Disciplina de Nefrologia
AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO
CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL
CRÔNICA
Coordenadora: Profa Dra Rachel Bregman
DRC
1- Resposta individual ao tratamento
2- A evolução da DRC não é uniforme
3- Identificação e tratamento precoces parecem
interferir na evolução
Variação individual
Aderência
Doença de base? (Diabetes)
Pommer W
A Doença Renal Crônica (DRC) requer tratamento medicamentoso e
nutricional por longos períodos, levando a mudanças de hábitos e estilo de
vida.
A participação dos pacientes e familiares de forma ativa é fundamental
para o tratamento e o capacita para o auto cuidado.
Equipe interdisciplinar, oferece um atendimento integral ao cliente e
considera, além da doença, os aspectos emocionais e sociais que possam
intervir no auto cuidado.
Médicos
Nutricionistas
Psicóloga
A equipe interdisciplinar é formada por
Enfermeira
Dentista
Estratégias de acompanhamento
Consultas
médicas e de
nutrição
previamente
agendadas
Grupo de Sala
de espera
Consulta
integrada de
enfermeiro e
psicólogo
AMBULATÓRIO DE DRC
461 pacientes
HIPERTENSÃO =31%
DIABETES =26%
OUTRAS =43%
Freqüência Relativa (%)
Gênero
100.0
56
50.0
44
0.0
M
F
Nível de Escolaridade
4%
4%
Renda
Analfabeto
0%
4%
4%
Alfabetizado
8%
6%
Menor
1SM
1 a 2 SM
1o G Incompleto
9%
17%
1o G completo
2o G Incompleto
7%
3 a 4 SM
2o G Completo
48%
12%
Superior Incompleto
Superior Completo
Sem resposta
Renda Suficiente p/ Medicação?
14%
38%
48%
Sim
Não
s/resp
23%
54%
Maior 4
SM
S/RESP
PRESSÃO ARTERIAL
GLICEMIA
PROTEINURIA
INFORMAÇÃO
DA DRC
DRC
ORIENTAÇÃO
NUTRICIONAL
ORIENTAÇÃO
NEFROLÓGICA
DOENÇA ÓSSEA
ANEMIA
DISLIPIDEMIA
ACIDOSE
DOENÇA
CARDIOVASCULAR
INÍCIO ELETIVO DA TRS
JASN 2008; Remuzzi G
ADERÊNCIA
PACIENTE COM DRC ESTÁGIO 4
HIPOTENSORES(2 ou +)
 ANTIPROTEINÚRICOS
 DIURÉTICO
SULFATO FERROSO
METABOLISMO MINERAL
HIPOLIPEMIANTE
HIPOGLICEMIANTE
=8
MEDICAÇÃO
Controle da pressão arterial
n=50
145+28 x 85+10 mmHg
149+18 x 87+9 mmHg
Gismondi R, 2008
Costa e Silva FV, JBN 2008
idade
anos
FGi
ml/min
glicose
mg/dl
PAS
mmHg
H
(154)
65+
12
35 + 14
102+
18
136 +21 78+ 11
DM
(117)
62+
13
38 + 14
146 +
80
136 +18 76+ 11 11.7+2*
Tempo de
acompanhamento
PAD
mmHg
Hb
g/dL
Proteinuria
g/24h
12.2+2
0.7+ 0.7
1.1 + 1.6*
Perda da FG
ml/min/ano
(anos)
HAS
N=154
4,3 + 2,1
0,4+ 4
DM
N=117
3,6+ 2
2,7+ 5,2*
HA 39% PAS > 130mmHg e 23% PAD > 80 mmHg
DM 44% PAS > 130mmHg e 18% PAD > 80 mmHg
* p< 0,01
progressão do DM associada com:
proteinúria (p=0.006)
Hb(p=0.03)
PROTEINÚRIA
proteína/creatinina
DM
HA
1 ano
1,4+2,3
0,485 +0,540
> 2anos
1,2 + 1,8
0,730 + 0,770
Pacientes que iniciaram TRS (n= 671; 19%) 2002-2007
86% eletiva
Tx= 0,4%
Perda da
FG
ml/min/ano
Hb
g/dl
FG
Inicial
ml/min
Até 1 ano
4,97
10,9
15,1
1-2 anos
6,76
10,8
24,5
2-3 anos
5,09
10,6
23,4
Acima de 3 anos
4,09
10,7
33
Tempo de
acompanhamento
DM = 35%
HAS = 28%
DRP= 13%
Perda da
FG
ml/min/an
o
FG
Inicial
ml/min
Até 1 ano
+0,1
34
1-2 anos
+2,5
34,8
2-3 anos
+2,5
37,8
+0,36
38,3
Tempo de
Acompanhamento
Acima de 3 anos
+1,14 ml/min/ano
Proteinúria < 0,6g
24% DE 461 PACIENTES
DM = 27%
HAS = 33%
1
Mean GFR reduction
0,8
0,6
HÁ
0,4
DM
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
Até 12 Meses
13 a 24 Meses
25 a 48 Meses
49 Meses e mais
• aumenta o risco para DOENÇA RENAL
•Brasil 38 milhões de indivíduos com sobrepeso
DIABETES
CONHECIMENTO SOBRE ASPECTOS ESPECÍFICOS
DA DIETA DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL
CRÔNICA NA FASE NÃO DIALÍTICA
Capacidade de identificar os alimentos fontes de proteína:
FG=
45 28 ml/min ; questionário após palestra
60
alimentos com o
menor índice de
acerto
% de acerto
50
48
38
40
35
30
20
10
0
Leite
Peixe
Frango
120
100
alimentos com o
maior índice de
acerto
% de acerto
100
98
83
80
60
40
20
0
Carne
Ovo
Queijos
os alimentos fontes de proteínas foram o foco de estratégias de
educação dietética para pacientes com DRC.
54 pacientes (M=24); FG= 58 ±35 ml/min,
idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos
•40 do ambulatório de nutrição.
•Questionário: (sal e proteína) aplicado sempre pelo mesmo entrevistador
•intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses.
•os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes
antes
27,0±5,5
depois
34,2±3,8*
* p<0,0001; (vs antes)
Assistiram à palestra 1 a 2 vezes apresentaram ganho de pontos
semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes
O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos
pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição.
Qualidade de Vida
N=90
►Questionário adaptado a realidade do ambulatório.
Scheeffer C, Almeida L, 2008
Você tem informações e esclarecimentos sobre sua
saúde?
FG=37ml/min
Tempo= 5 anos

FG=36ml/min/Tempo= 4 anos
8%
31%
Sim
Algumas
Não
61%

FG=36ml/min
Tempo= 5 anos
Em relação às orientações recebidas para o
tratamento, você:
FG=34ml/min/ Tempo= 5 anos
16%
71%
FG=37ml/min/Tempo= 4 anos 
Não tem dificuldades em seguir
Sente dificuldades em seguir
Qualidade de Vida
Em relação as orientações recebidas para o tratamento,você:
Não tem dificuldade em seguir as orientações
Sente dificuldade em seguir as orientações
Questionário de Qualidade de Vida
Quanto que seu estado de saúde interfere na sua vida
social?
80%
70%
Não interfere em nada
60%
Interfere um pouco
40%
50%
Interfere muito
60%
50%
35%
40%
40%
30%
25%
30%
30%
20%
20%
20%
15%
10%
10%
10%
5%
0%
0%
DM DPR GC HAS
I
NTI TUR
0%
DM DPR GC HAS
I
NTI TUR
DM DPR GC HAS
I
NTI TUR
Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem
Tipos de atendimento
INF DRC
Avaliam compreensão, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações da doença e
tratamento.
INF e
PSI
Identifica dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias de
enfrentamento.
INF TRS
Opções de tratamento, esclarecimento de dúvidas e dificuldades
PSI
Pacientes que apresentam questões emocionais
Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas
informação sobre DRC foi a maior demanda dos
atendimentos de psicologia e enfermagem.
Pacientes que iniciarão TRS
> demanda consultas
O controle da doença renal, avaliado por
índices preconizados internacionalmente,
mostram que a população atendida se
beneficia do atendimento
A atuação da equipe interdisciplinar auxilia
pacientes e familiares a compreenderem
melhor a doença, favorece a participação.
A população atendida se torna agente
multiplicador de informações sobre o risco
de doença renal e importância do
tratamento precoce.
PROPOSTAS DE INDICADORES DE QUALIDADE




%
%
%
%
de redução da proteinúria
PA nos alvos estipulados
Perda de FG< 4ml/min/ano
Uso de IECA e/ou BRA
(pacientes hipertensos e/ou com proteinúria)
 % de Controle da anemia
% de Redução anual de peso corporal em
pacientes com sobrepeso

% Controle da glicemia
Equipe interdisciplinar não é uma realidade universal
Encaminhamento precoce não é possível pelo número de nefrologistas
existentes,
reavaliar estratégias de tratamento compartilhado, equipes itinerantes
Divulgar rastreamento da DRC e interpretação de exames laboratoriais
Eleger e divulgar marcadores de qualidade
Orientações nutricionais elaboradas por nutricionistas podem auxiliar
no tratamento em locais que não disponham deste atendimento
Distribuição de antihipertensivos e hipoglicemiantes deveriam ser
obrigatórios (são custo-efetivos)
Tratamento das complicações em estágios mais avançados (4) são
imperativos ( anemia e metabolismo mineral
DCV)
Avaliações devem ser dinâmicas e críticas: propostas devem ser
atualizadas periodicamente a partir dos problemas identificados
(marcadores de qualidade, questionários, dados clínicos e/ou
laboratoriais, instrumentos de avaliação de qualidade de vida, ...)
PROGRAMAS QUE VISEM INTERFERIR NA
PROGRESSÃO DA DRC SÃO EFICAZES E DEVEM SER
ENCORAJADOS
REGISTRO NACIONAL É IMPERATIVO
MUITO OBRIGADA
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
IMPORTÂNCIA DA EQUIPE INTERDISICPLINAR
N= 671; pacientes com 1 ano ou mais de ausência (2000-2007)
✔
7 % óbito
✔ 17% abandonaram o tratamento
FG = 42 ml/min
Tempo médio de acompanhamento 2 anos
23% retornaram
Tratamento de diabéticos idosos com DRC estágios 3 e 4
Hemoglobina glicada
< 8,5%
Pressão arterial
<140/90mmHg
Aspirina
β Bloqueador (carvedilol,metoprolol)
IECA
Estatinas
Evitar bloq canal de cálcio (verapamil,
nifedipina)
CJASN, 2008; 3:1185
PACIENTES COM PROTEINÚRIA
IECA OU BRA
PROTEINÚRIA < 150 mg
MANTER A DOSE
PROTEINÚRIA > 150 mg
ASSOCIAR IECA OU BRA
PROTEINÚRIA > 150 mg
AUMENTAR A DOSE DE 1 OU AMBAS
AS DROGAS
ASSOCIAR NOVAS DROGAS
DIFICULDADES DA ADERÊNCIA AO
TRATAMENTO
• DOENÇAS ASSINTOMÁTICAS
• FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE A
DOENÇA E BENEFÍCIOS DO
TRATAMENTO
• RELACIONAMENTO MÉDICO PACIENTE
• FALTA ÀS CONSULTAS
• CUSTO
NEJM 2005, 353:487-97
PACIENTES N=309; FG< 60ml/min (mais de 2 anos de
acompanhamento)
DM
n=98
HAS
n=136
FGe
ml/min
43 11
Idd anos
65+12
COL mg/dl
189 40
196 41
HDL
42 13
45 12
LDL
103 41
115  22
TRIG mg/dl
189 40
154  72
PAS mmHg
134  18
137  21
PAD mmHg
76 10
81  12
Glicose mg/dl
126  18
ÁC UR mg/dl
7,3 2
Hct %
36,3 + 5
38,5  4,5
Hb g/dl
11,9 + 1,7
12  1,5
Albumina g/dl
4,2 0,4
4,2  0,3
38+10
65+12
7,5  2
IECAs E BRAs
Am J Kidney Dis 48:8-20, 2006
• pressão arterial
• Proteinúria
• proteção renal
•decline in GFR (36-months) in
groups with 4 different mean baseline
24-hour urine protein levels (nondiabetic patients)
(MDRD study)
•normal blood pressure: 140/90 mm
Hg (dashed line)
intensive control: 125/75 mm Hg
(solid line)
Kidney Int (2002) 62, 1482
Questionário Sócio-Econômico
Fonte de Renda
Trabalho
1% 4%
22%
Benefício
20%
Aposentadoria
2%
12%
Aposentadoria +
Complemento
Outros
Doação
s/resp
39%
Renda Suficiente p/ Medicação?
Consegue Medicação sempre?
14%
1%
38%
Sim
Não
s/resp
Sim
47%
52%
Não
s/resp
48%
54 pacientes,(M=24);FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos.
•40 freqüentavam o ambulatório de nutrição.
•questionário, previamente testado, aplicado sempre pelo mesmo entrevistador
(antes e após uma ou mais palestras padrão de 20 minutos)
•intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses.
•os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes
Q1 (3 pontos) importância de restringir sódio e Q2 (3 pontos) de restringir proteína;
Q3 (2 pontos) motivo de restringir esses nutrientes;
Q4 (8 pontos) sobre uso de temperos hipossódicos;
27,0±5,5
antes
Q5 (9 pontos) alimentos hipossódicos;
Q6 (16 pontos) alimentos hipoprotéicos.
34,2±3,8**
depois
p<0,0001; (vs antes)
Os que assistiram à palestra 1 a 2 vezes (n=23) apresentaram
ganho de pontos (7,3±6,0) semelhante aos que assistiram acima de
3 vezes (n=31; 6,7±5,5) (p=0,35).
O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos
pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição (n=14;
18,8±1,3 vs n=40; 6,5±5,0; p=0,007).
Conclusão: A ação educativa, através de 1 a 2 palestras, foi
eficiente para aumentar o nível de conhecimento dos pacientes com
DRC sobre a alimentação indicada
Avaliação do conhecimento dos
alimentos n=55

importantes mudanças nos hábitos alimentares, que dificultam a
adesão, à longo prazo
43% homens
 Idade: 58 12 anos
 FG= 45 28 ml/min

•APRESENTAÇÃO EM SALA DE ESPERA
•Abordados: papel da alimentação, sal, proteína
•15 perguntas sobre aspectos abordados
Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem
Tipos de atendimento
INF DRC
Avaliam o grau de compreensão das informações, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam
informações sobre a doença e tratamento.
INF e
PSI
Levantamento das dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de
estratégias conjuntas de enfrentamento.
INF TRS
Consultas com pacientes que iniciarão diálise, esclarecimento das dúvidas e dificuldades e
informação sobre as opções de tratamento.
PSI
Consultas com pacientes que apresentam questões emocionais e sociais que interferem na vida
e no tratamento.
159 consultas pela psicologia.
Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas
145 consultas pela enfermagem
(P=0,001)
FG<60ml/min
FG>60ml/min
INF DRC
18
20
INF e PSI
12
4
INF TRS
40
-
PSI
16
8
Trabalhar a informação com os pacientes foi
a maior demanda dos atendimentos de
psicologia e enfermagem.
Pacientes que iniciarão diálise
> demanda consultas
Questionários de Qualidade de Vida
N = 90
Você tem informações e esclarecimentos
sobre sua saúde?
Em relação as orientações recebidas
para o tratamento, você:
20%
11%
18%
Não sente
dificuldade em
seguir
Sim
Sente dificuldade
em seguir
Algumas
Não
80%
71%
Vida Sexual
Quanto que seu estado de saúde interfere
na sua vida social?
7%
33%
40%
Insatisfeito
Nada
31%
Satisfeito
Não tem parceiro
Um pouco
Muito
62%
27%
Scheeffer C, Almeida L, CBN 2008