DOENÇA RENAL CRÔNICA NO
PACIENTE TRANSPLANTADO – O
QUE É DIFERENTE?
Hélady Sanders Pinheiro
NIEPEN – Univ. Federal de Juiz de Fora
DRC vs Tx renal
 Tx renal melhor tratamento DRC estágio 5
 Melhor qualidade de vida
“Cura” DRC???
USRDS 2000 - SBN 2004
DRC definição KDIGO
 Todos TxR – DRC
 DRC estágio “x” T
NKF, AJKD 2002:39:S1 - LEVEY et al, KI 2005:67:2089
Sobrevida enxerto “estimada”
Estágios DRC
DRC: 1 a 3
TxR: pirâmide
% pacientes
50
DRC, N=11.000.000
TxR, N=81.000
40
30
20
10
0
I
II
III
Estágios DRC
IV
V
NKF, AJKD 2002:39:S1
GILL, AJT 2006:6:2821
Estágios DRC UFJF (2007-2009)
DRC: 3,4 e 5
60
TxR: pirâmide
54,7
% dos pacientes
% pacientes
50
40
31,9
34,6
29,6
30
22,1
DRC, N=260
Tx, N=76
20
10
0
4,7
0,0
1
5,8
1,2
0,1
2
3
4
Estágios DRC
5
PINHEIRO, JBN 2004:26:79
Fisiopatologia DRC em Tx
Causas de perda tardia do enxerto
Disfunção crônica do
enxerto renal (50%)
Outros diagnósticos
(10-20%)
NCE
(30-40%)
Rejeição crônica
verdadeira
(lesão imunológica)
Morte do paciente com
enxerto funcionante (50%)
NCE de
origem mista
(fibrose intersticial
e atrofia tubular
inespecíficas)
Toxicidade
pelos IC
Novas
doenças
Doenças
recorrentes
Rejeição
aguda
PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580
Fatores não imunológicos
Fatores imunológicos
Incomp. HLA
e sensibilização prévia
Doadores idosos ou
enxerto de baixa qualidade
DGF (RFE)
Rejeição aguda
NCE
Resposta aloimune
sub-aguda crônica
Lesões agudas
Peritransplante
DGF (RFE)
Lesão de morte
encefálica,
preservação,
isquemiareperfusão
Nefrotoxicidade pelos IC
Infecções virais – CMV, PV
DRC
Imunossupressão
inadequada
Não aderência
Proteinúria-Hipertensão
Anemia -  Ca x P
Hiperlipidemia
PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580
Fisiopatologia DRC
DRC
Etiologia única ou
predominante
Hiperfiltração
Dinâmica de lesão – médio e
longo prazo
Nefropatia crônica do Tx
Complexa
Várias etiologias/ agressões
Hiperfiltração
Dinâmica de lesão – curto,
médio e longo
Marcador de lesão – Função renal
TxR
 Creatinina - disponível, mudanças mesmo
indivíduo
 NÃO é bom indicador “saúde” do enxerto
 Bx - diferentes graus de lesão para mesmos
valores de creatinina
 Marcadores imunológicos??
NANKINVELL et al, NEJM 2003;349:2326
KAPLAN et al, AJT 2003;3:1560
GILL, AJT 2006;6:2821
Marcador de lesão – Função renal
TxR
 eTFR – baseadas na Creatinina
 Cockcroft–Gault e MDRD – menos precisas
 Mudanças massa muscular
 Estágios DRC ?
MARIAT et al, AJT 2005;5:2698
RAJU et al, Clin Tranplant 2005;3:1560
GILL, AJT 2006;6:2821
Tratamento vs. estágios
TODOS OS
ESTÁGIOS
GILL, AJT 2006;6:2821 – LISBON CONFERENCE
Progresssão DRC
TxR
 Mais imprevisível –
infecções, eventos
imunológicos
TxR
DRC
 Estável - MENOR
taxa progressão
GILL et al, JASN 2003;14:1636
DJAMALI et al, KI 2003;64:1800
KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560
Tx: -1,2 a 2,5 ml/min/ano
vs.
DRC: -4,2 a 6,7 ml/min/ano
Progressão UFJF
76 pac. TxR, follow-up 1ano
Delta da creatinina
0,8
Piora função
0,6
0,4
DRC
0,2
0
-0,2
-0,4
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
TxR
-0,6
Creatinina inicial
Melhora função
PINHEIRO, JBN 2004:26:79
Progresssão DRC
MENOR progressão por estágios
KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560
Mortalidade
TxR
 MAIOR
 Risco IMS, maior
tempo de DRC
 Alto risco CV
KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560
Tratamento
TxR
 Benefício retardo da progressão – ausência
de evidências
 Custo elevado
 Populações não acompanhadas por
nefrologistas
GILL, AJT 2006;6:2821
AKBARI et al, Nephron Clin Pract 2007; 107:7
Complicações da DRC *
No. de complicações aumenta do estágio 1 para 5
2,7
1,1
*
PA não controlada, LDL subótimo, HipoCa, HiperP, Anemia,
Hipoalbuminemia, Bicarbonato baixo
KARTHIKEYAN et al, AJT 2003;4:262
TRATAMENTO DRC em Tx
Complicações
 Risco
cárdio-vascular
 Progressão DRC??
Melhor sobrevida
do enxerto
Tratamento
TxR

Mesmas recomendações DRC?

Profissionais com treinamento nas duas áreas

Tempo pós-Tx: > 1ano

Caract. Individuais – risco imunológico
GILL, AJT 2006;6:2821
BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008
Tratamento DRC UFJF
Metas/Medidas
DRC
N=82
Tx
N=46
p
PA sistólica
38,4
81,0
<0,01
PA diastólica
46,5
71,4
<0,01
PA sist. e diastólica
37,2
69,0
<0,05
Uso EPO e quelante de cálcio
44,4
100,0
<0,01
Uso bloqueio do SRA
86,0
61,9
<0,01
Bicarbonato venoso
85,7
14,2
<0,01
Níveis de Hb, P, Cálcio, Bicarbonato, LDL, Albumina,
sobrepeso/obesidade - SEMELHANTES
PINHEIRO, JBN 2004:26:79
Akbari et al, Nephon Clin Practice, 2007
72 pac., caso-controle. DRC melhor manuseio
Adjusted Odds ratio
95% CI interval
Uncontrolled hypertension
3.8
1.3-10.7
On ACE Inhibitors
0.11
0.04-0.32
Anemia/ EPO use
6.4
0.99-41.9
Dislipidemia
4.3
1.4-13.4
Todos TxR têm DRC
Etiologia mais complexa
Função renal (creatinina) não é bom marcador
lesão do enxerto
Taxa progressão menor
Tratamento semelhante (... ?!)
História natural da DRC
Diálise
Grupos
de risco
DRC
Falência
Renal
Estágios 1-4
Estágio 5
SEM
TRATAMENTO ÓBITO
Transplante
Renal
INTRODUÇÃO
TxR tem DRC
Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que N
Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de
lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltração
Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menor
Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo
elevado.
USRDS 2000 - SBN 2004
DRC em Tx
Forma específica de DRC

Rim único

Imunossupressão

Maior tempo de DRC (pré-Tx)
GILL, AJT 2006;6:2821
BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008
DJAMALI, Nephrol Ther 2008;4S1:36