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Apnéia Neonatal
Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB/SES/DF
Brasília, 14 de julho de 2014
Hospital Materno Infantil de Brasília
Apresentação:Gabriela Figueiredo Melara (R3 em
Neonatologia)
R3 Neonatologia
Coordenação: Marília Aires
www.paulomargotto.com.br
+
Definição

Interrupção do fluxo de ar nas vias respiratórias por um
período >= a 20 segundos , ou por período de duração
menor seguido de bradicardia (<80 ou 100bpm), cianose ou
palidez.

Alteração na homeostase dos gases sanguíneos

Apnéia X Respiração periódica

Respiração periódica: ausência de movimentos respiratórios por
um período de 10 a 15 segundos, sem cianose ou bradicardia. –
Padrão típico do RNPT
 Ocorre em cerca de 25% dos RNPT e em 2 a 6% dos RNT.
 Bom prognóstico
 Não necessita de tratamento
+
Classificação

APNÉIA CENTRAL - parada dos movimentos respiratórios e
consequentemente da entrada de ar nas vias aéreas
superiores (VAS) (10 a 25% dos episódios).

APNÉIA OBSTRUTIVA - cessação do fluxo nas vias aéreas
superiores com movimentos respiratórios ativos (12 a 20%
dos episódios).

APNÉIA MISTA - apnéia central, seguida de episódio
obstrutivo ou vice-versa (53 a 71% dos episódios).
+
Incidência



A frequência e severidade são inversamente proporcionais à
maturidade fetal.

84% dos R.N.P.T. com peso menor que 1000g

50% dos R.N.P.T. com peso entre 1000 e1500 g;

25% dos R.N.P.T. com peso entre1500 e 2500 g.
Geralmente se inicia entre o 2° e 7° dias de vida. Rara no 1° dia.

SDR – final da primeira semana de vida

Precoce (1° e 2° ddv)– mais associados a doenças, tardio RNPT
Cessam por volta de 34 a 36 semanas de IGPC

Pode persistir

Se RNT  considerar apnéia secundária a patologia de base
+
Incidência
*Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes
Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa
+
Fisiopatologia


Imaturidade do SNC do RNPT  retardo na propagação do
estímulo nervoso

Menor número de sinapses

Arborização dendrítica escassa

Mielinização incompleta
Resposta atenuada ao CO2


Menor sensibilidade dos quimioreceptores no RNPT
Resposta paradoxal a hipoxemia

No RN a hipóxia deprime a respiração (contrário do adulto)
+
Fisiopatologia

Influência do sono:

RNPT dorme 80% do tempo e RNT 50%

Durante o sono REM (90% do sono de RN de 30 a 31 sem)

Irregularidades no padrão respiratório

Redução do tônus da musculatura intercostal

Menor atividade do diafragma

Com o aumento da IG  aumento na proporção de sono nãoREM
+
Fisiopatologia


Peculiaridades anatômicas:

Vias aéreas mais finas e propensas ao colabamento

Caixa torácica mais complacente

Diafragma com maior número de fibras sensíveis a fadiga

Incoordenação entre os músculos respiratórios e os que
controlam a permeabilidade das VAS
Inibição do centro respiratório por neurotransmissores
secretados durante a hipóxia

Adenosina

A administração de metilxantinas, antagonistas da adenosina,
previne a depressão respiratória como resposta a hipóxia
+
Causas

Causas que devem ser afastadas antes de atribuir a
prematuridade:

Oxigenação deficiente – DMH, PNM, Atelectasia, DBP, PCA,
anemia e hipovolemia

Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos – hipoglicemia,
hipoCa, hipoMg, hipo e hiperNa, EIM

Infecções – sepse, meningite ECN

Condições neurológicas – Encefalopatia hipóxico-isquêmica, HIC,
malformações cerebrais, encefalopatia bilirrubínica, doenças
neuromusculates, convulsões

DRGE – controversa!

RGE que causa apnéia ou apnéia que causa o RGE
+
Causas

Instabilidade térmica – hipo ou hipertermia

Drogas – uso materno de opióides ou uso neonatal de drogas
depressoras do SNC

Pós anestésico –

12 a 37% dos RNPT tem apnéia nas 12h seguintes a cirurgia

Anestésicos inalatórios – reduzem o tônus da musculatura das
VAS, da parede torácica e do diafragma e também alteram a
resposta ventilatória a hipercarbia e hipóxia

Pós imunização – resposta inflamatória geral

Anemia – transfusão reduz incidência de apnéia
+
*Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes
Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa
+
Recém Nascido Termo

Apnéia sem bradicardia pode ser a única manifestação de
CONVULSÃO

DRGE, doença pulmonar, arritmias cardíacas

ALTE ( Apparent life-threatening events)

Apnéia (central ou obstrutiva), alterações na coloração da pele
(cianose, palidez ou pletora), alteração no tono muscular
(hipotonia, hipertonia), sufocação ou engasgo.

< 1 ano

Causa inespecífica
+
DBP
*Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes
Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa
+
Investigação diagnóstica

Ao contrário do RNT em que todo episódio de apnéia deve ser
investigado, no RNPT, recomenda-se a investigação diagnóstica
quando ocorrem duas ou mais apnéias em um período de 24h.












Anamnese materna
Exame clínico detalhado
Condições ambientais – posicionamento do RN
Rx tórax
HC e PCR
Eletrólitos e BTF
Glicemia
Gasometria
Ecografia cerebral
Ecocardiograma se suspeita de cardiopatia
HCM e LCR em casos de infecção
EEG - convulsão
+
+
Tratamento

Tratar a causa se identificada

Manter Sat O2 entre 88 e 92%


Hipóxia leva a liberação de adenosina  depressão do SNC
Posicionamento






Evitar hiperextensão ou flexão
Prona – favorece a estabilização da caixa torácica, sincronia dos
movimentos respiratórios, aumento da resposta ventilatória a
hipercapnia e ao aumento da proporção de sono não-REM com
melhora do ritmo respiratório e da mecânica ventilatória. Lado
esquero – reduz DRGE
Evitar aspirações vigorosas de orofaringe
Manter temperatura ambiente neutra
Correção da anemia
Nutrição adequada
+
Tratamento medicamentoso

Metilxantinas

Reduz apnéias e necessidade de VM

Aumenta a sensibilidade dos quimioreceptores ao CO2

Inibição da adenosina (neurotransmissor inibitório secretado
durante a hipóxia)

Inibição da fosfodiesterase (elevando os níveis de AMPc,
estimulando o centro respiratório)

Melhora da contratilidade diafragmática

Usada em RNPT < 1500g e <34s de IGPC ou após 7 dias após o
último episódio de apnéia (se IGPC> 34s)
+
Aminofilina

Ataque: 4-6 mg/kg EV em 30 min

Manutenção: 1,5 a 3 mg/kg EV ou VO 8x8 ou 12x12h

Efeitos colaterais: taquicardia, sinais de disfunção GI,
irritabilidade, tremores, convulsão, hiperglicemia

Calcificações renais quando associada a furosemida e/ou
dexametasona

Aumenta DRGE (rlx EEI)

Aumento do DC (aumento da sensibilidade as catecolaminas)

Redução do fluxo sanguíneo cerebral (secundária a redução da
PaCO2)
+
Cafeína

Citrato de cafeína: ataque 20mg/kg VO. Manutenção 5mg/kg
1x/dia

Cafeína Anidra: ataque 10mg/kg VO e manutenção 2,5 mg/kg
1x/dia

Reduz incidência de DBP

Ganho ponderal insatisfatório nas primeiras 3 semanas

Reduziu incidência de retinopatia da prematuridade (menor uso
de O2)

Vantagens: maior efeito estimulante do centro respiratório,
efeitos colaterais menores, maior limiar entre nível terapêutico e
tóxico, fácio administração
+
Doxapran

Uso restrito – se tto com metilxantinas e CPAP falhar

Atua nos níveis dos quimioreceptores periféricos quanto no
SNC

0,5mg/kg/h e aumentar 0,5mg/kg/h a cada 12h até
2,5mg/kg/h

Efeitos colaterais: hiperatividade, tremores, convulsões,
hiperglicemia, hipertensão, arritmia e disfunção hepática

Redução do fluxo sanguíneo cerebral por consumo de O2
+
Suporte Ventilatório

CPAP


Apnéias obstrutivas e mistas
VM

Falha

Usar parâmetros mínimos
+
Prevenção

Controle térmico

Decúbito ventral

Aspiração vias aéreas

Nutrição
+
Caso clínico
*Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes
Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa
+
+
+
+
Referência Bibliográfica

Kawaguchi A, Peclat N, Margotto PR. Apnéia Neonatal, In.
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013

Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de
Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa. P 103-121.
+
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
Uso do doxapram para apnéia da prematuridade em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal
Autor(es): Prins SA , Pans JA et al. Apresentação: Roberta Candelária,
Fabiana Márcia Altivo

Neste estudo, os autores mostraram que o doxapram é
freqüentemente usado em recém-nascidos prematuros. Até
25% das crianças prematuras receberam doxapram na UTIN.
Quase dois terços de todos os recém-nascidos tratados não
evoluíram para suporte ventilatório.

O efeito mais importante e potencialmente perigoso consiste
na redução do fluxo sanguíneo cerebral20. Isso pode resultar
em má perfusão20 com danos ao cérebro em
desenvolvimento levando a um atraso no desenvolvimento a
longo prazo.
+
Apnéia da prematuridade (IX Congresso Íberoamericano de
Neonatologia-SIBEN, 20-203/6/2012)
Autor(es): Eduardo Bancalari (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto


EFEITO DA HEMOTRANSFUSÃO NA APNÉIA DA PREMATURIDADE
Uma coisa muito discutida na literatura é o efeito da anemia do prematuro
na incidência de apnéia. A hipótese é que o RN anêmico tem menor oferta
de oxigênio aos tecidos, incluindo o SNC e esta hipoxia relativa aumentaria o
risco de depressão respiratória e apnéia. Nós publicamos um ensaio clinico
há alguns anos no qual demonstramos um efeito muito discreto da transfusão
sobre a respiração periódica e a apnéia. Digo isto porque acaba de ser
publicado um estudo no Journal of Pediatrics, no qual Zagol e cl
evidenciaram uma relação muito estreita entre o hematócrito basal destes
RN e a incidência de apnéia. Eles confirmaram que a anemia é um fator que
aumenta o risco de apnéia nesta população e não somente isto, parte de
outro estudo, analisou a incidência de apnéia entre o 10-30 segundos antes e
depois da transfusão e foi relatada claramente uma redução significativa da
incidência de apnéia após a transfusão de sangue. Não devemos fazer a
transfusão em todos os prematuros, mas é importante lembrar que em uma
situação em que o hematócrito está muito baixo, a transfusão de sangue
pode melhorar a condição clínica destes RN e diminuir a incidência de
apnéia (Anemia, apnea of prematurity, and blood transfusions. Zagol K,
Lake DE, Vergales B et al. J Pediatr. 2012 Sep;161(3):417-421.e1).
+
Apnéia da
prematuridade
Adriana
Kawaguchi, Nilcéia
Peclat, Paulo R.
Margotto
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Danke!
Gracias!
Dra. Gabriela F . Melara