II Curso Nacional de Circulação Pulmonar
São Paulo
Diagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTC
(TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia)
Hugo Hyung Bok Yoo
Pneumologia
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Efeito da TC Helicoidal no diagnóstico e tratamento na TEP
Trowbridge RL, et al. Am J Med 2004;116:84-90
•
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•
Probabilidade clínica
Dímero D
Exames complementares disponíveis
Exames confirmatórios
Algoritmos
•
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•
Probabilidade clínica
Dímero D
Exames complementares disponíveis
Exames confirmatórios
Algoritmos
Dilema
TEP
sintomática
TEP
silenciosa
ESTUDOS DE AUTÓPSIA EM TEP
n
AUTÓPSIA(+)
n (%)
SUSPEITA (-)
n (%)
2.107
353 (17)
235 (67)
250
16 (6)
8 (50)
Coon, 1976
4.600
567 (12)
514 (91)
Goldhaber et al, 1982
1.455
54 (4)
38 (70)
300
24 (8)
15 (63)
Rubinstein et al, 1988
1.276
44 (3)
30 (68)
Landerfeld et al, 1988
233
15 (6)
11 (73)
Karwinski et al, 1989
21.529
67 (0,3)
59 (88)
132
16 (12)
13 (81)
2.427
92 (4)
63 (68)
Stein et al, 1995
404
20 (5)
14 (70)
Menna-Barreto et al, 1997
767
30 (3,9)
25 (83)
Mesquita et al, 1999
3.980
114 (2,9)
86 (75)
Yoo et al, 2004
Pulido et al, 2006
5.261
1.032
544 (10,3)
231 (24,4)
460 (84)
189 (82)
45.753
2.187 (4,8%)
1.760 (80,5%)
REFERÊNCIA
Modan et al, 1972
Rossman et al, 1974
Goldman et al, 1983
Mckelvie, 1994
Morgenthaler et al, 1995
TOTAL
Regra de Predição para TEP
Escore de Wells
TVP ou TEP prévia
Imobilização ou cirurgia
(< 4 semanas)
Cancer
+ 1,5
+ 1,5
+1
Dx alternativo menos provável
Hemoptise
FC > 100 bpm
Sinal clínico de TVP
Escore de Genebra Revisado
+3
+1
+ 1,5
+3
Baixa: 0~1; Intermediária: 2~6; Alta: ≥ 7
TEP Improvável: 0~4; Provável ≥ 5
Idade > 65 anos
TVP ou TEP prévia
Cirurgia ou fratura
(< 1 mês)
Cancer
Dor unilateral da perna
+1
+3
+2
Hemoptise
FC:
75~94 bpm
≥ 95 bpm
Sinal clínico de TVP
+2
+2
+3
+3
+5
+4
Baixa: 0~3; Intermediária: 4~10; Alta: ≥ 11
Thromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71
PE present
800
Genebra
PE absent
Wells
PE present
600
C/TEP
700
Número de pacientes
PE absent
S/TEP
500
600
400
500
400
300
300
200
200
100
100
0
3%
Baixa
28%
78%
0
Intermediária Alta
n=1239
maioria não internados
8%
28%
74%
Baixa
Intermediária
Alta
n=986
não internados
Escore de Pisa
Alta
Intermediária
Baixa
1 ou mais destes sintomas (dispnéia
súbita, dor torácica, síncope),
inexplicados e 1 ou mais destes 3
achados no RX tórax (amputação da
artéria hilar, oligoemia focal, infarto
pulmonar)
1 ou mais dos sintomas acima com ou
sem achados de sobrecarga aguda VD
(ECG)
Nenhum dos sintomas acima presente
ou diagnóstico alternativo identificado
Probabilidade pré teste vs Cintilografia perfusional
Miniati et al. Eur J Nucl Med 2003
Cintilo perfusão (PISA-PED)
Escore de Pisa
n=390
Normal
Anormal
não sugestiva
de TEP
(78% internados)
Anormal
sugestiva
de TEP
Baixa
51
104
5
Intermediária
36
34
22
0
6
132
Alta
TEP excluída em 191 patientes (49%); 1 TEP em 1 ano segmento
TEP confirmada em 132 patientes (34%)
Teste complementar em 67 patientes (17%)
Angio TC
Comparação de 3 modelos para predição de TEP
n=215 (internados e não internados)
Padrão-ouro: angiografia pulmonar
Miniati et al. Medicine 2005
Escore de Pisa
Modelo de regressão logística
Sexo masc
0,81
Idade 63~72
0,59
Idade  73
0,92
TVP prévia
0,69
Dispnéia súbita
1,29
Dor torácica
0,64
Hemoptise
0,89
Sinais ECG (Falência VD)
1,53
Oligoemia focal
3,86
Amputação (artéria hilar)
3,92
Consolidação (infarto)
3,55
Doença cardiovascular
-0,56
Doença pulmonar
-0,97
Febre >38°
-1,17
Consolidação (sem infarto)
-1,23
Edema pulmonar
-2,83
Probabilidade clínica = soma dos coeficientes
n=1100, 81% hospitalizados
Miniati et al. Am J Med 2003
http://apollo.ifc.cnr.it/pisamodel/
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•
•
•
•
Probabilidade clínica
Dímero D
Exames complementares disponíveis
Exames confirmatórios
Algoritmos
Dímero-D na suspeita de TEP
di Nisio et al, JTH 2007;5:296-304
Métodos
(número de estudos)
TVP
TEP
Sens, %
Espec, %
Sens, %
Espec, %
Instantia (13)
86 (59-96)
65 (43-81)
89 (54-98)
62 (33-84)
Nycocard (23)
88 (68-96)
50 (31-68)
91 (64-98)
47 (23-72)
92 (75-98)
53 (32-73)
94 (71-99)
50 (23-76)
96 (93-98)
44 (36-52)
97 (91-99)
41 (26-57)
82 (59-93)
72 (56-84)
86 (43-97)
70 (44-87)
Membrana ELISA
Látex quantitativo
Tinaquant (12)
ELFA
VIDAS (40)
Aglutinação
SimpliRed (40)
Sensibilidade alta (Sens > 95%)
Sensibilidade moderada (Sens 85~90%)
Valor preditivo negativo para TEP
com Dímero D negativo
Probabilidade clínica
Baixa
Intermediária
Alta
Sensibilidade alta
(S 95%, E 40%)
99%
97%
88%
Sensibilidade moderada
(S 90%, E 50%)
98%
92%
73%
= exclusão segura de TEP
Dímero D pelo ELISA: Vidas®
Séries
Probab.
clínica
Nºpac
DD Negativo,
n (%)
Risco TEV
3 meses, %
Perrier, 1999-2005*
não alta
2165
671 (31%)
0 (0~0,6)
Righini, 2008
não alta
1693
561 (32%)
0,2 (0~1,0)
Kruip, 2002
não alta
234
85 (36%)
1,2 (0~6,4)
TEP improv
968
428 (29%)
0 (0~0,9)
5060
1745 (34%)
0,1 (0~0,4)
CHRISTOPHER,
2006
Total
* 3 estudos multicêntricos
Algoritmo validado para diagnóstico de TEP baseado na TC
Probabilidade clínica de TEP
Baixa/Intermediária
Alta
Dímero D (ELISA)
< 500 µg/L
> 500 µg/L
TC Helicoidal
Sem TEP
Sem TEP
TEP
Outros
exames?
Tratar
Algoritmo validado para diagnóstico de TEP baseado na TC
Probabilidade clínica de TEP
Baixa/Intermediária
Alta
Dímero D (ELISA)
< 500 µg/L
> 500 µg/L
TC Helicoidal
Sem TEP
Sem TEP
TEP
Outros
exames?
Tratar
•
•
•
•
•
Probabilidade clínica
Dímero D
Exames complementares disponíveis
Exames confirmatórios
Algoritmos
Radiografia simples de tórax
• Exame de baixa sensibilidade e especificidade
• Diagnóstico diferencial
• Dependente da seqüência de eventos
• Avaliado pelo radiologista
Principais alterações radiográficas na TEP
RX = 2.322 (anormais: 76%)
• Aumento da área cardíaca (27%)
• Derrame pleural (23%)
• Elevação do hemidiafragma (20%)
• Alargamento da artéria pulmonar (19%)
• Atelectasias laminares (18%)
• Infiltrado parênquima (17%)
• Normal (24%)
ICOPER, Elliott GC, et al. Chest 2000
Eletrocardiografia (ECG) na TEP
• S1Q3T3: manifestação aguda de sobrecarga e pressão VD (cor
pulmonale aguda) - McGinn and White JAMA 1935
Diferencial:TEP aguda, pneumotórax, broncoespasmo, ...
• Na TEP maciça (n=80) - Ferrari E, et al. Chest 1997
Inversão de onda T (anterior): 68%; S1Q3T3: 50%
• TEP aguda (n=117) - Stein PD, et al. Am J Cardiol 1999
Alterações inespecíficas do segmento ST-T (49%)
• Diagnóstico diferencial: IAM
Análise dos gases arteriais
• Pode estar normal
• Hipoxemia e hipocapnia (alteração V/Q)
• Mesmo com PaO2 normal, em geral, apresenta aumento de
gradiente alvéolo-arterial de oxigênio
 PaO2 (ar ambiente) < 80mmHg
 D(A-a)O2 > 20mmHg
~80%
> 80%
Stein PD, et al. Chest 1995
Dalen. Chest 2002
Ecocardiografia na TEP
• TEP normotensa (80%), destes 27~55% com evidência DVD
• Transtorácica (ETT) e Transesofágica (ETE)
• Exame seguro mesmo em pacientes instáveis
• Diagnóstico alternativo (disfunção VE, tamponamento,
dissecção Ao, valvulopatias, ...)
• Experiência do observador e cooperação do paciente
Kreit JW, Chest 2004
Kenneth E, Chest 2002
Eco Transtorácica (ETT) na TEP
• Sensibilidade 67% e Especificidade 89%
• Sinais indiretos de TEP: dilatação e hipocinesia VD, ↑Ø VD/VE,
movimento paradoxal IV, regurgitação VT e ↑ artéria pulmonar
• Evidenciáveis se 30~40% leito vascular obstruída
• Dilatação VD é o achado mais comum (50~100%)
• Se normal exclui a TEP como causa de instabilidade hemodinâmica
Kline JA, Ann Emerg Med 2000
Kenneth E, Chest 2002
Eco Transesofágica (ETE) na TEP
• Sensibilidade 80~97% e Especificidade 84~100% (trombos proximais)
• Trombo periférico, sensibilidade ~58%
• Visualização direta do trombo (aa principais e tronco pulmonar)
• Trombo na artéria pulmonar E de difícil visualização (BPE)
Pruszczky P, Chest 1997
Kline JA, Ann Emerg Med 2000
Kenneth E, Chest 2002
Ultrassonografia compressiva (USC)
de MMII na TEP
• TEP + TVP = TEV
• ~90% TEP sintomática tem MMII como fonte de êmbolos
• Realizada em: sintomáticos, cintilo V/Q inconclusiva e
TC contra indicada
•
•
•
•
•
Probabilidade clínica
Dímero D
Exames complementares disponíveis
Exames confirmatórios
Algoritmos
Algoritmo na TEP submaciça
Baixa/Intermediária probabilidade clínica
Dímero D < 500µg
Dímero D > 500µg
USC MMII
TEP excluída
positiva
negativa
Ecocardiografia
positiva
Adaptado de Perrier ERS 2007
Tratamento
negativa
Outra
causa
Algoritmo na TEP submaciça
Alta probabilidade clínica
USC MMII
positiva
negativa
Ecocardiografia
positiva
tratamento
Adaptado de Perrier ERS 2007
negativa
AC + Encaminhar
Algoritmo na suspeita de TEP maciça
TC disponível imediatamente?
não
sim
Ecocardiografia
Sobrecarga VD
TC
sim, TC disponível
não
Procurar
outras causas
sim, sem outros
testes disponíveis
Adaptado de Perrier ERS 2007
positivo
negativo
trombólise ?
Trombólise
não justificada
Algoritmo na suspeita de TEP maciça
TC disponível imediatamente?
não
sim
Ecocardiografia
Sobrecarga VD
TC
sim, TC disponível
não
Procurar
outras causas
sim, sem outros
testes disponíveis
Adaptado de Perrier ERS 2007
positivo
negativo
trombólise ?
Trombólise
não justificada
Algoritmo no “mundo real”
Emergência (Wells, GR) / Hospitalizado (Pisa)
Probabilidade clínica
Baixa
Intermediária
Alta
ECG, Gaso, RX
—
Observação
+
AC + Encaminhar
Conclusões:
• Probabilidade clínica deve ser sempre estabelecida em todos os
pacientes com suspeita clínica de TEP
• Dímero D (DD) pode excluir TEP em torno de 34% dos casos (sala
de emergência)
• Teste DD de alta sensibilidade exclui TEP de baixa e intermediária
probabilidade
• Na ausência de exames confirmatórios (TC, cintilo e angiografia), a
probabilidade clínica, teste DD, Eco e USC podem contribuir
significativamente para definir o diagnóstico de TEP
• Algoritmo deve ser adaptado e atualizado regularmente de acordo
com a logística local