Curso Bioética,
Metodologia Científica
e Bioestatística
Organização
Comitê de Ética em Pesquisa da Beneficência Portuguesa São Paulo
Módulo Bioética -26.08 e 02.09.13
Celso Muller Bandeira
Evolução da Ética Médica na História
Dr. Raul Marino Jr.
• Ética de Homero – “cavalheiresca”
honra, amor e glória
• Grécia antiga médicos e filósofos não eram facilmente
distinguíveis
• 460 aC - “Código Hipócrates” – juramento médico
• Momentos Éticos:
Pensamentos gregos – racionalidade
Pensamentos medievais – ética santidade – “cura como um ato de
graça”
Pensamentos modernos – liberdade
Pensamentos contemporâneos – consenso de reciprocidade e
justiça
• HOJE: baseada na VIRTUDE
Evolução da Ética Médica na História
Dr. Raul Marino Jr.
• Sócrates – 469 – 399 aC - A moral de Sócrates – “ foi o
médico das almas”
• Platão foi o seu maior discípulo – 427 a 347 aC – surge o
termo ÉTICA
• Aristóteles – Foi o gênio universal – 384 a 322 aC – Fundador
da ciência moderna. É autor da METODOLOGIA. Foi o primeiro
a utilizar animais em experimentos
Evolução da Ética Médica na História
Dr. Raul Marino Jr.
• Pensamento Cristão fundou as éticas medievais
•
Velho Testamento – Deus dá ao homem a “Lei Moral”
•
Novo Testamento – Deus deu a “Graça”
•
Santo Agostinho – 354 - 430 dC – Necessidade de uma fé
religiosa
•
Tomás de Aquino – 1225 -1274 dC – “Deve-se fazer o
Bem e evitar o Mal”
•
Galileu – Pensamento racional – Fundador da Ciência
Moderna
Evolução da Ética Médica na História
Dr. Raul Marino Jr.
• Emanuel Kant – 1724 – 1804
•
O progresso material, científico e cultural não poderia
ocorrer sem o progresso da moral. “As pessoas não tem preço,
mas dignidade”
• BIOÉTICA surge na Década de 70.
Fundada por Beauchamps e Childress
•
Autonomia, Beneficência, Não Maleficência e Justiça
•
Pelegrino – “Ética da Virtude”
•
Nos dias de Hoje Francis Collins – fala sobre ética em
pesquisa com material genético – Projeto Genoma
Evolução da Ética Médica na História
Dr. Raul Marino Jr.
• Ética até Era Moderna era ditada por pensamentos pessoais,
opiniões próprias, que variavam de acordo com o tempo,
evolução da humanidade, e convicções próprias. Geraram uma
infinidade de “verdades”. “a verdade que convinha naquele
momento”. Foi muito influenciada por fatores políticos, e
principalmente religiosos. Somente a partir da década de 70
se começou a falar de bioética como ciência voltada ao bem
estar das espécies
Experimentação em Seres Humanos
Dr. Raul Marino Jr.
• Regulamentação para Experimentação em Seres Humanos
surgiu após a segunda guerra mundial.
• Tribunal de Nuremberg – Vários julgamentos. 12 médicos
condenados. 7 enforcados
• Código Nuremberg – conjunto de principios éticos (10
principios). Não tinha ainda valor legal. Precursor da
Declaração de Helsinki
Experimentação em Seres Humanos
Dr. Raul Marino Jr
• 1. O consentimento voluntário do ser humano é absolutamente
essencial. Isso significa que a pessoa envolvida deve ser legalmente
capacitada para dar o seu consentimento; tal pessoa deve exercer o
seu direito livre de escolha, sem intervenção de qualquer desses
elementos: força, fraude, mentira, coação, astúcia ou outra forma de
restrição ou coersão posterior; e deve ter conhecimento e
compreensão suficientes do assunto em questão para tomar sua
decisão. Esse último aspecto requer que sejam explicadas à pessoa a
natureza, duração e propósito do experimento; os métodos que o
conduzirão; as incoveniências e riscos esperados; os eventuais
efeitos que o experimento possa ter sobre a saúde do participante.
O dever e a responsabilidade de garantir a qualidade do
consentimento recaem sobre o pesquisador que inicia, dirige ou
gerencia o experimento. São deveres e responsabilidades que não
podem ser delegados a outrem impunemente.
• 2. O experiemento deve ser tal que produza resultados vantajosos
para a sociedade, os quais não possam ser buscados por outros
métodos de estudo, e não devem ser feitos casuística e
desnecessariamente.
Experimentação em Seres Humanos
Dr. Raul Marino Jr
• 3. O experimento deve ser baseado em resultados de
experimentação animal e no conhecimento da evolução da doença
ou outros problemas em estudo, e os resultados conhecidos
previamente devem justificar a experimentação.
• 4. O experimento deve ser conduzido de maneira a evitar todo o
sofrimento e danos desnecessários, físicos ou mentais.
• 5. Nenhum experimento deve ser conduzido quando existirem
razões para acreditar numa possível morte ou invalidez
permanente; exceto, talvez, no caso de o próprio médico
pesquisador se submeter ao experimento.
• 6. O grau de risco aceitável deve ser limitado pela importância
humanitária do problema que o pesquisador se propõe resolver.
• 7. Devem ser tomados cuidados especiais para proteger o
participante do experimento de qualquer possibilidade, mesmo
remota, de dano, invalidez ou morte.
Experimentação em Seres Humanos
Dr. Raul Marino Jr
• 8. O experimento deve ser conduzido apenas por pessoas
cientificamente qualificadas. Deve ser exigido o maior grau
possível de cuidado e habilidade, em todos os estágios,
daqueles que conduzem e gerenciam o experimento.
• 9. Durante o curso do experimento, o participante deve ter
plena liberdade de se retirar, caso ele sinta que há
possibilidade de algum dano com a sua continuidade.
• 10. Durante o curso do experimento, o pesquisador deve
estar preparado para suspender os procedimentos em
qualquer estágio, se ele tiver razoáveis motivos para acreditar
que a continuação do experimento causará provável dano,
invalidez ou morte para o participante.
Experimentação em Seres Humanos
Dr. Raul Marino Jr
• Brasil – criação do Conselho Nacional de Saúde – CNS –
19/09/96
•
Criou a resolução 196/96
Instituiu o CEP:
- mínimo de 7 pessoas
- mandato de 3 anos
- atribuições: Revisar protocolos ; emitir
pareceres; manter guarda confidencial dos dados; papel
consultivo e educativo
Experimentação em Seres Humanos
Dr. Raul Marino Jr
• Alguns desvios éticos:
• Tuskgee – Alabama – EUA 1932/1972
• 399 negros sífilis / 201 saudáveis
• Final do estudo 25 morreram sífilis/100
complicações/40 esposas infectadas/19
crianças nasceram com sifilis congênita
• Henrietta Lacks – extraído células de câncer de colo útero
utilizado em pesquisa no mundo inteiro
Os Agentes da Pesquisa Clínica
Prof. Dr. João Egídio Romão Jr.
• Atualmente – resolução 466 – 12/12/12 – Substituiu a
resolução 196/96
• Pesquisador (responsável direto). Pode ser:
•
•
•
•
Clinico: trata dos pacientes
Cientista: responde questões
Professor: publicações e prestígio
Investidor: retorno financeiro
Os Agentes da Pesquisa Clínica
Prof. Dr. João Egídio Romão Jr.
Pesquisador
Deve obedecer os 4 dogmas da bioética: Beneficência,
Não maleficência, Autonomia e Justiça.
Responsável pela elaboração do TCLE
Deve produzir pesquisa, vantajosa, não devendo realizar
projetos desnecessários.
Deve evitar o sofrimento desnecessário, e proporcionar
um grau de risco limitado.
Deverá ser cientificamente qualificado
Deverá interromper o estudo se necessário
Deve dar a liberdade ao pesquisado de se retirar da
pesquisa a qualquer momento
Os Agentes da Pesquisa Clínica
Prof. Dr. João Egídio Romão Jr.
• “Código de Nuremberg”- 1947
• “Declaração de Helsinki”– 1964 – Já teve 7 atualizações.
(2008)
• Se baseou no Código de Nuremberg mas é específica para
estudo médico.
• DH Determinou o TCLE mas com “explicação” completa ao
sujeito da pesquisa
• Protocolo de pesquisa deve ser muito bem embasado.
• Condução do estudo deve ser baseado no “protocolo”.
Qualquer desvio é considerado eticamente GRAVE.
Os Agentes da Pesquisa Clínica
Prof. Dr. João Egídio Romão Jr.
• PATROCINADOR
•
•
•
•
Novo parceiro nessa relação entre o pesquisador e o paciente.
O pesquisador poderá indicar um pesquisador principal.
Co-responsável pela vigilância do projeto de pesquisa
Deve assegurar a apresentação dos relatórios e resultados
mesmos sendo NEGATIVOS.
• Em caso de estudos multicêntricos, requisitos éticos deve ser
idênticos a sede da pesquisa
Os Agentes da Pesquisa Clínica
Prof. Dr. João Egídio Romão Jr.
• AGÊNCIA REGULATÓRIA“
•
•
•
•
•
•
•
“Defender os interesses do sujeito da pesquisa”
CEP-CONEP
Brasil - 600 CEPs – Beneficência foi criado em 1996 – 11º a ser criado
40.000 projetos por ano
5000 pessoas envolvidas
50.000 usuários, administrativos e pesquisadores
1.000.000 sujeitos de pesquisa
• RELATOR
• Tarefa Técnica – ler o projeto de maneira metodológica
• Tarefa Ética – refletir sobre os valores e contra-valores éticos
“Projeto INVIÁVEL é ANTI-ÉTICO”
Os Agentes da Pesquisa Clínica
Prof. Dr. João Egídio Romão Jr.
INSTITUIÇÃO
“casa do pesquisador”
Co-responsável
Geralmente dá aporte financeiro e técnico da pesquisa
Qualidade da Pesquisa – Importância da Metodologia Científica
Ensaio Clínico - Desenho Ideal – Controle, randomização,
mascaramento. (Confiabilidade da Amostra)
ética.
Em 2000 – 80% das revistas indexadas – não citavam nada sobre
Em 2008 – 80% passaram a fazer alguma referência a questões
éticas em pesquisa
Tipos de estudo:
Estudos clínicos de Superioridade
Estudos Clínicos de Não Inferioridade
Estudos Clínicos de Equivalência
FASES DE EXPERIMENTAÇÃO CIENTÍFICA
Dr. José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos
• Willian Osler – 1849 – 1919 - “Modelo de como praticamos
medicina nos dias de hoje”
• Fase Pré-Clinica – novo fármaco é comunicado a autoridade
regulatória. EUA – FDA, Brasil – Anvisa
• Fase 0, I, e II – experimentação clínica inicial. Precisa de uma
justificativa consistente, centros especializados de pesquisa,
avaliação ética.
• Fase III – megatrial – justificativa consistente, mas apoiados
nos resultados de fase 0, I e II.
• Fase IV – Mundo real – agora controlado por agências de
farmacovigilância
DINÂMICA DA AVALIAÇÃO ÉTICA DE UM PROJETO
DE PESQUISA
Dra. Alcicléa dos Santos Oliveira
Nova Resolução 466/12
• Normas e Diretrizes regulamentadoras da Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos.
• Pesquisa pode ser:
• Ensaios Clínicos
• Entrevista ou Aplicação de Questionário
• Revisão de Prontuário
• Utilização de Banco de Dados.
Todos devem passar pelo CEP independente do nível de pesquisa
• Atribuições do CEP : emitir parecer consubstanciado
(fundamentado) ; manter arquivo do projeto por cinco anos;
acompanhar projetos através de relatórios semestrais; receber
denuncia de abuso; desempenha papel consultivo; tem um contato
direto com a CONEP.
• Se houver a inexistência de um CEP, o CONEP indicará um CEP para
apreciação da pesquisa.
DINÂMICA DA AVALIAÇÃO ÉTICA DE UM PROJETO
DE PESQUISA
Dra. Alcicléa dos Santos Oliveira
• CEP Beneficência Portuguesa: 11º a ser instituído. Composto
por: 12 membros
•
8 Médicos – Cardio:3 ; Nefro: 2; Onco:1; Gastro:01;
radiologista:1. Cirurgião ?
•
2 Comunidade
•
1 Fisioterapêuta
•
1 Nutricionista
•
Consultores “AD ROC” - em caso de necessidade de
opinião técnica.
DINÂMICA DA AVALIAÇÃO ÉTICA DE UM PROJETO
DE PESQUISA
Dra. Alcicléa dos Santos Oliveira
• Mandato de 3 anos
• Sujeitos da pesquisa não podem ser remunerados
• Projetos sem pendências respondidas são retirados após 60
dias.
• 2007-2013 – 602 projetos analisados. Aprovados ?
TCLE
Dr. Hugo Abensur
• 02.03.1900 – Senador Jacob H. Gallanger propôs ao Senado
americano uma lei para pesquisa em seres humanos.
TCLE
Dr. Hugo Albensur
• TCLE – linguagem acessível. Deverá conter:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
justificativa, objetivo,
desconfortos e riscos possíveis
métodos alternativos existentes
garantia de sigilo
liberdade de se retirar
ressarcimento de despesas
indenização por danos
garantia de continuidade do tratamento após término estudo
deve ser elaborado pelo pesquisador responsável
aprovado pelo CEP
elaborado em 2 vias
assinatura ou identificação por impressão dactiloscópica
TCLE
Dr. Hugo Albensur
• Algumas Revistas atualmente exigem que haja um registro da
pesquisa no Clinical Trials
• TCLE – evitar exagero na expectativa dos benefícios ou evitar
não citar os reais riscos de uma dada pesquisa.
PROTOCOLOS DE ACESSO EXPANDIDO
Phillip Scheinberg
• Acesso a droga ainda não aprovada na tentativa beneficiar o
paciente
• Se faz com “drogas em desenvolvimento”
• Protocolo não está disponível.
• Comum na área de Oncologia
PROTOCOLOS DE ACESSO EXPANDIDO
Phillip Scheinberg
• Pode trazer malefícios
• Acesso expandido – uso de uma droga em pacientes com
doenças fatal. Os pacientes estão fora do protocolo.
• Não interessa a indústria farmacêuticas pois os pacientes
fogem do protocolo. Indústria não é obrigada a aceitar o
fornecimento da droga.
• Pode comprometer o desenvolvimento de uma determinada
droga, se as complicações e óbitos forem surgindo
PROTOCOLOS DE ACESSO EXPANDIDO
Phillip Scheinberg
• CONDIÇÃO ÉTICA – comunicar ao paciente não haver recurso
de tratamento para sua patologia, e que existe uma droga em
estudo. Mas que existem muitas incertezas sobre a mesma.
• Legalmente: Fornecida pelo laboratório gratuitamente, mas
equipamento de infusão, internação se necessário,
tratamento de efeitos adversos devem ser custeados pelo
paciente.
Plataforma Brasil
• O passo a passo de submissão de um projeto para avaliação
ética – Noções fundamentais sobre o emprego da Plataforma
Brasil.
• Enfermeira Alcicléia dos Santos Oliveira - CEP Beneficência
Portuguesa de São Paulo
• Farmacêutica Daniani Baldani da Costa Wilson - CEP
Beneficência Portuguêsa de São Paulo