Caso Clínico: Ancilostomíase Camila Amaral Venuto – R1 Orientadoras: Dra. Mariana e Dra. Elza Pediatria- Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Brasília, 17 de julho de 2008 www.paulomargotto.com.br IDENTIFICAÇÃO • E.O.S., sexo masculino, 1 ano e 1 mês, natural e procedente de Alto Alegre do Pindaré – MA • Informantes: mãe (pouco fala) e tia QUEIXA PRINCIPAL • Diarréia desde o nascimento HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Diarréia desde o período neonatal, com fezes líquidas, enegrecidas e de odor fétido • Piora do estado geral há aproximadamente 15 dias, com vômitos pós-prandiais, febre (38 ºC), hiporexia, apatia e sonolência RVISÃO DE SISTEMAS • Urina escura e com odor fétido • Coriza hialina • Nega tosse • Geofagia e “vontade de comer arroz cru” • Vacinação incompleta (falta tríplice viral) ANTECEDENTES – GESTAÇÃO E PERÍODO NEONATAL • Mãe G4 P3 A0, nunca fez pré-natal, refere anemia não tratada durante a gestação • Parto normal, domiciliar, peso ao nascer 3,7Kg • Aleitamento materno irregular, com oferta de leite de vaca desde o período neonatal ANTECEDENTES PATOLÓGICOS E FAMILIARES • Nunca foi ao médico • Mãe 23 anos, gestante, com anemia (geofagia) • Pai saudável • Avó materna tabagista CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔICAS • Dieta atual: leite de vaca / leite materno esporadicamente, mingau de maisena, cremogema com água, arroz e peixe. • Mora em sítio localizado em zona rural, sem saneamento básico, 5 cômodos para 5 pessoas • Banho em rio ou lagoa • Cães, gatos, aves, gado suíno e bovino EXAME FÍSICO Regular estado geral, hipocorado (3+/4+), desidratado leve, acianótico, anictério ACV: RCR, 3T (ritmo em galope), SS (3+/6+) mais audível em Fp e Fao. FC=180bpm AR: MV rude, s/RA. FR=44irpm Abdome: globoso, RHA+, baço a 3 cm de RCE e fígado a 5cm de RCD, normotenso Extremidades frias, pulsos palpáveis Pele sem lesões aparentes Sem sinais meníngeos HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS 1) ANEMIA GRAVE 2) DIARRÉIA CRÔNICA 3) ICC 4) PARASITOSE? EXAMES COMPLEMENTARES • 16/6: *hemocultura negativa *RX tórax: aumento da área cardíaca • 17/6: *Coombs direto e teste da mancha: neg. *Gasometria arterial pH: 7,57 pCO2: 25,5 BE: -2 Bic: 20,5 *Urocultura: contaminação *EAS: prot+, Leucócitos numerosos, muco ++, flora escassa, CED raros *Sorologias: VDRL NR, Chagas NR, Toxo HAI 1/2048 IgM FR, CMV IgG 40UI/ml IgM FR EXAMES COMPLEMENTARES • 23/6: *hemocultura negativa *PCR = 0,59 • 26/6: *EAS: Prot. Traços, CED raros, piócitos raros, flora escassa *Urocultura: pneumoniae) 30.000BGN (Klebsiella DIA 16/06 17/06 19/06 23/06 25/06 Hg 2,2 5,4 7,3 6 6,8 Hm 1,78 2,76 3,41 2,9 3,19 Htc 12,1 20,1 26,9 23,1 25,1 VCM 67,7 72,9 78,6 79,6 78,6 HCM 12,6 19,7 27,2 20,8 21,4 CHCM 18,6 27 34,6 26,1 27,2 Plaq. 344000 294000 253000 181000 251000 Leuco 15500 9300 129000 8200 10200 Seg 28 56 32 40 43 Bast 1 5 0 0 1 Linfo 54 34 62 42 50 Mono 1 2 1 3 2 Eos 6 3 4 15 4 Baso 0 0 1 0 0 Ret 10% (gran. tóxicas+) 6% - 14% VHS 40 - - - 33 Glic 101 - - - - Ur/creat 22 / 0,2 - - - - TGO/TGP 55 / 71 - - - - Na / K 135 / 4,6 - - - - Cl / Ca 100 / 8,7 - - - - LDH 2432 - - - - Prot. Tot / Alb 6/3 - - - - EXAMES COMPLEMENTARES EPF (2a e 3a) amostras: ancilostomídeos TERAPÊUTICA • Concentrado de hemácias 10ml/Kg 2X • Ceftriaxona 100mg/Kg/dia 7 dias • Metronidazol 6 dias • Mebendazol 3 dias • Sulfato ferroso 5mg/Kg ANCILOSTOMÍASE CONCEITOS • Helmintíase humana causada pelas espécies Ancylostoma duodenale (formas mais graves da doença) e Necator americanus (família Ancylostomidae, classe Nematoda) • Parasitas vivem no intestino delgado, principalmente duodeno • Manifestações clínicas principais: anemia e infecção intestinal EPIDEMIOLOGIA • Endêmica nos países tropicais e subtropicais • Ancylostoma duodenale “do Velho Mundo”, predominando nos países do Mediterrâneo, partes do Irã, Norte da Índia e partes do extremo Oriente (Japão) • Necator americanus “do Novo Mundo”, predominando nas regiões tropicais das Américas, África Central e África do Sul. No Brasil, maior prevalência nas regiões onde migração européia é evidente. EPIDEMIOLOGIA • ¼ da população mundial está afetada, com > incidência nos países subdesenvolvidos • Fatores de risco: ▫ Temperatura, umidade e chuvas ▫ Solo arenoso e elevado índice pluviométrico ▫ Hábito de andar descalço ▫ Morar em zona rural, periferia, favela • Mais acometidos: crianças acima de 4 anos, adolescentes, adultos jovens, sexo masculino • Em áreas hiperendêmicas lactentes são infectados, havendo registros de forma grave EPIDEMIOLOGIA • No Brasil ▫ elevados índices da parasitose em todas as regiões, exceto localidades de grandes altitudes ▫ Espécie prevalente: Necator americanus ▫ Mais freqüente no litoral do que nas regiões de planaltos e de clima semi-árido ETIOLOGIA • Helmintos cilíndricos, afilados nas extremidades com cápsula bucal que os fixam às vilosidades intestinais, onde provocam dilaceração dos tecidos e sugam sangue do hospedeiro Necator americanus: lâminas cortantes circundando a margem da boca Ancylostoma duodenale: dois pares de dentes CICLO BIOLÓGICO (Água ou alimentos contaminados) L3 L4 L5 L1 – L2 Rabdtóide (L1 – L2) Filarióide L3 L4 Adulto Vida média: 1 a 8 anos PATOGENIA • Fase invasiva: ▫ Lesões traumáticas mínimas na pele (erupções máculo- papulosas) ▫ Infecção secundária ▫ Mais freqüentemente manifestada quando há penetração do Necator americanus • Migração pulmonar: ▫ Larvas rompem capilares, provocando lesões microscópicas e pequenas hemorragias até atingirem alvéolos ▫ Substâncias nocivas são liberadas na transformação de L3 para L4 PATOGENIA • Após fixação na parede intestinal ▫ Erosões ulcerações necrose ▫ Material necrótico é parcialmente digerido e ingerido pelos parasitas, juntamente com sangue ▫ Grande carga parasitária perda sanguínea intensa ▫ Perda sanguínea média diária Necator americanus: 0,03ml por verme Ancylostomo duodenale: 0,15ml por verme ▫ Invasão de germes entéricos infecções bacterianas associadas PATOGENIA • Anemia ▫ Ação espoliativa ▫ Deficiência alimentar ▫ Alteração no metabolismo do ferro QUADRO CLÍNICO • Fase da infecção, carga parasitária, espécie do agente etiológico, idade do paciente e seu estado nutricional, intensidade da anemia QUADRO CLÍNICO – FASE INVASIVA • Prurido intenso • Pápulas, vesículas e pústulas • Dermatite urticariforme QUADRO CLÍNICO – FASE PULMONAR • Tosse seca, rouquidão, febre baixa • Pneumonite intersticial eosinofílica QUADRO CLÍNICO – FASE INTESTINAL • Náuseas, vômitos, anorexia, constipação ou diarréia • Forma crônica maior acometimento ▫ Dor abdominal de maior intensidade e com mais freqüência ▫ Simulação de abdome agudo ▫ Plenitude pós-prandial, bulemia, perversão (geofagia) ▫ Enterorragia volumosa ou melena (crianças) QUADRO CLÍNICO ANEMIA • Instalação insidiosa; hipocrômica, microcítica • Sintomas traduzem maior comprometimento orgânico: palidez, anorexia, astenia, tontura, cansaço, sonolência, queda da capacidade cognitiva, lipotímia • Acometimento do aparelho circulatório: ▫ Dispnéia: maior esforço ventilatório (decorrente de anóxia periférica e cerebral) e aumento do volume sangüíneo pulmonar ▫ Insuficiência cardíaca: palpitações ( contratilidade), dor precordial (insuficiência coronariana), anasarca, cardiomegalia, sopros, hepatomegalia DIAGNÓSTICO • Clínico ▫ Valorização da história, com procedência do paciente e condições sanitárias ▫ Sintomas inispecíficos • Laboratorial ▫ EPF: pesquisas de ovos ou larvas rabditóides (podem ser confundidas com larvas do Strongyloides stercoralis ▫ Colproscopia: técnicas de enriquecimento e quantitativas (gravidade da infecção), método Harada-Mori diferencia espécies de ancilóstomos DIAGNÓSTICO • Hemograma ▫ Anemia microcítica e hipocrômica ▫ Leucocitose com eosinofilia (mais acentuada na fase aguda) • IgE sérica aumentada • Exame do escarro por método Gram: eosinófilos, cristais de Charcot-Leyden • RX tórax: infiltrados localizados ou difusos • Hipoalbuminemia • Pesquisa de sangue oculto nas fezes TRATAMENTO • Mebendazol: derivado benzimidazólico de pequena absorção intestinal que inibe captação de glicose pelo parasito ▫ 100 mg 2X/dia por 3 dias seguidos, em jejum ▫ Fácil administração, bem tolerado, raros efeitos colaterais ▫ Recomendação de uso coletivo em situações de risco ▫ Eficácia: 62,5 a 90% TRATAMENTO • Albendazol: benzimidazólico de amplo espectro, tem atividade ovicida, larvicida e vermicida ▫ 400mg, dose única para adultos e crianças maiores de 2 anos ▫ Percentuais de cura: 70 a 80% ▫ Baixa toxicidade, bem tolerado TRATAMENTO • Hidroxinaftoato de Benfênio: maior especificidade para Ancylostoma duodenale, para tratamento de Necatoríase deve ser ampliado o tempo de tratamento para 3 dias ▫ Dose única, em jejum ▫ Não pode ser usado em crianças com menos de 20Kg ▫ Índice de cura: 60 a 70% TRATAMENTO • Pamoato de Pirantel: induz paralisia espástica no verme adulto, tem ação de amplo espectro ▫ 15 a 20mg/Kg/dia por 2 a 3 dias ▫ Eficácia de 40 a 75% ▫ Menos usado que o Mebendazol e o Albendazol TRATAMENTO DA ANEMIA • Sulfato ferroso: ▫ 3 a 5mg/Kg/dia VO (dose máxima de 400 a 800mg), de preferência longe das refeições, em duas tomadas, por pelo menos 4 a 8 semanas (até 16 semanas) ▫ EV se há recusa do tratamento VO, efeitos colaterais persistentes ou síndrome de má absorção BIBLIOGRAFIA • FARHAT, C. K.: Infectologia Pediátrica. Ed. Atheneu, 1993 • TONELI, E.: Doenças infecciosas na infância. Ed. Medsi, 1987 • VERONESI, R. Tratado de infectologia. Ed. Ateneu, 9ª ed; 1997