Caso Clínico
Método de avaliação da repercussão
dentária e periodontal decorrente da
expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente – relato de caso
Mariana dos Santos Fernandes*, Pedro Luis Scattaregi*,
Danilo Furquim Siqueira**, Leandro Gonçalves Velasco***
RESUMO
A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) é um dos procedimentos de escolha para correção da deficiência
transversal em pacientes adultos. A proposta deste artigo é apresentar uma metodologia de medição realizada com o auxílio
de uma nova tecnologia: o Scanner 3D. No
caso clínico apresentado, foram avaliadas
as distâncias transversais, a altura da coroa
clínica e a inclinação dentária dos dentes
posteriores em 3 tempos: antes do tratamento (T1), 3 meses após a expansão (T2),
e 6 meses após a ERMAC (T3). Concluiu-se
que a ERMAC demonstrou efetividade e
estabilidade imediata na correção da deficiência maxilar transversal, sem acarretar
em prejuízos no periodonto, nos tempos
analisados. Há necessidade de sobrecorreção, para prevenir a recidiva da inclinação
dentoalveolar produzida com esse procedimento. O método proposto para a avaliação
se mostrou inovador e de fácil utilização
para o ortodontista, diminuindo o tempo de
trabalho para avaliação das variáveis.
PALAVRAS-CHAVE: Atresia maxilar. Scanner 3D. Expansão cirúrgica. Ortodontia. Periodontia.
* Mestrandos do programa de pós-graduação em Odontologia (Mestrado) - área de concentração em Ortodontia da UMESP.
** Doutor em Ortodontia pela FOB-USP. Professor do programa de pós-graduação em Odontologia (Mestrado) - área de concentração em Ortodontia – da UMESP.
*** Diretor clínico responsável pela Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital da Face.
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 2, abr./maio 2009
Mariana dos Santos Fernandes, Pedro Luis Scattaregi, Danilo Furquim Siqueira, Leandro Gonçalves Velasco
INTRODUÇÃO
A expansão rápida da maxila (ERM) constitui procedimento comumente utilizado pelos ortodontistas1,10,13,18. Apesar de ter
mostrado sucesso em crianças e adolescentes, esse procedimento
apresenta falhas quando realizado em pacientes na fase final de
crescimento e em adultos1,3,4,8,13,15,22.
Após o final do crescimento, a quantidade de força necessária
para romper a sutura é relativamente alta, devido ao aumento da
complexidade da sutura palatina mediana e ao aumento da rigidez das estruturas faciais adjacentes. Consequentemente, o alargamento do complexo maxilar com esse procedimento ortopédico
torna-se dificultado1,3,8,13,22. Sendo assim, a ERM não-cirúrgica em
adultos torna-se instável, podendo acarretar em dor severa, complicações periodontais e recessões gengivais dos dentes posteriores.
Nestes casos, a disjunção é associada a um procedimento cirúrgico
denominado expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
(ERMAC), com diferentes técnicas, sendo algumas mais conservadoras e outras menos, pois as osteotomias rompem a resistência
sutural e permitem a disjunção maxilar sem os efeitos colaterais já
relatados3,6,10,13,17,18,21.
Os benefícios do tratamento da deficiência transversal da maxila incluem melhora na estabilidade dentária e esquelética, menor
necessidade de extrações para produzir alinhamento e nivelamento, aumento da visibilidade bucal durante o sorriso e, ocasionalmente, melhora na respiração nasal6,14,17.
Existem inúmeras maneiras de se avaliar as alterações decorrentes da ERMAC. Porém, durante as duas últimas décadas, tem
sido verificado um intenso desenvolvimento tecnológico na Odontologia, o que possibilita a utilização de ferramentas mais modernas para a análise. Recentemente, a utilização de modelos dentários
digitais tem se mostrado útil e confiável para a utilização clínica e
em pesquisas científicas4,16,19,20,23.
Baseado nessas premissas, o objetivo deste trabalho é descrever uma metodologia de avaliação, usando modelos 3D, das possíveis alterações no periodonto (recessões gengivais), nas distâncias
transversais e nas inclinações dentárias dos dentes posteriores de
uma paciente que se submeteu à ERMAC.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Características iniciais
A paciente P. C. C. S., brasileira, do gênero feminino, 18 anos
de idade, compareceu à clínica ortodôntica da Universidade Metodista de São Paulo queixando-se do excesso de mento e do mau
posicionamento dos incisivos laterais superiores. Na análise facial
frontal, a paciente apresentava uma assimetria facial significante
com aumento do terço inferior. A análise lateral demonstrou um
perfil côncavo, sugerindo um retrognatismo maxilar, prognatismo
mandibular e face longa (Fig. 1).
Ao exame intrabucal, a paciente apresentava dentadura permanente, mostrando uma má oclusão Classe III com presença de
uma acentuada atresia maxilar esquelética bilateral, apinhamento
ântero-superior e mordida cruzada anterior (Fig. 2).
A telerradiografia em norma frontal confirmou a atresia maxilar bilateral e uma assimetria com discreto desvio mandibular
para a esquerda (Fig. 3A). Já a telerradiografia em norma lateral
demonstrou divergência dos planos horizontais, confirmando a
análise facial (Fig. 3B). Além disso, base do crânio diminuída, com
comprimento mandibular excessivo. As radiografias periapicais e
oclusais iniciais demonstraram que as raízes e as cristas ósseas dos
incisivos superiores apresentavam-se normais (Fig. 3C, D).
FIGURA 1 - Fotografias extrabucais iniciais.
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FIGURA 2 - Fotografias intrabucais iniciais.
A
B
C
D
FIGURA 3 - A) Telerradiografia frontal, B) telerradiografia lateral, C) radiografia periapical dos incisivos superiores e D) radiografia oclusal.
Tratamento
Após a avaliação clínica, radiográfica e anamnese criteriosa,
foi iniciado o tratamento ortodôntico, que consistiu inicialmente de procedimento da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC). Na semana da realização da cirurgia, o
aparelho expansor convencional do tipo Hyrax foi instalado. O
parafuso expansor, soldado às bandas ortodônticas instaladas
nos primeiros molares e nos primeiros pré-molares, possuía capacidade de 13mm de expansão (Fig. 4).
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FIGURA 4 - Aparelho expansor cimentado.
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Técnica cirúrgica
A técnica cirúrgica adotada nesse procedimento foi a descrita por Epker e Wolford12, em 1980, com modificações, executada sob anestesia geral, realizada no Ambulatório do Serviço de
Cirurgia Crânio-Facial do Departamento de Cirurgia Plástica e
Queimados da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, pela equipe de cirurgiões do próprio hospital, por meio
de um convênio firmado entre a Universidade Metodista de São
Paulo e o Hospital das Clínicas.
A osteotomia obedeceu ao traçado adotado para uma cirurgia tipo Le Fort I, exceto por não abordar a sutura pterigopalatina e a parede lateral do nariz. A preservação da sutura pterigopalatina garante a fixação da maxila no período de expansão
pós-cirúrgico, e a parede lateral do nariz permite o aumento da
FIGURA 5 - Fotografias intrabucais imediatamente após a ERMAC.
FIGURA 6 - Radiografia oclusal parcial dos incisivos e telerradiografia em norma frontal imediatamente
após a ERMAC.
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área nasal consequente à expansão. Adicionalmente, o septo nasal foi separado da maxila com cinzel e uma osteotomia vertical
auxiliar foi realizada na linha média da maxila, começando acima
dos ápices dos incisivos e indo em direção à espinha nasal anterior. Nesse traço, um cinzel sem corte foi introduzido e, num
movimento de torque, provocou-se a fratura da sutura intermaxilar mediana.
Após isso, o cirurgião ativou o aparelho até o rompimento da
sutura mediana ser detectado, pela abertura de um espaço intermaxilar. Então, o parafuso foi desativado e a sutura executada.
Após 72 horas, quando a paciente já estava recuperada, iniciouse a ativação do aparelho. Grandes quantidades de expansão podem ser realizadas e a ativação pode ser mais lenta, pois a força
aplicada é imediatamente liberada.
FIGURA 7 - Fotografias intrabucais 3 meses após a ERMAC.
FIGURA 8 - Radiografia oclusal parcial dos incisivos e telerradiografia em norma frontal 3 meses após
a ERMAC.
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Mariana dos Santos Fernandes, Pedro Luis Scattaregi, Danilo Furquim Siqueira, Leandro Gonçalves Velasco
Ativação do aparelho expansor
O início da ativação do parafuso expansor, para a obtenção
da expansão rápida da maxila, ocorreu no 3º dia depois de realizada a cirurgia, sendo a paciente orientada a fazer 2 ativações
durante o dia, sendo uma no período da manhã (1/4 de volta) e
uma no período noturno (1/4 de volta), totalizando 2/4 de volta
por dia.
Contenção
O aparelho permaneceu na cavidade bucal por três meses como
forma de contenção e, após esse período, procedeu-se a remoção
do expansor – para a instalação de uma placa de acrílico que permaneceu por 6 meses até a montagem do aparelho Edgewise. Em
todas as etapas, uma nova documentação completa foi feita, para
que pudessem ser realizadas as avaliações necessárias (Fig. 5 - 10).
FIGURA 9 - Fotografias intrabucais 6 meses após a ERMAC.
FIGURA 10 - Radiografia oclusal parcial dos incisivos e telerradiografia em norma frontal 6 meses após
a ERMAC.
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METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO
Para a realização da avaliação proposta, ou seja, a verificação
das alterações transversais dentárias e a provável relação dessas
com a recessão gengival, utilizou-se a metodologia proposta por
Bassarelli, Dalstra e Melsen2.
Inicialmente, os modelos de gesso foram escaneados em um
Scanner 3D (3shape D-250, Dinamarca), localizado no Hospital da
Face em São Paulo. Foram utilizados apenas os modelos superiores
das seguintes fases:
- T1: inicial (Fig. 11),
- T2: 3 meses pós-expansão (Fig. 12),
- T3: 6 meses pós-expansão (Fig. 13).
Medidas lineares transversais dentárias
Para verificar as alterações transversais decorrentes da ERMAC,
foram utilizadas as medidas intercaninos, interpré-molares e
intermolares, tendo como referência os pontos apresentados na
tabela 15,11.
As medidas foram realizadas levando em consideração os pontos citados na tabela 1, por meio do software Geomagic Studio 5
(Geomagic, Inc., North Carolina/EUA), o qual permite a visualização
e a manipulação de representações 3D em uma tela de computador, e foram assim definidas (Fig. 14):
A) distância intercaninos: distância linear em milímetros obtida entre os pontos 1 e 2;
B) distância interpré-molares (primeiros): distância linear em
milímetros obtida entre os pontos 3 e 4;
C) distância interpré-molares (segundos): distância linear em
milímetros obtida entre os pontos 5 e 6;
D) distância intermolares (primeiros): distância linear em milímetros obtida entre os pontos 7 e 8.
Altura da coroa clínica
A altura da coroa clínica foi medida pelo lado vestibular, ou
seja, pela distância entre a cúspide vestibular e o ponto mais apical da margem gengival2,9, conforme ilustra a figura 15.
Medidas angulares
Inclinação dos dentes posteriores
As medidas de inclinação dentária foram feitas com o auxílio do software OrthoDesign (Delcam CRISPIN, Birmingham/Reino
Unido), que possui ferramentas que auxiliam nas medidas angulares e nos cortes dos modelos.
As inclinações interpré-molares e intermolares foram calculadas seguindo as seguintes referências2:
- Linha a: a distância entre os pontos médios direito e esquerdo
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da região mais profunda da face vestibular e palatina da coroa na
margem gengival.
- Linha b: a distância entre o ponto geométrico médio do lado
direito do centro das cúspides vestibular e palatina e o ponto médio
da região mais profunda da margem gengival.
- Linha c: a distância do lado esquerdo do ponto geométrico médio do centro das cúspide vestibular e palatina e os pontos médios da
porção mais profunda vestibular e palatina da margem gengival.
Com essas linhas de referência, os ângulos internos formados
entre as linhas ab e ac foram calculados com o auxílio do software.
Com essa definição, a angulação bilateral dos dentes posteriores foi
calculada.
Para isso, foi necessário criar no modelo um plano de corte (Fig.
17), para que os dentes fossem visualizados por mesial. O plano de
referência seguiu os critérios citados acima, utilizando-se os pontos citados anteriormente.
Selecionado o plano de corte, foi utilizada uma ferramenta
(enable clipping plane) que permite a visualização dos modelos por
mesial, excluindo a parte anterior dos modelos, como mostra a figura 18.
A localização dos pontos de referência para que as linhas a,
b e c fossem encontradas foi possível porque o modelo podia ser
movido com o auxílio do mouse, facilitando a visão dos pontos
lateralmente, como pode ser visto na figura 19.
As mudanças em cada um desses parâmetros ocorridos durante
o tratamento foram calculadas nos modelos, nos tempos descritos
anteriormente.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados estão descritos nas tabelas 2 a 6.
A ERMAC demonstrou ser um tratamento de sucesso para pacientes adultos que necessitam de expansão maxilar, achado que
tem sido relatado por diversos autores1,3,17,22.
Betts et al.6 indicaram a ERMAC para uma discrepância transversal maior que 5mm, em pacientes que possuam tecido gengival
fino com presença de recessão gengival vestibular e pacientes que
possuam idade esquelética acima de 15 anos.
Neste caso, pode-se observar um aumento das distâncias transversais de T1 para T2 e uma manutenção dessas medidas de T2
para T3, como demonstra a tabela 2. Pode-se afirmar que a ERMAC
demonstrou efetividade e estabilidade em curto prazo (6 meses).
Segundo Gurgel, Sant’ana e Henriques13, a ERMAC apresenta estabilidade em iguais proporções da observada na expansão rápida
realizada em crianças. Isso se deve à menor tendência à recidiva,
pois a ERMAC promove a correção de apinhamentos previamente
existentes no arco superior. Bays e Greco3 também concordam com
Mariana dos Santos Fernandes, Pedro Luis Scattaregi, Danilo Furquim Siqueira, Leandro Gonçalves Velasco
FIGURA 11 - Modelos iniciais.
FIGURA 12 - Modelos 3 meses pós-expansão.
FIGURA 13 - Modelos 6 meses pós-expansão.
TABELA 1 - Valores cefalométricos iniciais.
número
descrição do ponto
1
ponta da cúspide do canino direito
2
ponta da cúspide do canino esquerdo
3
ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior direito
4
ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior esquerdo
5
ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior direito
6
ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior esquerdo
7
ponta da cúspide mesiopalatina do primeiro molar superior direito
8
ponta da cúspide mesiopalatina do primeiro molar superior esquerdo
FIGURA 14 - Pontos e distâncias transversais demarcados.
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FIGURA 15 - Altura das coroas clínicas.
esse achado, pois os autores avaliaram as distâncias transversais
de 19 pacientes em longo prazo e concluíram que a ERMAC possuía
uma excelente estabilidade. Além disso, essa estabilidade pode estar
relacionada à técnica cirúrgica adotada, uma vez que a osteotomia
Le Fort I demonstrou maior estabilidade quando comparada com
a expansão cirúrgica realizada por meio de osteotomias laterais,
já que a mucosa palatina se distende e sua elasticidade torna-se o
maior potencial de recidiva21.
As tabelas 3 e 4 demonstram que a ERMAC não prejudicou a
inserção gengival nos tempos analisados. Bassareli, Dalstra, Melsen2 e Handelman et al.15 relataram que a expansão da maxila nãocirúrgica é um procedimento eficaz em adultos, porém, esses estudos demonstraram uma maior compensação dentoalveolar, devida
à maior inclinação dentária, e não encontraram relação entre o
FIGURA 16 - Definição das linhas a, b, c e d.
FIGURA 17 - Definição do plano de corte.
FIGURA 18 - Ativação da ferramenta Enable clipping plane, evidenciada
em vermelho.
FIGURA 19 - Vista lateral do modelo, facilitando a localização das linhas
de referência.
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Mariana dos Santos Fernandes, Pedro Luis Scattaregi, Danilo Furquim Siqueira, Leandro Gonçalves Velasco
desenvolvimento de recessão gengival e a quantidade de expansão
transversal em adultos, já que não houve alteração na altura da
coroa clínica. Já Capelozza et al.8 afirmaram que existem evidências de comprometimento periodontal ao final do tratamento de
pacientes que foram submetidos à expansão não-cirúrgica, sendo
que os autores contraindicam esse tipo de tratamento em pacientes que já possuam problema periodontal8.
Comparando os dois tipos de tratamento, a ERMAC e a expansão não-cirúrgica, Carmem et al.9 observaram que esses tratamentos acarretaram um aumento na dimensão transversal e não
demonstraram diferenças estatisticamente significativas no desenvolvimento de recessões gengivais. No entanto, a ERMAC demonstrou ser mais efetiva e menos lesiva ao periodonto, concordando
com Northway e Meade18, que afirmaram que o comprimento da
TABELA 2 - Distâncias transversais dos dentes posteriores nos diferentes
tempos (mm).
1os MOLARES
2os PRÉ-MOLARES
1os PRÉ-MOLARES
CANINOS
T1
26,46
27,70
25,31
31,27
T2
39,56
40,89
39,87
37,92
T3
40,13
42,23
40,35
39,57
TABELA 3 - Altura da coroa clínica dos dentes posteriores do lado direito nos
diferentes tempos (mm).
1os MOLARES
2os PRÉ-MOLARES
1os PRÉ-MOLARES
CANINOS
T1
5,39
5,23
6,3
8,23
T2
5,77
5,11
6,56
T3
6,15
5,37
6,46
coroa aumentou mais nos pacientes não-cirúrgicos.
As tabelas 5 e 6 demonstram que o procedimento cirúrgico
acarretou uma inclinação dentoalveolar de T1 para T2 e que de
T2 para T3 houve uma diminuição dessa. Esses dados demonstram
que, nesses casos, há a necessidade de sobrecorreção, devido à recidiva do efeito de inclinação10 e da adaptação da mucosa21.
O scanner a laser é comum na Engenharia Industrial e na Medicina como uma alternativa não-invasiva de geração de imagens
3D. Recentemente, a utilização de modelos dentários digitais foi
anunciada pela indústria ortodôntica como o novo componente da
documentação totalmente digitalizada. Recentemente, o método
de medição com a utilização do Scanner 3D tem sido estudado
para provar sua fidelidade e facilidade4,16,19,20.
Oliveira et al.20 relataram que os modelos digitais possuem algumas vantagens, pois eles podem ser digitalmente cortados, gerando uma melhor visualização de pontos não vistos nos modelos
de gesso. Além disso, podem ser sobrepostos uns aos outros, facilitando a visualização da mecânica realizada no tratamento.
O tempo consumido para a realização das mensurações nos
modelos foi relativamente mais curto, devido à facilidade de manuseio dos programas e aos recursos de medições existentes. Stevens et al.23 concordam com esses dados, afirmando que as medidas são mais precisas nos modelos digitais, pois o paquímetro pode
constituir-se em uma barreira física, devido à sua ponta ser larga.
TABELA 4 - Altura da coroa clínica dos dentes posteriores do lado esquerdo
nos diferentes tempos (mm).
1os MOLARES
2os PRÉ-MOLARES
1os PRÉ-MOLARES
CANINOS
T1
5,59
6,84
7,96
8,65
8,01
T2
5,88
7,53
6,82
8,78
8,11
T3
5,77
7,06
6,96
9,04
TABELA 5 - Angulação dos dentes posteriores do lado direito nos diferentes
tempos (graus).
1OS MOLARES
2OS PRÉ-MOLARES
1OS PRÉ-MOLARES
CANINOS
T1
68
79
76
114
T2
106
91
89
T3
96
81
89
TABELA 6 - Angulação dos dentes posteriores do lado esquerdo nos diferentes tempos (graus).
1OS MOLARES
2OS PRÉ-MOLARES
1OS PRÉ-MOLARES
CANINOS
T1
93
89
93
113
104
T2
110
102
101
107
104
T3
89
106
97
110
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Método de avaliação da repercussão dentária e periodontal decorrente da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente – relato de caso
CONCLUSÕES
De acordo com os achados encontrados, pode-se concluir que:
- A ERMAC demonstrou efetividade e estabilidade em curto
prazo (6 meses) na correção da deficiência maxilar transversal.
- A ERMAC não acarretou prejuízos no periodonto (reces-
são gengival), mas há necessidade de sobrecorreção, para prevenir a recidiva da inclinação dentoalveolar produzida com esse
procedimento.
- O método proposto para a avaliação se mostrou inovador e de
fácil utilização para o ortodontista.
Evaluation method of dental and periodontal response to
surgically assisted rapid maxillary expansion – case report
Abstract
Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME)
is a the chosen procedure for correction of transverse
deficiencies in adults. This paper presents a measurement
methodology conducted with the aid of a new technology:
the 3D scanner. In the present case report, the transverse
dimensions, clinical crown height and tooth inclination
of posterior teeth were evaluated at three periods: before
treatment (T1), 3 months after expansion (T2) and 6 months
after SARME (T3). It was concluded that SARME provided
effective and stable correction of transverse maxillary
deficiency without causing damage to the periodontium at
these periods. Overcorrection is necessary to avoid relapse
of dentoalveolar inclination produced by this procedure.
The proposed method is innovative and easy to use by
the orthodontist, reducing the working time required to
evaluate the variables.
KEYWORDS: Maxillary atresia. 3D scanner. Surgical expansion. Orthodontics. Periodontics.
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Endereço para correspondência
Mariana dos Santos Fernandes
Rua Amazonas, 2.120
CEP: 09.540-203 - São Caetano do Sul / São Paulo
E-mail: [email protected]