Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília
2013
Apresentação: Fabiana L. Santos
Orientadora: Fabiana Márcia de Alcântara Morais
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 29 de janeiro de 2013

Problema de alta relevância e frequente nas
unidades de terapia neonatais (UTIN)

Acomete recém-nascidos (RN) prematuros

Mais frequente:
◦ Prematuro extremo
◦ Muito baixo peso ao nascer

Definição:
◦ Variável
◦ Pausa respiratória com duração > ou = a 20
segundos ou, idependente do tempo de duração, se
acompanhada por bradicardia e/ ou diminuição da
saturação de oxigênio (SpO2)
◦ As apnéias prolongadas:
 repercussões hemoddinâmicas imediatas,
 diminuição da perfusão e da oxigenação cerebral,
 Impacto negativo no prognóstico do
neurodesenvolvimento.

Na maioria das vezes a apnéia é autolimitada
(cessam quando IGPC 36-40 sem);

É considerada distúrbio do desenvolvimento
◦ Reflete imaturidade fisiológica do controle
respiratório;
◦ Pode ser desencadeada ou exacerbada por diversas
doenças no período neonatal;
◦ Apnéia em RNT é sempre secundária a patologia de
base.

Central:
◦ Ausência de movimentos respiratórios e,
consequentemente, de fluxo de ar nas vias aéreas;

Obstrutiva:
◦ Ausência de fluxo de ar nas vias aéreas na vigência
de movimentos respiratórios;

Mista:
◦ Ocorre episódio de apnéia central, seguido por um
obstrutivo, ou obstrutivo seguido de apnéia central.

A incidência e severidade são inversamente
proporcionais á idade gestacional:
◦ 84% RNPT com peso < 1000g
◦ 50% dos RNPT entre 1000-1500g
◦ 25% do RNPT entre 1500- 2500g

Início: do 2º ao 7º dia

Imaturidade do SNC:
- Menor número de
sinapses neuronais;
- Arborização dendrítica
escassa;
- Mielinização incompleta

Retardo na
propagação do
estímulo
nervoso
Resposta atenuada ao CO2:
◦ Menor sensibilidade dos quimioreceptores
 Feto- ambiente pouco oxigenado- altera resposta dos
quimioreceptores (atraso no início da respiração espontânea)
◦ Resposta paradoxal a hipoxemia
 Hipoxemia deprime a respiração
Hipóxia
Liberação de
neurotransmissores
Inibição do centro
respiratório
Adenosina
Metilxantinas
A ligação da adenosina ao
seu receptor pode estar
envolvida com a liberação
do GABA e inibir a
respiração, levando a
apnéia.

Sono:
 Prematuro- 80% do tempo/ termo- 50%
 No sono REM há irregularidades no padrão
respiratório:



tônus muscular intercostal
atividade diafragmática
Anatomia:




Vias aéreas finas – colabamento
Maior complacência da caixa torácica
Fibras diafragmáticas mais sensíveis à fadiga
Incoordenação motora

Oxigenação deficiente:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦

DMH
PNM
Atelectasia
DBP
PCA
Anemia
Hipovolemia
Infecções:
◦ Sepse
◦ Meningite
◦ Enterocolite necrosante

Distúbios metabólicos e
hidroeletrolíticos:
◦
◦
◦
◦
◦

Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipo e hipernatremia
EIM
Condições neurológicas:
◦ Encefalopatia hipóxicoisquemica
◦ Hemorragia intracraniana
◦ Malformações cerebrais
◦ Encefalopatia bilirrubínica
◦ Doenças neuromusculares
◦ convulsões

RGE:

◦ Controversa- estudos
divergentes
◦ Apnéia  refluxo ???


◦ 12-37% dos prematuros
◦ 12h seguintes a cirurgia
◦ Anestésicos inalatórios
 Reduz tônus muscular
 Altera resposta ventilatória
à hipercapnia e hipóxia
Instabilidade térmica:
◦ Hipotermia
◦ Hipertermia

◦ Uso materno
◦ RN:
 Depressores do centro
respiratório
Pós- imunização:
◦ Risco 25x maior (resposta
inflamatória)
Drogas:
 Opióides
Pós- anestésico:

Anemia:
◦ Associação conflitante
◦ Estudo recente:
Transfusão:
freq. apnéia



RNT: sempre investigar
RNPT: investigar quando ocorrem 2 ou mais
episódios em 24h
Classificação (central, obstrutiva, mista)
◦ Polissonografia: registro dos movimentos torácicos
e abdominais e do fluxo de ar nas vias aéreas
superiores

Etiologia:
◦ Anamnese materna
◦ Exame clínico detalhado
◦ Condições ambientais: posicionamento

Dependendo da hipótese diagnóstica:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Radiografia de tórax
Hemograma e PCR
Eletrólitos e bilirrubinas
Glicemia
Gasometria
Ecografia transfontanelar
Ecocardiograma
Hemocultura e análise do LCR
Eletroencefalograma

Medidas gerais:
◦ Tratamento da causa subjacente
◦ Manter saturação entre 88- 92%
 Hipóxia adenosina
◦ Posicionamento:
 Corrigir posição cervical (evitar hiperextensão e flexão)
 Posição prona
 Melhora sincronia toraco-abdominal, estabiliza a parede
torácica, melhora a função do diafragma, aumenta a
oxigenação e ventilação, aumenta o tempo de sono não REM
e reduz o nº de apnéias e de episódios hipóxicos
intermitentes.

Medidas gerais:
◦ Evitar aspirações vigorosas da orofaringe
◦ Manter a temperatura ambiente em zona térmica
neutra
◦ Correção da anemia
◦ Nutrição adequada

Metilxantinas:
Estimula o centro
respiratório
sensibilidade dos
quimioreceptores ao
CO2
- Inibe a adenosina
- Inibe a fosfodiesterase ( os
níveis de AMPc, estimulando o
centro respiratório
Melhora a
contratilidade
diafragmática
-Prevenção de apnéia nos RN
com peso < 1500g
- Suspensa com IGPC de 34
sem ou 7 dias após o último
episódio de apnéia
(Se IGPC > 34s)

Metilxantinas
◦ Aminofilina
 Ataque:4- 6 mg EV em 30 min
 Manutenção: 1,5- 3 mg EV ou VO a cada 8-12h
 Efeitos adversos:








Taquicardia e arritmia
Intolerância alimentar, vômitos, distensão abdominal
Irritabilidade, tremores, convulsões
Hiperglicemia
SE : + furosemida e/ou dexametasona  calcificações renais
Aumenta RGE ( relaxa o EEI)
Aumento do débito cardíaco
Redução do fluxo sanguíneo cerebral ( por provável redução
da PaCO2)

Cafeína:
◦ Citrato de cafeína: ataque- 20 mg/Kg VO
◦
manutenção – 5 mg/Kg 1x/dia
◦ Cafeína anidra: ataque – 10 mg/ Kg VO
◦
manutenção – 2,5 mg/Kg 1x/dia
◦ Aumenta o consumo de oxigênio, antagonista não
seletivo dos receptores inibitórios de adenosina
(A1) e bloqueiam os receptores A2A do GABA,
podendo alterar o desenvolvimento cerebral.

Cafeína:
◦ É mais segura, tem maior margem terapêutica e
maior vida média
◦ Avaliação a longo prazo – benefícios (CPAP Trial):
 Redução da necessidade de tratamento clínico e
cirúrgico do PCA
 Redução do tempo de VM e do uso de oxigênio
 Redução da incidência de DBP
 Redução do risco de morte ou sequelas
 Redução do risco de paralisia cerebral
 Redução da incidência de atraso cognitivo

Doxapram:
◦ Uso restrito
◦ Estimulante respiratório- atua a nível central e
periférico.
◦ Usado se:
 Falha do CPAP
 Falha das metilxantinas
◦ Efeitos colaterais: hiperatividade, tremores, convulsões,
hiperglicemia, hipertensão, arritmia e disfunção
hepática.
◦ Faltam evidências de segurança para seu uso.

Suporte ventilatório:
◦ CPAP nasal:
 Mantém permeabilidade das VAS, regulariza o ritmo
respiratório, estabiliza a caixa torácica e aumenta a
capacidade residual funcional.
 Indicado nas apnéias obstrutivas e mistas
 Geralmente pressões entre 3 – 5 cmH20 são
suficientes

Suporte ventilatório:
◦ Ventilação mecânica:
 Indicada quando todas as medidas anteriores falharam
 Usar parâmetros mínimos com o objetivo de diminuir o
risco de displasia broncopulmonar e retinopatia da
prematuridade.
Apnéia da
prematuridade


Adriana Kawaguchi, Nilcéia Peclat,
Paulo R. Margotto
APNÉIA NO RECÉM-NASCIDO A TERMO
No RN a termo a apnéia pode ser a única manifestação de uma convulsão. Tramonte e Goodkin relataram
um caso de um RN a termo com 3,9kg, filho de mãe de 36 anos, G III P II, produto de uma gestação não
complicada e parto normal induzido por Misoprostol e Ocitocina. O Apgar foi de 9 (1o) e 9 (5o) minutos.
Eritromicina e Vitamina K foram administradas rapidamente após o parto. Dentro das primeiras seis horas de
vida, foram observados recorrentes períodos de apnéia de 20 a 165 segundos de duração. Oximetria de pulso
demonstrou saturação de O2 a nível de 50% durante o período de apnéia. Nenhuma mudança na freqüência
cardíaca foi observada durante estes eventos. Não foi notado nenhum movimento sugerindo convulsões focais
ou multifocais tônicas, clônicas, mioclônicas ou súbitas. Nenhum movimento ocular consistente foi
apreciado.Durante estes eventos, recebeu O2. O RN foi submetido à monitorização contínua no leito com EEG,
havendo demonstração de numerosas convulsões eletroencefalográficas, emanando predominantemente da
região centro-temporal direito, caracterizado por rápida atividade alfa, evoluindo com ondas periódicas e
atividade de ondas lentas seguidas por atividade delta rítmica. A convulsão mais longa registrada durou 205
segundos.Cada convulsão no EEG era acompanhada por manifestações clínicas de apnéia e diminuição da
saturação de O2. Nenhuma atividade clínica convulsiva foi notada durante a observação direta dos autores e sob
revisão do vídeo. Não houve alteração da freqüência cardíaca. Os episódios de apnéia e dessaturação foram
acompanhados por mudanças eletroconvulsivas. O RN foi submetido a tratamento com fenobarbital, suprimindo
em 90% as atividades convulsivas. A ecografia cerebral demonstrou uma massa ecogênica, larga e compacta no
lobo temporal direito, medindo 3.0 x 2.5 x 2.9cm, semelhante a uma hemorragia. A ressonância magnética
confirmou uma hemorragia no lobo temporal direito, intraparenquimatosa com adjacente hematoma subdural
na fossa média craniana e hemorragia subaracnóidea. Este é um caso raro e não usual de hemorragia no lobo
temporal direito num recém-nascido a termo apresentando convulsões associadas à apnéia recorrente, sem
outras manifestações clínicas. Não havia alterações no exame clínico (por exemplo: hemiparesia ou preferência
de olhar) que sugerisse a presença de uma hemorragia lobar ou outra causa estrutural de disfunção focal
cerebral. Portanto, a suspeita de convulsões associadas à apnéia poderia ser aventada em recém-nascido a
termo quando outras causas de apnéia (por exemplo: refluxo gastroesofágico, doença pulmonar, arritmias
cardíacas) tivessem sido excluídas. Assim, no recém-nascido a termo, episódios de apnéia devem ser vistos
como uma manifestação potencial de convulsão e adequadamente avaliadas.
Efeitos a longo prazo da terapia com cafeína
para a apnéia da prematuridade


Schimidt B, Robersts RS, Davis P et al.
Realizado por Paulo R. Margotto
Qual seria o provável mecanismo da neuroproteção da
cafeína? A redução da necessidade do uso da ventilação por
pressão positiva, em comparação com o grupo placebo, foi a
variável intermediária mais importante, explicando mais da
metade do efeito da cafeína nos resultados aos 18 meses. Os
RN do grupo placebo, receberam pressão positiva por uma
semana a mais em relação aos RN do grupo da cafeína.A
lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica promove o
desenvolvimento da displasia broncopulmonar que por sua
vez é um importante fator de risco para a desabilidade
neurocomportamental nestas crianças.
Mesmo após ajuste para 5 variáveis intermediárias
adicionais, 45% dos efeitos da cafeína nos resultados aos 18
meses ficaram sem explicação.
Neuroproteção em UTI Neonatal (4ª Jornada de UTI
Pediátrica e Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá
Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso
de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a
13/10/2012, João Pessoa, PB)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Cafeína: Neuroprotetora?


Aos 18 a 21 meses:
Paralisia cerebral, atraso cognitivo, perda
auditiva ou cegueira bilateral
OR ajustada: 0,77 (0.67-0,93)
Aos 5 anos:
Somente a melhora motora se manteve
(melhora no escore Gross Motor Function
Classification System (GMFCS)-preditor de
função na vida adulta
Estudos animais: a cafeína potencializa a plasticidade
cerebral (via receptores NMDaspartato), mudando a
morfologia das sinapses neurais, potencializando novas
vias conectivas
CAFEÍNA: AUMENTA A HABILIDADE INATA DE RECUPERAÇÃO
CEREBRAL
 Portanto: os neonatologista estavam usando o primeiro
neuroprotetor seguro
Para todo RN<34 semanas: metilxantina,
mesmo em assistência ventilatória (Ventilação
mecânica/CPAP)
 Reduz displasia broncopulmonar
 Reduz canal arterial patente
 Reduz tempo de ventilação
Maitre, 2012;Schimidt, 2012
