Desordens Hemodinâmicas
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Objetivos
• Explicar a hiperemia ativa e congestão passiva
e dar exemplos clinicamente importantes de
cada processo
• Descrever o destino dos trombos, com ênfase
especial para efeitos clínicos, organização, recanalização, e embolização.
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Desordens Hemodinâmicas
Desordens de Perfusão (pag 283)
“Desordens de Hemodinâmicas são
caracterizadas por alteração da perfusão o que
resulta em dano celular e do órgão”
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Desordens Hemodinâmicas
Hiperemia and Congestão
• Ativa (arterial) - aumento provisão/ fluxo de
sangue a um órgão, normalmente fisiológico
(exercício)
• Passivo (venoso) - congestão de um órgão
por sangue venoso, normalmente, é o
resultado da parada cardíaca ventricular
esquerda o que, por sua vez, conduz a
insuficiência ventricular direita
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Desordens Hemodinâmicas
Pulmão, Congestão Passiva
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Desordens Hemodinâmicas
Edema Pulmonar, Macroscopia
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Desordens Hemodinâmicas
Edema Pulmonar, Micro
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Desordens Hemodinâmicas
Pulmão, “Células da Insuficência Cardíaca”, Micro
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Desordens Hemodinâmicas
Kitchen Pathology – Nutmeg
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Desordens Hemodinâmicas
Nutmeg Liver (congestão passiva)
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Desordens Hemodinâmicas
Nutmeg Liver (centri-lobular congestion)
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Desordens Hemodinâmicas
Liver, Passive Congestion, Cell Dropout
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Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia
• Hemorragia é a saída de sangue do compartimento
vascular para o exterior do corpo ou para espaços
não-vasculares, freqüentemente causdos por:
–
–
–
–
–
Trauma (inclusive cirurgiões)
defeitos congênitos (aneurisma)
defeito da parede do vaso(aterosclerose, vasculite)
hipertensão
Coagulopatia (Hemofilia A)
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HEMORRAGIAS
• Definição: Hemorragia é a saída de sangue
dos vasos ou do coração para o exterior,
interstício, ou cavidade pré-formadas.
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Hemorragias externas
“São as que ocorrem para o
exterior do corpo ou para
cavidades em comunicação com
o exterior”.
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Exemplos I
• Gastrorragia e enterorragia: hemorragia para a
luz do estômago ou dos intestinos.
• Hematêmese: hemorragia na parte alta do tubo
digestivo, lançada ao exterior na forma de vômito.
• Melena: hemorragia em que o sangue digerido sai
com as fezes, tendo aspecto caracteristicamente
comparado ao de borra de café.
• Hematúria: hemorragia lançada ao exterior com a
urina.
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Exemplos II
• Hemoptise: hemorragia oriunda dos pulmões ou
de outras partes do trato respiratório.
• Otorragia: hemorragia através do conduto
auditivo externo;
• Epistaxe: hemorragia através das narinas,
geralmente oriunda da mucosa nasal.
• Menorragia, hipermenorréia ou polimenorréia:
hemorragia menstrual abundante.
• Metrorragia: hemorragia nos períodos
intermenstruais, ou na menopausa.
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Hemorragias internas
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Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia - Classificação
• Petéquia - defina (capilar) hemorragia puntiforme na
pele ou em outro lugar, normalmente secundária a
coagulopatia ou vasculite. Várias: pontilhado
hemorrágico.
• Púrpura - hemorragia superficial difusa na pele, com até
1 cm em diâmetro. Grupo de doenças caracterizadas por
hemorragias na pele com coloração purpúrica ou
marrom-avermelhada. Causas muito variadas, p. ex.
distúrbios da coagulação (púrpura trombocitopênica).
• Sufusões hemorrágicas - hemorragias maiores, difusas
ou espalhadas pelo interstício.
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Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia - Classificação
• Equimose (contusão) - hemorragia superficial da pele
> 1 cm em tamanho. Sufusão hemorrágica cutânea de
origem traumática (segundo outros: hemorragia na pele,
maior que uma petéquia/ púrpura, independente da
causa).
• Hematoma - coleção de sangue dentro de um tecido
(freqüentemente músculo)/ hemorragia em que o sangue
que se acumula forma uma nova cavidade.
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Hemorragias em cavidades préexistentes do organismo
•
•
•
•
•
hemotórax
hemopericárdio
hemoperitônio
hemosalpinge (na luz da trompa uterina)
hemartrose (em cavidades articulares).
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Hemorragia apoplética:
“ hemorragia cerebral hipertensiva”
“(apoplexia - palavra grega que significa
abater, cair em estado de coma)”
• É uma hemorragia que se dá na intimidade
de um órgão com destruição parcial ou total
deste e com manifestações súbitas e graves.
O melhor exemplo é a hemorragia cerebral
na hipertensão arterial (O termo apoplético
é antigo e atualmente menos usado. Preferese hemorragia cerebral hipertensiva.)
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Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia – Rash Petequial
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Desordens Hemodinâmicas
Equimose, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia Hipertensiva, Macroscopia
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose - Definição
• Trombose refere-se à formação de um
trombo dentro do lumen vascular, que é
definido como um agregado de sangue
coagulado que contém plaquetas, fibrina e
elementos celulares. Para propósitos
práticos, o termo "coágulo" é sinônimo
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• Trombo é uma massa sólida formada na luz
dos vasos ou do coração com os elementos
do sangue durante a vida.
• Trombose é o processo de formação do
trombo
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• A trombose é uma extensão patológica do
processo normal de hemostasia.
• Desequilíbrios na interação dos três
elementos básicos, ou seja, parede vascular,
plaquetas e proteínas da coagulação podem
resultar em trombose.
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TRÍADE DE VIRCHOW
• Os fatores predisponentes à trombose
constituem a tríade de Virchow. A
importância relativa de cada um varia com a
situação. São eles:
• 1) Lesão endotelial.
• 2) Hipercoagulabilidade do sangue.
• 3) Alterações do fluxo sangüínea.
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose - arterial
• Trombose arterial é, sem dúvida, a causa mais
comum de morte em países industrializados
Ocidentais.
• Freqüentemente, a trombose acontece nas artérias
coronárias, levando ao infarto miocárdico (#1
causa de morte).
• Porém, também pode acontecer no coração ou
sistema de carótideo, causando acidentes
vasculares cerebrais (#2 causa de morte), ou
infartos periféricos
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose, Artéria Coronária
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose, Aneurisma Aórtico
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Desordens Hemodinâmicas
Thrombus, Lines de Zahn
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose - Patogênese
• Três Fatores Primários
– Endotélio
• Com propriedades pro e anti trombóticas
– Alterações no fluxo sangüíneo
• Turbulência induz dano endotelial
• Estase contribui para trombose venosa
– Coagulabilidade sangüínea aumentada
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Desordens Hemodinâmicas
Fluxo laminar
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Desordens Hemodinâmicas
Estenose
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Desordens Hemodinâmicas
Turbulência
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose - destino do trombo
•
•
•
•
Propagação
Embolização
Dissolução (lise pelo sistema trombolítico)
Organização e recanalização
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Desordens Hemodinâmicas
Artéria coronária, Recanalização
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose - Coração
• Fatores predisponentes
–
–
–
–
Endocardite
Infarcto miocárdico
Fibrilação atrial
Cardiomiopaia
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose - coração
• Complicações da Trombose cardíaca
– A principal complicação de trombos em
qualquer local do coração é a separação de
fragmentos e o transporte deles a locais
distantes (embolização), onde eles são retidos e
ocluem vasos arteriais.
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Desordens Hemodinâmicas
Marantic Endocarditis, Gross
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Desordens Hemodinâmicas
Endocardite bacteriana, Valva Aórtica
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Desordens Hemodinâmicas
Tenosinovitis, Staph aureus
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Desordens Hemodinâmicas
Trombo mural, Coração, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Trombo mural, Ventrículo esquerdo
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose - venosa
• As veias profundas da perna são o local mais
comum para trombose, principalmente devido ao
fluxo lento de sangue. Este é freqüentemente o
resultado de imobilização prolongada. Esta
condição pode causar inchaço da perna, ou pode
ser completamente assintomático.
• A complicação mais temida é o tromboembolismo pulmonar
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose, Veia Femoral, in situ
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Desordens Hemodinâmicas
Trombo, Veia Femoral, Recanalização
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Desordens Hemodinâmicas
Objetivos
• Listar as várias condições predisponentes
para Trombose venosa
• Descrever a patogênese da coaguloção
intravascular disseminada (micro-angiopatia
trombótica)
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose – Pacientes de alto risco
•
•
•
•
Dano tecidual (cirurgia, queimaduras)
Imobilização prolongada
Infarto miocárdico
Neoplasias - sólidas ou hematopoéticas
– Síndrome de Trousseau-adenocarcinoma
pancreático
• Válvulas cardíacas protéticas
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Desordens Hemodinâmicas
Trombose – Pacientes com risco aumentado
•
•
•
•
•
•
Fumantes
Gravidez/pós-parto
Contraceptivos hormonais orais
Hiperlipidemia
Anemia falciforme
Fibrilação atrial
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Desordens Hemodinâmicas
Objetivos
• Descrever as várias formas de embolia e os
seus sintomas clínicos
• Definir e comparar infartos brancos, infartos
vermelhos e infartos sépticos
• Explicar a patogênese do choque de
endotóxico, hipovolêmico e cardiogênico
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia - Definição
• Embolia é a passagem através das
circulação, venosa ou arterial, de qualquer
material capaz de ser retido em um vaso
sanguíneo e assim obstruir o lumen
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• Êmbolo (do grego, tampão ou rolha), é
qualquer corpo estranho à corrente
sanguínea ou linfática, transportado por ela
e que fica retido em um vaso de calibre
menor.
• Embolia é oclusão do vaso por um êmbolo
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia - Classificação
•
•
•
•
•
•
•
•
Trombo-embolismo (mais comum)
Embolia gordurosa
Embolia por líquido amniótico
Embolia gasosa
Embolia por colesterol
Embolia séptica
Embolia por corpo estranho
Embolia por medula óssea
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia - Pulmonar
• Fonte habitual são as veias profundas da
perna - FleboTromboses
• Destino do trombo-embolismo pulmonar
– Embolia pulmonar volumosa (êmbolo de sela),
com fibrilação ventricular
– Infarto pulmonar
– Embolia sem infarto
– Êmbolo paradoxal
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Desordens Hemodinâmicas
Embolismo Pulmonar, Angiograma
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia Pulmonar, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia Gordurasa, Cérebro, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia Gordurosa, Pulmão, Oil Red O
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Desordens Hemodinâmicas
Placas ateroscleróticas , Aorta, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia por colesterol, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia por Colesterol, Micro
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Desordens Hemodinâmicas
Embolia por medula óssea, Micro
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Desordens Hemodinâmicas
Infarto - Definição
• Oclusão total de uma artéria conduz a uma
área de necrose coagulativa chamada de
infarto. Oclusão parcial pode causar infarto,
mas freqüentemente conduz a atrofia.
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• INFARTO É UMA ÁREA DE NECROSE
ORIGINADA EM DISTÚRBIO
CIRCULATÓRIO
• Em geral são causados por redução ou interrupção
da circulação arterial, mas há também infartos
conseqüentes a obstrução venosa. De acordo com
seu aspecto macroscópico, os infartos dividem-se
em anêmicos ou brancos e hemorrágicos ou
vermelhos.
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Desordens Hemodinâmicas
Infartos - Patologia
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Desordens Hemodinâmicas
Infartos - Patologia
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Infartos - Classificação
• Infarto vermelho - acontece em órgãos com um
irrigação sangüinea dupla (pulmão, fígado)
• Infarto pálido - acontece em órgãos com artérias
terminais (rins)
• Infarto séptico - acontece quando o tecido
necrótico de um infarto é contaminado com
bactérias. Pode formar um abscesso. Infartos
devido a embolização de vegetações cardíacas
infectadas são, por definição, infartos sépticos.
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Desordens Hemodinâmicas
Infartos - Patologia
• Infartos são áreas de necrose coagulativa
onde o tecido necrótico mantém a estrutura
subjacente do órgão, pelo menos até que o
reparo se inicie. Isto está em contraste com
a necrose liquefativa ou caseosa onde a
estrutura subjacente do tecido está perdida.
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Desordens Hemodinâmicas
Infarto Renal, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Infarto Renal, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Infarto Pulmonar, Macro
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Desordens Hemodinâmicas
Infarto Renal, Micro
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Desordens Hemodinâmicas
Watershed Infarcts - Brain
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Desordens Hemodinâmicas
Watershed Infarcts
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Desordens Hemodinâmicas
Watershed Infarcts
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Desordens Hemodinâmicas
Edema - definição
• Edema refere-se à presença de excesso de
fluido nos espaços intersticiais do corpo, e
pode ser local (hidrotorax, ascites,
hidropericárdio, etc.) ou generalizado
(anasarca)
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Desordens Hemodinâmicas
Regulação normal do Movimento dos Fluídos
A lei de “Starling”: a pressão hidrostática do
sangue normalmente é equilibrada pela
pressão de oncótica das proteínas plasmáticas
*
* O resultado é que há um movimento contínuo de fluido do
compartimento intravascular para os tecidos através das
arteríolas pré-capilares onde é transportado através dos
linfáticos, ou reabsorvido na vênula pós-capilar
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Desordens Hemodinâmicas
Regulação normal do Movimento dos Fluídos
Fluido extravascular
(pouca protéina ou pressão)
Hydrostatic
pressure
Oncotic
pressure
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Desordens Hemodinâmicas
Patogênese do Edema
• Edema não-inflamatório, por exemplo:
– Edema pulmonar devido a insuficência cardíaca (aumento
da pressão hidrostática sedundária aldosteronismo)
– Síndrome Nefrótica (diminuição da pressão oncótica)
• Edema inflamatório, ou,:
– Dano direto, irreversível - todos os vasos (queimadura)
– Aumento transitório da permeabilidade vascular, i.e., o
efeito de mediadores químicos em vênulas pós-capilares
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Non-Inflammatory Edema
Aumento da Pressão Hidrostática
EDEMA -TRANSUDATO
(concentração proteica : densidade <1.012)
Hydrostatic
pressure
Oncotic
pressure
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Non-Inflammatory Edema
Diminuição da pressão Oncótica
EDEMA -TRANSUDATO
(concentração proteica : densidade <1.012)
Hydrostatic
pressure
Oncotic
pressure
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• Transudato: fluido extravascular com conteúdo
baixo de proteína, basicamente albumina, e
densidade menor que 1.012 g/ml. É um
ultrafiltrado do plasma e resulta de um
desequilíbrio hidrostático através do endotélio
vascular, cuja permeabilidade é normal.
Portanto, não está associado a uma inflamação.
• Exsudato: fluido extravascular de origem
inflamatória e, portanto, resultante de um
aumento na permeabilidade do endotélio pelos
mediadores da inflamação. Tem alta concentração
de proteínas, inclusive globulinas e fibrina, células
inflamatórias vivas ou degeneradas, e densidade
acima de 1.020 g/ml.
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Desordens Hemodinâmicas
Edema - classificação
• Edema local - característico da inflamação
aguda
• Edema generalizado - afeta órgãos viscerais
e áreas do tronco e das extremidades classicamente visto na ICC
• Anasarca - edema generalizado e severo normalmente um resultado da insuficiência
renal
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Desordens Hemodinâmicas
Coração Normal vs. Dilatado (Insuficência)
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Desordens Hemodinâmicas
Edema Cerebral
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Desordens Hemodinâmicas
Compartimendos de Fluídos Corporais
• Água corporal total - 42 L
– Intracelular - 28 L
– Extracelular - 14 L
• Intravascular - 4-5 litros
• Intersticial - 10 L
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Desordens Hemodinâmicas
Excesso e Perda de Fluidos
• Desidratação – refere-se a uma condição na
qual há quantidade inadequada de fluido
para encher os vários compartimentos de
fluidos do corpo.
• Hidratação excessiva - normalmente
iatrogenica
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Desordens Hemodinâmicas
Choque - Definição
• Choque é uma condição hemodinâmica de
profunda perturbação metabólica
caracterizada por fracasso do sistema
circulatório para manter perfusão adequada
de órgãos vitais.
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ESTADO DE CHOQUE
• Definição:
É um estado em que há
redução séria e difusa da perfusão
sanguínea tecidual. A hipóxia celular
resultante leva a respiração anaeróbica a
nível dos tecidos, produção de lactato,
acidose metabólica, dano generalizado em
órgãos nobres e morte.
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No estado de choque ocorre uma
desproporção entre o volume sanguíneo
circulante e o volume do sistema
circulatório a ser preenchido, devida a:
a) redução no débito cardíaco;
b) perda de sangue;
c) perda no controle vasomotor.
Temos assim a classificação fisiopatológica
do choque segundo a causa:
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Desordens Hemodinâmicas
Choque – Classificação
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DO ESTADO DE CHOQUE
•
•
•
•
•
Hipovolêmico
Cardiogênico
Anafilático
Endotóxico/Séptico
Neurogênico (raro)
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1) Choque cardiogênico (falha da
bomba)
•
•
•
Infarto do miocárdio
Tamponamento pericárdico
Embolia pulmonar maciça
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Desordens Hemodinâmicas
Infarto Concêntrico, Sub-endocárdico
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2) Choque hipovolêmico (falha do
conteúdo)
•
•
Hemorragia, externa ou interna: traumas,
hemorragia digestiva, etc.
Perda de fluidos  desidratação intensa
–
–
–
a) vômitos e diarréia
b) queimaduras extensas
c) seqüestração em cavidades: peritonite,
pancreatite, infarto intestinal, etc
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3) Choque por represamento
periférico (falha do continente)
A) Choque neurogênico: lesão de medula
espinal anestesia profunda
bloqueadores ganglionares.
B) Choque endotóxico: septicemias, esp.
por Gram negativos.
C) Choque anafilático.
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Desordens Hemodinâmicas
Choque - Patofisiologia
• Circulação normal
–
–
–
–
Leitos capilares perfundidos
Esfíncteres controlados
Shunts AV controlados
Hipóxia mínima e pouca variação de pH nos
leitos capilares
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Desordens Hemodinâmicas
Circulação Normal - esquemática
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Desordens Hemodinâmicas
Choque - Patofisiologia
• Fase reversível do choque
– Vasoconstrição periférica - estímulo de SNA e adrenalcatecolaminas
– Shunts AV abertos - redistribuição do sangue da
circulação de esplanica para o coração e cérebro
– Diminuição do pH nos leitos capilares
– Hemodiluição - fluidos intersticiais passam para os
espaços vasculares para substituir a perda de sangue
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Fase Reversível - Esquemática
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Choque - Patofisiologia
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Choque - Patofisiologia
• Fase crítica de choque
– diminuição continua do volume de sangue e
pressão
– vasoconstrição periférica máxima
– perfusão capilar diminuída - hipóxia endotelial
– coagulação
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Fase Crítica - esquemática
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Choque - Patofisiologia
• Fase irreversível do choque
– vasodilatação arteriolar - represamento e
estagnação
– Aumento da pressão hidrostática capilar conduz a edema intersticial
– função diminuída de órgãos vitais
– acidose metabólica
– MORTE
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Fase de Estagnação - Esquemática
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Síndrome Resposta Inflamatória Sistêmica
• A SIRS é o resultado da liberação volumosa
de citocinas, levando a disfunção múltipla
de órgãos. Está sendo vista mais
freqüentemente por causa do tratamento
bem sucedido do choque.
• Mortalidade é alta (>50%).
• Uso de anticorpos monoclonais dirigido
contra várias citocinas têm sido ineficaz.
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
CID
• Coagulação intravascular disseminada (CID,
coagulopatia de consumo, ou anemia
hemolítica microangiopática) é uma desordem
adquirida séria e freqüentemente fatal onde as
plaquetas e fatores da coagulação são
consumidos por uma coagulação intravascular
volumosa, freqüentemente dentro dos leitos
capilares.
• Reciprocamente, isto conduz a Hemorragia
incontrolável em
outras
áreas
do
corpo.
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
DIC - Pathophysiology
• The central event in the initiation of DIC is
the activation of the intrinsic or extrinsic
clotting cascades within the vascular
compartment by tissue injury, or damage to
the endothelium, or both. Thromboplastin
from amniotic fluid can also initiate the
clotting cascade.
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
DIC - Pathology
• Many venules, capillaries, and arterioles
contain multiple, small, fibrin/platelet thrombi
• The meshwork of fibrin may fragment red
blood cells, forming schistocytes. These
altered RBCs account for the name
microangiopathic hemolytic anemia.
• Widespread ischemic changes in many organs
occur, leading to multi-organ failure
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
CID – Microtrombos, glomerulos
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
CID– Microtrombos, PTAH
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
CID – Schistocytes
© 2000, J.L. Fishback, M.D.
Desordens Hemodinâmicas
Waterhouse-Friderichson Syndrome
© 2000, J.L. Fishback, M.D.