Caso Clínico
“perdendo o fôlego”
Bárbara de Alencar Viana
Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho
Data: 22/11/2006
Hospital Regional da Asa Sul – HRAS
Internato em Pediatria
Escola Superior de Ciências da
Saúde/ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Identificação
Data da história: 14/11/2006
I.A.S.
Idade: 01 mês e 07 dias
Sexo: Feminino
Cor: Parda
Naturalidade: Taguatinga – DF
Residência e procedência: Ceilândia – DF
Mãe: P.A.M.S, 29 anos, do lar
Queixa Principal
“Perdendo fôlego” há 12 dias
História da Doença Atual
Mãe refere que há 12 dias criança começou a
apresentar cianose progressiva seguida de apnéia
temporária. Procurou o Centro de Saúde da
Ceilândia, que encaminhou a criança para
cardiologia e neurologia, com hipótese diagnóstica
de convulsão. Seguiram-se outros episódios
semelhantes mais leves, cerca de 05 episódios ao
dia, até que há cerca de 09 dias iniciou quadro de
tosse cheia, sem expectoração, intermitente,
acompanhada de cianose.
História da Doença Atual
Procurou o HRT, onde foi prescrito NBZ com 10
gotas de Bisolvon® (bromexina), há 02 dias. Há
01 dia, como não houve melhora do quadro,
procurou o HRAS, sendo a criança internada para
diagnóstico e tratamento. Nega febre e vômitos.
Refere dispnéia leve. Tio materno tossindo há + 1
semana.
Revisão de Sistemas
Ap. Resp.: tosse seca/úmida, dor torácica,
chiado no peito
Ap. Circ.: dispnéia, sudorese, cianose
Ap. Digest.: bom apetite, deglutição normal,
fezes sem alterações. Nega febre e vômitos.
Sono agitado.
Restante da revisão sem alterações.
Antecedentes Obstétricos
Gesta II Para II (cesáreas) Aborto Ø
05 consultas de pré-natal.
Patologias: ITU
Medicações: sulfato ferroso e cefalexina
Tabagismo durante toda a gestação
Assistência ao parto em ambiente hospitalar,
sem intercorrências.
Puerpério sem intercorrências.
Antecedentes Neonatais
Criança nascida de parto cesáreo (DCP),
chorou ao nascer.
Apgar: 8 – 9
Peso: 3,815Kg
Estatura: 48,5cm
PC: 36cm
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado
Antecedentes Vacinais e
Alimentares
Vacinação completa (visto cartão da
criança)
Leite materno exclusivo: 04 dias
Aleitamento total: 01 mês e 07 dias
Dieta atual: leite materno + mamadeira
(130ml de água + ½ colher de sobremesa de
Cremogema® + 3 colheres de NAN 2), água e
chá.
Antecedentes Patológicos
Nega patologias prévias
Nega internações
Nega cirurgias
Nega traumatismos
Nega transfusões
Nega uso de medicamentos
Nega alergias
Antecedentes Familiares
Mãe viva, 29 anos, tabagista (4 cigarros/dia)
Pai vivo, 35 anos, tabagista, não possui
contato com a família.
Irmão vivo, 07 anos, sadio
Nega consangüinidade
Nega DM, asma, anemia falciforme, HAS,
TB, doença de Chagas e cardiopatia.
Antecedentes Sociais
Casa de alvenaria, com 05 cômodos, luz
elétrica, esgoto, água filtrada
Residem 05 pessoas na casa
Contato com 02 gatos não vacinados e 01
cachorro vacinado
Renda familiar: R$ 700,00
Exame físico
BEG, consciente, normocorada, hidratada,
acianótica, anictérica, afebril ao toque
Peso: 4,900Kg FC: 164bpm FR: 40irpm
Cabeça e pescoço: sem alterações
Oroscopia e otoscopia: sem alterações
Linfonodos: não palpáveis
Exame físico
ACV: RCR em 2T, com BNF, sem sopros
e/ou desdobramentos
AR: tórax simétrico, sem abaulamentos,
ausência de tiragens intercostais e
subcostais, MV rude, sem RA
bilateralmente
Abd: semi-globoso, RHA+, normotenso,
indolor, sem VMG ou massas palpáveis
Exame físico
Genitália: feminina, sem anormalidades
Ext: membros bem perfundidos, sem edema
SNC: ativa, fontanela anterior 4cm x 4cm
normotensa, pupilas isocóricas, reflexos
bilaterais primitivos
Exames Complementares
Raio-X de tórax:
Aspecto
radiográfico normal
Hemograma
completo:
13/11
Hb
Ht
Leu
Seg
Bast
Linf
Mono
Eos
Linf Atip
Plaq
18/11
11,3
9,4
Hipocromia (+)
32,9%
28,7%
Aniso
9.700(+)
8.500
Micro
26 (+)
Macro
00 (+)
21
69
02
03
02
69
02
00
00
372.000
06
383.000
Lactente
Apnéia
Tosse
Erro
Alimentar
Cianose
Apneia Central – parada de mov. resp. e fluxo gasoso, sem
colabamento de VA.
Pausa respiratória > 20”
Apnéia Obstrutiva – parada do fluxo gasoso por obstrução de VA,
oucom
com
menor
duração
+
mov. resp. preservado
bradicardia
e/ou cianose
Apnéia Mista – parada
de fluxo gasoso
por perda de tônus das VA,
levando a parada de mov. resp.
APNÉIA NEONATAL
Autor(es): Nilcéia P. Lessa/Paulo R. Margotto
Apnéia neonatal
≠ Respiração periódica
RN a termo – ocorrência sempre secundária a
alguma patologia de base
Freqüência e severidade inversamente proporcionais
à maturidade fetal.
Apnéia neonatal
Apnéia Neonatal
Cardiopatia
Drogas
Hipoxemia
e/ou
congênita (PCA)
fadigaPatologias
muscular
Hipoxemia intracranianas
Anemia
Hipoxemia
Hipovolemia
Instabilidade térmica
Hipoxemia,
taxa metabólica
Infecções
Refluxo
aumentada
e inibição central
gastroesofágico
Central, falta de substrato
Hipoglicemia
para
os
músculos
Hiperbilirrubinemia
Hipocalcemia
Hipoxemia deprime respiração → apnéia → hipoxemia...
Prematuridade
Apnéia Neonatal
Depressão central
Cardiopatia
Depressão(PCA)
central
congênita
Anemia
Estímulos aferentes
Hipovolemia
inibitórios
Reflexo inibitório a
Infecções
nível de VAS
Hipoglicemia
Disfunção do
Hipocalcemia
tronco cerebral
Prematuridade
Drogas
Patologias
intracranianas
Instabilidade térmica
Refluxo
gastroesofágico
Hiperbilirrubinemia
Tosse
Sintoma comum na infância
Causas mais comuns:
 Rinite alérgica
 Fibrose cística
 Asma
 Aspiração de corpo estranho
 Bronquiolite
 Pneumonia
 Bronquite
 Refluxo
 Coqueluche
 IVAS
Lactente
Apnéia
Tosse
ALTE
Cianose
ALTE
Apparent life-threatening events
Queixa principal ou sintoma, nunca diagnóstico!
Combinação de:
–
–
–
–
–
Apnéia (central ou obstrutiva)
Alt. coloração da pele (cianose, palidez ou pletora)
Alt. tônus muscular (geralmente hipotonia)
Sufocação
Engasgo
Associação estreita com Síndrome da Morte Súbita do
Lactente
ALTE
03 Grupos
– Crianças normais
– Condições agudas como infecções (sepsis,
meningite, vírus sincicial respiratório, pertussis)
– Causas iatrogênicas (apnéia reflexa por refluxo
gastro-esofágico, convulsões, cardiopatias, maus
tratos ou síndrome de Munchausen).
Maior incidência – idade < 6 meses (0-3 meses)
Sepses
Resposta inflamatória sistêmica severa a uma
infecção.
Evolução depende do hospedeiro e agente.
QC: febre/hipotermia, calafrios, REG, palidez
cutânea, livedo reticular, náuseas/vômitos,
prostração, sonolência, apatia, hepatomegalia,
esplenomegalia etc.
Meningite
Colonização do espaço subaracnóide por bactérias.
Preferência por idade < 5 anos e adolescentes.
Etiologia (0-2m) → Estreptococo beta-hemolítico
do grupo B, BGN entéricos, Listeria
monocytogenes
QC: Febre, vômitos, irritabilidade, choro monótono
(<2a), prostração, sonolência, irritação meníngea,
fontanela abaulada.
Vírus Sincicial Respiratório
Inflamação das vias aéreas inferiores.
Idade < 2a (principalmente entre 2-6m)
QC: IVAS com tosse, febre baixa, coriza e
espirros, com duração de 3-4 dias; piora da
tosse, taquidispnéia e retração intercostal;
gemência e cianose; estertores creptantes e
sibilos difusos
Rx tórax: hiperinsuflação difusa bilateral com
espessamento peribrônquico.
Pertussis
Coqueluche, tosse comprida.
Bacilo Bordetella pertussis, Bordetella
parapertussis
Período de incubação: 1 a 3 semanas
QC: rinorréia, febre baixa, mal-estar; tosse,
guincho com ou sem vômitos, apnéia/cianose
Complicações em < 1a. Em menores de 6 meses,
pode ocorrer apnéia.
Refluxo gastro-esofágico
Fisiológico vs Doença do Refluxo
Dificuldade de diferenciação é maior quanto
menor a criança.
Micro ou macroaspiração de conteúdo gástrico;
reflexo vagal; aumento da hiperatividade
brônquica; laringoespasmo completo (apnéia) ou
incompleto (estridor), laringofaringite e apnéia
central.
Causa de tosse crônica.
Convulsões
Quadro resultante de descargas aleatórias
anormais de grande quantidade de neurônios do
SNC.
Generalizada ou focal.
Quadros neonatais, hipoxemia, distúrbios
metabólicos, infecções de SNC, doenças
metabólicas hereditárias, intoxicação exógena.
Exame físico: focos de infecção e dados do exame
neurológico
Persistência do Canal Arterial
Shunt esquerda-direita pelo canal arterial, com
desvio do fluxo da circulação sistêmica para
pulmonar.
Decorre sobretudo da prematuridade → RNPT com
IG < 32-34 sem e/ou peso ao nascimento < 1.500g.
QC: taquicardia, sopro cardíaco contínuo, precórdio
hiperdinâmico...
Edema pulmonar → taquipnéia, sinais de
desconforto respiratório, episódios de apnéia,
necessidade de suporte ventilatório mais agressivo.
Maus tratos
Shaking-baby syndrome
Movimentos de aceleração e desaceleração +
forças de rotação
Tríade: encefalopatia, hemorragia retinal e
subdural
Encefalopatia aguda: perda da consciência,
aumento da PIC, apnéia, hipotonia, anemia,
hematoma subdural bilateral e hemorragia retinal
Síndrome de Munchausen
Transtorno factício; paciente mostra-se aguda e
dramaticamente doente, com habilidade de
mimetizar sinais e sintomas de forma a necessitar
internações prolongadas e procedimentos.
Voltando ao caso...
Resumo
01 mês e 07 dias
Apnéia + cianose → Tosse cheia + cianose
Dispnéia leve
Tio com história + para tosse (+ 1 semana)
Mãe tabagista, incluindo gestação
Erro alimentar
Exame: Ap.Resp. com MV rude, sem RA.
Hipóteses Diagnósticas
Bronquiolite?
Tosse coqueluchóide?
Conduta
Eritromicina
14/11/2006
Sintomáticos
40
mg/Kg/dia
(início
em
Evolução
15/11/2006
– Afebril; SatO2: 90% – 96%
– 02 episódios de tosse + cianose
– Exame físico: AR com MV rude, sem RA.
– CD: Mantida
16/11/2006
– Afebril; SatO2: 92% – 97%
– 01 episódio de tosse + cianose
– Exame físico normal
– CD: Mantida
Evolução
17/11/2006
– Afebril; SatO2: 98%
– Assintomática
– Exame físico: Normal
– CD: Mantida
18/11/2006
– Assintomática
– Exame físico: Normal
– CD: Alta hospitalar completando 10 dias de
eritromicina em donicílio.
Diagnóstico
Erro Alimentar
Síndrome
Pertussóide
Coqueluche
Coqueluche, tosse comprida.
Bacilo Bordetella pertussis, Bordetella
parapertussis
Período de incubação: 1 a 3 semanas
3 fases
– Catarral – insidioso, QC inespecífico
– Paroxística ou Espasmódica – tosse com guincho,
apnéia/cianose
– Convalescência – remissão da tosse (6 a 10 semanas)
Coqueluche
Complicações principalmente em < 1ano
– Respiratórias: PNM com ou sem atelectasia,
enfisema, pneumotórax, otite média aguda. Em
menores de 6 meses, pode ocorrer apnéia.
– Neurológicas: encefalite, convulsão
– Hemorragia: epistaxe, hemorragia conjuntival
– Nutricionais: perda de peso, desidratação, DHE
– Infecções
secundárias
por
Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae etc.
Coqueluche
Diagnóstico
– Clínico.
– Rx tórax: pode haver imagem de “coração felpudo” com
infiltrado intersticial e espessamento brônquico
Laboratorial
– Leucocitose (50.000) entre fases catarral e paroxística
– Cultura
Diagnóstico diferencial
– PNM de outras etiologias (S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus, Chlamydea, Mycoplasma, vírus sincicial respiratório)
– Aspiração de corpo estranho
Coqueluche
Tratamento
– Estolato de eritromicina 40-50mg/Kg/dia 6/6h por
14 dias (alternativas: azitromicina e claritromicina)
– Hospitalização em < 1 ano
Vacinação
– Vacina DPT 03 doses (02m, 04m e 06m)
– 1º Reforço – 15 meses
– 2º Reforço – 5 ou 6 anos
– Vacina acelular
Obrigada!