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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):312-320.
Utilização de miniparafusos com sistema de aparelhos autoligados na
correção da Classe II em pacientes portadores de problemas periodontais
Utilization of miniscrews with self-ligating appliances on the correction of Class II in
patients with periodontal conditions
Henrique Mascarenhas Villela1
Wanderson Itaborahy2
Rachel Itaborahy Costa3
Resumo
O número de tratamentos ortodônticos em pacientes adultos, que frequentemente apresentam problemas periodontais, ausências dentárias e próteses, aumentou muito nos últimos
tempos. Com este novo panorama, novas estratégias devem ser utilizadas para atender às
necessidades específicas destes tipos de pacientes, como estética, forças suaves, menor tempo de tratamento e menor dependência da colaboração. O uso de ancoragem esquelética
associada aos aparelhos autoligados reduz o número de extrações de pré-molares, emprega
uma mecânica simples e eficiente, minimiza os efeitos colaterais indesejados, diminui a necessidade de colaboração do paciente e torna os tratamentos mais previsíveis. Este artigo ilustra
a correção de uma má oclusão de Classe II de Angle, de natureza dentoalveolar, cujo caso
também apresentava mordida cruzada e problemas periodontais. Foram utilizados miniparafusos ortodônticos para efetuar a distalização do arco superior e corrigir a Classe II, associados
ao sistema de aparelhos autoligados com fios termoativados. Esta associação trouxe benefícios na correção ortodôntica da paciente com problemas periodontais, pois houve ganho de
inserção clínica por meio da formação de epitélio juncional longo, especialmente na região
anterossuperior, após movimentação ortodôntica leve, realizada com o sistema de aparelhos
autoligados. Tal associação reduziu a intensidade das forças aplicadas, evitou o uso de elásticos de Classe II e diminui a quantidade de consultas sem prejudicar a eficiência da correção.
Descritores: Aparelhos autoligados, miniparafusos ortodônticos, mini-implantes, má
oclusão de Classe II, problemas periodontais.
Abstract
The number of orthodontic treatment for adult patient has increased considerably. These
patients frequently present periodontal conditions, absent teeth and prosthesis. In this scenario, new strategies must be used to meet specific needs of these patients such as: gentle force,
aesthetics and briefer treatments requiring lower compliance. Skeletal anchorage associated
with sel-ligating appliances reduces the number of pre-molars extraction. It uses simple and
efficient mechanics, minimizes undesirable side-effects and reduces the need of compliance
Mestre em Ortodontia – UNIARARAS/SP, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – ABO/BA.
Mestre em Ortodontia – UNICID, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – UEMG.
3
Graduada em Odontologia – UFJF.
1
2
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 05/08/2014
Aprovado para publicação: 07/08/2014
Como citar este artigo:
Villela HM, Itaborahy W, Costa RI. Utilização de miniparafusos com sistema de aparelhos autoligados na correção da Classe II em pacientes portadores de problemas periodontais. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):312-320.
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of patients, resulting on a more predictable treatment. The present article illustrates the correction of Angle Class II malocclusion of dentoalveolar nature, associated to crossbite and
periodontal conditions. Orthodontic mini-screws were used to perform distalization of the
maxillary arch for the correction of Class II, combined with self-ligating appliance with heat-activated wire. This association brought benefits to the corrective orthodontic treatment of a
patient with periodontal conditions since there was a gain on clinical attachment due to the
formation of long junctional epithelium, especially on the anterosuperior region after light
orthodontic movement performed with self-ligating appliance. The association also reduced
the forces applied; avoid the use of Class II elastics and reduced the number of appointments
without compromising the efficiency of the correction.
Descriptors: Self-ligating appliances, orthodontic miniscrews, mini-implants, Class II malocclusion, periodontal conditions.
A distalização de molares superiores consiste numa
excelente estratégia de tratamento para a correção das
más oclusões de Classe II de natureza dentoalveolar ou
para a compensação das más oclusões de Classe II de
natureza esquelética moderada. Esta abordagem vem
sendo cada vez mais utilizada por meio de dispositivos
que não dependem da colaboração do paciente, com o
intuito de tornar os tratamentos mais previsíveis. Com
a utilização dos miniparafusos como unidade de ancoragem, as distalizações são executadas eficientemente,
sem efeitos colaterais indesejados36.
A doença periodontal é um processo inflamatório
que resulta na destruição das estruturas de suporte do
dente, podendo causar perda do osso alveolar e, se não
tratada, a perda do dente. A etiologia da doença periodontal é centrada na placa bacteriana, nos subprodutos microbianos, na resposta imune do hospedeiro e,
mais recentemente, a literatura sugere como fatores de
risco na progressão da doença periodontal, questões
ambientais, comportamentais e genéticas13. Em um
estudo realizado por Eke et al.8 (2010), constatou-se
uma prevalência de periodontite de 47,2% das pessoas, sendo 8,7% dos casos considerados leves; 30%
moderados e 8,5% severos, ou seja, quase metade dos
adultos tem periodontite5,9.
Ao realizarmos qualquer tipo de movimentação
dentária, através dos bráquetes dentários, surge uma
força resultante no conjunto. A intrusão dentária é uma
das grandes responsáveis pela reabsorção radicular,
junto com a aplicação de forças de grande intensidade
em outras movimentações ortodônticas2. O movimento
intrusivo pode conduzir a um ganho ósseo e de nível de
inserção clínica, desde que a infecção periodontal esteja controlada3,10,12,19 e que as forças ortodônticas sejam
leves e contínuas21. É preciso, então, cuidado, controle
e aplicação de forças leves16, que não interrompam o
fornecimento vascular27, evitando, assim, áreas de formações hialinas16 e de lesões na camada cementoblástica que recobre a raiz, que poderiam induzir a perda
óssea e reabsorções radiculares26.
Introduzidos no início do século 20, os bráquetes
autoligados ou autoligáveis não são novidade na Ortodontia28. Os aparelhos autoligáveis apresentam níveis
muito baixos de atrito6,11,17,30,31,35,36. Essa grande concordância na literatura sobre o fato de os autoligáveis
produzirem menor atrito durante a movimentação ortodôntica, quando comparados com os bráquetes convencionais, está diretamente ligada ao fato de que os
bráquetes autoligáveis dispensam o uso de ligaduras. Cada vez mais os bráquetes autoligados têm despertado o interesse dos ortodontistas, uma vez que,
neste sistema, a atividade friccional é consideravelmente reduzida6,11,17,30,31,35 e a utilização de forças mais leves
e contínuas é possibilitada, facilitando o movimento
dentário4, repercutindo positivamente nos efeitos colaterais, possibilitando o reparo celular periodontal20,23,38,
reduzindo o tempo de tratamento1,6,7,14,15,30,33,34 e otimizando o conforto ao paciente6,15,26,33. Além disso, os
aparelhos autoligados possibilitam uma diminuição do
acúmulo de placa bacteriana25,38 e de micro-organismos
na placa subgengival24,29, quando comparados aos bráquetes convencionais.
Este relato de caso clínico tem como objetivo descrever uma abordagem na correção da má oclusão de
Classe II dentoalveolar, cujo caso também apresentava
mordida cruzada e problemas periodontais, em que
ocorreu ganho de inserção clínica, por meio da formação de epitélio juncional longo, após movimentação
ortodôntica leve, realizada com aparelhos autoligados,
associado ao uso de miniparafusos ortodônticos para
efetuar a retração total do arco superior.
Relato de caso
Paciente do gênero feminino com 46 anos de idade. A análise facial frontal apresentou terços equilibrados, simetria, boa proporção entre altura largura da
face, características dos mesofaciais. A análise lateral
revelou boa convexidade facial com equilíbrio dos te-
Villela HM, Itaborahy W, Costa RI.
Introdução
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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):312-320.
cidos moles e boa postura dos lábios em repouso. Na
avaliação do sorriso, apresentou boa relação vertical
entre incisivos centrais superiores e lábios, porém, com
excesso de exposição dos incisivos laterais superiores.
Transversalmente, o sorriso demonstrou espaços escuros lateralmente, demonstrando um pouco de atresia
maxilar (Figura 1 A-C).
A análise dos arcos dentários revelou uma má oclusão de Classe II com mordida cruzada do lado esquerdo. Linhas médias dentárias superior e inferior coincidentes com a linha média facial. A relação dos incisivos
apresentava sobremordida e sobressaliência normais,
porém, com extrusão dos incisivos laterais superiores
e uma recessão gengival acompanhada de perda óssea
A
na unidade 2.2 (Figura 2 A-C). A análise da vista oclusal
do arco superior revelou uma contração na região dos
pré-molares e o arco inferior com uma boa conformação. Os arcos superior e inferior apresentavam um bom
alinhamento com pequenas giroversões dos incisivos
laterais (Figuras 3 A-B).
A análise das radiografias panorâmica e periapical
mostrou ausência dos terceiros molares superiores e
inferiores e alguns problemas periodontais, como perda óssea severa na distal da unidade 1.7 e perda óssea vertical mesial das unidades 2.2 e 3.6. Além disto,
apresentou uma perda óssea horizontal generalizada
na região dos dentes anteriores inferiores (Figuras 4 e
5 A-C).
C
B
Figura 1 (A-C) – Vistas extrabucais iniciais: A) frontal, B) perfil e C) sorrindo.
A
C
B
Relato de caso / case report
Figura 2 (A-C) – Vistas intrabucais iniciais da paciente com má oclusão de Classe II: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
A
B
Figura 3 (A-B) – Vistas oclusais dos arcos iniciais: A) superior e B) inferior
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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):312-320.
A
Figura 4 – Radiografia panorâmica inicial.
C
Figura 5 (A-C) – Radiografias periapicais iniciais.
A análise cefalométrica inicial revelou um bom
posicionamento da maxila e da mandíbula. Planos palatino, oclusal e mandibular suavemente divergentes,
característica dos mesofaciais. Incisivos superiores e inferiores se apresentavam bem posicionados e com uma
boa inclinação (Figura 6).
O plano de tratamento ortodôntico consistiu, num
primeiro estágio, efetuar o alinhamento e o nivelamento
dos arcos, depois efetuar a expansão do arco superior
para corrigir a mordida cruzada e, em seguida, corrigir
os problemas sagitais, utilizando miniparafusos ortodônticos para efetuar a retração de todo o arco superior.
Foram utilizados os bráquetes Inovation-C da GAC,
0,022”, com prescrição Roth. O alinhamento da arcada
superior foi iniciado com o arco 0,013” NiTi termoativado (Figura 7 A-C). Na arcada inferior o arco inicial foi o
0,014” NiTi termoativado. Os arcos seguintes utilizados
foram 0,016”, 0,014” X 0,025” e 0,018” X 0,025” NiTi
termoativados. O tempo de permanência dos arcos foi
em média de 2 meses, o que reduziu o número de consultas para efetuar suas trocas. O nivelamento das arcadas superior e inferior foi feito até o fio 0,017” X 0,025”
de aço. Foi efetuada a expansão da arcada superior com
o próprio arco de aço. Neste momento poderia ser feita
desoclusão com “build up” posterior ou “bite turbo”
A
B
B
anterior, porém, nenhum desses recursos foi utilizado
devido aos segundos molares superiores, primeiros molares inferiores e incisivos apresentarem problemas periodontais. Após o descruzamento da mordida lateral,
foi feita uma avaliação da relação sagital dos arcos para
então iniciar a correção da Classe II. O lado direito apresentava uma relação de ½ Classe II e o lado esquerdo ¼
de Classe II (Figura 8 A-C).
Figura 6 – Telerradiografia em norma lateral inicial.
C
A
B
Figura 8 (A-C) – Arcos superior e inferior 0,017” X 0,25” de aço.
C
Villela HM, Itaborahy W, Costa RI.
Figura 7 (A-C) – Arcada superior com arco 0,13” NiTi termoativado.
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Do lado direito foi planejada a movimentação para
distal dos molares com a utilização de um cursor ancorado em um miniparafuso posicionado entre o primeiro molar e segundo pré-molar superior. O cursor
é confeccionado com um fio de aço 0,017” X 0,025”
e sua porção posterior é encaixada no tubo acessório
do primeiro molar. Neste molar deve ser utilizado um
tubo duplo retangular. A porção anterior do cursor fica
posicionada na distal do bráquete do canino. A ativação do cursor é feita com uma mola de NiTi conectada ao miniparafuso e à porção anterior do cursor.
A mola representa a linha de ação de força que deve
ficar paralela ao arco ou suavemente inclinada, com
a porção anterior do gancho um pouco mais à oclusal em relação ao miniparafuso. Para isto, o gancho
anterior do cursor deve ficar numa distância de 5,0 a
7,0 milímetros do arco. Esta altura deve ser igual ou
ligeiramente menor do que a altura do miniparafuso.
A primeira ativação não deve ultrapassar 200gr de força. Nos meses subsequentes, a força da mola pode ser
aumentada de forma gradual. A quantidade de deslocamento do molar é observada através do espaço que
surge entre o primeiro molar e o segundo pré-molar ou
através do deslocamento da porção anterior do cursor
em relação ao canino. Neste caso relatado, o deslocamento do molar foi acompanhado pelo movimento
dos pré-molares para distal, causado pela ação das fi-
A
bras gengivais.
Do lado esquerdo foi instalado um miniparafuso
entre o primeiro molar e segundo pré-molar superior.
O miniparafuso foi conectado a um gancho, posicionado entre o canino e o primeiro pré-molar, por meio de
uma mola de NiTi. Desta forma, a retração anterior é
feita ao mesmo tempo da distalização dos dentes posteriores. Esta estratégia pode ser utilizada para efetuar
a correção de ¼ de Classe II. Nesta fase, deve-se efetuar uma conjugação, com fio de amarrilho, de canino a
canino superior, para evitar a abertura de espaço entre
as coroas dos dentes anteriores (Figura 9 A-C).
Uma radiografia periapical deve ser feita para avaliar o deslocamento do molar e a relação do miniparafuso com a raiz do segundo pré-molar. Normalmente,
após a distalização dos molares com o cursor, um novo
miniparafuso é necessário e deve ser instalado mais à
distal, ou seja, mais próximo da raiz mesial do primeiro
molar direito. Esta nova posição não pode impedir a
retração do segundo pré-molar. Mas, neste caso, não
houve a necessidade de utilizar um segundo miniparafuso, pois o deslocamento do pré-molar não foi impedido pela presença do miniparafuso inicial. Quando a
raiz do segundo pré-molar chegou próximo ao miniparafuso, o mesmo já se encontrava em relação de Classe
I. A distalização dos pré-molares ocorreu pela ação das
fibras gengivais (Figura 10 A-B).
B
C
Relato de caso / case report
Figura 9 (A-C) – Utilização de um cursor com mola ancorado no miniparafuso do lado direito e retração anterior ancorada no miniparafuso
do lado esquerdo.
A
B
Figura 10 (A-B) – Cortes tomográficos panorâmicos do lado direito e esquerdo, visualizando a íntima relação do miniparafuso com as
raízes dos segundos pré-molares superiores.
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Finalizada a distalização dos molares do lado direito, o cursor foi removido e foram instalados ganchos
na distal dos caninos superiores, para iniciar a retração
anterior final, ancorados nos miniparafusos, utilizando
molas de NiTi (Figura 11 A-C).
A utilização dos miniparafusos para distalizar os
molares e retrair o arco superior conseguiu posicionar
os molares, pré-molares e caninos em relação de Classe
I. Ao final do tratamento a relação dos incisivos tinha
um trespasse horizontal e vertical normalizados e com
os incisivos laterais mais harmônicos (Figura 12 A-C).
Facialmente, não houve modificações significativas.
Ocorreu uma melhora importante do sorriso decorrente
da expansão do arco superior e da correção do posicionamento dos incisivos laterais (Figura 13 A-C).
A
A análise da radiografia panorâmica final não apresentou nenhuma alteração significativa em relação à
radiografia inicial. Os problemas periodontais, como as
perdas ósseas, se mantiveram sem piora do seu estado
inicial (Figura 14). Cefalometricamente ocorreu a distalização dos molares, pré-molares superiores com pouca
influência nos incisivos superiores (Figura 15).
Um ano após o fim do tratamento a boa relação
oclusal e a estética gengival se mantiveram estáveis.
Foram efetuadas algumas restaurações nos dentes anteriores com resinas para melhorar o aspecto estético
final (Figuras 17 A-C). Neste período, facialmente as
melhoras obtidas com a expansão do arco superior
também permaneceram estáveis, promovendo um sorriso mais amplo (Figura 16 A-C).
B
C
Figura 11 (A-C) – Retração anterior ancorada nos miniparafusos com molas de NiTi.
A
B
C
A
B
Figura 13 (A-C) – Vistas extrabucais finais: A) frontal, B) perfil e C) sorrindo.
C
Villela HM, Itaborahy W, Costa RI.
Figura 12 ( A-C) – Vistas intrabucais da oclusão final: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
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Figura 14 – Radiografia panorâmica final.
A
Figura 15 – Telerradiografia em norma lateral final.
B
C
Figura 16 (A-C) – Vistas extrabucais finais: A) frontal, B) perfil e C) sorrindo.
A
B
C
Figura 17 (A-C) – Vistas intrabucais finais da paciente: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
Relato de caso / case report
Discussão
A movimentação ortodôntica deve ser planejada e
executada com extremo cuidado, controle e aplicação
de forças leves16, que não interrompam o fornecimento
vascular27 durante a realização de movimentação dentária2, especialmente em pacientes que apresentem
algum grau de envolvimento periodontal. Para a correção de 1/2 de Classe II, como no caso citado acima,
poderia se planejar o uso dos elásticos de Classe II, especialmente com aparelhos autoligados, beneficiando-se do baixo atrito do sistema6,11,17,30,31,35,38. Entretanto,
as forças não são paralelas ao plano oclusal, resultando
em componentes verticais e horizontais de força, que
dependerão da localização e da distância entre os pontos de fixação dos elásticos18 e, frequentemente, não
são bem indicadas em pacientes com problemas periodontais, pois o uso dos elásticos intermaxilares de Classe II, quando há perda óssea significante no segmento
anterior ou posterior do arco, promove mais facilmente
a extrusão destes dentes, podendo não só prejudicar a
oclusão como ter um efeito deletério no aumento da
dimensão vertical22,32. Por possibilitarem uma diminuição do acúmulo de
placa bacteriana25,38 e de micro-organismos na placa
subgengival24,29, quando comparados aos bráquetes
convencionais, os aparelhos autoligados foram a escolha para o tratamento do caso clínico em questão, além
do fato da atividade friccional ser consideravelmente
reduzida6,11,17,30,31,35,38 e a utilização de forças mais leves
e contínuas ser possibilitada, facilitando o movimento
dentário4. Outro fator fundamental para a opção de
tratamento em questão foi que a associação de bráquetes autoligados com miniparafusos ortodônticos
tem se mostrado muito eficiente para a correção de
pacientes com má oclusão de Classe II dentoalveolar37.
Esta associação trouxe benefícios na correção ortodôntica da paciente com problemas periodontais, pois
houve ganho de inserção clínica por meio da formação
de epitélio juncional longo, especialmente na região
anterossuperior, após movimentação ortodôntica leve,
realizada com o sistema de aparelhos autoligados, corroborando com os achados de vários autores3,10,12,19. Tal
associação reduz a intensidade das forças aplicadas,
cujos resultados foram semelhantes a trabalhos anteriores relacionados à temática em pauta 6,11,17,30,31,35,38 .
Além disso, essa associação evitou o uso de elásticos de
Classe II, o que era bem-vindo e bem indicado para o
caso em questão22,32, e diminuiu a quantidade de consultas sem prejudicar a eficiência da correção.
4.
Conclusão
17.
O sistema de aparelhos autoligados associado à
ancoragem esquelética com miniparafusos mostrou-se
eficiente na correção da má oclusão de Classe II dentoalveolar. Esta associação atende às necessidades específicas dos tratamentos em pacientes adultos, pois é
estético, libera forças suaves, reduz o tempo global de
tratamento, diminui o número de consultas, bem como
a necessidade de colaboração do paciente. Forças suaves contínuas promovidas pelos aparelhos autoligados
podem ser utilizadas em pacientes com situações periodontais desfavoráveis. O sucesso desta abordagem
necessita de conhecimentos variados que vão desde o
diagnóstico aos novos conceitos de mecânica ortodôntica, envolvendo o sistema de aparelhos autoligados,
bem como o uso de miniparafusos como elemento de
ancoragem.
5.
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