O Estudo COURAGE :
Verdades e Mentiras
XI SIMPÓSIO DE INTERVENCÃO PERCUTÂNEA PARA O
CLÍNICO
Belo Horizonte, 11/05/2012
Dr. Eduardo Szuster
Cardiologia Intervencionista
BIOCOR INSTITUTO
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DOENÇA CORONARIANA
ESTÁVEL
2
DOENÇA CORONARIANA
ESTÁVEL

Prevalente



13.200.000 americanos com DAC;
6.800.000 americanos com angina peito.
Estudo Framingham – risco DAC sintomática ao longo
vida



49% homens;
32% mulheres.
Estimativa da OMS –

De 7,7 milhões para 11,1 milhões óbitos por DAC.
Braunwald 7 edição, cap. 50
3
Angina Estável
Tratamento

Baseado em 5 aspectos
1. Identificar e tratar doenças associadas que precipitem ou
2.
3.
4.
5.
pioram a angina;
Reduzir fatores de risco coronariano;
Aplicar métodos para ajuste do estilo vida;
Tratamento farmacológico;
Revascularização.
 Todas abordagens precisam ser consideradas,
freqüentemente, simultaneamente em cada
paciente (Braunwald- 7a edição – cap. 50)
4
ANGINA ESTÁVEL
Tratamento
 Tratamento depende :
1. Sintomas;
2. Estado funcional;
3. Complexidade anatômica.
Braunwald, 7ed., Cap. 50
5
Estratificação risco
6
Impacto da carga
isquêmica em
eventos
adversos
EXTENSÃO DOENCA X
RESULTADO CLINICO
7
8
COURAGE TRIAL
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População estudada
Inclusão





Exclusão
Pacientes com angina estável (I a III) e
naqueles em que angina classe IV
inicial foi estabilizada;
Estenose > 70% em pelo menos uma
artéria epicárdica proximal com
evidência objetiva isquemia ou;

Angina classe IV;

Teste marcadamente positivo para
isquemia


Estenose > 80% e angina clássica
sem teste provocador;
Anatomia favorável para angioplastia;
Indicação para angioplastia pelas
diretrizes.
10
infra st significativo
resposta hipotensiva ao TE;

Insuficiência cardíaca refratária ao
tratamento

FE < 30%;

Revascularização menor que 6 meses;

Anatomia desfavorável para
angioplastia !!!
35539 p
MUNDO REAL ?
Mulheres – 15%
Melanodermas – 5%
2287 p
6% total randomizado, apos o cat.
Ate 80%
Classe 0 a 2
15,7% perda
8,5% perda
11
POPULAÇÃO ESTUDADA
12
Óbito 8,3%
IAM – 12,3%
Nova Revasc. – 32,1%
Resultados
Óbito 7,6%
IAM – 13,2%
Nova Revasc. – 21,1%
Óbito / IAM
13
Resultados
Tratamento Farmacológico
ESPERADO
OBSERVADO
ADERÊNCIA
boa
> 90% AAS, Estat. e Bb
LDL < 85 mg/dl
maioria
70%
PAS < 130 mmHg
maioria
65%
PAD < 85 mmHg
maioria
94%
HAB A1C < 7%
maioria
45%
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Qualidade vida
Sem angina
 72%
33%
ATC
67%
58%
13%
74%
72%
66%
12%
15
p <0,01
1a e 3a
Resultados
Desempenho Angioplastia
 Sem Core Lab formal difícil avaliar :
 Gravidade da estenose,
 Localização,
 Determinar sucesso do procedimento (<90% sucesso clínico).
 70% pacientes multiarteriais
 Apenas 36% com mais de 1 stent – RVM incompleta
 Baixa utilização DES (3%)
 21% procedimentos adicionais em 10 meses
 Reestenose ?
 Procedimento estadiado ?
 Progressão doenca ?
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Fundamental Differences in Stent
Design
“First” Generation
“Second” Generation
CYPHER
TAXUS Liberté
ENDEAVOR
XIENCE V
Stent Platform
BX Velocity
Liberté
DRIVER
ML VISION
Alloy
Stainless Steel
Stainless Steel
Cobalt Nickel
Cobalt Chromium
Strut Thickness
.0055”
.0038”
.0036”
.0032”
Drug Load
Polymer
Thickness
150 g Sirolimus 112 g Paclitaxel 180 g Zotarolimus 88 g Everolimus
12.6 m
17.8 g
4.8 m
7.8 m
Next Gen DES  Thinner Struts – Less Polymer
Material
Strut
Thickness
Strut Width
Express™
Stent
Stainless Steel
0.0055”
132 m
71–91 m
Liberté™
Stent
Stainless Steel
0.0038”
97 m
76–94 m
Element™
Stent
Platinum
Chromium
Alloy
0.0032”
81 m
61–89 m
Platform
Fios guia
Cateter balão
Stents
1999 a
2004
 Avanços técnicos :
 Tronco coronária esquerda,
 Bifurcações,
 Oclusões totais,
 Lesões longas, calcificadas.
2012
Subestudo nuclear
20
Subestudo nuclear
21
Doença Coronariana Estável
2012
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24
Conclusões
Verdades e Mentiras

Baixa mortalidade populações de muito baixo risco;

Melhor qualidade vida com INTERVENÇÃO associada;

Terapêutica ideal deve ser perseguida sempre (MUNDO
REAL);

Controle clínico ideal é muito difícil no mundo real;

ATC no período de 99 a 04 com menor numero
possibilidades terapêuticas;

Avanço contínuo da intervenção impede transferir para
hoje a realidade da intervenção de 10 anos atrás
25
MENTIRA
Tratamento
Clínico
Intervenção
Percutânea
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