J Pediatr. 2012 Sep;161(3):417-421.e1.
Anemia, Apnéia da Prematuridade e Transfusão
Sanguínea
Ciglinda Martins Gomes Lino
Helyda Crystina Rodrigues Dias
Kate Lívia Alves Lima
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de outubro de 2012
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A etiologia da apnéia da prematuridade é
multifatorial. No entanto, a diminuição da
capacidade de carrear oxigênio pode ter
importante1-4.
A rede neuronal respiratória em neonatos é
imatura, particularmente nos prematuros, como
demonstrado pela sua resposta paradoxal à
hipoxemia:
Recém-nascidos tem um breve aumento na ventilação
seguido de respiração intermitente, depressão respiratória, e,
ocasionalmente, a cessação do esforço respiratório.5
 Resposta
paradoxal à hipoxemia: pode
ser agravada por anemia em recém-nascidos
prematuros. Uma diminuição na capacidade
de carreamento de oxigênio pode resultar na
redução da distribuição de oxigênio para o
sistema nervoso central, diminuição da rede
neuronal respiratória eferente e aumento da
apnéia.6
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Estudos realizados ao longo dos últimos 30
anos têm analisado a associação entre anemia
e apnéia bradicárdica no recém-nascido:
Alguns não mostraram diminuição na
frequência de episódios de apnéia após
transfusões; 7-9
Outros sugeriram que a expansão do volume
desempenha um papel mais importante do
que a capacidade de transporte de oxigênio. 1
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
Bebês que recebem mais transfusões de concentrado
de hemácias (CH) tem significativamente apnéias
menos frequentes, menos episódios que exigem
estimulação tátil, e menos episódios que exigem
ventilação com pressão positiva. 10
Bebês do grupo de transfusão restritiva tiveram uma
diminuição na freqüência de apneia após a transfusão
de CH. 10
↓
Estudos com estas considerações dão suporte aos
achados
de que as transfusões diminuem
significativamente a taxa de apnea. 2-4

A transfusão de concentrado de hemácias (CH) é
uma prática relativamente comum em recémnascidos com anemia associada a apnéia e
bradicardia, mas a literatura é limitada e
dividida sobre o impacto das transfusões de
sangue no número de eventos.

Este estudo examinou esta questão em um conjunto
significativo de dados dos monitores do leito em
gráficos de onda e dos sinais vitais.
Propósito do presente estudo:
Comparar a freqüência e a gravidade
dos eventos de apnéia em RN muito
baixo peso (RNMBP) antes e depois
de transfusões de sangue, utilizando
a análise eletrônica contínua em
gráfico de onda.

A análise de gráficos de onda dos pacientes e
a abstração de dados de prontuários foram
aprovadas pelo Conselho de Revisão Institucional da
Universidade de Virginia e classificados como isentos
de exigir o consentimento.

Os indivíduos foram não-identificados após a
extração de dados demográficos e de
transfusão dos gráficos.

Inclusão: Todos os recém-nascidos com peso de
nascimento ≤ 1500g admitidos na unidade de terapia
intensiva neonatal ou unidade de cuidados
intermediários da Universidade da Virgínia após 23
de janeiro de 2009, e que receberam alta até 24 de
junho de 2011, e não cumpriram os critérios de
exclusão foram candidatos para o estudo.

Duas coortes foram examinadas:
-
Na primeira coorte, as crianças que não receberam
uma transfusão durante a admissão foram excluídas.
A análise dos dados se limitou a períodos de seis
dias, 3 dias antes e depois da transfusão de sangue.

Duas coortes foram examinadas:
-
Para a segunda coorte, valores de hematócrito de
todos os RN de muito baixo peso (RNMBP)
admitidos durante o período foram recuperados a
partir do repositório de dados clínicos hospitalares e
a análise de dados se restringiu a 12 horas a contar
do momento da coleta de sangue.

Para ambos os grupos, a análise de dados do gráfico
de onda e laboratorial foi restrita a períodos de
tempo durante o qual as crianças respiravam
espontaneamente, seja em ar ambiente, com
oxigênio suplementar, cânula nasal, ou com pressão
positiva contínua nas vias, mas sem ventilação
mecânica.
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O eletrocardiograma em 3 derivações, o
pneumograma de impedância torácica e a oximetria
de pulso, derivados de dados do leito e dos sinais
vitais, foram coletados continuamente usando o
BedMaster (Excel Medical, Jupiter, Florida) e
armazenados em uma grade computacional
personalizada.
Usou-se uma interface personalizada para o
desenvolvimento, teste e implementação de
algoritmos matemáticos para análise dos eventos de
apnéia.

Para identificar eventos de apnéia central, foi
desenvolvido um sistema para a filtragem eletrônica
do pneumograma de impedância dos gráficos de
onda para eliminar ruídos de baixa freqüência e a
atividade cardíaca. 11
↓
Esta técnica remove o componente cardíaco
relacionado à impedância torácica e estima a
probabilidade de apnéia com base em registros de
dos casos clínicos conferidos.
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Os algoritmos foram validados clinicamente e
têm > de 90% de acordo com o julgamento de
clínicos experientes.

Apnéias começando dentro de ~50 segundos
(ou terminando dentro de ~25 segundos),
bradicardia (frequência cardíaca < de 100
batimentos por minuto) e dessaturação de
oxigênio (SpO2 <80%) foram definidas como
clinicamente significativos e rotuladas como
"apnea-bradycardia-dessaturacion-nn“,
significando apnéia central com bradicardia e
dessaturação, em que a apnéia central tem
duração de nn segundos.
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O processo de validação foi restrito a apnéias de > 10
segundos e o pequeno número de episódios de apnéiabradicardia-dessaturação com duração > 60 segundos foram
raros e, muitas vezes, acompanhados de medidas de
ressuscitação. Para os fins deste estudo, restringiu-se a
análise a estes extremos.
Quaisquer apnéias ocorridas dentro de 5 minutos de outra
apnéia foram contadas como um evento único para reduzir a
possibilidade de contagens excessivas de múltiplos eventos
que possam ocorrer durante os períodos de intervenções de
enfermagem.
A figura 1 mostra um exemplo de uma apneía-bradicardia
dessaturação-30 detectada com o sinal do pneumograma de
impedância e a probabilidade de apnéia.
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Sexo, peso ao nascer, idade gestacional, raça ou
grupo étnico da mãe, os nascimentos múltiplos, e
tempo de várias formas de suporte respiratório
foram extraídos do registro médico do paciente.
O tempo de administração de cada hemotransfusão
foi extraído a partir de folhas de transfusão dentro
dos gráficos à beira do leito.
Relatórios de enfermagem de eventos de apnéia
foram extraídos de uma "ficha de apnéia " separada,
que foi mantida na beira do leito de cada paciente.
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Os gráficos de onda foram analisados por um total de 6
dias: 3 dias antes e 3 dias após a transfusão de
concentrado de hemácias para todos os RNMBP.
Foram incluídas apenas as transfusões para as quais
houve um mínimo de 95% dos dados legíveis durante as
24 horas antes e depois do início da transfusão.
As taxas médias por dia de apnéias identificadas pelo
computador para as 12 horas anteriores e posteriores de
uma transfusão foram calculados a cada 15 minutos e
classificados em apnéias de > 10, > 20 e > 30 segundos de
duração.

Diferenças nas taxas de apnéia por dia antes (8
horas antes do início da transfusão até 4 horas
após o início), e após a transfusão (definidos
como 4 a 16 horas após o seu início), foram
comparadas usando um teste de ranqueamento

Para testar a significância da associação da idade
pós-concepcional (IGPC), hematócrito, e
probabilidade de apnéia seguinte ao tempo de
determinação do hematócrito, utilizou-se
regressão logística bivariada ajustada para
medidas repetidas. 12
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Foram obtidos 1463 valores laboratoriais de
hematócrito do Clinical Data Repository para
RNMBP sem ventilação durante períodos de
tempo de monitoramento completo do evento
de ABD (apnéia-bradicardia-dessaturação).
Para cada valor de hematócrito, foram
calculadas estimativas das probabilidades,
utilizando todos os casos em que os valores
estavam dentro de 5 unidades de hematócrito, e
foram calculados grandes amostras de intervalos
de confiança de 95% para essas proporções
estimadas.
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Trezentos e vinte e três RNMBP receberam alta
durante o período de estudo.
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67 crianças receberam 110 transfusões de sangue
enquanto não estavam em ventilação mecânica.
A tabela I mostram dados demográficos
A tabela II os eventos apneicos identificados pelo
computador >10,>20 e >30 segundos
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As transfusões de sangue foram seguidas por uma
redução estatisticamente significativa do número de
apnéia-bradicardia-dessaturação detectados pelo
computador para apnéias de 10, 20, e 30 segundos
(figura 2)
Os registros de enfermagem relataram menos de
metade, mesmo nos eventos de apnéia mais longas
documentados pelo computador antes e depois das
transfusões de concentrado de hemácias (tabela II)

A probabilidade de apnéia nas 12 horas
seguintes, com duração > 10 segundos e
associados a bradicardia e dessaturação,
diminuiu com o aumento do hematócrito,
mesmo quando ajustados para a IGPC por
estratificação de grupos de > 32 ou <32 semanas
(figura 3)
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A principal limitação do presente trabalho é que
todas as transfusões foram consideradas em
conjunto, sem distinguir perda de sangue aguda de
crônica, considerar a possibilidade de coexistência
de doenças ou avaliar a razão para a transfusão.
As principais vantagens deste trabalho são o
tamanho do conjunto de dados e a detecção
automática de apnéia.

Utilizando um algoritmo de computador para
detectar
a
apnéia-bradicardia-dessaturação,
mostrou-se que a hemotransfusão diminuiu a
freqüência de eventos de apnéia em RNMBP
respirando espontaneamente e que a probabilidade
de apnéia é inversamente proporcional ao
hematócrito mesmo após ter em conta a IGPC no
momento em que o hematócrito foi obtido.
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Identificou-se uma relação estatística de transfusões
de sangue e uma diminuição na frequência de
eventos de apnéia central em RNMBP. O efeito é
estatisticamente significativo em apnéias de todas
as durações e parece ser mais pronunciado nas
apnéias mais comuns, as de curta duração.
Nos últimos 30 anos, os estudos tem mostrado uma
a associação conflitante entre apnéia e transfusão.
Muitos destes estudos se basearam nos relatods de
enfermagem (estes relatos subestimam a ocorrência
de apnéia)
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Note-se que mesmo as apnéias > 10 segundos são
geralmente consideradas patológicas, quando
acompanhada de bradicardia e/ou dessaturação17; A
definição deste estudo exigiu que ambos os critérios
estivessem presente, assim reforçando ainda mais a
validade da relação observada.

Não foi possível avaliar a influência das transfusões
em apnéias obstrutivas, pois o detector de apnéia foi
limitado pela disponibilidade de sinais existentes de
monitores do leito, que não têm uma avaliação do
fluxo de ar (variável necessária para distinguir apnéia
central de eventos resultantes de dessaturação e
bradicardia de obstrução das vias aéreas).

Há a hipótese de que a diminuição da capacidade de
transporte de oxigênio observada na anemia pode
resultar na entrega de oxigênio diminuída para o
sistema nervoso central, resultando em apnéia como
um reflexo paradoxal da curva de resposta hipóxica.
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Estudo realizado por Bifano et al1 sugere que a
frequência reduzida de apnéia observada após uma
transfusão de sangue pode ser secundário a
expansão de volume, ao invés de aumentar a
capacidade de carga do oxigênio.

Demonstrou-se ainda que a probabilidade de apnéia
futura está inversamente relacionada com
hematócrito no RNMBP (que fornece evidência
adicional de que a diminuição da capacidade de
transportar oxigênio, em vez de volume
isoladamente, podem desempenhar um papel
significativo em apnéia da prematuridade).
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O benefício da transfusão deve ser equilibrado com
os
riscos
associados,
incluindo
infecção,
hipercalemia, sobrecarga de volume e supressão de
eritropoietina endógena. Além disso, um artigo
recente de Paul e cols.18 sugere uma associação
entre transfusão de concentrado de hemácias e um
risco aumentado de enterocolite necrosante.

Não foi possível determinar a indicação para a
transfusão de sangue nesta revisão retrospectiva da
documentação clínica. Na instituição onde se
realizou este estudo, a decisão de pedir uma
transfusão de sangue para uma criança não é
determinada por um protocolo prescrito.

Conclui-se que há uma correlação entre as
transfusões e uma diminuição na freqüência
de apnéia, e que a probabilidade de apneia
futura é inversamente proporcional com o
hematócrito.
ABSTRACT
REFERÊNCIAS
Dr. Paulo R. Margotto, Dda. Ciglinda M.G. Lino, Dda. Helyda C.R. Dias, Dda. Kate L.A. Lima