DIAGNÓSTICO DA DOR TORÁCICA
CRITÉRIOS BASEADOS EM EVIDÊNCIA
Características dos Testes Diagnósticos
• Sensibilidade : Proporção de resultados ( anormais) em
pacientes com a doença - A alta sensibilidade é desejada
para rastreamento ( descartar a doença )
• Especificidade : proporção de resultados negativos ( normais )
em pacientes sem a doença - alta especificidade mais útil para
confirmar a doença
• “Poucos testes são perfeitos”
Características de um Teste na Presença ou Ausência da Doença
Resultado
Doença presente
Doença ausente
Positivo
Verdadeiro positivo
Falso positivo
Negativo
Falso negativo
Verdadeiro negativo
Sensib =
VP / VP + FN
Esp = VN / FP + FN
FN =
FN / VP + FN
FP
=
FP / FP + VN
Processo Diagnóstico
o que sabemos antes
o que sabemos depois
Probabilidade pré-teste + LR =
Probabilidade pós-teste
valor incremental de cada teste
LR = likelihood ratio ( razão de probabilidades )
Positiva : S / 1- E ou VP / FP
Negativa : 1- S / E ou FN / VN
Características de um teste diagnóstico
LR = razão de probabilidades LR
> 10
5 a 10
2a 5
0.5 a 2
0.2 a 5
0.1 a 0.2
< 0.1
=
=
=
=
=
valores
Interpretação
evidência forte para confirmar a doença
evidência moderada ( muito provável )
evidência fraca ( provável )
não muda a probabilidade
evidência fraca para excluir
= evidência moderada para excluir
= evidência forte para excluir a doença
Probabilidade da dor torácica ser causada por DAC de acordo com
os resultados da ergometria em 2 estimativas de probabilidade
Ergometria
POSITIVA
NEGATIVO
.
DAC presente
DAC ausente
n = 900
n = 100
n = 100
n = 900
VP n =774
FP n = 23
PPT = 97%
n = 86
n = 207
PPT = 29%
FP n =126
n = 14
VN n =77
n = 693
PPT = 62%
PPT = 2 %
E = 86%
E = 77%
Probabilidade para dor torácica por DCA de acordo com
ergometria quando a P.pré-teste é intermediária
Ergometria
DAC presente
n = 500
DAC ausente
n = 500
POSITIVA
VP
n = 430
FP n = 115
PPT = 79%
NEGATIVO
FP
n = 70
VN n = 385
PPT = 15%
E = 86%
E = 77%
Elevação da CPK-MB (massa) em 3h confirma IAM e
normal em 20h exclui
LR + ( 95% IC ) = infinito
LR - ( 95%IC ) = 0 (0,0 a 0,02)
Dor torácica precordial + CPK MB =
IAM
(Prob.Pré-Teste = 18% )
elevada em 3h
( Prob.Pós-teste = 100% )
normal em 20h
( Prob.Pós-teste = 0 % )
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS COMUNS
• infarto do miocárdio
• angina
• tromboembolismo pulmonar
• pneumonia
• dor músculo esquelética
• pericardite
CAUSAS RARAS
• dissecção aórtica
• espasmo esofágico
Dor torácica na sala de emergência
Lee, TH. Arch Intern Med 1985; 145:65-9
Causa (prevalência = probabilidade pré-teste) %
____________________________________ __________________________
IAM
12% a 20%
Angina instável
24%
Angina estável
9.0 %
TEP
5,8%
Outras causas pulmonares
5,8%
Dor da parede do tórax
5,4%
Pericardite
5,0%
Psicogênica
2,9%
Outras de causa cardíaca
1,1%
Outras doenças
1,1%
Desconhecida
11 %
Infarto do miocárdio e Angina são causas comuns de dor
torácica em adultos
A probabilidade de doença das artérias coronárias pode ser predita
com base nos aspectos clínicos do paciente:
idade, sexo e características da dor torácica.
• A dor torácica é retroesternal ?
• Os sintomas são precipitados por esforço ?
• A dor é aliviada em menos de 10 min. com repouso ou uso de
nitroglicerina ?
Estimando a probabilidade pré-teste
Diamond GA, Forrester JS. N Engl J Med 1979; 300:1350-8
ID
Assintomático
Dor não anginosa Angina atípica Angina típica
H
M
H
M
H
M
H
M
________________________________________________________________
30 -39
1.9
0.3
5.2
0.8
21.8
4.2
69.7
25.8
40 - 49
5.5
1.0
14.1
2.8
46.1
13.3
87.3
55.2
50 - 59
9.7
3.2
21.5
8.4
58.9
32.4
92.0
79.5
60 - 69
12.3
7.5
28.1
18.6
67.1
54.4
94.3
90.6
Características Clínicas da Dor (prob. pós-teste)
Ball CC; Phillips RL. Acute Medicine - Evidence-Based on Call
Fator
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IAM
Diss. Aorta
Local e irrad
40%
64%
duração longa
100%
1.5%
pleurítica
0%
0%
posicional
0.1%
0%
náuseas e vôm.
32%
sudorese
40%
> 60%
história de angina 62%
Hipertensão
5.3%
Hipotensão
44%
Tosse, febre
Demência
B3
31%
respiração assimétrica, macicez, estertores
Pneumonia
TEP
-
-
8 a 65%
29%
-
-
10%
15%
-
8 a 16%
10%
-
Outras
25%
+++
+
+
INVESTIGAÇÃO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Teste
ECG
Q nova e elevação ST
qualquer alteração
Enzimas (24h)
CPK seriada
Troponina I (>9h)
Enzimas (> 24h)
Troponina I
CPK MB
DHL
Sens
Espec
LR +
LR -
68%
99%
94%
23%
11
1.3
0.3
0.04
99%
95%
98%
98%
50
47
0.01
0.03
95%
55%
81%
98%
97%
94%
47
18
14
0.03
0.46
0.20
Valorização do ECG e enzimas no IAM
•
CPK MB e Troponina I normais em > 6h excluem IAM ( LR- 0.04 ) ,
positivas precoces < 20h diagnosticam ( LR + 9 a 11 )
A
•
Mioglobinemia elevada favorece o diagnóstico de IAM ( LR+ 34 ), mas
normal não auxilia a exclusão
C
•
ECG e enzimas seriadas ( CPK, LDH ) em 24h fazem o diagnóstico de IAM
em 98% dos casos
A
•
ECG com alteração aguda: elevação de ST em 2 derivações ( LR + 62 );
depressão de ST ( LR+ 3.2 ); onda Q em 2 derivacões ( LR+ 3.9 ); inversão
de onda T ( LR+ 2.4 )
B
Avaliação para o paciente com baixo risco para IAM
• CPK MB seriada ( 0, 4, 8, 12h ) normal e dor recurrente em 12h
tem baixa probabilidade de IAM ( LR- 0.006)
A
ECG seriado e exame clínico ( 0, 6, 12h )
ergometria indicada se os anteriores forem negativos ( LR+ 3.0)
• Hospitalizar se tiver : Dor recurrente mais intensa que angina
prévia, PA sistólica < 110 mmHg; estertores basais bilaterais;
alterações de ST e T novas indicativas de isquemia
A
Outros testes para avaliar doença coronariana em
paciente adulto com dor torácica
• Ergometria : depressão > = 2 mm ( LR+ 11 a 39 )
B
• Ecocardiografia de stress
A
( LR+ 3.3 )
• Cintilografia de perfusão miocárdica com com defeito reversível
para dor torácica ( LR+ 2.5 )
A
para suspeita de coronariopatia ( LR+ 12 )
B
• Coronariografia - exame definitivo . Menos de 2% dos
pacientes com exame normal morrem nos próximos 7 anos A
Utilidade da radiografia de tórax na dor torácica aguda
• Presença de infiltrado lobar torna o diagnóstico de pneumonia
mais provável
C
• Derrame pleural agudo em pneumonia
B
• desvio traqueal ou colapso pulmonar em pneumotórax
B
• alargamento da aorta no mediastino sugere dissecção da aorta (
( LR+ 7.3 ) ,
mas concordância entre radiologistas é fraca
( kappa = 0,27 )
B
Sinais Clínicos em Pneumonia Comunitária
• Tosse positiva
( LR+ 1.8 )
negativa
( LR- 0,31 )
• Febre positiva
( LR+ 2.10 )
negativa
( LR - 0,59 )
• taquipnéia > 30/min
( LR+ 2.60 )
• respiração assimétrica ( LR + infin )
• estertores
( LR+ 1.6 )
• outros sinais clínicos não são particularmente úteis para o
diagnóstico
B
Escore Clínico para Pneumonia
Heckerling PS Ann Intern Med 1990; 113: 664-70
Pacientes com infiltrado pulmonar na Radiografia de tórax:
• ausência de asma (1); pulso > 100bpm (1); febre de 37,8 (1);
estertores crepitantes (1) ; m.vesicular diminuido (1)
A
Risco de pneumonia
Alto
Moderado
Baixo
escore
4 ou 5
2 ou 3
0 ou 1
Escore clínico para tromboembolismo pulmonar
• Modelo de predição ( Wells,PS el col. Ann Intern Med 2001; 135:98-107 )
estudo prospectivo em 930 pacientes no setor de emergência usando o
modelo probabilístico clínico e D-dimeros:
( PPT : < 2= baixa ; 2 - 6 = moderada ; > 6= alta )
•
•
•
•
•
•
sinais de TVP (diâmetro e palpação )
FC > 100 bpm
imobilização (leito ou cirurgia < 4 sem.)
TVP ou TEP prévios
hemoptise
malignidade
• TEP igual ou maior do que outro diagnóstico
= 3 pontos
= 1.5 pontos
= 1.5 pontos
= 1,5 pontos
= 1 ponto
= 1 ponto
= 3 pontos
Modelo probabilístico de Wells para TEP
Resultados seguimento de 3 meses :
Prob pré-teste
TEP
____________________________________
baixa
1.3%
moderada
16.2 %
alta
37.5 %
VPN ( mod clínico + D-dímero) = 99.5% (IC 95% 99.1100%)
1 caso em 759 pacientes
Outras investigações
Testagem de sintomas esofágicos:
• testes de motilidade esofágica e refluxo gastro-esofágico, podem
auxiliar o esclarecimento do sintoma , mas mesmo quando
alterados não podem excluir coronariopatia em pacientes com
dor precordial ao esforço recurrente ( LR+ 1.6 )
C
• Paciente com coronáriografia normal e dor precordial pode ter
causas variadas inclusive doenças psíquicas
C