I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS
NAS INTERCORRÊNCIAS EM
PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
Condutas Médicas no Paciente
com Dor Torácica Aguda
SANLIO CIRNE, MEDICO
CARDIOLOGISTA.
DOR TORÁCICA
• 5MILHÕES DE CONSULTAS NA EMERGÊNCIA
(EUA)
• 4MILHOES (BRASIL)
• DÇS CARDIOVASCULARES RESP 1/3 MORTES
• ALTO CUSTOS COM INTERNAMENTO
DESNECESSÁRIOS
• AUMENTO ÔNUS SOCIAL
• AUMENTO DE LITIGIO POR MÁ PRATICA MÉDICA
DOR TORÁCICA
• AVALIAR E CONDUZIR PACIENTES COM DOR
TORÁCICA AGUDA INTERNADOS, DE UMA
FORMA SEQUENCIAL E LÓGICA COM FIM DE
AFASTAR AS DÇ MAIS PREVALENTES
AMEAÇADORAS A VIDA.
ICO?
TEP?
Dissecção Ao?
Pneumotórax?
Refluxo ?
Osteomuscular?
Psicossomática?
DOR TORACICA AGUDA
• Anamnese
• Exame físico
• Exames complementares
DOR TORACICA
• Caracterizar dor torácica
– Anginosa: ICO
– Não anginosa
• Potencialmente catastrofica (Pneumotorax; dissecção
de aorta; Pericardite; TEP
• Não catastroficas: PNM; DRGE; Dor referida;
osteomuscular.
DOR TORÁCICA AGUDA
• Dor torácica anginosa
• Ventilatório dependente
• De forte intensidade, irradia-se para dorso,
região interescapular, não cede com
terapêutica habitual
• Associado a refluxo gastroesofágico
• Mecânica
DOR TORÁCICA AGUDA
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•
DM2
HAS; TABAGISMO; IDADE; SEXO
DLP
ICO
HF +
Neoplasias
Cirurgia Recente
Procedimento Cirurgico torácico
DOR TORÁCICA
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ECG
ENZIMAS CARDIACAS
D-DIMERO*
RAIO X DE TORAX
ECOTT
ECOTE
ANGIO TC/ TC Helicoidal
USG DOPPLER MMII
DOR TORÁCICA
• AR: Taquipnéia ; MV abolido; atrito pleural;
Timpanismo; crepitações, sibilos
• ACV: Atrito pericárdico; diferença de pulsos
• Sinais de déficit neurológico;
• Reprodução da dor com palpação tórax.
DOR TORACICA ANGINOSA
• Elevar cabeceira
• ECG em 10min e repetir a cada 3h ou se novo
episódio de dor
• Nitrato SL, até 3 x se necessário com intervalos 5min
• Seriar enzimas CK-MB massa; Troponinas
Mioglobina
• Morfina EV (3-4MG/Dose) até Máx de 10-15mg)
• Beta-bloqueador
• AAS
• Raio de tórax; ECOTT
Dor Torácica Anginosa: ECG
• NORMAL
• NÃO DIAGNOSTICO
• SUPRA ST 2 DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS
MESMA PAREDE
• INFRA DE ST
• INVERSÃO DE ONDA T
• BRE
• ALTERAÇÕES DINÂMICAS DE ST.
Dor Torácica Anginosa + ECG com
Supra de ST
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•
Terapêutica inicial
Estatina
Ieca
Clopidogrel 300mg VO
Ticagrelor 90mg 2 comp VO
Transferir para UTI
Terapia de reperfusão
– Angioplastia (Ver contraindicações)
– Trombolitico
Dor Torácica Anginosa + ECG
com Alterações de isquemia ou
não
• SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM
SUPRA DE ST
Dor Torácica Anginosa
Dor Torácica Anginosa
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PACIENTE DE ALTO RISCO
NITRATO
AAS
MORFINA
HBPM ou HNF
BETA–BLOQ/ACC
ESTATINA
TIENOPIRIDINAS
INIBIDORES IIb/IIIa
Cate em ate 48h
Dor Torácica Anginosa
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PACIENTE DE RISCO intermediário
NITRATO
-AAS
-MORFINA
-HBPM ou HNF
-BETA–BLOQ/ACC
TIENOPIRIDINAS
ESTATINA
CATE NO INTERNAMENTO *
Dor Torácica Anginosa
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PACIENTE DE BAIXO RISCO
NITRATO
-AAS
-MORFINA
-HBPM ou HNF
-BETA–BLOQ/ACC
TESTE PROVOCATIVO ELETIVAMENTE
Dor Torácica P. Catastróficas
VENT DEPENDENTE
• Associado a dispnéia; MV abolido, e
timpanismo =>(Pneumotorax)
– Raio x de tórax; Analgésicos;
• Associado a dispnéia, taquicardia,
hemoptóicos, hipoxemia: TEP
– Estratificação de Risco*
– USG com Doppler MMII; ECOTT; TC helicoidal
– Heparina /Trombolítico/ Tromboembolectomia.
Dor Torácica P. Catastróficas
• Dor forte irradiando para dorso , região
interescapular, não cede com terapêutica habitual,
associada a diferença de pulsos, sinais neurológicos
sopro diastólico foco aórtico = Dissecção de aorta;
• RAIO-X DE TORAX: Alargamento de mediastino.
• ECOTT
• ECOTE
• Angio Tc de Torax e Abdomen
• Vasodilatadores, beta bloq; opióide,
• Transferir para UTI
Dor Torácica P. Catastróficas
• Dissecção de aorta tipo A:
– Nitroprussiato de sódio EV
– Opióide EV
– Beta-bloqueador
– Cirurgico É a regra
• Dissecção de aorta tipo B
– Nitroprussiato de sódio EV
– Opióide EV
– Beta-bloqueador
– Cirurgico ( Minoria)
Dor Torácica ventilatório
dependente
Não catastróficas
• Pneumonia: Febre, tosse cheia; expectoração;
crepitações e infiltrado pulmonar
• Colher culturas e iniciar antibiotico precoce
Dor Torácica P. Catastróficas
• Dor persistente com piora progressiva,
dispnéia, sudorese fria, enfisema cutâneo =>
Rotura de esôfago:
– Raio x de tórax ( pneumomediastino +
consolidação pulmonar)
– Antibiótico precoce
– Eda;
– TC de tórax
DOR TORÁCICA MECÂNICA
• OSTEOMUSCULAR
–
–
–
–
Dipirona
AINES
Tramadol
Opióide
• TRATO DIGESTÓRIO ( lembrar de pancreatite e
colelitiase, pois pode se tratar de dor referida)
– INIBIDOR DE BOMBA DE PROTONS
– DIMETICONA
– ESCOPOLAMINA
DOR TORÁCICA PSICOGÊNICA
• DIAGOSTICO DE EXCLUSÃO
– ANSIOLITICOS
– ANTIDEPRESSIVOS.
Dor Torácica
ANGINOSA
POT.
CATÁSTROFICA
TEP
PNEUMO
TORAX ROT. ESOFÁGICA
•
Dissecção
Aorta
TGI
LITIASE BILIAR;
PANCREATITE;
DRGE
SCASST IAM COM
SUPRA
Pericardite
MUSCULAR
ANGINOSA
IAM COM
SUPRA
SCASST
ECG ISQUEMICO
ENZIMAS SUPRA
TESTE
PROVOCATIVO
TERAPIA ANTI
ISQUEMICA
ANALGESIA
ANTIAGREGANTE
ANTITROMBÓTICA
ATC 1ª
TROMBOLITICO
UTI
•
UCO
ECG E
ENZIMAS
NORMAIS
APÓS 12H E
SEM DOR
NEGATIVO
POSITIVO
DOR TORÁCICA POT.
CATÁSTROFICA
ECG;
ECOTT
AINES;
CORTICOIDE
Dissecção
Aorta
ECOTT;ECO
TE
ANGIO TC
TEP
PNEUMO
TORAX
ROT.
ESOFÁGICA
ESCORE
RAIO X
WELLS;
TC DE TORAX
ECOTT
DOPPLER
MMII
TC
HELICOIDAL
OBS
DRENAGEM
TIPO A TIPO B
CIRUR CLINICO
GICO
HEPARINA
TROMBOLITICO
TROMBOEMB.
RAIO X;
TC DE
TORAX
EDA
ANTIBIOTICO
CIRURGIA
•
Pericardite
Dor Torácica
MUSCULAR
TGI
PSICOGÊNICA
TC DE ABD; USG ABD
LITIASE BILIAR;
PANCREATITE;
DRGE
•
DIPIRONA
AINES
TRAMADOL
OPIÓIDE*
DOR TORÁCICA
• Lembrem-se que nenhum algoritmo ou fluxograma
substitui o julgamento clínico
• Algoritmos, fluxogramas e rotinas nos norteiam, são
trilhas que nos orientam mas não são trilhos
• “Mais vale o bom senso que o consenso”
• Reavaliar sempre
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
• NICOLAU, J.C.; TIMERMAN,A.; PIEGAS, L.S.; MARIN-NETO, J.A.; RASSI, A.
JR. Guidelines forn Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition,
2007). Arq Bras Cardiol , 89 (4): e89-e131, 2007.
• PIEGAS, L.S.; FEITOSA, G.; MATTOS, L.A.; NICOLAU, J.C.; ROSSI NETO,
J.M.; TIMERMAN, A. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto
agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras
Cardiol. 93(6 supl.2):e179-e264,2009.
• MARTINS, HERLON SARAIVA et al. Emergências clínicas: abordagem
prática. 3.ed. ampl. e rev. Barueri, SP: Manole, 2007.
• MCPHEE, STEPHEN J; PAPADAKIS, MAXINE A. Current: Medical
Diagnosis e Tratamento. 50th ed. [S.l.]: McGraw-Hill, 2011.
•OBRIGADO