DISTÚRBIOS
RESPIRATÓRIOS DO SONO
Estresse oxidativo e inflamação vascular
na síndrome de apnéia do sono
Geraldo Lorenzi-Filho
Laboratório do Sono da Disciplina de Pneumologia
InCor HC- FMUSP
HISTÓRICO
• Charles Dickens, 1836
Pickwick Club
Joe: obeso, roncador e
sonolento, edema de
mmii.
SÍNDROME DE PICKWICK
Burwell CS, Am J Med 1956
Histórico
• Registro poligráfico das apnéias do sono hipóxia e fragmentação do sono
Gastaut Rev Neurol, 1965
• Definição da síndrome da apnéia obstrutiva do
sono
Guilleminault C Annu Rev Med, 1976
Roteiro de apresentação
•
•
•
•
Histórico
Conceitos
Apnéia obstrutiva do sono
Apnéia central do sono
POLISSONOGRAFIA
Registro
Polissonografia
EOG
EEG
EMG
ECG
RONCO
POSIÇÃO
CINTA ABDOMINAL
CINTA TORÁCICA
CÂNULA de PRESSÃO
TERMISTOR
SaO2
PULSO
Conceitos
Origem das apnéias
In Sleep Medicine 2002
Roteiro de apresentação
•
•
•
•
Histórico
Conceitos
Apnéia obstrutiva do sono
Apnéia central do sono
Apnéia Obstrutiva do Sono
ronco
S2
Cinta abdominal
Despertar
Cinta torácica
Cânula pressão
Apnéia
obstrutiva
SaO2
78%
94%
APNÉIA OBSTRUTIVA DO
SONO
SONO

 TONUS e OBSTRUÇÃO  APNÉIA
Vias Aéreas Superiores (VAS)


VENTILAÇÃO
MICRO-DESPERTAR

DESOBSTRUÇÃO
VAS

 
 TONUS MUSCULAR
VAS
Hipnograma – Adulto normal / SAOS
REM
acordado
S1
S2
S3
S4
acordado
S2
Origem das apnéias obstrutivas
Trudo FJ. AJRCCM 1998
Síndrome da Apnéia Obstrutiva
do Sono
• Definição:
– Obstrução recorrente, parcial ou completa, das
vias
aéreas
durante
o
sono,
associada
hipersonolência e doenças cardiovasculares.
American Academy of Sleep Medicine, Sleep 1999
a
Espectro dos distúrbios respiratórios
obstrutivos do sono
• Ronco
• Síndrome da resistência
de vias aéreas superiores
• Síndrome da apnéia
obstrutiva do sono
• Síndrome da obesidade
- hipoventilação
Quadro clínico
• Sintomas
–
–
–
–
–
• Fatores de risco
– Sexo masculino
– Obesidade
– Hipertensão arterial
Ronco alto e freqüente
Pausas respiratórias
Sonolência diurna
Alterações de humor
Alteração de libido
Avaliação da Sonolência
Escala de Epworth
SITUAÇÃO
CHANCE DE COCHILAR
•
Sentado e lendo
0[ ]
1[ ]
2[ ]
3[ ]
•
Assistindo TV
0[ ]
1[ ]
2[ ]
3[ ]
•
Sentado em um lugar público
0[ ]
1[ ]
2[ ]
3[ ]
•
Como passageiro de trem, carro ou ônibus
0[ ]
1[ ]
2[ ]
3[ ]
•
Deitando-se para descansar à tarde
0[ ]
1[ ]
2[ ]
3[ ]
•
Sentado e conversando com alguém
0[ ]
1[ ]
2[ ]
3[ ]
•
Sentado calmamente após o almoço
0[ ]
1[ ]
2[ ]
3[ ]
•
Dirigindo um carro, com trânsito intenso
0[ ]
1[ ]
2[ ]
3[ ]
Johns MW, Sleep 1991
PREVALÊNCIA SAOS X IDADE
Prevalência SAOS
idade--específica
idade
6
5
4
3
Idade (anos)
2
>=70
60-69
50-59
40-49
30-39
0
20-29
1
Bixler EO, ARJCCM, 1998
Fator de risco para SAOS
Etnicidade
Autor
Japoneses
Brancos
p
N
41
82
-
Idade (anos)
52 + 13
52 + 12
NS
IAH
44 + 24
44 + 23
NS
IMC (kg/m2)
28 + 3
30 + 6
0,021
ATS 2005
MOTORISTAS
PROFISSIONAIS
Screening of obstructive sleep apnea in truck drivers:
The Berlin Questionnaire
“Programa Saúde na Boléia”
Moreno CRC. Chronobiology International, 2004
Questionário Clínico de Berlin
• RONCO : - Intensidade
- Freqüência
- Incômodo
- Paradas Respiratórias
• CANSAÇO (Sonolência)
• HAS
OU
IMC > 30
Netzer NC,1999
Risco para SAOS
(n=10101)
Motoristas
Número
Positivo
Negativo
26%
74%
2.636
7.465
TOTAL
100
10.101
Moreno CRC. Chronobiology International, 2004
Relação entre sonolência e risco de SAOS
n=10.098
8000
6887
Numbero de motoristas
7000
6000
5000
SAOS
NEGATIVO
4000
3000
2000
1629
1007
1000
575
0
Dormiu na direção
Não Dormiu
Moreno CRC. Chronobiology International, 2004
Fatores de risco para
SAOS e Doença Cardiovascular
•
•
•
•
•
•
Sexo masculino
Obesidade
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes
Colesterol
Fumo
SAOS
Doença Cardiovascular
Prevalência da SAOS
na população geral
• 2% mulheres e 4% homens
• 44% dos idosos
Redline S,1998
Prevalência de Distúrbios Respiratórios do Sono entre as
Doenças Cardiovasculares
35%
70%
Hipertensão
50%
Insuficiência
cardíaca
Hipertensão
Refratária
30%
Doença
Coronariana
50%
Fibrilação
Atrial
Leung. AJRCCM 2003
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
ronco
S2
SaO2
Apnéia
obstrutiva
SaO2
Despertar
SaO2
78%
94%
SAOS E Hipertensão Arterial
• “Sleep Heart Health Study”
OR = 1.37
Prevalência de HAS : 43% (IAH<1.5)
(Nieto, 2000)
67% (IAH > 30)
• “Wisconsin Sleep Cohort Study”
OR = 1.42 ( IAH= 0.1 a 4.9)
OR = 2.03 ( IAH = 5.0 a 14.9)
OR = 2.89 ( IAH > 15)
(Peppard,2000)
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
ronco
S2
Cinta abdominal
Despertar
Cinta torácica
Cânula pressão
Apnéia
obstrutiva
SaO2
78%
94%
PREVALÊNCIA de SAOS
• 2% mulheres e 4% homens
• 44% dos idosos
• 30% entre os Hipertensos
Redline S,1998
SAOS E ICC
- 50 pacientes avaliados
20%
RCS (n=33)
SAOS (n=7)
S/ (n=10)
14%
66%
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
COM RISCO PARA SAOS
• Sexo masculino
• Sintomas:
– ronco alto e freqüente
– pausas respiratórias ou
engasgos
– sonolência diurna
– acidentes automóveis
– alterações de humor
– outros: cefaléia,
pesadelos, alter. libido
QUESTIONÁRIO CLÍNICO DE BERLIM
• RONCO : - Intensidade
- Freqüência
- Incômodo
- Paradas Respiratórias
• CANSAÇO (Sonolência)
• HAS
OU
IMC > 30
Netzer NC,1999
AVALIAÇÃO DA SONOLÊNCIA
Escala de Epworth
SITUAÇÃO
CHANCE DE COCHILAR
•
Sentado e lendo
0[ ]
•
Assistindo TV
•
Sentado em um lugar público
0[ ] 1[ ] 2[ ]
3[ ]
•
Como passageiro de trem, carro ou ônibus
0[ ]
1[ ] 2[ ]
3[ ]
•
Deitando-se para descansar à tarde
0[ ]
1[ ] 2[ ]
3[ ]
•
Sentado e conversando com alguém
0[ ]
1[ ] 2[ ]
3[ ]
•
Sentado calmamente após o almoço
0[ ]
1[ ] 2[ ]
3[ ]
•
dirigindo um carro, com trânsito intenso
0[ ]
1[ ]
3[ ]
0[ ]
1[ ]
1[ ] 2[ ]
2[ ]
3[ ]
3[ ]
2[ ]
Weaver TE,1997
SAOS E INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE OXIMETRIA
NOTURNA
SaO2
TRATAMENTO
• Objetivos
• Fisiológicos: - Eliminar fragmentação
do sono
- Eliminar apnéia/hipopnéias
- Melhorar SaO2
• Sintomáticos: - Eliminar ronco e
sonolência
- Melhor qualidade de vida
- Diminuir co-morbidades
TRATAMENTO DA SAOS
• Perda de peso
• Cirurgias
• Avanço Mandibular
• PAP - CPAP
- Ajuste automático
- BiPAP
Apnéia relacionada a posição
PESO E IAH
IAH
100
100
90
80
70
30
60
50
40
10
30
20
3
10
0
80
90
100
110
120
Peso Kg
Yolles SF, Chest, 1984
www.aafp.org
Possibilidades Terapêuticas
Aparelhos bucais
TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO
SONO
CPAP
“continuous positive airway pressure”
Sullivan, 1981
CPAP
CPAP
CPAP--------------------------
TRATAMENTO DA SAOS
0–5
6 – 15
16 – 30
 30
Ronco
Leve
Moderada
Grave
Perda de peso
+++
+++
+++
+++
Decubito
++
+
+
----
Avanço mandibular
+++
+++
+
--
Cirurgias
-----
-----
-----
-----
CPAP
-----
+
++
+++
IAH
CPAP e efeito na Pressão Arterial
Antes
Depois
Pepperell JC et al. Lancet. 2002;359:204-10.
SAOS e HAS
VII Joint
Chobanian et al. Hypertensian 2003
Sinais Precoces de Aterosclerose na SAOS
Drager LF et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:613-8.
SAOS e arritimia: Fibrilação Atrial
Recorrência de FA
após 12 meses
P=0.009
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P=0.46
P=0.013
Controles
SAOS tratado
SAOS não
tratado
Kanagala R et al. Circulation 2003
SAOS e ICC
P=0,009
P<0,0001
NS
60
Fração de ejeção VE (%)
Fração de ejeção VE (%)
60
50
40
30
20
10
0
Basal
1 mês
Grupo Controle
50
40
30
20
10
0
Basal
1 mês
Grupo tratado com CPAP
Kaneko et al. NEJM 2003;348:1233-41
SAOS e Morte Súbita
NEJM, 2005
SAOS e eventos cardiovasculares
Incidência acumulada de eventos
fatais (%)
Seguimento de 10 anos: Eventos fatais
Controles
Roncadores
SAOS leve
SAOS grave
SAOS - CPAP
Marin JM et al. Lancet. 2005
Roteiro de apresentação
•
•
•
•
Histórico
Conceitos
Apnéia obstrutiva do sono
Apnéia central do sono
Doença cardiovascular
SAOS
Apnéia Central
“… por vários dias sua respiração se tornou irregular, parava
totalmente por um quarto de minuto, para então se tornar
progressivamente perceptível e maior, tornando-se muito pesada
e rápida e depois diminuindo … o ciclo durava cerca de um
minuto, durante o qual cerca de 30 respirações eram percebidas.”
Cheyne J. Dublin Hospital Reports 1818
Stokes W. Dublin, Hodges and Smith, 1854
SAOS E ICC
- 50 pacientes avaliados
20%
14%
RCS (n=33)
SAOS (n=7)
S/ (n=10)
66%
Influência da Pressão Capilar Pulmonar na
Apnéia Central em pacientes com ICC
N = 75
IMC
Kg/m2
FE VE
(%)
PaCO2
mmHg
PCP
mmHg
IC
L.min-1.m2
NL
22
SAOS
20
AC
33
P
26+1
28+1
26+1
NS
20+2
21+1
19+1
NS
42+1
42+1
38+1
<0.001
12+1
12+1
23+1
<0.001
2.2+0.1
2.3+0.1
2.0+0.1
NS
Solin et all Circulation 1999
Respiração de Cheyne-Stokes
Apnéia Central e Atividade Simpática
Naughton. AJRCCM 1995
Conclusões
• Distúrbios respiratórios do sono são um
problema de saúde pública
- Alta prevalência
- Associação com alta morbidade e
mortalidade
- Pouco reconhecida