INSTITUTO DE PSICOLOGIA
Projeto Distúrbios do Desenvolvimento
O Exame da criança Autista:
diagnóstico e avaliação.
Goiás; outubro-2011
Prof.Dr.Francisco B. Assumpção Jr.
[email protected]
www.psiquiatriainfantil.com.br
Em primeiro lugar, e ao contrário do
que alguns “professores” atuais dizem,
acredito que
CRIANÇAS EXISTEM e, o que é pior, NÃO
SÃO ADULTOS MINIATURIZADOS...
Assim sendo
a) A doença mental incide sobre elas de
maneira diferente daquela do adulto;
b) Parafraseando a escola de Cós (prá quem
não sabe, aquela do Hipócrates), para
tratar crianças tenho que pensar nela e
não na doença que a acomete;
c) Tenho que saber o basal de Psiquiatria
Infantil mais que ficar preenchendo
escalas e questionários pois desse jeito
vou fazer uma Psiquiatria com a
profundidade de um pires...
Vamos então pensar em algumas
coisas
consideradas,
hoje,
ultrapassadas,
mas
que
consideramos fundamentais...
a) Ela é um ser heterônomo e, como tal, tem que ser pensado
( isso a difere fundamentalmente do adulto);
b) Os sistemas familiares e sociais de sustentação
(representados pela escola) tem fundamental importância;
c) O tratamento deve (obrigatoriamente) levar em
consideração todas essas variáveis que, dessa forma, vão
interferir de maneira significativa no prognóstico.
Assim
pensar que “...tratar a
conhecer a criança”,
absurdo tão grande
proveniente de alguém
literatura.
doença é mais importante do que
na melhor das hipóteses, é um
que só é justificável quando
que só conhece crianças através de
Passamos então para a nossa
questão primordial que é “ Como
eu examino uma criança autista”.
Isso significa dizer “Como eu
diagnostico uma criança autista”
DIAGNÓSTICO
A hipótese diagnóstica é um operador eficaz que atualiza
no espírito do clínico uma série de sinais diferenciados e
um conjunto de modelos psicopatológicos próprios que
permitem-lhe perceber, fundamentado numa lógica, o
resultado de sua investigação.
A nosografia
repousa assim sobre critérios de
diferenciação de categorias definidas por agrupamento
ou por exclusão.
Assim, de maneira lógica, constituem-se entidades
distintas entre si e diferentes da normalidadade.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DSM IV
Sistema Multiaxial
Eixo I – Transtornos Clínicos
Eixo II – Transtornos de Personalidade
e Retardo Mental
Eixo III – Condições Médicas Gerais
Eixo IV – Problemas Psicossociais e
ambientais
Eixo V – Avaliação global de
funcionamento
EIXO I
Síndrome Clínica
PSICOPATOLOGIA
POSTURA – compreender o indivíduo em uma situação
global em que o próprio observador está implicado, não
em laboratório.
OBJETIVO
–
compreensão
e
conhecimento,
diferentemente do da Psiquiatria que é terapêutica,
profilaxia e readaptação. Assim, é encarregada da
elaboração teórica.
SEMIOLOGIA – arte e ciência do diagnóstico, engloba a
semiotécnica (arte de examinar).
Experiência profissional (base do conhecimento
heurístico) intuição e empatia.
PROPEDÊUTICA
–
reunião
dos
sintomas
para
estruturação de um diagnóstico. Depende da observação
para verificação da sintomatologia e patogenia.
Iniciando a ver a criança vamos
construir sua história a partir dela
mesma e de seus familiares.
Assim...
Eixo I – Diagnóstico Sindrômico
1. QUEIXA E DURAÇÃO: Sintomas
psiquiátricos
reconhecidos ou não.
2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Início e da evolução dos
sintomas observados.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
4. ANTECEDENTES MORBIDOS
5. CONDUTA EXPRESSA: alimentação, sono, controle
esfincteriano, sociabilidade, sexualidade, higiene e
manipulações corporais,
linguagem,
atividades
domésticas.
6- EXAME PSÍQUICO
O exame psíquico é o ponto capital da exploração
do paciente. Análise não é estática, levando em
consideração os sintomas apresentados no momento em
que se realiza a avaliação, dentro de um ponto de vista
desenvolvimentista.
Dessa maneira leva em consideração toda a
subjetividade permitindo que se adentre em seu mundo, de
modo a conhecê-lo e compreendê-lo.
Passando então para o exame
psíquico, explorado, não somente
através do diálogo, mas também do
grafismo e do brinquedo...
Vamos examinar a criança autista
observando que ela apresenta
a- Atitude do paciente
I. fisionomia: habitualmente rígida
II. Cuidados e vestimenta
III. Reação ao exame: indiferente
b.
Consciência
–
“organização
da
experiência sensível atual” (H.Ey) ou o
“todo momentâneo da vida psíquica”
(Jaspers),
com
características
de
luminosidade, profundidade de campo e
sequencia
de
imagens
observando
Usualmente não observamos alterações de
consciência.
Da mesma forma temos
c. Atenção – direcionamento, ativo ou passivo, da
consciência para uma determinada experiência (
Harris, 1995) caracterizando-se como Expontânea
ou Voluntária e apresentando no Autismo
diminuição de atenção concentrada.
d. Memória – Atividade psíquica de
fixação, conservação e evocação, a nível
consciente,
das
percepções
já
experimentadas pelo indivíduo, sob a
forma de imagens representativas ou
mnêmicas, caracterizando Memória de
fixação, Memória de Trabalho e Memória
de Evocação com, no Autismo, diminuição
de Memória de Trabalho, embora algumas
vezes tenhamos aumento de memória
permanente.
Continuando com o exame
e. Sensopercepção – Impressão, Sensação e
Percepção obedecendo leis como 1. “ O todo
é mais que a mera soma das partes”; 2. “
Tendência a estruturação”; 3. “ Tendência a
generalização”;
4.
“
Tendência
a
pregnância”com, Constância e Evolução a
formas diferenciadas
no
Autismo
pormos
referir
alterações
perceptivas em todos os inputs sensoriais, com
prejuízo na identificação visual, auditiva,
olfativa, táctil, etc, o que dificulta a
identificação e a memorização dos mesmos.
A descrição de alucinações só é
verificada em comorbidades pois o quadro em
si não as apresenta.
Continuando com o exame
f. Pensamento – linguagem interiorizada ou “
sem sons” ( Watson) como um Processo
simbólico de integração conceitual e
significativo de percepções, representações,
evocações e afetos constituídos sob a
energização dos estímulos timo-afetivos e
marcados pelo caráter de intencionalidade.
Observa-se no autismo diminuição da
velocidade de processamento bem como a
presença de idéias bizarras embora não se
constituam como idéias delirantes nem
deliróides.
Podem
também
se
observar
perseveração,
idéias
prevalentes
e
interêsses específicos.
Continuando com o exame
g. Inteligência: “capacidade de realizar
atividades caracterizadas por serem 1)
difíceis, 2) complexas, 3) abstratas, 4)
econômicas, 5) adaptáveis a um certo
objetivo, 6) de valor social, 7) carentes de
modelos e para mantê-las nas circunstâncias
que requeiram concentração de energia e
resistência às forças afetivas.” (Stoddar,
1943). No autismo, 75% dos quadros
relacionam-se com RM.
h.
Linguagem:
conjunto
de
signos
compreendendo o aspecto principal da
comunicação inter-humana, dependendo de
Fatores Genéticos, Qualidade do Meio Social
e Fatores Físicos. No autismo encontramos
alterações na produção de sons (timbre,
altura, ritmo), na aquisição da linguagem
(atraso e/ou Mutismo), Hiperlexia e déficits
semânticos
que
comprometem
a
comunicação.
Finalmente temos
i. Orientação no tempo e no espaço no que
se refere a Percepção de Realidade e a
Percepção de Tempo Físico ( cronológico)
seriação de acontecimentos, ajuntamento de
intervalos e Vivido (Temporalidade) com
Desorientação
têmporo-espacial.
Observamos Alterações de vivência de
realidade e/ou de tempo, embora com
presença de tempo cronológico.
j. Afetividade e humor enquanto “nossa
atitude subjetiva, frente a realidade
externa e interna, mediante a qual,
aceitamos ou rejeitamos alguma coisa,
amamos ou odiamos, tememos ou
almejamos, etc..” (Bleuler) podendo
apresentar, habitualmente, reatividade
diminuída, embora se mostre aumentada
as vezes.
Podemos
observar
despersonalização
(principalmente em função de mudanças
corporais), e sentimentos inadequados
como Reatividade desproporcional e/ou
paradoxal.
Vontade e Pragmatismo enquanto atividade
consciente, deliberada, após conflito entre
tendências, submetida a crítica de propósitos e
após isso partindo para a ação observando-se
Hipo-,
Hiperbulias
ou
Abulias,
estupor,
perseveração,
estereotipias,
negativismo,
obediência automática, reações em eco –
ecopraxia e ecomimia, maneirismos, agitação e
inibição
EIXO II
Transtornos de Personalidade e
Retardo Mental
Assim, apesar de alguns “especialistas”
considerarem
Psicopatologia,
nos
velhos moldes, algo difícil e “sem
sentido”, ela é de fundamental
importância, se pensada dentro de uma
ótica desenvolvimentista, para se
estabelecer o diagnóstico na criança...
Isso porque...
Fatores sócio-culturais
parentes
menos
Significativos(família
extensa)
1.
4. 3
meio
sócio-cultural
criança
2.
mãe
1. FORÇAS PRIMÁRIAS
2. INFLUÊNCIA MATERNA
3. FORÇAS INTRAFAMILIARES
4. INSTITUIÇÕES SOCIAIS
Depois de tudo isso feito, só vou precisar
sistematizar
um
diagnóstico
considerando que
Crianças, usualmente, respondem muito mais como uma
reação;
Quanto menor a criança, maior a importância dos fatores
biológicos envolvidos;
Fatores
biológicos
Fatores
psicossociais
Formas de resposta infantil
A reposta da criança depende de sua
idade (patoplastia) e seu prognóstico é
pior conforme mais precoce a
ocorrência do problema.
Evolução da criança normal
Evolução do adulto
Evolução da criança doente
Investigação Neuropsicológica
Aspectos cognitivos
Capacidades: podem se reduzir ou modificar
dependendo das circunstâncias. Identificar e
medir de forma controlada forças e fraquezas
no
funcionamento
dos
indivíduos.
A
investigação estabelece as bases para:
 diagnóstico
 revelar alterações cerebrais não suspeitadas
 prever riscos a certos tipos de tratamento
 planejamento das intervenções
 (re) estabelecer a Qualidade de Vida
Escalas Diagnósticas
 Constituem-se como questionários ou checklists
de sintomas que, uma vez preenchidos,
apontam, de maneira mais precisa, para uma
patologia específica.
 No Brasil: poucas desenvolvidas ou adaptadas
para a população infantil.
ESCALA DE TRAÇOS AUTÍSTICOS - Ballabriga et al., 1994; adapt.
Assumpção et al., 1999.
Esta escala, embora não tenha o escopo de avaliar
especificamente uma função psíquica, é utilizada para avaliação de uma
das patologias mais importantes da Psiquiatria Infantil - o Autismo. Seu
ponto de corte é de 15 (último trabalho sugere ponto de corte = 23).
Pontua-se zero se não houver a presença de nenhum sintoma, 1 se
houver apenas um sintoma e 2 se houver mais de um sintoma em cada
um dos 36 itens, realizando-se uma soma simples dos pontos obtidos.
I. DIFICULDADE NA INTERAÇÃO SOCIAL
O desvio da sociabilidade pode oscilar entre formas leves como, por
exemplo, um certo negativismo e a evitação do contato ocular, até formas
mais graves, como um intenso isolamento.
(1). Não sorri (2). Ausência de aproximações espontâneas (3). Não busca
companhia (4.) Busca constantemente seu cantinho (esconderijo) (5). Evita
pessoas (6). É incapaz de manter um intercâmbio social 7. Isolamento
intenso
II. MANIPULAÇÃO DO AMBIENTE
O problema da manipulação do ambiente pode apresentar-se em nível mais
ou menos grave, como, por exemplo, não responder às solicitações e manterse indiferente ao ambiente. O fato mais comum é a manifestação brusca de
crises de birra passageira, risos incontroláveis e sem motivo, tudo isto com o
fim de conseguir ser o centro da atenção.
(1). Não responde às solicitações (2). Mudança repentina de humor (3).
Mantém-se indiferente, sem expressão (4). Risos compulsivos (5). Birra e
raiva passageira (6). Excitação motora ou verbal (ir de um lugar a outro, falar
sem parar)
III. UTILIZAÇÃO DAS PESSOAS A SEU REDOR
A relação que mantém com o adulto quase nunca é interativa, dado que
normalmente se utiliza do adulto como o meio para conseguir o que deseja.
(1). Utiliza-se do adulto como um objeto, levando-o até aquilo que deseja. (2).
O adulto lhe serve como apoio para conseguir o que deseja (p.ex.: utiliza o
adulto como apoio para pegar bolacha) (3). O adulto é o meio para suprir uma
necessidade que não é capaz de realizar só (p.ex.: amarrar sapatos) (4). Se o
adulto não responde às suas demandas, atua interferindo na conduta desse
adulto.
IV. RESISTÊNCIA A MUDANÇAS
A resistência a mudanças pode variar da irritabilidade até franca recusa.
(1). Insistente em manter a rotina (2). Grande dificuldade em aceitar fatos
que alteram sua rotina, tais como mudanças de lugar, de vestuário e na
alimentação (3). Apresenta resistência a mudanças, persistindo na mesma
resposta ou atividade
V. BUSCA DE UMA ORDEM RÍGIDA
Manifesta tendência a ordenar tudo, podendo chegar a uma conduta de ordem
obsessiva, sem a qual não consegue desenvolver nenhuma atividade.
(1). Ordenação dos objetos de acordo com critérios próprios e préestabelecidos (2). Prende-se a uma ordenação espacial (Cada coisa sempre
em seu lugar) (3). Prende-se a uma seqüência temporal (Cada coisa em seu
tempo) (4). Prende-se a uma correspondência pessoa-lugar (Cada pessoa
sempre no lugar determinado)
VI. FALTA DE CONTATO VISUAL. OLHAR INDEFINIDO
A falta de contato pode variar desde um olhar estranho até constante evitação
dos estímulos visuais
(1). Desvia os olhares diretos, não olhando nos olhos (2). Volta a cabeça ou
o olhar quando é chamado (olhar para fora) (3). Expressão do olhar vazio e
sem vida (4). Quando segue os estímulos com os olhos, somente o faz de
maneira intermitente (5). Fixa os objetos com um olhar periférico, não central
(6). Dá a sensação de que não olha
VII. MÍMICA INEXPRESSIVA
A inexpressividade mímica revela a carência da comunicação não verbal.
Pode apresentar, desde uma certa expressividade, até uma ausência total de
resposta.
(1). Se fala, não utiliza a expressão facial, gestual ou vocal com a freqüência
esperada (2). Não mostra uma reação antecipatória (3). Não expressa através
da mímica ou olhar aquilo que quer ou o que sente. (4). Imobilidade facial
VIII. DISTÚRBIOS DE SONO
Quando pequeno dorme muitas horas e, quando maior, dorme poucas horas, se
comparado ao padrão esperado para a idade. Esta conduta pode ser constante,
ou não.
(1). Não quer ir dormir (2). Levanta-se muito cedo (3). Sono irregular (em
intervalos) (4). Troca ou dia pela noite (5). Dorme poucas horas.
IX. ALTERAÇÃO NA ALIMENTAÇÃO
Pode ser quantitativa e/ou qualitativa. Pode incluir situações, desde aquela em
que a criança deixa de se alimentar, até aquela em que se opõe ativamente.
(1). Seletividade alimentar rígida (ex.: come o mesmo tipo de alimento sempre)
(2). Come outras coisas além de alimentos (papel, insetos) (3). Quando
pequeno não mastigava (4). Apresenta uma atividade ruminante (5). Vômitos
(6). Come grosseiramente, esparrama a comida ou a atira (7). Rituais (esfarela
alimentos antes da ingestão) (8). Ausência de paladar (falta de sensibilidade
gustativa)
X. DIFICULDADE NO CONTROLE DOS ESFÍNCTERES
O controle dos esfíncteres pode existir, porém a sua utilização pode ser uma
forma de manipular ou chamar a atenção do adulto.
(1). Medo de sentar-se no vaso sanitário (2). Utiliza os esfíncteres para
manipular o adulto (3). Utiliza os esfíncteres como estimulação corporal, para
obtenção de prazer (4). Tem controle diurno, porém o noturno é tardio ou
ausente
XI. EXPLORAÇÃO DOS OBJETOS (APALPAR, CHUPAR)
Analisa os objetos sensorialmente, requisitando mais os outros órgãos dos
sentidos em detrimento da visão, porém sem uma finalidade específica
(1). Morde e engole objetos não alimentares (2). Chupa e coloca as coisas na
boca (3). Cheira tudo (4). Apalpa tudo. Examina as superfícies com os dedos
de uma maneira minuciosa
XII. USO INAPROPRIADO DOS OBJETOS
Não utiliza os objetos de modo funcional, mas sim de uma forma bizarra.
(1). Ignora os objetos ou mostra um interesse momentâneo (2). Pega, golpeia
ou simplesmente os atira no chão (3). Conduta atípica com os objetos (segura
indiferentemente nas mãos ou gira) (4). Carrega insistentemente consigo
determinado objeto (5). Se interessa somente por uma parte do objeto ou do
brinquedo (6). Coleciona objetos estranhos (7). Utiliza os objetos de forma
particular e inadequada
XIII. FALTA DE ATENÇÃO
Dificuldades na atenção e concentração. Às vezes, fixa a atenção em suas
próprias produções sonoras ou motoras, dando a sensação de que se encontra
ausente.
(1). Quando realiza uma atividade, fixa a atenção por curto espaço de tempo ou
é incapaz de fixá-la (2). Age como se fosse surdo (3). Tempo de latência de
resposta aumentado. Entende as instruções com dificuldade (quando não lhe
interessa, não as entende) (4). Resposta retardada (5). Muitas vezes dá a
sensação de ausência
XIV. AUSÊNCIA DE INTERESSE PELA APRENDIZAGEM
Não tem nenhum interesse por aprender, buscando solução nos demais.
Aprender representa um esforço de atenção e de intercâmbio pessoal, é uma
ruptura em sua rotina.
(1). Não quer aprender (2). Cansa-se muito depressa, ainda que de atividade
que goste (3). Esquece rapidamente (4). Insiste em ser ajudado, ainda que
saiba fazer (5). Insiste constantemente em mudar de atividade
XV. FALTA DE INICIATIVA
Busca constantemente a comodidade e espera que lhe dêem tudo pronto. Não
realiza nenhuma atividade funcional por iniciativa própria.
(1). É incapaz de ter iniciativa própria (2). Busca a comodidade (3).
Passividade, falta de interesse (4). Lentidão (5). Prefere que outro faça o
trabalho para ele
XVI. ALTERAÇÃO DE LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO
É uma característica fundamental do autismo, que pode variar desde um atraso
de linguagem até formas mais graves, com uso exclusivo de fala particular e
estranha.
(1). Mutismo (2). Estereotipias vocais (3). Entonação incorreta (4). Ecolalia
imediata e/ou retardada (5). Repetição de palavras ou frases que podem (ou
não) ter valor comunicativo (6). Emite sons estereotipados quando está agitado
e em outras ocasiões, sem nenhuma razão aparente (7). Não se comunica por
gestos (8). As interações com adulto não são nunca um diálogo
XVII. NÃO MANIFESTA HABILIDADES E CONHECIMENTOS
Nunca manifesta tudo aquilo que é capaz de fazer ou agir, no que diz respeito a
seus conhecimentos e habilidades, dificultando a avaliação dos profissionais.
(1). Ainda que saiba fazer uma coisa, não a realiza, se não quiser (2). Não
demonstra o que sabe, até ter uma necessidade primária ou um interesse
eminentemente específico (3). Aprende coisas, porém somente a demonstra em
determinados lugares e com determinadas pessoas (4). Às vezes, surpreende
por suas habilidades inesperadas
XVIII. REAÇÕES INAPROPRIADAS ANTE A FRUSTRAÇÃO
Manifesta desde o aborrecimento à reação de cólera, ante a frustração.
(1). Reações de desagrado caso seja esquecida alguma coisa (2). Reações de
desagrado caso seja interrompida alguma atividade que goste (3). Desgostoso
quando os desejos e as expectativas não se cumprem (4). Reações de birra
XIX NÃO ASSUME RESPONSABILIDADES
Por princípio, é incapaz de fazer-se responsável, necessitando de ordens sucessivas
para realizar algo.
(1). Não assume nenhuma responsabilidade, por menor que seja (2). Para chegar a
fazer alguma coisa, há que se repetir muitas vezes ou elevar o tom de voz
XX. HIPERATIVIDADE/ HIPOATIVIDADE
A criança pode apresentar desde agitação, excitação desordenada e incontrolada, até
grande passividade, com ausência total de resposta. Estes comportamentos não tem
nenhuma finalidade.
(1). A criança está constantemente em movimento (2). Mesmo estimulada, não se
move (3). Barulhento. Dá a sensação de que é obrigado a fazer ruído/barulho (4).
Vai de um lugar a outro, sem parar (5). Fica pulando (saltando) no mesmo lugar (6).
Não se move nunca do lugar onde está sentado
XXI. MOVIMENTOS ESTEREOTIPADOS E REPETITIVOS
Ocorrem em situações de repouso ou atividade, com início repentino.
(1). Balanceia-se (2). Olha e brinca com as mãos e os dedos (3). Tapa os olhos e
as orelhas (4). Dá pontapés (5). Faz caretas e movimentos estranhos com a face
(6). Roda objetos ou sobre si mesmo (7). Caminha na ponta dos pés ou saltando,
arrasta os pés, anda fazendo movimentos estranhos (8). Torce o corpo, mantém uma
postura desequilibrada, pernas dobradas, cabeça recolhida aos pés, extensões
violentas do corpo
XXII. IGNORA O PERIGO
Expõe-se a riscos sem ter consciência do perigo
(1). Não se dá conta do perigo (2). Sobe em todos os lugares (3). Parece
insensível à dor
XXIII. APARECIMENTO ANTES DOS 36 MESES (DSM-IV)
Teste WISCONSIN de
Classificação de Cartas (WCST)
REQUER:
• Planejamento estratégico
• Exploração organizada
• Utilização de feedback ambiental
para mudar contextos cognitivos
(direção do comportamento e
modulação da responsividade
impulsiva)
MEDE:
Pode ser considerado como uma
medida de “função executiva”: manter
e
desenvolver
uma
estratégia
apropriada de solução de um
problema por meio de condições de
estímulos mutáveis a fim de atingir
uma meta futura.
FIGURAS COMPLEXAS DE REY
 Percepção visual
 Memória
 Praxia
 Organização
 Cópia
 Memória
WISC - III
 Q.I. Verbal: avalia a
compreensão verbal e
proporciona informações
sobre:
 processamento da




linguagem;
raciocínio;
atenção;
aprendizagem verbal;
memória
Q.I. de Execução: é a medida da
organização perceptual e
avalia:
 processamento visual;
 capacidade de planejamento;
 aprendizagem não-verbal;
 habilidades para pensar e
manipular estímulos visuais
com rapidez de velocidade.
SUBTESTES
Como é?
O que mede?
Informação
“Quantas patas tem um
cachorro?”;“Que mês vem depois de
março?”
Avalia quantidade de informação
geral que a pessoa assimila de seu
ambiente circundante.
Semelhanças
“O que têm em comum VELA e
LÂMPADA?”; “O que têm em comum
PIANO e VIOLÃO?”
Avalia formação de conceito verbal e
pensamento lógico abstrato
(categórico).
Aritmética
Problemas Matemáticos; operações
aritméticas.
Avalia a capacidade de resolver as
quatro operações matemáticas
básicas e a habilidade de resolução
de problemas complexos.
Vocabulário
O que é um CHAPÉU?”; “O que é um
RELÓGIO?”
Avalia o desenvolvimento da
linguagem e o conhecimento de
palavras.
Compreensão
“O que você faria se desse um corte
no dedo?”
Avalia a manifestação de informação
prática, avaliação do uso de
experiências passadas e
conhecimento dos padrões
convencionais de comportamento.
Dígitos
Sequências crescentes de números.
Avalia recordação e repetição
imediata.Ordem direta/inversa
VERBAIS
SUBTESTES
O que mede?
EXCECUÇÃO
Completar Figuras
Capacidade de diferenciar o essencial dos detalhes não essenciais;
Requer o conhecimento do objeto, raciocínio e memória de longo
prazo.Reconhecimento visual sem atividade motora essencial.
Código
Avalia a capacidade de aprender tarefas não familiares, envolvendo
velocidade e acurácia na coordenação olho/mão e memória visual de
curto prazo.
Arranjo de Figuras
Avalia a capacidade de reconhecer a essência da história e antecipar a
sequência de eventos, particularmente, eventos sociais, estando então
envolvidas a capacidade de antecipação de consequências, habilidade
de planejamento e sequência temporal e conceitos temporais.
Cubos
Avalia organização perceptual e visual, conceptualização abstrata
(análise do todo em suas partes componentes), formação de conceito
não-verbal e visualização espacial.
Armar Objetos
Avalia coordenação visomotora e habilidade de organização
perceptual, bem como a capacidade de percepção das partes e do
todo.
Procurar Símbolos
Avalia atenção e rapidez de processamento.
Labirintos
Subteste complementar (correlação relativamente baixa com outros
subtestes);Coordenação motora; Impulsividade.
WISC-III: Índices Fatoriais
Índices Fatoriais
Subtestes
Compreensão Verbal
Informação, Semelhanças, Vocabulário,
Compreensão
Organização Perceptual
Completar Figuras, Arranjo de Figuras,
Cubos, Armar Objetos
Resistência à Distratibilidade
Aritmética, Dígitos
Velocidade de Processamento
Código, Procurar Símbolos
EIXO III
Condições Médicas Gerais
Desenvolvimento neuropsicomotor
1o. sorriso = 16 semanas;sentar sem apoio = 28 e 40
semanas; andar = 12 e 18 meses;primeiras palavras = 12
meses;construir frases = 2 anos;controle esfincteriano
anal = 3 anos; vesical = 4 a 5 anos.
Pesquisa do desenvolvimento no meio familiar, social e
educacional, com seu respectivo desempenho.
Antecedentes mórbidos: doenças infecto-contagiosas
com acometimento cerebral e presença de síndrome
convulsiva
Eixo III – Diagnóstico Médico
EXAME FÍSICO
a- Crescimento e Desenvolvimento: curvas de peso e altura;
curvas de desenvolvimento puberal.
b- Perímetro cefálico
c- Distância Intercantal d- Estigmas disgenéticos
EXAME FÍSICO
Cabeça orelhas grandes
nariz pequeno
narinas antevertidas
base nasal achatada
dentes displásicos
EXAME FÍSICO
Cabeça
dentes displásicos
microftalmia
retinopatia
glaucoma
íris estrelada
fendas palpebrais.
curtas
amaurose precoce
coriorretinite
catarata
EXAME FÍSICO
SNC
calcificações
neurofibromas
convulsões
regressão no DNPM
ataxia
apraxia
espasticidade
paralisia facial
liberação piramidal
deficiência auditiva
hipotonia
EXAME FÍSICO
Pele
manchas “café com leite”
hipopigmentação
pele clara
sinófris
cílios alongados
hirsutismo
Órgão Internos hepatomegalia
esplenomegalia
transt.
respiratórios
EXAME FÍSICO
Esqueleto cifose
pescoço curto
platispondilia
irregularidades epifisiárias
achatamento vertebral
“genu valgum”
curvatura de ossos longos
costelas alargadas
diminuição de ossos das mãos
Problemas motores
Problemas sensoriais
Problemas endócrinos
EXAME NEUROLÓGICO
a) Exame do crânio:
malformações,
mensuração do PC
diâmetros antero-posterior e
biauricular.
Palpação: afastamento dos
ossos.
b) Exame da coluna vertebral
c) Exame neurológico propriamente dito
EIXO IV
Problemas Psico-sociais e
Ambientais
Eixo IV - A FAMÍLIA
FAMÍLIA: sistema dentro do qual pessoas vivem no
mesmo espaço físico e mantém relações
significativas, as quais são chamadas de relações
de
interdependência
entre
seus
vários
subsistemas (Ceverny, 1982)
“Relações entre a personalidade do indivíduo e os
processos de dinâmica de grupo da vida em
família constituem um elo essencial da cadeia de
causalidade dos estados de enfermidade e saúde
mental” ( Ackerman, 1986)
SEXUALIDADE: casamento e prole
Família (Levy-Strauss): função biológica
função econômica
função psicológica
função social
Relações Familiares
de aliança ( marido-mulher)
de consangüinidade ( irmãos)
de filiação ( pais-filhos)
EIXO V
Avaliação Global de
Funcionamento
Entrevista com paciente
Informantes
Testes Psicológicos
Sind. B
HPMA
Saúde Mental Prévia
Background pessoal e social
História Familiar
Sintomas Físicos
Exame Mental
Sind. C
Avaliação laboratorial
Dados Médicos
Sind. A
Transtorno A
Transtorno B
Transtorno C
Mais história
I. Levantando
dados
II.Síndrome
Identificada
III.Criando um
Diagnóstico
Diferencial
,
Diagnóstico A
IV. Escolhendo
um
Diagnóstico A
Diagnóstico B
Diagnóstico C
V.Identificando
Comorbidades
Diagnóstico A!
VI.Checando a
Formulação
testes
Resposta ao tratamento
VII. Reavaliação
dos novos
dados
EXERCÍCIOS
Caso 1 – GRBV, 12 anos,solteiro, frequenta 6a. série, estudante, natural de
Caracas/Ve
QD: Sempre foi difícil de se relacionar, piorando com a vinda para o Brasil há
5 anos
HPMA: Sempre foi tímido, de falar pouco, achando que sempre pensam que
faz tudo errado. Tem poucos amigos e faz alguns esportes na escola porém
prefere escrever e estudar algumas matérias embora apresentando
dificuldades em apresentações orais tem bom desempenho escolar.
ISDA: Sem queixas específicas
AMP: doenças próprias da infância
EXERCÍCIOS
Caso 1 –
Hábitos e vícios: Gosta de ler, tem interesses específicos como Pokemon ou
determinados artistas dos quais “sabe tudo”. Seleciona alimentos comendo
somente aqueles que não tem molho.
AFH: Um irmão mais velho sem nenhuma queixa.
Exame clínico, psiquiátrico e neurológico: normolíneo, consciente, alerta,
eutímico, embora com pouca modulação afetiva, orientado no tempo e no
espaço, memória conservada, linguagem com pouca modulação na fala;
neurologicamente normal, sem qualquer sinal de localização. PA=120x80
mmHg; BRNF, sem alterações pulmonares.
Exames laboratoriais: sem alterações
Neuroimagem= TCC dentro da normalidade
EXERCÍCIOS
Caso 1 –
Estudo Psicológico:
WISC –
Compreensão verbal = 106
Raciocínio Receptivo = 98
Memória Operante = 91
Velocidade de processamento de informação = 91
Escala Total = 98
VMI (Teste de Integração Viso-Motora de Berry-Buktenica)
escore bruto = 25
quociente = 110
escore ponderado = 12
percentil = 75
classificação médio superior, idade de desenvolvimento =
14 anos
EXERCÍCIOS
Caso 1 –
Estudo Psicológico:
NEPSY II Bateria neuropsicológica de Korkman, Kirk e Kemp
(domínio avaliado – percepção social) –
Reconhecimento de afeto pela face
Escore bruto = 28
Nota ponderada = 10
Classificação Média
Teoria da Mente
escore verbal bruto = 20, percentil entre 26 e 50
escore total bruto = 25, percentil entre 26 e 50
Teoria da mente adquirida na média para a idade
Psicodiagnóstico de Rorschach (avaliação de Exner)
índice de alteração da percepção e pensamento = negativo
índice de depressão = negativo
índice do déficit relacional = negativo
índice de hipervigilância = negativo
índice do estilo obsessivo = negativo
EXERCÍCIOS
Caso 1 –
Hipótese Diagnóstico:
Eixo I –
Eixo II – Inteligência normal
Transtorno de Sociabilidade (Transtorno de Personalidade
esquizóide? anancástica?)
Eixo III – n.d.n.
Eixo IV – Família organizada, dinâmica satisfatória, estável, não
carente sócio-economicamente.
Desenraização cultural
EXERCÍCIOS
Caso 2 – RMAF, 6 anos,solteiro, frequenta 2a. série, estudante, natural de
SP/SP
QD: Há pouco mais de 6 meses, passou a apresentar problemas na escola,
caracterizados por desobediência, agressividade e mecanismos oposicionais.
HPMA: Sempre teve um bom desenvolvimento embora procure fazer com
que a mãe supra as necessidades mesmo quando sabe fazê-lo. Desobedece
com frequência e recusa-se a fazer o que lhe é pedido.
ISDA: Dificuldades de coordenação motora fina e grossa que se refletem na
dificuldade em vestir-se e em colocar os sapatos e se alimentar.
AMP: doenças próprias da infância
EXERCÍCIOS
Caso 2 –
Hábitos e vícios: Gosta de assistir desenhos, brinca com outras crianças,
gosta de passear com os pais ou com os avós. Sem alterações alimentares
ou de sono. Já controla esfíncteres.
AFH: Filho único, não apresenta nenhum caso similar na família.
Exame clínico, psiquiátrico e neurológico: baixa estatura, nariz com ponte
nasal achatada, pele espessa, fácies alargada com orelha implantadas
abaixo da linha média, mãos em garra, alterações de coluna, genu valgum.
Consciente, alerta, eutímico e afetivo, orientado no tempo e no espaço para a
idade, memória conservada, linguagem sem alterações; neurologicamente
sem sinais de localização. PA=120x80 mmHg; BRNF, sem alterações
pulmonares.
Exames laboratoriais: alterações na dosagem de sulfato de heparitina e de
condroitin sulfato
Neuroimagem= costelas em remo, cifoescoliose, mãos em garra
EXERCÍCIOS
Caso 2 –
Estudo Psicológico:
WISC –
Compreensão verbal = 103
Raciocínio Receptivo = 95
Memória Operante = 94
Velocidade de processamento de informação = 94
Escala Total = 97
Fábulas de Duss
desejo de autonomia dos pais, dificuldades em perceber as
nuances afetivas, nega suas percepções e sensações, criando padrões
ensimesmados de relacionamento, não se identifica com a figura materna
como protetora, percebendo maior proteção do pai a quem obedece com
maior facilidade. Defesas psíquicas pouco realistas e pouco adaptadas.
EXERCÍCIOS
Caso 2 –
Estudo Familiar:
Pais separados há quatro anos, em litígio. Pais educados,
com nível superior completo, embora difíceis de serem contatados. Não
conseguem conversar conjuntamente sobre a criança que se encontra sob a
guarda materna.
Mãe dedicada, auxiliada por babá. Faz terapia devido a
dificuldade da criança.
Observa-se disputa da guarda, com pouco envolvimento paterno.
EXERCÍCIOS
Caso 2 –
Hipótese Diagnóstico:
Eixo I – Transtorno de Ajustamento
Eixo II – Inteligência normal
Insegurança e dificuldades adaptativas
Eixo III – Mucopolissacaridose tipo II. Sd. Hunter.
Eixo IV – Família desorganizada, dinâmica insatisfatória, instável,
não carente sócio-economicamente.
Disputa paterna, realizada de maneira agressiva, visando a guarda
do paciente
PROVÁVEIS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
PARA UM POSSÌVEL FUTURO DSM V
Sistema Multiaxial
Eixo I – Genótipo: genes ligados aos sintomas/transtornos;
genes protetores e de resiliência, genes ligados aos efeitos
terapêuticos e colaterais das drogas específicas
Eixo II – Fenótipo Neurobiológico: fenótipos intermediários
(função cognitiva, neuroimagem, regulação emocional) ligados
ao genótipo
Eixo III – Fenótipo comportamental: fenótipo neurobiológico e
ambiental, faixa e frequência dos comportamentos associados
com o genótipo
Eixo IV – Modificadores e precipitadores ambientais: fatores
que alteram o comportamento e o fenótipo neurobiológico
Eixo V – Objetivos e respostas terapêuticas
REABILITAÇÃO
ESTRUTURA GERAL
Capacidade
Inteligência
Adaptabilidade
Ambiente
Lar - Trabalho
Escola - Comunidade
Funcionamento
Suportes
(AAMR, 1992)
REABILITAÇÃO
ELABORAÇÃO DO PROJETO
funções deficientes
equipe, lugar e horário
definição de sequências
escolha de exercícios
Muito Obrigado