• Em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde
recomendava que:
A reestruturação do Sistema Nacional de Saúde
deveria resultar na criação de um ‘Sistema
Único de Saúde’, com comando único em cada
esfera de governo, considerando que as
atribuições de cada nível do governo deveriam
ter por fundamento o caráter federativo da nova
República, de modo a romper com a
centralização que esvaziou, nas décadas
recentes, o poder e as funções próprias das
unidades federadas e de seus municípios.
O Sistema Único de Saúde
(SUS) deve, neste sentido,
reforçar o poder político,
administrativo e financeiro dos
estados e municípios.
O que é o SUS?
• Migração de um modelo assistencial e por
demanda para um modelo integral à saúde
• Incorporação progressiva de ações de promoção
e de proteção, ao lado daquelas propriamente
ditas de recuperação.
Arcabouço Jurídico do SUS
• Constituição da República 1988
Constituição
da República
• • Lei
Orgânica da Saúde
– 8080/90
1988
• • Lei
da Saúde
Saúde ––8142/90
LeiComplementar
Orgânica da
8080/90
• • Normas
Operacionais Básicas
– NOB–
Lei Complementar
da Saúde
8142/90
• • Normas
Operacionais
de Assistência
– NOAS
Normas
Operacionais
Básicasà Saúde
– NOB
• • Portaria
399Operacionais
– Pacto pela Saúde
2006
Normas
de Assistência
Saúde – NOAS
à
• A partir da Constituição de 1988, a competência
para cuidar da saúde deixa de ser hegemônica da
União e começam a acontecer, então, as grandes
mudanças estruturais anteriormente propostas
na área da saúde. Dessa forma, passam a se
definir melhor as competências e,
particularmente, inicia-se o processo de
descentralização.
Em 1990, a Lei n0 8.080 de 19 de setembro
(Lei Orgânica da Saúde) e a
Lei no 8.142 de 28 de dezembro
regulamentam as determinações da
Constituição e consagram os princípios de
descentralização das ações e serviços de saúde e
de municipalização da gestão, definindo papéis e
atribuições dos gestores nos três níveis de
atuação.
A Lei no 8.080/90
Estabelece a organização básica das ações e dos
serviços de saúde quanto à direção e gestão,
competência e atribuições de cada esfera de
governo no SUS.
A saúde tem como fatores determinantes
a alimentação, a moradia, o saneamento
básico, o meio ambiente, o trabalho, a
renda, a educação, o transporte, o lazer e o
acesso aos bens e serviços essenciais; os
níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do País.
Promovendo condições de bem estar
físico, mental e social.
São definidos os princípios
éticos/doutrinários do SUS, dos quais
destacam-se: Universalidade
Equidade
Integralidade
UNIVERSALIDADE
A garantia de atenção à saúde, por parte do
sistema, a todo e qualquer cidadão;
EQUIDADE
O SUS deve tratar de forma diferenciada os
desiguais, oferecendo mais a quem precisa mais,
procurando reduzir a desigualdade;
INTEGRALIDADE
As pessoas têm o direito de serem atendidas no
conjunto de suas necessidades e os serviços de
saúde devem estar organizados de modo a
oferecer todas as ações requeridas por essa
atenção integral.
Os princípios organizacionais/operativos
do SUS, que são os meios pelos quais se realizam
os princípios doutrinários, foram também
estabelecidos:
Descentralização
Regionalização e Hierarquização
Resolubilidade
Participação dos cidadãos
Contratação com o setor privado
DESCENTRALIZAÇÃO
Processo que implica na redistribuição de poder,
redefinição de papéis e estabelecimento de novas
relações entre as três esferas de governo, para
garantir a direção única em cada esfera;
REGIONALIZAÇÃO E
HIERARQUIZAÇÃO
Capacidade dos serviços de
oferecer a uma determinada
população todas as
modalidades de assistência,
bem como o acesso a todo
tipo de tecnologia
disponível, possibilitando
um ótimo grau de solução de
seus problemas.
Alta
Média
Complexidade
Atenção
Básica
RESOLUBILIDADE
É a exigência de que, quando um indivíduo
busca atendimento ou quando surge um
problema de impacto coletivo sobre a saúde, o
serviço correspondente esteja capacitado para
enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua
competência.
PARTICIPAÇÃO DOS CIDADÃOS
Democratização do conhecimento do processo
saúde/doença, estimulando a organização da
comunidade para o efetivo exercício do controle
social na gestão do sistema. A descentralização
somente será bem-sucedida se houver
participação da comunidade.
CONTRATAÇÃO COM O SETOR PRIVADO
Após planejar o setor público, o gestor poderá
complementar a rede assistencial com o setor
privado, com os mesmos conceitos de
regionalização, hierarquização e universalização.
• A Lei no 8.142/90
Estabelece as disposições legais para a
participação da sociedade na gestão do sistema e
as formas e condições das transferências
intragovernamentais no SUS.
Art. 1º: O SUS contará, em cada esfera de governo,
com as seguintes instâncias:
1. Conferência de Saúde: reunir-se-á cada 4 anos
com a representação dos vários segmentos
sociais, para avaliar a situação de saúde e propor
as diretrizes para a formulação da política de
saúde nos níveis correspondentes, convocada
pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente,
por este ou pelo Conselho de Saúde.
2. Conselhos de Saúde: órgão deliberativo composto
por representantes do governo, prestadores de
serviço, profissionais de saúde e usuários. Atua na
formulação de estratégias e no controle da política de
saúde. A representação dos usuários nos Conselhos e
Conferências será paritária em relação ao conjunto
dos demais segmentos.
NORMAS OPERACIONAIS PARA O SUS:
NOB E NOAS
Logo após a aprovação da Lei Orgânica da Saúde,
foi elaborada a Norma Operacional Básica (NOB)
SUS/91, que regulamentava as leis recentemente
publicadas, mas era essencialmente técnica e
burocrática, não atendendo às expectativas de
participação dos estados e municípios na sua
elaboração. Essa norma apontava para a
descentralização, mas o poder central não abria
mão da prestação da assistência médico-hospitalar
aos cidadãos. A partir daqui foi definida a política
de financiamento do SUS.
• Com a edição da NOB/SUS 01/93, tendo como
base o documento Descentralização das Ações e
Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer
cumprir a lei, o Ministério da Saúde (MS) assume,
como prioridade absoluta, o cumprimento dos
dispositivos da Lei Orgânica da Saúde que
regulamentam a implantação do SUS e
pressupõem que o processo de descentralização
implica em redistribuição de poder, redefinição de
papéis dos gestores públicos e estabelecimento de
novas relações entre as três esferas de governo.
• Tem como pressuposto básico a necessidade de
um processo pactuado e flexível, que permita
diálogo e negociação, em decorrência de que são
estabelecidas instâncias colegiadas de decisão.
As esferas gestoras do SUS ficaram assim
organizadas:
• no âmbito federal – Ministério da Saúde
(MS), Conselho Nacional de Saúde (CNS) e
Comissão Intergestores Tripartite (CIT);
• no âmbito estadual – Secretaria Estadual
de Saúde (SES), Conselho Estadual de Saúde
(CES) e Comissão Intergestores Bipartite
(CIB);
• no âmbito municipal – Secretaria
Municipal de Saúde (SMS) e Conselho
Municipal de Saúde (CMS).
Os Municípios podem constituir consórcios
para desenvolver serviços de saúde.
• A NOB/96 reafirmou os princípios
constitucionais ao definir que o município é
responsável, em primeira instância, pela
situação da saúde de sua população,
organizando os serviços que estão sob sua gestão
e/ou participando na construção do acesso aos
demais serviços (dentro ou fora do município).
Ao município cabe, também, participar do
financiamento do SUS, juntamente com os
outros gestores.
• Piso de Atenção Básica:
• O Piso de Atenção Básica (PAB) consiste em recursos
financeiros destinados a investimentos de procedimentos e
ações de assistência básica, tipicamente municipal.
As ações financiadas com esses recursos são: consultas
médicas em especialidades básicas; atendimento odontológico
básico; atendimentos básicos por outros profissionais de nível
superior e nível médio; visita e atendimento ambulatorial e
domiciliar do Programa de Saúde da Família (PSF); vacinação;
atividades educativas a grupos da comunidade; assistência
pré-natal e ao parto domiciliar; atividades de planejamento
familiar; pequenas cirurgias; atividades dos agentes
comunitários de saúde; pronto atendimento em unidade
básica de saúde.
- Gestão Plena do Sistema Municipal
- Gestão Plena da Atenção Básica
• A NOAS (Norma Operacional de Assistência à
Saúde) 01/2001 busca, em relação à NOB/96,
ampliar as responsabilidades dos municípios na
Atenção Básica de Saúde (ABS), definir o processo
de regionalização da assistência, criar mecanismos
para o fortalecimento da capacidade de gestão do
SUS e atualizar os critérios de habilitação de estados
e municípios. Teve como motivação importante a
constatação da existência de milhares de municípios
pequenos demais para gerirem um sistema
funcional completo, assim como existem dezenas
que são pólos de atração regional e para onde
drenam as demandas dos municípios
circunvizinhos.
• Piso de Atenção Básica Ampliado - PAB-A
O Piso de Atenção Básica Ampliado - PAB-A financia
um elenco maior de procedimentos integrados,
destinados à cobertura das ações básicas, de
prevenção de doenças, assistência ambulatorial, e
das ações correlacionadas aos programas
descentralizados pelo Ministério da Saúde, tais como
o Programa de Saúde da Família - PSF, o Programa de
Agentes Comunitários de Saúde - PACS, a Assistência
Farmacêutica, a Vigilância Sanitária e o Combate às
Carências Nutricionais.
O PAB-A é composto de uma parte fixa de recursos
(PABA FIXO) destinados à assistência básica e de uma
parte variável (PABA VARIÁVEL), relativa a incentivos
para o desenvolvimento dos programas executados
nesse nível de atenção.
- Gestão Plena do Sistema Municipal
- Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada.
FINANCIAMENTO DO SUS
O financiamento do SUS é competência das três
esferas de governo, sendo custeado através de
recursos financeiros provindos do Tesouro, nas
três referidas esferas. As principais fontes de
financiamento são:
• Contribuição sobre Financiamento (Cofins);
• Contribuição sobre lucro líquido;
• Fontes fiscais destinadas à cobertura de despesas
com pessoal e encargo social;
• Contribuição Provisória sobre
Movimentação Financeira (CPMF).
O conjunto dos recursos financeiros
estabelece o Teto Financeiro Global
(TFG), que se define para estados
(TFGE) e municípios (TFGM) de
acordo com Programação
Pactuada Integrada (PPI).
A PPI é um instrumento formalizador e de
negociação entre os gestores, que integra as
responsabilidades, objetivos, metas, recursos e
tetos orçamentários e financeiros de todos os
níveis de gestão e envolve todas as atividades do
SUS, buscando a integralidade das ações. Os
critérios para pactuação integrada são definidos
nas comissões Intergestora Bipartite e
Intergestora Tripartite, sendo aprovados nos
respectivos conselhos.
MODELO ASSISTENCIAL
Chama-se ‘modelo assistencial’ o modo como
estão organizadas e combinadas as diversas
formas de intervenção no processo saúdedoença. Não se pode dizer que exista um modelo
ideal, mas sim um modelo mais adequado a cada
tipo de sociedade.
O novo modelo proposto, legitimado pelo SUS –
o ‘modelo integrado’ – implica, na prática,
em mudanças organizacionais (descentralização,
hierarquização etc.), em uma nova compreensão
do processo saúde-doença e na redefinição do
vínculo entre os serviços e os usuários. A saúde
passa a ser vista não mais pela sua definição
negativa, de ausência de doença, mas de uma
forma positiva, como qualidade de vida.
O novo modelo considera também a
importância das intervenções sobre o meio
ambiente, na tentativa de agir sobre fatores
determinantes da situação sanitária do país.
Nesse sentido, propõe-se a combinação de três
grandes eixos de ação:
• promoção da saúde;
• prevenção de enfermidades e acidentes;
• atenção curativa.
CONTROLE E AVALIAÇÃO NO ÂMBITO
DO SUS
Todos os níveis de governo devem avaliar o
funcionamento do sistema de saúde, no que diz
respeito ao desempenho nos processos de
gestão, formas de organização e modelo de
atenção, tendo como eixo orientador a promoção
da equidade no acesso e na alocação dos
recursos e, como instrumento básico para o
acompanhamento e avaliação dos sistemas de
saúde, o Relatório de Gestão.
O fortalecimento das funções de controle e
avaliação dos gestores do SUS deve se dar,
principalmente, nas seguintes dimensões:
• avaliação da organização do sistema e do modelo
de gestão;
• relação com os prestadores de serviços;
• qualidade da assistência e satisfação dos
usuários;
• resultados e impacto sobre a saúde da
população.
Os principais instrumentos de controle e
avaliação introduzidos a partir da NOB 96 são o
‘Plano de Saúde’, a ‘Programação Anual’,
o ‘Relatório de Gestão’ e a ‘PPI’,
constituindo-se em requisito para a habilitação.
Esses instrumentos devem permitir a prática do
controle social e viabilizar a utilização
transparente dos recursos públicos – devem ser
acessíveis a lideranças da comunidade,
formadores de opinião, dirigentes de ONG da
área da saúde e colegiados intergestores.