CONDIÇÕES GERAIS
CONDIÇÕES GERAIS
SEGURO INDIVIDUAL
ODONTO VITAL-PF
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
1
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
SEGURO
ODONTOLÓGICO
INDIVIDUAL
ODONTO VITAL-PF
1
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
SUMÁRIO
1. QUALIFICAÇÃO DA SEGURADORA ............................................................................................................................... 4
2. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE .............................................................................................................................. 4
3. ATRIBUTOS DO CONTRATO ......................................................................................................................................... 4
4. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO .......................................................................................................................................... 5
5. CONTRATAÇÃO DO SEGURO ........................................................................................................................................ 5
6. INCLUSÃO DE SEGURADOS .......................................................................................................................................... 6
7. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A CONTRATAÇÃO DO SEGURO E INCLUSÃO DOS SEGURADOS............................. 6
8. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ......................................................................................................... 7
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
CONSULTA ............................................................................................................................................................... 8
AUDITORIA .............................................................................................................................................................. 8
URGÊNCIA ................................................................................................................................................................ 8
PREVENÇÃO ............................................................................................................................................................. 8
ODONTOPEDIATRIA ................................................................................................................................................. 8
DENTÍSTICA .............................................................................................................................................................. 9
ENDODONTIA .......................................................................................................................................................... 9
PERIODONTIA ........................................................................................................................................................ 10
PRÓTESE ................................................................................................................................................................ 10
RADIOLOGIA .......................................................................................................................................................... 11
ANATOMIA PATOLÓGICA....................................................................................................................................... 11
CIRURGIA ............................................................................................................................................................... 11
9. EXCLUSÕES DE COBERTURA ....................................................................................................................................... 13
10. DURAÇÃO DO CONTRATO ......................................................................................................................................... 14
11. PERÍODOS DE CARÊNCIA ............................................................................................................................................ 14
12. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ........................................................................................................... 14
13. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES (REEMBOLSO) ...................................................................................... 15
14. MECANISMOS DE REGULAÇÃO .................................................................................................................................. 17
14.1
14.2
14.3
REDE REFERENCIADA................................................................................................................................................... 17
AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE PROCEDIMENTOS - APP............................................................................................................ 17
DIVERGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS ................................................................................................................................... 18
15. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE ................................................................................................................... 18
16. REAJUSTES ................................................................................................................................................................. 19
17. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO ......................................................................................... 19
18. RESCISÃO ................................................................................................................................................................... 19
18.1
QUANTO AO CANCELAMENTO DO CERTIFICADO DE SEGURO: ............................................................................................... 19
19. COBERTURAS ADICIONAIS ......................................................................................................................................... 20
19.1
19.2
ODONTOPEDIATRIA ............................................................................................................................................... 20
ENDODONTIA ........................................................................................................................................................ 20
2
CONDIÇÕES GERAIS
19.3
19.4
19.5
19.6
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
PERIODONTIA ........................................................................................................................................................ 20
PRÓTESE ................................................................................................................................................................ 20
RADIOLOGIA .......................................................................................................................................................... 20
CIRURGIA ............................................................................................................................................................... 20
20. GLOSSÁRIO ................................................................................................................................................................ 20
21. DISPOSIÇÕES FINAIS .................................................................................................................................................. 22
22. FORO ......................................................................................................................................................................... 23
3
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
4
Seguro: Odonto Vital-PF
ANS nº: 465.867/11-1
Tipo: Individual
Segmentação Assistencial: Odontológico
Área Geográfica: Abrangência Nacional
Área de Atuação: Todas as Regiões
Formação de Preço: Preestabelecido
1.
QUALIFICAÇÃO DA SEGURADORA
CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE S/A, pessoa jurídica de direito privado, com sede no Setor
Comercial Norte, Quadra 01, Bloco A, nº. 77, Edifício Number One, sala 502, Asa Norte, Brasília/DF, CEP 70.711900, devidamente escrita no CNPJ sob o n.º 13.223.975/0001-20, legalmente autorizada a operar Seguros de
Assistência à Saúde, registrada na ANS sob o nº. 418072 e classificada como Seguradora Especializada em Seguro
Saúde, neste Contrato denominada “Seguradora”.
2.
QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
Pessoa Física identificada no documento preenchido com sua qualificação e as informações pertinentes aos
beneficiários da apólice, e através do qual o Segurado Titular expressa a sua intenção de contratação do Seguro. A
Proposta de Seguro é parte integrante destas Condições Gerais.
O Segurado Titular fica investido dos poderes de representação dos segurados dependentes perante a
Seguradora, devendo-lhes informar todas as comunicações e avisos pertinentes à apólice, bem como propor à
Seguradora a inclusão e exclusão de segurados, sendo o responsável perante a Seguradora pelo cumprimento das
obrigações previstas nestas Condições Gerais.
3.
ATRIBUTOS DO CONTRATO
Este Contrato de Seguro trata de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma
de plano privado de assistência a saúde prevista no inciso I, do artigo 1°, da Lei 9656/1998, e tem por objetivo
garantir o reembolso das despesas de assistência odontológica cobertas, através da livre escolha de prestadores
de serviços odontológicos e/ou da utilização de Rede Referenciada de serviços e profissionais de odontologia da
Seguradora.
Visa a Assistência Odontológica, com a cobertura das doenças codificadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se
refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar, vigentes à época do evento.
Este Contrato é de adesão e bilateral, sendo regido pelo art. 757 e seguintes do Código Civil Brasileiro e pela Lei
Nº 9.656/98 e suas regulamentações.
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
5
O presente Seguro é aleatório, o que significa dizer que este Contrato é válido independentemente da ocorrência
dos sinistros cobertos, nos termos dos artigos 458 a 461 do Código Civil Brasileiro, gerando direitos e obrigações
para ambas as partes, o que imputa a ele, de forma subsidiária, as diretrizes do artigo 54 do Código de Defesa do
Consumidor.
Alternativamente ao regime de reembolso, realizado através da livre escolha de prestadores de serviços, e,
objetivando facilitar a utilização deste Seguro, a Seguradora disponibilizará uma rede referenciada que, por opção
dos segurados, poderá ser utilizada, conforme disposto no item 14.1, sendo o pagamento das despesas cobertas
efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviço referenciado, por conta e ordem do segurado.
4.
CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
O Segurado Titular deverá indicar na Proposta de Seguro os dependentes que constarão no Grupo Segurável.
O Grupo Segurável definido para este Seguro é o conjunto de pessoas indicadas pelo Segurado Titular, podendo
abranger:
a) Cônjuge ou companheiro, os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 40 (quarenta) anos
ou inválidos em qualquer idade;
b) Enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial, até 21
anos;
c) Pais, sogros, padrasto, madrasta do Segurado Titular e do cônjuge;
d) Avós, bisavós do Segurado Titular e do cônjuge;
e) Netos, bisnetos do Segurado Titular e do cônjuge;
f) Tios, sobrinhos do Segurado Titular;
g) Irmãos do Segurado Titular.
O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no Seguro com aproveitamento dos
períodos de carência já cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da
adoção.
5.
CONTRATAÇÃO DO SEGURO
As Condições Específicas e Particulares de Contratação com o Segurado Titular, estão detalhadas e expressas na
Proposta de Seguro.
O enquadramento do Segurado Titular no Seguro, prevalecerá para todos os seus dependentes incluídos no
Seguro, desde que considerada a opção feita, quando do preenchimento e assinatura da Proposta de Seguro.
A transferência de um ou mais segurados para um Seguro superior poderá ocorrer na data de aniversário da
apólice, quando solicitada formalmente pelo Segurado Titular com antecedência de 30 (trinta) dias.
A aceitação inicial da apólice de Seguro será feita em até 15 (quinze) dias da data do protocolo dos documentos
entregues na Seguradora.
A Proposta de Seguro/Cartões Proposta com preenchimento incorreto ou documentos incompletos serão
devolvidos ao Titular, que terá 10 (dez) dias para a regularização.
I - Ultrapassado o prazo para regularização, a Seguradora iniciará, a partir do último protocolo, novo prazo de 15
(quinze) dias para aceitação da apólice, considerando nova data para início de vigência do Seguro.
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
6
O Titular é responsável pelas informações prestadas na Proposta de Seguro e Cartões Proposta do Grupo
Segurado, ciente do que dispõe o Código Civil Brasileiro, (artigo 766 e § único):
“Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que
possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar
obrigado ao prêmio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do
Segurado, o Segurador terá direito a resolver o Contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença
do prêmio”.
O Titular é o responsável por prestar informações referentes a seus dependentes, que eventualmente venham
aderir ao Seguro, os quais tornar-se-ão automaticamente cientes e solidários às condições contratadas.
Esta apólice é de adesão livre.
Poderá ser cobrada taxa de emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação, inserida na mensalidade
do mês subseqüente, no valor previsto na Proposta de Seguro deste Contrato.
6.
INCLUSÃO DE SEGURADOS
A inclusão de novos dependentes poderá ser feita a qualquer momento, desde que este satisfaça as condições
estabelecidas neste Contrato.
A inclusão de dependentes, posterior à adesão ao Contrato, se dará exclusivamente mediante solicitação
expressa do Segurado Titular, sendo o dependente incluído, obrigatoriamente, no mesmo Seguro e sujeitando-se
aos prazos de carência estipulados neste instrumento.
No caso de cancelamento ou resilição do presente Contrato, não será permitida qualquer movimentação
cadastral no período da denúncia prévia até o efetivo cancelamento do Contrato, salvo os casos de inclusões de
menores sobre guarda, tutela, curatela, filhos adotivos ou novos cônjuges, mantidas as demais condições de
ingresso.
7.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A CONTRATAÇÃO DO SEGURO E INCLUSÃO DOS SEGURADOS
O Segurado Titular, por ocasião da adesão ao Seguro, deverá fornecer à Seguradora, os seguintes dados pessoais,
seus e dos segurados dependentes, para a respectiva admissão:
I - Nome completo, sem abreviação de qualquer espécie;
II - Documento de Identidade com foto e CPF do Segurado Titular e seus dependentes, quando couber;
III - Data de nascimento;
IV - Sexo;
V - Grau de Parentesco;
VI - Nome completo sem abreviação de qualquer espécie da genitora de todos os segurados inscritos;
VII - Endereço completo com CEP.
Para comprovação e ingresso dos dependentes será necessária a apresentação da cópia dos seguintes
documentos:
I - Para o Cônjuge a certidão de casamento.
II - Para o (a) Companheiro (a):
CONDIÇÕES GERAIS
a)
b)
c)
d)
e)
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
7
escritura pública de Declaração de União Estável registrada em Cartório; ou
escritura emitida pelo Cartório, na qual ambos os companheiros declarem a união estável; ou
certidão de nascimento de filho em comum; ou
designação em carteira profissional; e
documento de identidade com foto e CPF.
III - Para o(a) Filho(a) a certidão de Nascimento ou documento de identidade com foto e CPF quando couber
IV - Para o(a) Filho(a) inválido(a):
a) certidão de nascimento ou documento de identidade com foto e CPF quando couber; e
b) laudo médico recente comprobatório da incapacidade permanente.
V - Para o Enteado(a), Tutelado(a) ou Menor sob Guarda:
a) certidão de nascimento ou documento de identidade com foto e CPF quando courber; e
b) termo de Tutela ou Guarda.
VI - Para os Pais, Sogros do Titular documento de identidade com foto e CPF;
VII - Para Padrasto, Madrasta do Titular e do cônjuge:
a) documento de identidade com foto e CPF; e
b) certidão de casamento ou comprovação de união estável.
VIII - Para Avós, Bisavós, Netos, Bisnetos, Tios, Sobrinhos e Irmãos do Titular e do cônjuge:
a) documento de identidade com foto e CPF; e
b) documento que comprove a relação de dependência.
O Segurado Titular deverá disponibilizar à Seguradora, sempre que for solicitado, toda e qualquer documentação
necessária que comprove a elegibilidade de todos os segurados incluídos no Seguro.
O Segurado Titular tem ciência de que o não fornecimento, o fornecimento incompleto, incorreto e/ou a não
atualização dos dados cadastrais dos Segurados, poderá acarretar a rejeição do cadastro por parte da ANS,
constituindo, ainda, infração às normas editadas pela agência reguladora, bem como de que as inconsistências
nos dados cadastrais poderão impedir a movimentação dos segurados, com a obrigatoriedade de pagamento de
taxas e ressarcimentos ao SUS desnecessárias pela Seguradora junto a ANS.
Em razão do disposto na cláusula acima, as partes acordam que, quando da implantação do Contrato, se após a
análise dos dados cadastrais dos segurados enviados à Seguradora forem detectadas informações incompletas ou
incorretas, o Segurado Titular se compromete a regularizar as pendências existentes no prazo máximo de 30
(trinta) dias a contar da comunicação pela Seguradora, assumindo e isentando a Seguradora de todos os ônus
e/ou penalidades, inclusive pecuniárias, decorrentes do fornecimento incompleto, incorreto e/ou da não
atualização dos dados cadastrais dos segurados a esta vinculados.
O Titular responsabiliza-se, ainda, pelos ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias, que eventualmente sejam
imputados à Seguradora pela ANS, pela inobservância das obrigações acima citadas, mesmo após o encerramento
do Contrato.
8.
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
A Seguradora assegurará aos Segurados, regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura
de todos os procedimentos listados para a segmentação Odontológica no Rol de Procedimentos Odontológicos,
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
8
instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na área de abrangência nacional, assim como
todas as doenças odontológicas listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (artigo 10 da Lei 9656/1998), vigente à época do
evento.
Serão garantidas todas as coberturas e procedimentos previstos no artigo 12, inciso IV da Lei n.º 9.656/98,
incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência
odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais
solicitados pelo odontólogo ou cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do
paciente, tais como, procedimentos de prevenção, ortodontia, odontopediatria, dentística, endodontia,
periodontia, cirurgia e prótese, relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento, além de honorários e materiais utilizados pelo
cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para realização de
procedimentos, incluindo os procedimentos especificados a seguir:
8.1
CONSULTA
I - Consulta odontológica.
8.2
AUDITORIA
I - Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria.
8.3
URGÊNCIA
I - Consulta odontológica de Urgência (Controle de Hemorragia com ou sem aplicação de Agente Hemostático,
Colagem de Fragmentos, Redução de Luxação da ATM, Sutura de Ferida bucomaxilofacial (com Diretriz de
Utilização)
II - Consulta odontológica de Urgência 24 horas.
8.4
PREVENÇÃO
I-
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (com Diretriz de Utilização);
II -
Aplicação tópica de flúor;
III -
Atividade educativa em saúde bucal;
IV -
Controle de biofilme (placa bacteriana);
V-
Profilaxia: polimento coronário;
VI -
Teste de fluxo salivar;
VII - Teste de PH salivar.
8.5
ODONTOPEDIATRIA
I-
Aplicação de cariostático (com Diretriz de Utilização);
II -
Capeamento pulpar direto;
III -
Condicionamento em Odontologia (com Diretriz de Utilização);
CONDIÇÕES GERAIS
IV -
Exodontia simples de decíduo;
V-
Pulpotomia;
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
VI - Restauração Temporária/Tratamento Expectante (Tratamento Restaurador Atraumático/Adequação do
Meio Bucal com Diretriz de Utilização);
VII - Restauração em ionômero de vidro - 1 face;
VIII - Restauração em ionômero de vidro - 2 faces;
IX -
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces;
X-
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces;
XI -
Tratamento endodôntico em dente decíduo;
XII -
Raspagem supra gengival odontopediátrica.
8.6
DENTÍSTICA
I-
Faceta direta em resina fotopolimerizável;
II -
Núcleo de preenchimento;
III -
Remineralização;
IV -
Restauração atraumática em dente decíduo;
V-
Restauração atraumática em dente permanente;
VI -
Restauração em resina fotopolimerizável – 1 face;
VII - Restauração em resina fotopolimerizável – 2 faces;
VIII - Restauração em resina fotopolimerizável – 3 faces;
IX -
Restauração em resina fotopolimerizável – 4 faces;
X-
Restauração de amálgama - 1 face;
XI -
Restauração de amálgama - 2 faces;
XII -
Restauração de amálgama - 3 faces;
XIII - Restauração de amálgama - 4 faces.
8.7
ENDODONTIA
I-
Remoção de corpo estranho intracanal;
II -
Retratamento endodôntico unirradicular;
III -
Retratamento endodôntico birradicular;
IV -
Retratamento endodôntico multirradicular;
V-
Tratamento endodôntico unirradicular;
9
CONDIÇÕES GERAIS
VI -
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
Tratamento endodôntico birradicular;
VII - Tratamento endodôntico multirradicular;
VIII - Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta;
IX -
Tratamento de perfuração endodôntica.
8.8
PERIODONTIA
I-
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo;
II -
Aumento de coroa clínica;
III -
Bridectomia;
IV -
Bridotomia;
V-
Cirurgia periodontal a retalho;
VI -
Cunha proximal;
VII - Dessensibilização dentária;
VIII - Gengivectomia;
IX -
Gengivoplastia;
X-
Imobilização dentária de dentes decíduos;
XI -
Imobilização dentária em dentes permanentes;
XII -
Raspagem supra-gengival;
XIII - Raspagem sub-gengival/alisamento radicular;
XIV - Tratamento de abscesso periodontal agudo;
8.9
PRÓTESE
I-
Coroa de acetato em dente decíduo;
II -
Coroa de aço em dente decíduo (com Diretriz de Utilização);
III -
Coroa de policarbonato em dente decíduo (com Diretriz de Utilização);
IV -
Coroa provisória com pino (com Diretriz de Utilização);
V-
Coroa provisória sem pino (com Diretriz de Utilização);
VI -
Coroa total metálica (com Diretriz de Utilização);
VII - Coroa total em cerômero (com Diretriz de Utilização);
VIII - Reabilitação com núcleo metálico fundido - Inclui a peça protética (com diretriz de utilização);
IX -
Reabilitação com núcleo/ núcleo pré-fabricado - Inclui A Peça Protética (com diretriz de utilização);
X-
Recimentação de trabalhos protéticos;
10
CONDIÇÕES GERAIS
XI -
Remoção de núcleo intrarradicular;
XII -
Remoção de trabalho protético;
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
XIII - Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária - Inclui a peça protética (com diretriz de
utilização);
8.10 RADIOLOGIA
I-
Radiografia interproximal - bite-wing;
II - Radiografia oclusal;
III - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia);
IV - Radiografia periapical.
8.11 ANATOMIA PATOLÓGICA
I - Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico (em Peça Cirúrgica, Material de Punção/Biópsia e Citologia
Esfoliativa da Região Bucomaxilofacial);
II - Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilofacial;
III - Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilofacial;
IV - Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilofacial.
8.12 CIRURGIA
I-
Amputação radicular com obturação retrógrada;
II -
Amputação radicular sem obturação retrógrada;
III -
Alveoloplastia;
IV -
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada;
V-
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada;
VI -
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada;
VII -
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada;
VIII -
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada;
IX -
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada;
X-
Aprofundamento/aumento de vestíbulo;
XI -
Biópsia de Boca (Glândula Salivar, Lábio, Língua, Mandíbula, Maxila - com Diretriz de Utilização);
XII -
Cirurgia para exostose maxilar;
XIII -
Cirurgia para torus mandibular – bilateral;
XIV -
Cirurgia para torus mandibular – unilateral ;
11
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
XV -
Cirurgia para torus palatino;
XVI -
Exérese ou excisão de cálculo salivar;
XVII -
Exérese ou excisão de rânula ;
XVIII -
Exérese ou excisão de mucocele;
XIX -
Exérese ou excisão de cistos odontológicos (com Diretriz de Utilização);
XX -
Exodontia a retalho;
XXI -
Exodontia simples de permanente;
XXII -
Exodontia de raiz residual;
XXIII -
Frenulectomia/Frenulotomia labial ;
XXIV -
Frenulectomia/Frenulotomia lingual;
XXV -
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial;
XXVI -
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial;
XXVII -
Odonto-secção;
12
XXVIII - Punção aspirativa na região bucomaxilofacial;
XXIX -
Punção aspirativa orientada por imagem na região bucomaxilofacial;
XXX Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico (em Peça Cirúrgica, Material de Punção/Biópsia e
Citologia Esfoliativa da Região bucomaxilofacial);
XXXI -
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária;
XXXII -
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária;
XXXIII - Reimplante dentário com contenção;
XXXIV - Remoção de dentes semi-inclusos/impactados;
XXXV -
Remoção de Dentes Retidos Inclusos ou Impactados;
XXXVI - Tratamento de alveolite;
XXXVII - Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilofacial (com
Diretriz de Utilização);
XXXVIII - Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal (com Diretriz de Utilização);
XXXIX - Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal (com Diretriz de Utilização);
XL Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilofacial (com Diretriz de
Utilização);
XLI Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região bucomaxilofacial (com Diretriz
de Utilização);
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
13
XLII - Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução (com Diretriz de
Utilização);
XLIII - Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilofacial
(com Diretriz de Utilização);
XLIV - Ulectomia;
XLV - Ulotomia;
9.
EXCLUSÕES DE COBERTURA
Estão expressamente excluídas da cobertura deste Seguro, as despesas relacionadas a seguir:
I - Todo e qualquer procedimento que necessite de internação hospitalar ou atendimento domiciliar, exceto a
cobertura de honorários e materiais quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a
realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
a) Caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem em função das necessidades do segurado, com
vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção.
b)
O cirurgião-dentista e o médico assistente deverão justificar a necessidade do suporte hospitalar para a
realização do procedimento odontológico, como objetivo de garantir maior segurança ao paciente,
assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades
pelos atos praticados.
II -
Estão excluídos desta cobertura os honorários da equipe médica e estrutura hospitalar, bem como os
materiais hospitalares e cirúrgicos utilizados na execução desses procedimentos.
III -
Procedimentos que não estejam descritos neste Contrato na ocasião da assinatura do mesmo.
IV -
Procedimentos para correção estética e de problemas decorrentes de atos ilícitos ou de risco consciente
provocados pelo segurado, entre outros: ingestão de bebida alcoólica e/ou uso de drogas, entorpecentes
ou psicotrópicos; atentado contra a vida e procedimentos não éticos e/ou conseqüências.
V-
Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos e/ou materiais importados não reconhecidos
pelo órgão oficial governamental.
VI -
Implantes e transplantes.
VII - Exames de laboratório, exceto os que constam no Rol de Procedimentos Odontológicos da Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS vigente à época do evento.
VIII - Procedimentos ortodônticos e/ou ortopédicos.
IX -
Procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial, que necessitem de internação hospitalar, constante do Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na Segmentação
Assistência Médica, vigente à época do evento e suas despesas hospitalares.
X-
Procedimentos de prótese que não constem no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS vigente à época do evento.
XI -
Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
XII -
Quaisquer atendimentos em caso de conflitos, calamidade pública, comoções internas, guerras, revoluções
ou qualquer outra causa que atinja maciçamente a população.
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
14
XIII - Igualmente não haverá qualquer cobertura para as despesas ou custos decorrentes da ausência do
segurado à consulta por ele marcada.
10.
DURAÇÃO DO CONTRATO
Este Contrato terá prazo indeterminado e o início de vigência a partir da data de sua assinatura, da Proposta de
Seguro ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro.
A vigência mínima desse Seguro será de 12 (doze) meses, contados a partir da data de início de vigência.
Este Seguro será renovado automaticamente por período indeterminado, respeitado o período inicial de vigência,
salvo o disposto no item 18.
Não será exigida pela seguradora a cobrança de taxa ou de qualquer outro valor como condição para a renovação do
presente Contrato.
11.
PERÍODOS DE CARÊNCIA
Entende-se por carência o período ininterrupto durante o qual o Segurado não terá direito a determinadas
coberturas previstas no Contrato.
Para ter direito às coberturas e procedimentos garantidos no presente Contrato, os segurados deverão cumprir os
seguintes períodos de carência, que serão contados partir do início de vigência do Seguro:
I - 24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de urgência e emergência;
II - 60 (sessenta) dias para consultas, procedimentos para diagnóstico das doenças bucais, radiologia,
periodontia, dentística restauradora, odontopediatria, cirurgia, endodontia e manutenção de próteses
removíveis; e
III - 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos com a utilização de prótese.
12.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A partir do início de vigência do segurado e respeitadas as carências estabelecidas nestas Condições Gerais, a
cobertura para os atendimentos de urgência e emergência será aquela estabelecida no Rol de Procedimentos
Odontológicos, instituído pela ANS.
Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da Seguradora:
I-
Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: aplicação de hemostático e/ou sutura na
cavidade bucal;
II - Curativo em caso de odontalgia aguda/politomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e
remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente;
III - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que
apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma;
IV - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético;
V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário;
VI - Colagem de fragmentos: recolocação de partes de dente que sofreu fratura, com utilização de material
dentário adesivo;
VII - Incisão e drenagem de abscesso extra-oral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso;
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
15
VIII - Incisão e drenagem de abscesso intra-oral: incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do
abscesso;
IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente
imobilização.
Se não for possível a remoção do Segurado, em decorrência de risco eminente de morte e não havendo cobertura
contratual para o evento, o custeio das despesas médicas será de exclusiva responsabilidade do Segurado,
responsável perante o prestador do serviço, estando a Seguradora isenta de qualquer ônus ou responsabilidade.
Nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência em unidade referenciada, será
garantido o reembolso de acordo com o Seguro e os coeficientes de reembolso/múltiplos contratados. O valor do
reembolso não será inferior ao valor praticado pela Seguradora à rede referenciada para o Seguro do segurado.
I - Os documentos necessários para a solicitação do reembolso estão especificados no item 13, bem como os
prazos de pagamento e do envio da documentação.
13.
ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES (REEMBOLSO)
O Segurado Titular e seus dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas odontológicas cobertas,
comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o Seguro contratado e a Tabela de
Reembolso CAIXA SEGUROS SAÚDE, quando optarem por não utilizar a rede referenciada.
I - O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e
emergência na rede referenciada, de acordo com o Seguro contratado.
II - Não se aceitará, para efeito de Reembolso, pedidos de despesas particulares de procedimentos e/ou serviços
contratados incorridos em prestadores pertencentes à Rede Referenciada da Seguradora para o referido
Seguro.
Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado
diretamente com os profissionais não pertencentes à Rede Referenciada, não havendo obrigatoriedade
contratual de reembolso integral.
Serão reembolsadas as Consultas, Procedimentos e Honorários Profissionais, desde que previstos nas coberturas
deste seguro e no Rol de Procedimentos Odontológicos.
I - O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na Tabela de Reembolso da CAIXA SEGUROS
SAÚDE, obedecida à quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela de Reembolso da CAIXA SEGUROS SAÚDE que
está em conformidade com o Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, e poderá ser atualizada com inclusões e/ou exclusões.
I - A Tabela de Reembolso da CAIXA SEGUROS está devidamente registrada em Cartório - Brasília – DF e
disponível a todos os Segurados no website www.caixasegurossaude.com.br de acordo com a segmentação
Odontológica, disponibilizada para realizar download ou ainda por solicitação de envio pela Seguradora
através do Call Center. Este instrumento estabelece Coeficiente de Reembolso para Honorários de cirurgiãodentista (“CRS-HO”), fixados em moeda corrente nacional (Reais R$), estabelecidos na Proposta de Seguro.
I - Os Coeficientes de Reembolsos do Seguro servem como base para determinar os limites de reembolso de cada
despesa odontológica incorrida, em quantidade de CRS-HO, na Tabela de Honorários de cirurgião-dentista
(“THO”) da Seguradora.
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
16
II - Os valores dos Coeficientes serão readequados periodicamente para garantir que o valor reembolsado ao
Segurado Titular, não seja inferior ao valor praticado na Rede Referenciada, como previsto em legislação.
O reembolso dos valores gastos pelos Segurados será obtido consoante as previsões das subcláusulas seguintes.
Despesas com Honorários de Cirurgiões-Dentistas serão apuradas mediante a multiplicação dos seguintes fatores:
I - O valor do CRS-HO, na data do evento, expresso em Reais e conforme fixado na Proposta de Seguro;
III - O Fator Multiplicador para o padrão de Seguro Contratado para o procedimento odontológico a ser
reembolsado; e
IV - A quantidade de vezes que o procedimento foi realizado.
O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do
recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento.
A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total
ou parcialmente.
O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo segurado pelas
respectivas despesas.
É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 120 (cento e vinte) dias de seu
efetivo pagamento pela Seguradora.
Antes do recebimento do Cartão CAIXA SEGUROS para acesso à Rede Referenciada, será garantido ao Segurado, o
atendimento mediante identificação do segurado e autorização por telefone e o reembolso das despesas
cobertas realizadas, de acordo com o Seguro contratado.
Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um Seguro, em seu nome ou de outra pessoa, no
qual seja incluído como dependente, ele terá direito a uma única cobertura, vedada, a acumulação. Nesse caso,
serão aplicados os valores de reembolso do maior Seguro, perdendo o Segurado o excesso de prêmios
eventualmente pagos.
O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano a contar da data da realização
dos eventos cobertos.
Para solicitação do reembolso das despesas odontológicas, serão necessários os seguintes documentos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
recibo ou nota fiscal com a especificação do(s) procedimento(s) executado(s) na consulta;
nome do segurado atendido;
nome do Segurado Titular ou responsável pelo Contrato;
valor unitário dos procedimentos em moeda corrente;
assinatura do responsável pela realização do atendimento (dentista);
CPF/CNPJ, CRO e ISS do dentista ou clínica;
data da realização do evento.
I - Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e analise técnica
necessária para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou
informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido nestas Condições Gerais.
CONDIÇÕES GERAIS
14.
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
17
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
As demandas de utilização dos serviços de odontológicos deste Seguro, observados os preceitos legais, estão
definidas como segue:
14.1 Rede Referenciada
A Rede Referenciada consiste no conjunto de dentistas, laboratórios, clínicas e prontos-socorros odontológicos
colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento odontológico de acordo com o
Seguro contratado.
A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento diretamente aos profissionais ou
instituições da Rede Referenciada pelos serviços odontológicos cobertos realizados.
Nestas situações, o segurado não desembolsará qualquer importância para os eventos cobertos, desde que
observadas as condições do Contrato, inclusive os casos previstos de Autorização Prévia de Procedimento - APP e
o Seguro contratado.
A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da
Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente, em especial o Art. 17 da Lei n.º 9.656/98.
I - A Seguradora realizará a comunicação prévia nos casos de substituição de rede odontológica e obterá a
autorização da ANS nos casos de redimensionamento por redução de rede odontológica.
Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada será indispensável a
apresentação do Cartão Individual de Identificação, documento de identidade com foto e autorização prévia de
procedimentos quando necessária, conforme previsto no item 14.2.
Os estabelecimentos da Rede Referenciada são classificados por especialidade odontológica e disponibilizados
aos Segurados de acordo com o Seguro contratado.
A relação da rede referenciada será disponibilizada por meio da web site www.caixasegurossaude.com.br, ou
ainda por meio de telefone, na Central de Serviços CAIXA SEGUROS SAÚDE.
14.2 Autorização Prévia de Procedimentos - APP
Todos os serviços odontológicos cobertos pelo Contrato deverão ser autorizados previamente pela Seguradora,
através de contato do Prestador junto à Seguradora, excetuando-se os casos de urgência e emergência na forma
prevista em lei.
Para análise adequada da autorização prévia de procedimentos, a Seguradora reserva-se o direito de, sempre que
julgar necessário, solicitar informações complementares ao profissional solicitante.
A Seguradora, em processos de autorização prévia, sempre disponibiliza os canais Internet (WEB), Central
Telefônica de Autorização (Call Center), e Unidade de Resposta Audível (“URA”), voltados preferencialmente para
que a solicitação de autorização prévia, seja feita através do profissional requisitante do atendimento, sendo que
a autorização também poderá ser solicitada pelo prestador executante ou pelo próprio Segurado.
I - Independentemente dos procedimentos sujeitos à autorização/ regulação prévia, é disponibilizado e sugerido
ao prestador participante da Rede Referenciada da Seguradora, a proceder a autorização da elegibilidade
eletrônica do Segurado, a todo e qualquer procedimento, através dos diversos canais acima citados, como
Internet, URA ou celular.
A resposta à solicitação de autorização prévia de procedimentos - APP será fornecida no prazo máximo de um dia
útil, a contar do momento da solicitação. A se verificar a urgência do procedimento necessário a referida
autorização será concedida em prazo inferior ao estabelecido anteriormente.
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
18
14.3 Divergências Odontológicas
As divergências e dúvidas de natureza odontológica, relacionadas aos serviços cobertos no Seguro, serão
resolvidas por Junta Odontológica. A Junta Odontológica será constituída pelo profissional solicitante, ou
nomeado pelo usuário, por dentista da Seguradora, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados e cuja remuneração ficará a cargo da Seguradora.
15.
FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
A formação do preço deste Seguro é preestabelecida, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização
das coberturas contratadas.
O prêmio mensal inicial será constituído pela soma dos prêmios individuais de cada segurado, acrescidos dos
encargos previstos na legislação vigente.
O valor do prêmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigência do Contrato está expresso na
proposta comercial, que é parte integrante deste Contrato de Seguro.
O prêmio mensal deverá ser pago pelo Titular à Seguradora antes da utilização das coberturas contratadas.
O vencimento dos prêmios mensais será indicado na Proposta de Seguro, que é parte integrante destas Condições
Gerais. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no
primeiro dia útil subsequente.
Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes das alterações de Seguros, de inclusões e exclusões de
Segurados, serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores
vigentes na data do faturamento.
As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de
prêmio no faturamento do prêmio mensal subsequente.
O valor do prêmio mensal em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento) e juros de
mora de 1% (um por cento), além de atualização monetária.
O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos
últimos doze meses de vigência do Contrato, facultará a Seguradora suspender todos os atendimentos até a
efetiva liquidação do débito, sem prejuízo da possibilidade de denúncia do Contrato.
O direito às coberturas deste Seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização
do pagamento do prêmio em atraso.
O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 60 (sessenta) dias resultará no cancelamento do
Seguro, desde que o segurado seja previamente notificado. O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais
débitos anteriores.
Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar a comprovação
do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.
Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a
ser incluídos no Contrato e os a ele já vinculados.
CONDIÇÕES GERAIS
16.
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
19
REAJUSTES
Estão previstos para o Contrato o reajuste dos prêmios pelo IGP/M - FGV (Índice Geral de Preços do Mercado da
Fundação Getúlio Vargas) acumulado nos últimos 12 (doze) meses, e na sua falta por outro índice que venha a
substituí-lo, visando o equilíbrio financeiro do Seguro em vigor.
I - A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses.
Independente da data de inclusão dos dependentes, os valores de suas contraprestações terão o primeiro
reajuste integral na data de aniversário de vigência do Contrato, entendendo-se esta como data base única.
Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo Seguro de um
determinado Contrato.
17.
CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
Somente ocorrerá exclusão ou suspensão da assistência odontológica do Segurado Titular e de seus dependentes,
na hipótese de falta de pagamento por prazo superior a 60 dias, fraude, ato ilícito civil ou penal, para obter
vantagens ilícitas do Seguro ou da Seguradora, praticado por qualquer dos segurados.
A extinção do vínculo do Titular do Seguro familiar não extingue o Contrato, sendo assegurado aos dependentes
já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações
decorrentes, desde que não tenha havido rescisão unilateral do Contrato por fraude ou não-pagamento da
mensalidade. (inciso II, do parágrafo único, do artigo 13, da Lei 9656/1998).
18.
RESCISÃO
Será considerado rescindido este Contrato, sem o direito de permanência dos segurados dependentes, se houver
atraso no pagamento da contraprestação por período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, nos
últimos doze meses de vigência, desde que a Seguradora notifique o Segurado Titular inadimplente até o 50º
(qüinquagésimo) dia e sem prejuízo do direito de se requerer judicialmente a quitação do débito com suas
conseqüências moratórias.
Sem prejuízo de outras penalidades legais cabíveis rescindi-se também este Contrato, mediante notificação
escrita, na hipótese de fraude ou dolo, declaração de informações falsas, incompletas ou omissão destas,
realizadas pela Seguradora, que influenciem na celebração do Contrato, sem o direito de permanência dos
segurados dependentes.
18.1 Quanto ao cancelamento do certificado de Seguro:
I - em caso de morte do Segurado Titular que não tenha dependente incluído no Seguro, na data do falecimento;
II - por inexatidão ou omissão, no preenchimento da proposta de Seguro ou do cartão-proposta, que tenha
influenciado na aceitação do Seguro, ou de seus dependentes do grupo segurado.
Na hipótese de encerramento do Seguro contratado, seja qual for o motivo, caberá ao Segurado Titular:
I - Assumir a responsabilidade por todos os custos decorrentes de sinistros, penalidades ou multas, honorários,
custas judiciais, após o término de vigência da apólice; e
II - O pagamento de todas as despesas efetuadas indevidamente após o seu desligamento e de seus dependentes
corrigidas pelo IGPM acumulado no período.
CONDIÇÕES GERAIS
19.
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
20
COBERTURAS ADICIONAIS
19.1 ODONTOPEDIATRIA
I - Mantenedor de espaço removível;
II - Mantenedor de espaço fixo.
19.2 ENDODONTIA
I - Clareamento de dente desvitalizado.
19.3 PERIODONTIA
I - Enxerto gengival livre;
II - Enxerto ósseo autogeno da linha obliquea;
III - Placa de Acetato para Clareamento Caseiro;
IV - Sepultamento radicular.
19.4 PRÓTESE
I - Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório);
II - Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório);
III - Restauração em resina (indireta) – Onlay.
19.5 RADIOLOGIA
I - Fotografia;
II - Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico);
III - Radiografia da ATM;
IV - Radiografia da mão e punho – carpal;
V - Slide;
VI - Telerradiografia com traçado cefalométrico;
VII - Telerradiografia.
19.6 CIRURGIA
I - Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial;
II - Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica.
20.
GLOSSÁRIO
Abrangência Geográfica
Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segurado e seus dependentes.
Autorização Prévia de Procedimentos - APP
Registro formal na Seguradora do pedido do dentista para a realização de determinados procedimentos
odontológicos.
Carência
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
21
Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal o Segurado não tem direito a
determinadas coberturas.
Cartão Proposta
Documento que formaliza a intenção de ingresso do Beneficiário Titular ao Seguro contratado.
Cartão CAIXA SEGUROS
Cartão individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Seguradora e Rede
Referenciada.
Emergência
Evento que implique em risco imediato de vida ou lesão irreparável para o Segurado em declaração do
profissional assistente.
Formação de Preço
A formação de preço é preestabelecida, onde o valor da contraprestação pecuniária é pago pelo Segurado Titular
em período prévio à disponibilização dos serviços e coberturas contratadas, assim como anteriormente a
utilização das coberturas contratadas.
Grupo Segurado
Conjunto de pessoas efetivamente incluído no Seguro.
Grupo Segurável
Conjunto de pessoas devidamente indicadas pelo Segurado Titular passível de aderir ao seguro.
Proposta de Seguro
Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Odontológico Individual, é o documento preenchido com
informações que qualificam o Segurado Titular e seus dependentes, e através do qual expressam a sua intenção
de contratação do Seguro.
Rede Referenciada
Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposição do Segurado para prestar
atendimento odontológicos aos segurados, cujos serviços são diretamente remunerados pela seguradora, por
conta e ordem do segurado, desde que coberto contratualmente.
Reembolso
Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas odontológicas cobertas pelo Seguro, efetuadas e
comprovadamente pagas por ele ou por seus dependentes Segurados, com profissionais ou instituições que não
façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela de Reembolso da CAIXA
SEGUROS SAÚDE e do Seguro Contratado.
Segmentação Assistencial do Seguro
Garantia ao Segurado das coberturas do Seguro Odontológico.
Segurado Dependente
Dependente efetivamente incluído no Seguro pelo Segurado Titular.
Segurado Titular
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
22
Pessoa responsável pelas informações prestadas no Cartão Proposta e pelo pagamento do Seguro Contratado,
seu e de seus dependentes.
Seguradora
Pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência Odontológica,
registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em
Seguro Saúde.
Seguro Odontológico
Seguro destinado à cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a
assistência odontológica, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de assistência
odontológica, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada,
visando a assistência odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada,
mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
Sinistralidade
Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total de prêmios cobrados durante o período de apuração.
Sinistro
Toda despesa odontológica efetuada pelo Segurado e coberta pelo Seguro.
Tipo de Contratação
O tipo de contratação deste Seguro é Individual, conforme normatizado pela Resolução Normativa – ANS N.º
195/2009, e suas posteriores alterações.
21.
DISPOSIÇÕES FINAIS
A Seguradora poderá através do profissional odontológico por ela designado, consultar pessoas físicas ou
jurídicas, de direito público ou privado, para obter informações relacionadas às Coberturas deste Seguro,
resguardando o direito ao Sigilo Profissional previsto na legislação vigente.
Nenhuma responsabilidade caberá à Seguradora por atos culposos, dolosos ou acidentais que causem danos
físicos ou morais ao segurado, provocados por profissionais ou instituições prestadoras de serviços odontológicos
integrantes de Rede Referenciada ou não. Nenhum desses atos repercute no Contrato de Seguro, que será
cumprido nos seus exatos termos.
Na eventualidade de insatisfação quanto ao Seguro ou atendimento dos profissionais e empregados da
Seguradora, Segurado Titular deverá encaminhar reclamação escrita para o endereço da Seguradora.
O Titular reconhece e aceita que a operação do Seguro Odontológico sujeita-se às normas e regulamentos da
ANS. Desta forma, poderá a Seguradora ser demandada pela referida Agência Reguladora a apresentar
documentos, informar dados, realizar ou abster-se de realizar procedimentos, entre outros.
I - As partes deverão observar e respeitar a legislação vigente relativa ao sigilo profissional, especialmente o
Código de Ética aprovado pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO.
Quaisquer alterações na legislação pertinente, que levem à alteração compulsória no presente Contrato, serão
adotadas pela Seguradora nos prazos estipulados na legislação, independentemente de solicitação do Beneficiário
Titular neste sentido.
CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
23
É obrigação do Titular comunicar formalmente qualquer alteração dos dados cadastrais, inclusive mudança de
endereço. Assim não procedendo estará isentando a Seguradora de qualquer responsabilidade ou conseqüência
por falha de comunicação.
A autorização, por parte da Seguradora, de eventos não previstos ou excluídos neste Contrato não confere ao
segurado direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas, caracterizando mera liberalidade da
Seguradora.
Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renuncia ou alteração do pactuado.
A não prestação das informações corretas das exclusões, inclusões e alterações de Segurado ou quaisquer outras
de responsabilidade do Titular sob o presente Contrato, desonera completamente a Seguradora de quaisquer
ônus delas decorrentes, arcando o Titular, integralmente, com os custos e despesas eventualmente havidos pela
Seguradora por conta destas.
O Titular, por si e por seus dependentes, autoriza a Seguradora a prestar todas as informações de natureza
cadastral ou não, quando solicitadas pelos órgãos de fiscalização, bem como pela Receita Federal do Brasil, entre
outros.
O Titular reconhece como dívida líquida e certa em favor da Seguradora quaisquer despesas decorrentes de
atendimento prestado a seu favor e de seus dependentes, depois de cessadas as responsabilidades da
Seguradora, independentemente da data de início de tratamento, bem como aquelas coberturas deferidas
liminar ou cautelarmente em procedimento administrativo ou judicial, e posteriormente revogadas ou decididas
em contrário.
O Titular obriga-se a reembolsar a Seguradora por quaisquer prejuízos advindos de condenação, judicial ou
administrativa, ocasionados por sua culpa.
22.
FORO
Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Beneficiário Titular para dirimir qualquer dúvida advinda do
presente Contrato de Seguro.