DIAGNÓSTICO DA DOR TORÁCICA CRITÉRIOS BASEADOS EM EVIDÊNCIA Características dos Testes Diagnósticos • Sensibilidade : Proporção de resultados ( anormais) em pacientes com a doença - A alta sensibilidade é desejada para rastreamento ( descartar a doença ) • Especificidade : proporção de resultados negativos ( normais ) em pacientes sem a doença - alta especificidade mais útil para confirmar a doença • “Poucos testes são perfeitos” Características de um Teste na Presença ou Ausência da Doença Resultado Doença presente Doença ausente Positivo Verdadeiro positivo Falso positivo Negativo Falso negativo Verdadeiro negativo Sensib = VP / VP + FN Esp = VN / FP + FN FN = FN / VP + FN FP = FP / FP + VN Processo Diagnóstico o que sabemos antes o que sabemos depois Probabilidade pré-teste + LR = Probabilidade pós-teste valor incremental de cada teste LR = likelihood ratio ( razão de probabilidades ) Positiva : S / 1- E ou VP / FP Negativa : 1- S / E ou FN / VN Características de um teste diagnóstico LR = razão de probabilidades LR > 10 5 a 10 2a 5 0.5 a 2 0.2 a 5 0.1 a 0.2 < 0.1 = = = = = valores Interpretação evidência forte para confirmar a doença evidência moderada ( muito provável ) evidência fraca ( provável ) não muda a probabilidade evidência fraca para excluir = evidência moderada para excluir = evidência forte para excluir a doença Probabilidade da dor torácica ser causada por DAC de acordo com os resultados da ergometria em 2 estimativas de probabilidade Ergometria POSITIVA NEGATIVO . DAC presente DAC ausente n = 900 n = 100 n = 100 n = 900 VP n =774 FP n = 23 PPT = 97% n = 86 n = 207 PPT = 29% FP n =126 n = 14 VN n =77 n = 693 PPT = 62% PPT = 2 % E = 86% E = 77% Probabilidade para dor torácica por DCA de acordo com ergometria quando a P.pré-teste é intermediária Ergometria DAC presente n = 500 DAC ausente n = 500 POSITIVA VP n = 430 FP n = 115 PPT = 79% NEGATIVO FP n = 70 VN n = 385 PPT = 15% E = 86% E = 77% Elevação da CPK-MB (massa) em 3h confirma IAM e normal em 20h exclui LR + ( 95% IC ) = infinito LR - ( 95%IC ) = 0 (0,0 a 0,02) Dor torácica precordial + CPK MB = IAM (Prob.Pré-Teste = 18% ) elevada em 3h ( Prob.Pós-teste = 100% ) normal em 20h ( Prob.Pós-teste = 0 % ) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSAS COMUNS • infarto do miocárdio • angina • tromboembolismo pulmonar • pneumonia • dor músculo esquelética • pericardite CAUSAS RARAS • dissecção aórtica • espasmo esofágico Dor torácica na sala de emergência Lee, TH. Arch Intern Med 1985; 145:65-9 Causa (prevalência = probabilidade pré-teste) % ____________________________________ __________________________ IAM 12% a 20% Angina instável 24% Angina estável 9.0 % TEP 5,8% Outras causas pulmonares 5,8% Dor da parede do tórax 5,4% Pericardite 5,0% Psicogênica 2,9% Outras de causa cardíaca 1,1% Outras doenças 1,1% Desconhecida 11 % Infarto do miocárdio e Angina são causas comuns de dor torácica em adultos A probabilidade de doença das artérias coronárias pode ser predita com base nos aspectos clínicos do paciente: idade, sexo e características da dor torácica. • A dor torácica é retroesternal ? • Os sintomas são precipitados por esforço ? • A dor é aliviada em menos de 10 min. com repouso ou uso de nitroglicerina ? Estimando a probabilidade pré-teste Diamond GA, Forrester JS. N Engl J Med 1979; 300:1350-8 ID Assintomático Dor não anginosa Angina atípica Angina típica H M H M H M H M ________________________________________________________________ 30 -39 1.9 0.3 5.2 0.8 21.8 4.2 69.7 25.8 40 - 49 5.5 1.0 14.1 2.8 46.1 13.3 87.3 55.2 50 - 59 9.7 3.2 21.5 8.4 58.9 32.4 92.0 79.5 60 - 69 12.3 7.5 28.1 18.6 67.1 54.4 94.3 90.6 Características Clínicas da Dor (prob. pós-teste) Ball CC; Phillips RL. Acute Medicine - Evidence-Based on Call Fator • • • • • • • • • • • • • IAM Diss. Aorta Local e irrad 40% 64% duração longa 100% 1.5% pleurítica 0% 0% posicional 0.1% 0% náuseas e vôm. 32% sudorese 40% > 60% história de angina 62% Hipertensão 5.3% Hipotensão 44% Tosse, febre Demência B3 31% respiração assimétrica, macicez, estertores Pneumonia TEP - - 8 a 65% 29% - - 10% 15% - 8 a 16% 10% - Outras 25% +++ + + INVESTIGAÇÃO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Teste ECG Q nova e elevação ST qualquer alteração Enzimas (24h) CPK seriada Troponina I (>9h) Enzimas (> 24h) Troponina I CPK MB DHL Sens Espec LR + LR - 68% 99% 94% 23% 11 1.3 0.3 0.04 99% 95% 98% 98% 50 47 0.01 0.03 95% 55% 81% 98% 97% 94% 47 18 14 0.03 0.46 0.20 Valorização do ECG e enzimas no IAM • CPK MB e Troponina I normais em > 6h excluem IAM ( LR- 0.04 ) , positivas precoces < 20h diagnosticam ( LR + 9 a 11 ) A • Mioglobinemia elevada favorece o diagnóstico de IAM ( LR+ 34 ), mas normal não auxilia a exclusão C • ECG e enzimas seriadas ( CPK, LDH ) em 24h fazem o diagnóstico de IAM em 98% dos casos A • ECG com alteração aguda: elevação de ST em 2 derivações ( LR + 62 ); depressão de ST ( LR+ 3.2 ); onda Q em 2 derivacões ( LR+ 3.9 ); inversão de onda T ( LR+ 2.4 ) B Avaliação para o paciente com baixo risco para IAM • CPK MB seriada ( 0, 4, 8, 12h ) normal e dor recurrente em 12h tem baixa probabilidade de IAM ( LR- 0.006) A ECG seriado e exame clínico ( 0, 6, 12h ) ergometria indicada se os anteriores forem negativos ( LR+ 3.0) • Hospitalizar se tiver : Dor recurrente mais intensa que angina prévia, PA sistólica < 110 mmHg; estertores basais bilaterais; alterações de ST e T novas indicativas de isquemia A Outros testes para avaliar doença coronariana em paciente adulto com dor torácica • Ergometria : depressão > = 2 mm ( LR+ 11 a 39 ) B • Ecocardiografia de stress A ( LR+ 3.3 ) • Cintilografia de perfusão miocárdica com com defeito reversível para dor torácica ( LR+ 2.5 ) A para suspeita de coronariopatia ( LR+ 12 ) B • Coronariografia - exame definitivo . Menos de 2% dos pacientes com exame normal morrem nos próximos 7 anos A Utilidade da radiografia de tórax na dor torácica aguda • Presença de infiltrado lobar torna o diagnóstico de pneumonia mais provável C • Derrame pleural agudo em pneumonia B • desvio traqueal ou colapso pulmonar em pneumotórax B • alargamento da aorta no mediastino sugere dissecção da aorta ( ( LR+ 7.3 ) , mas concordância entre radiologistas é fraca ( kappa = 0,27 ) B Sinais Clínicos em Pneumonia Comunitária • Tosse positiva ( LR+ 1.8 ) negativa ( LR- 0,31 ) • Febre positiva ( LR+ 2.10 ) negativa ( LR - 0,59 ) • taquipnéia > 30/min ( LR+ 2.60 ) • respiração assimétrica ( LR + infin ) • estertores ( LR+ 1.6 ) • outros sinais clínicos não são particularmente úteis para o diagnóstico B Escore Clínico para Pneumonia Heckerling PS Ann Intern Med 1990; 113: 664-70 Pacientes com infiltrado pulmonar na Radiografia de tórax: • ausência de asma (1); pulso > 100bpm (1); febre de 37,8 (1); estertores crepitantes (1) ; m.vesicular diminuido (1) A Risco de pneumonia Alto Moderado Baixo escore 4 ou 5 2 ou 3 0 ou 1 Escore clínico para tromboembolismo pulmonar • Modelo de predição ( Wells,PS el col. Ann Intern Med 2001; 135:98-107 ) estudo prospectivo em 930 pacientes no setor de emergência usando o modelo probabilístico clínico e D-dimeros: ( PPT : < 2= baixa ; 2 - 6 = moderada ; > 6= alta ) • • • • • • sinais de TVP (diâmetro e palpação ) FC > 100 bpm imobilização (leito ou cirurgia < 4 sem.) TVP ou TEP prévios hemoptise malignidade • TEP igual ou maior do que outro diagnóstico = 3 pontos = 1.5 pontos = 1.5 pontos = 1,5 pontos = 1 ponto = 1 ponto = 3 pontos Modelo probabilístico de Wells para TEP Resultados seguimento de 3 meses : Prob pré-teste TEP ____________________________________ baixa 1.3% moderada 16.2 % alta 37.5 % VPN ( mod clínico + D-dímero) = 99.5% (IC 95% 99.1100%) 1 caso em 759 pacientes Outras investigações Testagem de sintomas esofágicos: • testes de motilidade esofágica e refluxo gastro-esofágico, podem auxiliar o esclarecimento do sintoma , mas mesmo quando alterados não podem excluir coronariopatia em pacientes com dor precordial ao esforço recurrente ( LR+ 1.6 ) C • Paciente com coronáriografia normal e dor precordial pode ter causas variadas inclusive doenças psíquicas C