Tópico Especial
Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados
especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica
*Este trabalho foi originalmente publicado na última edição do livro de Ortodontia o Prof.
Sebastião Interlandi. Com a devida autorização do Dr. Interlandi, com as atualizações
necessárias e incremento de fotos coloridas, publicaremos, em duas partes, este trabalho, que
é referência sobre expansão rápida da maxila.
Expansão Rápida da Maxila:
Considerações Gerais e
Aplicação Clínica. Parte I
O conteúdo desta primeira parte engloba os conceitos atinentes ao diagnóstico da atresia do arco dentário superior, enfatizando a
forma do arco bem coma a posição vestibulolingual dos dentes superiores como determinantes do diagnóstico diferencial entre a
atresia esquelética e dentária. O arco de contorno triangular, associado à correta posição vestibulolingual dos dentes posteriores,
pressupõe o aumento das suas dimensões transversas com expansão ortopédica, em detrimento da expansão ortodôntica.
Como regra, a mordida cruzada posterior unilateral, característica clínica mais evidente, porém não única, da atresia do arco dentário
superior, está associada ao desvio funcional da mandíbula. Esse caráter funcional que via de regra acompanha as mordidas cruzadas,
estimula a sua correção precoce, a partir do diagnóstico, independentemente do estágio do desenvolvimento da oclusão. Portanto,
este artigo também salienta a relação cêntrica como objetivo terapêutico precoce e preventivo dos problemas da ATM.
Preocupa-se também, ao longo do texto, com o histórico da expansão rápida da maxila, formulando um levantamento sumário dos
acontecimentos que marcaram o desenvolvimento e a lenta aceitação do procedimento de expansão ortopédica pela comunidade
ortodôntica. Na busca deste efeito, optamos pelo aparelho fixo tipo “Haas” , de ancoragem dento-muco-suportada, de vital
importância para o efeito que se destina: a disjunção maxilar.
UNITERMOS: atresia maxilar; expansão rápida da maxila; relação cêntrica; disjuntor de Haas.
Rapid Maxillary Expansion: a general approach and clinical apllications. PartI
The first part of this article focuses on the diagnosis of the maxillary dental arch constriction, emphasizing the arch form and the
bucco-lingual position of the posterior teeth as determinant of the skeletal or dental constriction. A triangular dental arch associated
to a correct bucco-lingual position of the posterior teeth indicates the need for enlarging its transverse dimensions with an orthopedic
expansion, instead of an orthodontic expansion.
As a rule, the unilateral posterior crossbite, wich is the most, but not the only, evident clinical characteristic of the maxillary constriction,
is associated to a functional deviation of the mandible. Such functional aspect calls for an early correction of the posterior crossbites
as soon as they are diagnosed, regardless of the stage of the occlusion. Along the text, a summarized historical description of the
development and slow acceptance of rapid maxillary expansion by the orthodontists is made. In order to archieve an orthopedic
expansion of the maxilla we use the Hass appliance, once it is able to provide a ral maxillary disjunction.
Finally, the article shows the importance of the centric relation as an early and preventive therapeutical goal to the TMJ problems.
UNITERMS: maxillary constriction; rapid maxillary expansion; centric relation; Haas expander.
Leopoldino Capelozza Filho
Omar Gabriel da Silva Filho
A
Leopoldino Capelozza
REVISTA DENTAL PRESS
Omar Gabriel
DE
MESTRE E DOUTOR PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP; RESPONSÁVEL PELO SETOR DE ORTODONTIA DO HOSPITAL DE PESQUISA E
REABILITAÇÃO DE LESÕES LÁBIO-PALATAIS DA USP; COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA PROFIS - BAURU/SP.
B
ORTODONTISTA DO HOSPITAL DE PESQUISA E R EABILITAÇÃO DE L ESÕES L ÁBIO-PALATAIS, DA U NIVERSIDADE DE S ÃO P AULO, (HPRLLP-USP), EM
BAURU/SP; MEMBRO DO C ONSELHO EDITORIAL DA REVISTA DENTAL P RESS DE O RTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
VOLUME 2, Nº 3
MAIO / JUNHO - 1997
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Figura 1A
Figura 1B
Figura 1D
Figura 1E
Figura 1C
Figura 1 - Oclusão normal natural. A morfologia dos arcos dentários (D, E), despontada no texto como alvo de análise, constitui um dos
fatores determinantes de uma correta intercuspidação (A, B, C).
1. Atresia do arco dentário
superior: Diagnóstico
Uma vez diagnosticada a má oclusão, a
meta terapêuta da ciência ortodôntia
volta-se para a oclusão normal. Nesta
situação é imperioso que as bases apicais,
maxila e mandíbula, guardem um relação
harmoniosa entre si, nos três sentidos do
espaço: sagital, vertical e transversal. Os
dentes superiores e inferiores devem
dispor-se de forma alinhada dentro das
respectivas bases, mantendo os pontos de
contato cerrados e alcançando, em
intercuspidação, as seis chaves da oclusão
normal 4. Neste contexto anatômico, a
morfologia dos arcos dentários constitui
aspecto de relevância, uma vez que o
superior deve incluir por completo o
inferior (Figura 1). Assim, as dimensões
do arco dentário superior devem ser
compativelmente maiores do que as do
arco dentário inferior, para permitir que,
em oclusão, as cúspides palatinas dos prémolares e molares superiores assentem
adequadamente nas fossas oclusais dos
pré-molares e molares inferiores.
No entanto, o que se presencia com grande
freqüência é a vulnerabilidade da
morfologia do arco dentário superior, que
perde a conformação parabólica normal
para assumir uma forma de aspecto
REVISTA DENTAL PRESS
DE
triangular, caracterizando a atresia do arco
dentário superior. Na ausência de
discrepância sagital entre as bases apicais,
a atresia do arco dentário superior culmina
com o quadro clínico reconhecido como
mordida cruzada posterior (Figura 2),
manifesta em cerca de 18% das crianças
brasileira portadoras de má oclusão, no
estágio de dentadura mista76.
Nas más oclusões de classe I, em regra, a
mordida cruzada posterior mostra-se
unilateralmente20,27,38,47,52,68,69,85, apesar do
caráter simétrico da atresia do arco
dentário superior. A manifestação
unilateral explica-se pelo deslocamento
funcional da mandíbula, que foge da
relação cêntrica (RC) para buscar uma
oclusão estável entre os arcos dentários
em máxima intercuspidação habitual
(MIH) (Figura 2). Essa diferença entre RC
e MIH provoca uma mudança na relação
geométrica côndilo-fossa articular. O
côndilo do lado da mordida cruzada
desvia-se para cima e para dentro,
enquanto o côndilo do lado normal gira
para baixo e para fora da fossa
articular62,78. Nesses casos, a atividade
neuromuscular também está alterada,
devido ao padrão funcional atípico que
exige uma atividade assimétrica dos
músculos responsáveis pelos movimento
ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
VOLUME 2, Nº 3
mandibulares 39. Isto explica a maior
ocorrência de sensibilidade muscular em
crianças com mordida cruzada2 e, mesmo
uma estreita associação entre mordida
cruzada unilateral constituem ponto
relevante que justifica a intervenção
ortodôntica precoce. Além do mais, a
persistência deste desvio funcional durante
as fases de crescimento pode resultar, até
a maturidade esquelética, numa assimetria
estrutural, cujo tratamento se torna bem
mais complexo (parte 2)47,52,61.
A atresia do arco dentário superior ganha
implicações clínicas diferentes quando
associada à discrepâncias esqueléticas
sagitais entre as bases apicais. Por
exemplo, a discrepância esquelética de
classe II. A experiência clínica tem
mostrado que condição sagital de Classe
II se faz acompanhar de contrições nas
dimensões transversas do arco dentário
superior; conferindo à maxila a forma
triangular atrésica bem característica,
quando se avalia o arco superior
isoladamente. No entanto, a discrepância
basal ântero-posterior da Classe II camufla
o envolvimento transversal da maxila
quando leva o arco dentário inferior a
ocluir numa região mais posterior do arco
dentário superior. Isso traz, como
particularidade significativa da má oclusão
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Figura 2 - Mordida cruzada posterior
unilateral funcional. A - mordida cruzada
em máxima intercuspidação unilateral. B mordida de topo (interferência cuspídica no
canino) em relação cêntrica.
Figura 2A
Figura 2B
de Classe II, a ausência de mordida
cruzada posterior, mesmo diante da atresia
notória do arco dentário superior. A
deficiência transversal da maxila pode
tornar-se explícita diante do procedimento
clínico de avançar a mandíbula até simular
a correção da Classe II. O avanço
mandibular evidencia a condição atrésica
do arco dentário superior mediante a
mordida cruzada posterior que se instala
neste momento, de que justifica a expansão
rápida, previamente à correção da
discrepância sagital com aparelhos
ortopédicos.
Em contrapartida, a posição do arco
dentário inferior à frente do superior, na
discrepância basal de Classe III, exige um
diagnóstico diferencial entre deficiência
maxilar real e relativa. Esse diagnóstico
pode ser efetuado mediante a análise dos
modelos de gesso em intercuspidação de
Classe I. A persistência da mordida cruzada
posterior na posição corrigida define uma
deficiência real, o que sugere no adulto a
adulto a expansão rápida da maxila antes da
correção cirúrgica da discrepância sagital.
A correção ortopédica da má oclusão de
classe III, como explicado na figura 4,
exige a expansão rápida da maxila, mesmo
diante de uma deficiência maxilar
relativa10,16,34,70,89.
O diagnóstico do arco dentário superior,
como normalmente é feito, considerandose apenas a relação de intercuspidação, é
certamente duvidoso, uma vez que a
relação ântero-posterior entre os arcos
dentários influência a intercuspidação, é
certamente duvido, uma vez que a relação
ântero-posterior entre os arcos dentários
influência a interpretação da real condição
transversa do arco dentário superior.
Assim sendo, uma abordagem de
diagnóstico mais objetiva e racional exige,
em primeira instância, a contemplação
isolada da morfologia do arco dentário
superior ou da arquitetura da maxila e, a
partir daí, sua interrelação com o aspecto
sagital oclusão.
Ocasionalmente, mesmo na relação sagital
de Classe I, a atresia do arco dentário
superior pode estar camuflada pela atresia
do arco dentário inferior (Figura 3).
Portanto, colaborando com a abordagem
de diagnóstico sugerida, a relação lateral
entre os arcos dentários em oclusão, não
representa um referêncial seguro para o
diagnóstico preciso da atresia do arco
dentário superior, mesmo na ausência de
discrepância sagital.
Partindo-se dessa consideração
morfológica, não existe na literatura
menções referentes à real incidência de
atresia do arco dentário superior, apesar
da exuberância de artigos científico de
alguma forma relacionados à mordida
cruzada posterior. Sem sombra de dúvidas,
esse número seria maior que os dados
levantados até o momento para a
incidência de mordida cruzada posterior76.
REVISTA DENTAL PRESS
DE
2. Atresia do arco dentário superior:
quando e como tratar
À luz dos conceitos modernos de
crescimento facial 60, admite-se a
possibilidade de correção oportuna das
mordidas cruzadas ou da atresia do arco
dentário superior, já na dentadura decídua.
A abordagem terapêutica exige o aumento
das dimensões transversais do arco
dentário superior, com auxílio de
aparelhos ortodônticos ativos, que liberam
força contra a face palatina dos dentes
superiores. A Ortodontia dispões de um
grande número de aparelhos expansores79
que proporcionam o almejado aumento na
largura transversal do arco dentário
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superior. No entanto, a correção planejada
deve manter-se estável, preservar os dentes
na sua correta inclinação vestíbulo-lingual,
e garantir a integridade do periodonto de
sustentação. Assim, o fator mais importante
a ser considerado na opção por um
determinado procedimento de expansão
diz respeito à natureza da atresia, se dentoalveolar ou esquelética. Nossas
publicações atinentes à atresia do arco
dentário superior expressam de modo
claro e convincente uma filosofia de
tratamento que defende a expansão lenta
para as atresias dento-alveolares74 e a
expansão rápida da maxila para as atresias
esqueléticas14,15,16,70,75,77,78,79,80.
3. Expansão Rápida da Maxila: Breve
Histórico
Podemos admitir que hoje a expansão
ortopédica da maxila representa uma
conduta terapêutica inserida com
coerência na prática ortodôntica,
independentemente do estágio do
desenvolvimento oclusal, desde que a
atresia maxilar faça parte do desvio
morfológico. A prova acabada deste
procedimento está estampada nos casos
ilustrados nas figuras 3, 4 ,5 e 6. O
reposicionamento lateral dos maxilares,
com aumento da massa óssea, é um fato,
com mudanças marcantes na morfologia
do arco dentário superior13,18,19,21,25,30,3235,40,48,49,57,65,82,83,84,86,87,92
, trazendo vantagens
indiscutíveis na mecanoterapia para as
deficiências maxilares.
Embora o primeiro relato de expansão
ortopédica da maxila, datada de 18605 ,
tenha ocorrido em São Francisco, nos
Estados Unidos, a própria ortodontia
americana, surpresa pela polêmica
causada e alheia aos interesses dos
rinologistas, se incumbiu de criar um
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campo de absoluta falta de horizontes
para o nascente expansor. A idéia do
crescimento ósseo intersticial
estimulado pela movimentação
ortodôntica, concebida por Angle, foi
decisiva para manter afastada dos
ortodontistas americanos a disjunção
ortopédica neste início do século.
Enquanto isso, na Europa, a expansão
ortopédica da maxila encontrou um
pólo de pesquisas favorável nas mãos
e
de
Derichsweiler 22 (1953)
Korkhaus 50(1960). Seus excitantes
resultados
incentivaram
o
departamento de Ortodontia da
Universidade de Illinois, nos idos dos
anos
50,
a
trabalhar
experimentalmente com a expansão
ortopédica da maxila, inaugurando
u m a nova era na ortodontia
americana. O reconhecimento
garantido deste procedimento na
América, com apoio declarado de
todas as correntes ortodônticas, deve
ser atribuído principalmente aos
clássicos trabalhos publicados por
Hass30-35 a partir da década de 60. Eles
alcançaram grande repercussão e
foram capazes de ressuscitar o invento
demonstrando
de
Angel 5 ,
cientificamente sua potencialidade
terapêutica
mediante
estudos
histológicos em animais e avaliações
cefalométricas e clínicas em animais
e seres humanos. Somada aos
trabalhos de Haas, uma literatura
superabundante aventura-se nos
estudos sobre reparação histológica
do tecido conjuntivo da sutura palatina
mediana, durante e após a fase ativa
de
expansão 18,19,21,32,33,35,59,65,82,83,84,
remineralização da sutura palatina
mediana 23, alterações na anatomia do
septo nasal e cavidade nasal, com
conseqüente
aumento
na
p e r m e a b i l i d a d e 28,35,36,56,90,91,
reabsorções radiculares iatrogências
reparadas com cemento nos dentes de
ancoragem 6,53,54,63,64,82,87 ,
a
possibilidade de expansão rápida em
adultos com 3,7,8,14,24,26,45,46,51,55,58,61,88 e
sem osteotomia maxilar 3,12,15,45,88 e,
finalmente, a estabilidade oclusal a
longo prazo31.
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DE
4. O aparelho: desenho e prática
clínica
O aparelho de expansão rápida por nós
adotado baseia-se no protótipo
anunciado por Haas 33 (1961), com
ancoragem muco-dento-suportada
(Figura 3). Está constituído por uma
estrutura metálica rígida, construída
com fio 1,2 mm de espessura, e apoio
de resina acrílica justaposto à mucosa
palatina.
A estrutura metálica compreende as
barras de conexão palatinas, soldadas
independentemente nas duas bandas de
cada hemiarco. O botão de acrílico
assenta-se sobre a abóbada palatina e
estende-se nas paredes laterais dos
processos alveolares até a altura
cervical. Mesmo volumoso, esse apoio
mucoso deve respeitar as áreas nobres
do palato, as quais incluem:gengiva
marginal livre, região das rugosidades
palatinas e região distal do primeiro
molar permanente. O parafuso,
elemento ativo do aparelho, imerge na
porção acrílica exatamente sobre a rafe
palatina, no centro sagital da estrutura
metálica, unindo as duas metades do
aparelho. Os parafusos, disponíveis no
mercado com capacidade dilatadora
variada, proporcionam uma expansão
de 0,8 a 1mm cada volta completa,
dividida em quartos de volta.
O aparelho empregado para estágios de
dentadura decídua e mista recebe uma
pequena modificação. Contém apenas
as duas bandas na região posterior,
adaptadas no 2º molar decíduo ou 1º
molar permanente. O dente de
ancoragem anterior, o canino decíduo,
não recebe banda. A bandagem do
canino é substituída pela extensão da
barra de conexão que abraça este dente
à semelhança de um grampo em “C”70
(Figuras 4 e 6).
O procedimento clínico da expansão
rápida da maxila inclui uma fase ativa,
que libera forças laterais excessivas, e
outra passiva, de contenção. A fase ativa
tem início 24 hora após a instalação
do aparelho e implica em acionar o
parafuso uma volta completa por dia,
2/4 de manhã e 2/4 à tarde, até a
obtenção da morfologia adequada do
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arco dentário superior. A sobreposição
é imprescindível, posto que, além da
esperada recidiva dento-alveolar57,92, a
recidiva
esquelética
também
acompanha a expansão rápida da
maxila48, 49. A fase de ativação estendese de 1 a 2 semanas, dependendo da
magnitude da atresia maxilar velocidade
que explica a denominação de
“expansão rápida da maxila”. Finda esta
fase, o aparelho permanece passivo na
cavidade bucal por um período mínimo
de 3 meses, quando se processa a
reorganização sutural da maxila23,33,35,84
e as forças residuais acumuladas são
dissipadas 41,93 . Após e retiradas do
aparelho expansor, segue o uso de uma
placa palatina de contenção removível,
por um período mínimo de 6 meses
(Figura 6)17.
Em virtude do tamanho e da posição que
o expansor ocupa na cavidade bucal, ele
causa um leve desconforto imediato,
perceptível principalmente durante a
fala e deglutição; porém, não requer um
período de tempo longo para
adaptação. Durante as ativações, a
sintomatologia dolorosa apresenta-se
de forma fugaz e suportável, não
comprometendo o procedimento, pelo
menos em crianças e adolescentes.
Inicialmente a dor aponta, sempre em
forma de pressão, para os dentes de
ancoragem e processos alveolares. À
medida que as ativações se procedem,
essa dor caminha para os ossos e
suturas mais distantes. Os locais mais
comummente mencionados são os ossos
nasais, junto com a sutura naso-maxilar,
podendo envolver a sutura fronto-nasal
Essa
e
zigomático-maxila 32,33 .
sintomatologia atinge o pico,
imediatamente após cada ativação e
declina bruscamente, minutos depois,
sendo às vezes necessária uma analgesia
em pacientes adultos. A queixa dos
pacientes ocorre nos primeiros dias. À
medida que as suturas se abrem a
sintomatologia decresce sensivelmente.
Durante a abertura do diastema interincisivo centrais superiores, alguns
pacientes reclamam de uma
sensibilidade incomum nestes dentes,
algo semelhante à sensação de choque.
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Figura 3A
Figura 3B
Figura 3D
Figura 3E
Figura 3F
Figura 3G
Figura 3H
Figura 3I
Figura 3C
Figura 3 - A ausência da mordida cruzada posterior (A, B, C) explica-se pela atresia em ambos os arcos dentários (D, E). A mecanoterapia
exige a expansão ortopédica da maxila (F, G) e a expansão ortodôntica do arco dentário inferior (H, I).
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Figura 4A
Figura 4B
Figura 4C
Figura 4D
Figura 4E
Figura 4F
Figura 4 - O tratamento ortopédico antecipado da má oclusão de Classe III (A, B, C, D, E, F) requer uma expansão ortopédica da maxila (G,
H), pois, além de “liberar” as suturas maxilares, ainda proporciona ancoragem eficiente para tração reversa da maxila com a máscara
facial. A resposta imediata é boa quando o retrognatismo maxilar está presente, com repercussão na relação entre os arcos dentários (K, L,
M, N, O, P) e no aspecto facial (T, U, V).
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Figura 4G
Figura 4H
Figura 4I
Figura 4J
Figura 4K
Figura 4L
Figura 4M
Figura 4N
Figura 4O
Figura 4P
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Figura 4Q
Figura 4R
Figura 4S
Figura 4T
Figura 4U
Figura 4V
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Figura 5A
Figura 5B
Figura 5C
Figura 5D
Figura 5E
Figura 5F
Figura 5G
Figura 5H
Figura 5I
Figura 5J
Figura 5K
Figura 5L
Figura 5M
Figura 5N
Figura 5O
Figura 5 - A atresia maxilar participante desta má oclusão (A, B, C) exigiu como passo terapêutico inicial, a normalização da morfologia
do arco dentário superior com o aparelho expansor tipo Haas (D, E, F). A mecânica subseqüente expandiu o arco dentário inferior (G, H,
I), compatibilizando-o com o superior (J, K, L) e fechou a mordida aberta anterior (P, Q, R) com o uso de elásticos (M, N, O).
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Figura 5P
Figura 5Q
Figura 5S
Figura 5T
Figura 5U
Figura 5V
Figura 5R
Figura 5X
Figura 5 (P-X) - Estágio de finalização (P-R) e fotos frontal e oclusais do caso concluído (S-X).
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Figura 6A
Figura 6B
Figura 6C
Figura 6D
Figura 6E
Figura 6F
Figura 6G
Figura 6H
Figura 6I
Figura 6J
Figura 6K
Figura 6L
Figura 6M
Figura 6 - Dentadura mista: primeiro período transitório (A, B, C). Má oclusão conseqüente ao hábito de sucção digital, acompanhado de
lingual atípico: mordida aberta anterior (A, B, C) e atresia do arco dentário superior (D, E). A correta inclinação vestibulolingual
dos caninos e molares superiores exigiu uma expansão ortopédica (F, G), com menor efeito ortodôntico (Inclinação vestibular dos dentes
de ancoragem). O aparelho expansor foi mantido em contenção durante 5 meses (H, I, J, K, L, M). Após este período, a contenção passou a
ser exercida por uma placa removível contendo uma grade palatina (N, O, P) a qual impedia a nterposição lingual entre os incisivos. Essa
mecanoterapia foi suficiente para devolver a oclusão as suas características de normalidade (Q, R, S, T, U). O diastema inter-incisivos centrais
superiores fechou espontaneamente com a interrupção do hábito e com a irrupção dos incisivos laterais superiores (V, X).
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Figura 6N
Figura 6O
Figura 6P
Figura 6Q
Figura 6R
Figura 6S
Figura 6T
Figura 6U
Figura 6V
Figura 6X
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