Alterações Hemodinânicas em RN Prematuros
Anêmicos: Estamos permitindo os hematócritos
baixos demais ?
(Hemodynamic changes in anemic premature
infants: are we allowing the hematocrits to fall too
low?)
Alkalay AL; Galvis S; Ferry DA; Simmons CF; Jr Krueger RC
Pediatrics 2003; 112 (4): 838 – 845
Virginia Lira
– R2 Pediatria - -HRAS
Dr Mauro Bacas – Preceptor Neonatologia HRAS
Introdução
• EUA: > 300.000 Transfusões em 38.000 RN
• Nenhum critério objetivo para transfusão de
Concentrado de Hemácias [HEM] em RECÉMNASCIDO PRÉ-TERMO (RNPT)
• Anos 80
– Declínio freqüência de transfusões [HEM]
• 7.0 ± 7.4 (1982) para 2.3 ± 2.7 (1993) p < 0.001
– Guidelines de transfusão
– Aceitação de Hematócritos (Hct) mais baixos
• 33.6 ± 2.8 % (1982) para 29.8 ± 5.1 % (1993)
• 1995: Hct <20 – 21 % (nível seguro ?)
• Vários estudos tentaram determinar critérios
objetivos para determinar momento da
transfusão
• Baseavam-se na “melhores estimativas” da
necessidade de hemoglobina para SatO2 ótima
• Julgamento clínico do neonatologista (decisão
final)
• Vários estudos RNPT mostraram alteração na
função cardíaca devido anemia
– RNPT Anemia = DC , após transfusão DC 
– Poucos casos (12 a 14 RNPT)
– Hct 20 –23 % e 20 – 26 % (guideline 20-21 %)
• Hct   : RNPT assintomático e  DC
DC: débito cardíaco
Objetivo
• Avaliar parâmetros hemodinâmicos RNPT
“estáveis” com anemia antes, durante e após
transfusão [HEM]
• Tentar desenvolver critérios objetivos para
indicar transfusão
Pacientes
• IG  32 sem
• ID  60 dias (IGPC:idade gestacional pós-concepção)
• Ausência VM, PCA, Cardiopatia Congênita,
anormalidades congênitas maiores
• RN “estáveis” (24 h)
–
–
–
–
FiO2  0,24
Ausência Taquipnéia  70 rpm
Ausência Taquicardia 180 bpm
Ausência Apnéias :frequências  10 episódios; resolução
espontânea em 12 h
Protocolo de Estudo
• Decisão Transfusão: Neonatologista assistente
• [HEM] 10 ml/ Kg, desleucotizadas, irradiadas,
CMV soronegativas em 4 h
• 2 Transfusões com intervalo 12 h
• Dados Medidos
– Sinais Vitais
– Ecocardiogramas seriados (1 ecografista/ 1 cardio)
•
•
•
•
T1: 1 a 2 h antes
T2: 2 a 4 h após 1a [HEM]
T3: 4 a 7 h após 2a [HEM]
T4: 27 a 34 h após 2a [HEM]
Dados Coletados
• Indicações clínicas p/
transfusão
• Resolução de sinais/ sintomas
• Ganho Ponderal diário (1sem)
• Calorias médias diárias (1sem)
• Hct (%)
• FC (bpm) e FR (rpm)
• PAS, PAD, PAM (mmHg)
• PP (pressão pulso) = PAS –
PAD
• Diam Sist Final VE (DSFVE)
(mm)
• Diam Diast Final VE
(DDFVE) (mm)
• Volume Minuto (VM) ml/Kg/
min
• Débito Cardíaco (DC) ml/Kg
• Fração de Ejeção (FE %)
• Velocidade correlacionada a
ejeção circunferencial (V)
• Pico Fluxo Sistólico Aorta
(PSAo)
Análise Estatística
• Os pacientes foram separados em 3 grupos
Grupo
– Baixo Hct
– Médio Hct
– Alto Hct
Hct
≤ 21 %
22 – 26 %
≥ 27 %
• Análise de Variância, X2 e mediana
Resultados
• Estudo prospectivo com 32 RNPT / Perfil Pacientes
– *dia da transfusão
P
TODOS BAIXO HCT MÉDIO HCT
ALTO HCT
N
32
10
15
7
SEXO MASC
43,8 %
60 %
40 %
28,6 %
PESO NASC
0,11
1152
1155
1006
1270
IG SEM
0,008
29
29
28
30
IGPC SEM*
0,16
33,3
34,1
33,4
32,4
PESO ATUAL*
0,8
1505
1505
1570
1310
GANHO POND DIÁRIO
0,76
22,9
22,5
25,7
16
HCT %
23
19
24
29
VARIAÇÃO HCT
14- 34
14- 21
22- 26
27-34
Resultados
• Indicações para transfusão e resolução de sintomas
– * Critério do neonatologista
RNPT com
indicação
Resolução
indicação
Aum apnéias / bradicardias
12/32 (0,37)
5/12 (0,42)
Dificuldades alimentares
8/32 (0,25)
5/8 (0,62)
Baixo Hct *
8/32 (0,25)
8/8 (1)
Necessidade O2
6/32 (0,18)
5/6 (0,83)
Taquicardia / Taquipnéia
5/32 (0,15)
2/5 (0,4)
Ganho lento de peso
1/32 (0,03)
0/1 (0)
Análise dos Ecocardiogramas
• 128 ECO (4 por RNPT)
• Aum “significativo” após transfusão PAD, PAM,
Hct (sem diferença estatística)
• ECO (T1)
–  DDFVE e DSVE no Baixo e Médio Hct x Alto Hct
– Maior DC no Baixo Hct x Alto Hct
– Baixo Hct x Médio e Alto Hct
•  PAD*,  PSAo**, = PP,  VM antes [Hem]
•  PAD e  PSAo
– *PAD T1 ≠T3 T4
– ** PSAo T1 ≠ T2
• DC, DSFVE e DDFVE não variaram após [Hem]
• Não houve correlação entre parâmetros clínicos
ou ecográficos com resolução dos sintomas
• Não houve correlação Hct e melhora clínica,
apesar de um a correlação inicial entre Hct e
alterações ecográficas
• ICC secundária a alto DC leva a pouco ganho
ponderal, mas o trabalho mostrou pouco valor
preditivo do DDFVE após [Hem] e 31,3 % RNTP
ganharam peso
• 9/10 (3 baixo Hct e 6 médio Hct)  DDFVE (T1)
x Alto débito
• 16 % Eco normais
• 62% tinham 3 ou + ecos anormais
Discussão
• RNPT com anemia ( < 21 %) e RNPT com HCT
22 – 26 % assintomáticos aparentemente
estáveis: sinais hemodinâmico de alto débito
(DC, DSFVE e DDFVE)
• RNPT Hct < 21 % tendem a ter menores PAD,
maiores PSAo, mesmo PP e alto VM (não
significante)
• Após [Hem] no baixo Hct: alguns parâmetros
melhoraram imediatamente (PAD e PSAo)
enquanto outros não (VM, DDFVE e DSFVE)
• Em outros estudos baseados em eco não
demonstraram alterações hemodinâmicas após
[Hem] em RNPT com Hct 25 a 33 % (foram
estudos com poucas crianças e não incluíam
baixos Hct)
• Observou-se tendência  FC de base após
transfusão (Baixo Hct < Médio Hct < Alto Hct)
• Alveson (1995) não existe nenhum padrão ouro
para indicação de transfusão em RNPT e as
tentativas de definir padrões foram falhas
• Neste estudo foram escolhidos crianças <32
sem e < 60 dias pela maior incidência de anemia
• Alguns sintomas como taquidispnéia ,
taquicardia e pouco ganho de peso não podem
ser explicados apenas pela anemia
• Pouco ganho ponderal colocados em muitos
guidelines como indicação para transfusão não
foi um sintoma significativo neste estudo –
pensa-se que só se deva a ICC franca
• Outros sintomas , apnéia principalmente, já
haviam previamente sido demonstrados
• Este estudo é consistente com a hipótese de
que a consequência primária da anemia como
forma de aumentar a oxigenação tecidual é
aumentar o débito cardíaco
• Nos fetos com anemia crônica a principal
consequência é a hidropsia fetal o que leva
aumento do diâmetros dos ventrículos na
diástoles (tem grande valor preditivo de
mortalidade quando encontrado no US PN)
• Pico de Fluxo na AA cerebral média também
indica a gravidade da anemia
• Não está claro entretanto se o RNPT pode
compensar estas adaptações
• A correlação da anemia com DDFVE, DSFVE e
VM que alteraram em 48 h o que sugere que
esta é uma adaptação crônica da anemia
• ICC precoce / Dosagens de catecolamina
urinária e renina plasmática: valores normais
desta faixa etária não estão bem estabelecidos
• Ecocardio que não deveria ser considerado não
invasivo, é foi bem tolerado em Rn estáveis do
estudo
• Os sinais e sintomas de anemia resolveram
apenas em parte após transfusão
• O critério “tradicional” é não objetivo o critério
ecográfico pode auxiliar na decisão quanto a
indicar a transfusão ou aguardar outro momento
• Permanece ainda por serem vistos adaptações
crônicas da anemia, como a hipertensão e
devem ser feitos estudos randomizados,
prospectivos e controlados para avaliar sua
viabilidade e importância