XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Rio de Janeiro – RJ
15 a 17 de abril de 2010
Graus de Recomendação
GRAU “ A ”
o Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidade
o Consistente com a recomendação sugerida
o Evidência 1a ou 1b
GRAU “ B ”
o Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidos
o Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau A
o Evidência 2a, 2b, 3
GRAU “ C ”
o Evidência de Comitê de Experts
o Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assunto
o Estudos Clínicos de Boa Qualidade
o Nível de Evidência 4
DEFINIÇÃO
PRESENÇA DE AR
NO ESPAÇO
PLEURAL
CLASSIFICAÇÃO
ESPONTÂNEO
ETIOLOGIA
Secundário
TRAUMÁTICO
IATROGÊNICO
ABERTO
FISIOLOGIA
Primário
FECHADO
HIPERTENSIVO
CLASSIFICAÇÃO
Primário
Secundário
SEM
Doença Pulmonar
COM
Doença Pulmonar
BLEBS
Bolhas sub-pleurais
< 2cm
Etiologia:
Diversas Causas
BLEB
Blebs ou Bolhas : achado em até e 94%
Chest 1993; 104(6):1767
Doença Pulmonar
Bolhosa Complexa
Tratamento Conservador ou Cirúrgico ?
Objetivos
1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo
2. Prevenir Recorrência
Modalidades
1.
2.
3.
4.
5.
Observação Clínica
Aspiração Simples
Drenagem Pleural +/- Pleurodese
Toracoscopia
Cirurgia Aberta
1. Observação Clínica
1. Observação Clínica
• Observação PODE SER o tratamento de escolha para PTX de
PEQUENO VOLUME em Pacientes Estáveis [ Grau B ]
• Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2 cm) e
estáveis podem ser dispensados e re-examinados precocemente,
com orientação clara para retorno se piora clínica [ Grau B]
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
1. Observação Clínica
Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não Devem
ser observados clinicamente, independente do
volume do PTX [ Grau B ]
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
1. Observação Clínica
Quando Considerar ?
• PTX espontâneo primário E
<
<
• 1o. Episódio E
• Pequeno volume E
• Clínica estável
PTX Pequeno Volume
2. Aspiração Simples
2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural
 Revisão Sistemática
 3 estudos randomizados
 Total de 194 pacientes
 Aspiração:  internação
< 1,3 dias (p < 0.05)
 Sem diferença:
 sucesso após 1 semana
 recorrência após 1 ano
Respir Med 2004; 98(7):579
2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural
 137 pacientes PTX primário 1º. Episódio
 Sintomáticos ou PTX > 20%
 Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e expansão
 Aspiração => tão efetiva quanto dreno
 Vantagem => redução do tempo de internação
 Sem diferença aos 3 meses
Eur Respir J 2006; 27(3):477
2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural
Revisão Sistemática Cochrane
 Comparação Aspiração Simples X Dreno
 Adultos PTX primário
 Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes)
 Sem diferença em:
 Taxa de sucesso imediato
 Necessidade de tratamento complementar
 Sucesso após 1 ano
 Aspiração = menor necessidade de internação
Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479
Aspiração Simples
Conclusões
• Aspiração é recomendada como tratamento de primeira linha
para todos os PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ]
• Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se volume pequeno
e paciente estável [ Grau B ]
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
3. Drenagem Pleural
3. Drenagem Pleural
Indicação

PTX Espontâneo 1ário
 Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau B ]
 Pacientes Instáveis, independente do volume [ Grau B]

PTX Espontâneo 2ário qualquer volume
Drenagem Pleural
Cateter de Fino Calibre “Pig Tail”
3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)

138 pacientes com PTX 1º. Episódio
• Follow-up adequado 6 a 69 meses
• 86 pts com PTX Primário
• 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC)
 70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP)
 68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P)
 Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P
 Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P
 Pleurodese : ↑ Eficaz que drenagem simples (p < 0.05)
Respirology 2005 Jun;10(3):378
3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)
 Pleurodese com Talco
 Possíveis efeitos colaterais – IRA => Morte
nível de evidência 3 [sem evidência direta]
 Talco Misto (Brasil) = ↑ Efeitos sistêmicos
nível de evidência 3 [sem evidência direta]
Conclusões
Pleurodese química via dreno controla a recorrência [ Grau A ]
Deve ser tentada somente se paciente recusa ou
impossibilitado de cirurgia [ Grau B ]
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
4. Toracoscopia
4. Toracoscopia
Indicações
PTX Espontâneo 1ário
 Fuga Aérea > 3 a 4 dias
 PTX Recorrente > 1º. Episódio
PTX Espontâneo 2ário
 PTX Bilateral
 PTX Recorrente após drenagem
Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador)
Ann Thorac Surg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230
4. Toracoscopia
Técnica
 Material Adequado
 Treinamento Técnico
Objetivo
 Bulectomia ou Apicotomia ( Grampeamento )
 Pleurodese Adicional
 Abrasão Pleural
 Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total
4. Toracoscopia
Conclusões
 Toracoscopia com bulectomia e pleurodese diminui a
recorrência em comparação com a drenagem simples.
nível de evidência 1 [ confiável ]
 Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece:
 Menor agressão cirúrgica
 Menor dor pós - operatória
 Menor tempo de internação
nível de evidência 2 [ moderado ]
BMJ 2004; 329(7473):1008
5. Cirurgia Aberta
5. Cirurgia Aberta
Indicações
 Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho / Técnica)
 Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia
Técnicas
 Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos
 Toracotomia Convencional para Aderências
 Esternotomia se Bilateral
Toracotomia + Bulectomia
Pneumotórax Espontâneo
Primário
Secundário
DRENAGEM +
OBSERVAÇÃO
< 2cm (Pequeno)
1º. Episódio
Paciente Estável
Reavaliar
PLEURODESE
ASPIRAÇÃO
DRENAGEM
TORACOSCOPIA
CIRURGIA
Paciente Estável
Paciente Instável
> 1º. Episódio
Fístula > 3 – 4 dias
Profissões Risco
Falhas
Aderências
Material ?
 Recidiva x Dreno
↑ Agressão
PTX > 2cm (Grande)
1º. Episódio
Não: PTX 2ªrio
Só  Recidiva
Não  Recidiva
se Pleurodese
Associar Pleurodese  Recidiva
Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010