DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO:
Gravidades diferentes, abordagens diferentes.
Gleison Guimarães
TE SBPT
TE A.Brasileira do Sono
Unidade de Pesquisa Clínica - HUCFF
Caso 1:
ABB, 47anos, ♂, engenheiro.
HDA: Roncos, sonolência e cefaléia diurnas.
HPP: Recebeu diagnóstico de Apnéia obstrutiva do sono
grave e orientação terapêutica pela ORL, sendo submetido
a UVPP há 5 anos com melhora clínica inicial.
HAS em uso regular: Losartan.
Pescoço: 45 cm, Epworth: 15, Mallanpati: grau II e IMC: 37.
Nossa conduta foi realizar nova Polissonografia.
O que você espera encontrar neste exame?
O que você espera encontrar neste exame?
a) IAH elevado, baixa eficiência do sono e aumento de sono
delta e REM.
b) IAH normal já que o paciente já foi submetido a cirurgia
curativa (UVPP).
c) IAH elevado com sono fragmentado, boa eficiência do
sono e redução de sono REM e sono de ondas lentas.
d) Ronco primário.
Polissonografia (12/04/07) – Caso 1:
• Roncos intensos.
• IAH: 47/h. (32 hipopnéias, 313 apnéias – 310 AO, 2 AC e 1
AM).
• SaO2 mínima: 68%.
• Latência curta para sono e redução de sono REM.
• Sono fragmentado: 32 microdespertares/h.
• Não houve movimentos periódicos de pernas.
Evolução clínica (Caso 1)
A nossa conduta:
•Recebeu orientação e iniciou uso de CPAP, após
Titulação manual. Recomendado pressão fixa em 11
cm H2O.
•Evoluiu com dificuldade de adaptar-se à máscara
nasal, e na leitura do cartão do CPAP havia fuga
aérea e o IAH estava sempre alto.
Qual a melhor conduta neste caso?
Qual a melhor conduta neste caso?
a) Uso de biPAP, pois a pressão do CPAP prescrita é alta, o
que gera desconforto e dificuldade na adaptação;
b) Trocar a interface. Experimentar máscaras oro-nasal
(máscara full);
c) Acoplar umidificador, pois o paciente precisa de interface
mais confortável e que evite ressecamento oral;
d) Frequentar Clínica de CPAP para melhorar a adesão do
paciente;
“O CPAP age como um molde pneumático que previne
colapso inspiratório da faringe durante o sono”.
1)
2)
3)
CASO 2:
CASO 2:
SSA, 42 anos, ♀, secretária.
HDA: Sonolência diurna excessiva há 5 anos. Roncos altos.
Referia perda de forças em situações de forte emoção e
sonhos vívidos. HAS há 3 anos.
Epworth:22, IMC:33, Pescoço 38 cm, Mallanpati g.3,
Amígdalas g. 2.
Realizou PSG em (20/12/04), e desde então com diagnóstico
de Apnéia do sono grave (IAH: 34/h).
Psiquiatra prescreveu Bupropiona.
Qual seria a próxima conduta?
Qual seria a próxima conduta?
a) Polissonografia portátil;
b) Avaliação cirúrgica pela Otorrinolaringologia;
c) Orientar perda ponderal;
d) Polissonografia respiratória e neurológica;
Resultado da nova Polissonografia:
(set/2008)
• Roncos altos.
• IAH: 31/h.
• SaO2 mínima: 72%.
• Aumento de estágio 1 e 2. Redução de sono de ondas lentas.
• Redução de latência para sono: 6 min.
• Redução de latência para sono REM (1˚episódio de sono REM: 14
minutos de sono)
• Sono fragmentado: Índice de microdespertares = 28/h.
• Não houve movimentos periódicos de pernas.
Neste momento, qual seria a orientação?
Neste momento, como podemos orientar o
paciente?
a) Suspender a medicação do psiquiatra.
b) Polissonografia com Titulação de CPAP;
c) Teste de múltiplas latências para sono;
d) Todas as respostas acima estão corretas;
Resultados de exames:
TMLS: Teste de múltiplas latência para sono
• Dormiu em 4 oportunidades do teste.
• 3 episódios de REM precoce (menores de 20 min).
• Latência média para sono: 3,75 min.
Polissonografia com Titulação de CPAP
Pressão sugerida: 10 cm H20.
Como é o tratamento programado desta paciente?
•
•
•
•
•
Uso regular do CPAP (pela Apnéia do sono).
Programar uso de estimulante de vigília.
Se preciso, medicação para cataplexia.
Orientação comportamental.
Cochilos programados.
CASO 3:
RAM, 28 anos, ♂, engenheiro.
HDA: Sonolência diurna e cansaço há > 1 ano.
Déficit de atenção e concentração. Redução da libido.
Acompanhante refere roncos e sudorese noturna.
Rinite alérgica mas com boa patência nasal.
IMC 26.9, Pescoço 41 cm, Mallanpati 3, Amígdalas g.1.
Epworth:14.
Polissonografia completa revelou:
• Roncos moderados.
• IAH: 14/h.
• SaO2 mínima: 82%.
• Redução de sono de ondas lentas e sono REM.
• Sono fragmentado: 28 microdespertares/h.
• Não houve movimentos periódicos de pernas.
• 90% eventos respiratórios em decúbito dorsal (60 AO, 2AC e
15H/77).
Qual é o tratamento possível para este paciente?
a) CPAP após Titulação.
b) DIO (Dispositivo intra-oral – reposicionador
mandibular).
c) TASB (banda torácica anti-supina - bola de
Tênis).
d) Todas as anteriores.
Programação terapêutica:
“tennis ball technique”- banda torácica anti-supina
“Apnéia do sono postural: Efficacy of the 'tennis ball technique' versus nCPAP in the
management of position-dependent OSAS.”
Métodos: 20 adultos com SAOS leve/moderada posição-dependente.
Estudo portátil: Baseline e após 1 mês em cada tratamento.
Eficácia: IAH <= 10/h.
Resultados:
TASB: 13/18 pacientes com sucesso. Redução de tempo em posição supina.
CPAP: 16/18 pacientes.
Conclusões: Controle de posição corporal durante o sono usando TASB 'tennis ball
technique' promove benefício no manejo da SAOS posição-dependente.
Porém, a melhora é menos intensa do que em uso do CPAP.
Respirology Sep 2008 , 3 (5) p708 -15
Evolução clínica:
• Retornou em 3 meses, com ganho ponderal e piora
do ronco. Não se adaptou à TASB (banda torácica
anti-supina - bola de Tênis).
• Conversado sobre tratamento com DIO e CPAP.
• Recusou o CPAP.
• Não possuía contra-indicações para DIO. Decidiu
experimentar o aparelho intra-oral (reposicionador
mandibular).
Após 8 meses, com avanço mandibular completo,
foi solicitado nova polissonografia em uso do DIO:
•Ausência de roncos.
•IAH: 5/h.
•SaO2 mínima: 91%.
•Sono fragmentado: 14 microdespertares/h.
Retorno do paciente após 6 meses de uso do DIO, ainda
com queixa de sonolência diurna e ganho ponderal.
Qual é a melhor orientação neste momento?
a) Iniciar indutor do sono não-BZPN para melhorar a
fragmentação do sono.
b) Iniciar modafinil para melhorar a sonolência
diurna.
c) Nova Polissonografia e orientar perda de peso.
d) Conversar com a dentista sobre aumento do avanço
mandibular.
Nossa conduta (caso 3):
•Polissonografia sem uso do DIO: IAH: 28/h, SaO2
mínima: 79%.
•Polissonografia com Titulação de CPAP:
IAH: 2/h e SaO2 mínima: 94% , com pressão média
de CPAP: 7 cmH20.
CASO 4:
RHH, ♂, 75 a, branco, empresário.
1˚consulta (08/10/08): Roncos. Sonolência diurna e nictúria.
HAS. Fibrilação atrial.
Uso: Felodipina, Nadolol, Losartan, HCTZ, Cumadin.
IMC: 27, Pescoço: 40 cm, Mallanpati: G.4, Epworth: 14.
ECO: Aumento biatrial.
Fator natriurético cerebral (BNP): 130 (até 100 pg/ml).
Espirometria (out/08): Normal.
Gasometria arterial: PaO2 e PaCO2 normais. SaO2: 95%.
O que esperar dessa polissonografia?
O que esperar dessa polissonografia?
Caso 4
>10 minutos
CSR: padrão
Crescendodescrescendo
Polissonografia completa revelou:
• Roncos.
• IAH: 45/h. (19 hipopnéias e 208 apnéias, sendo 35 de
origem obstrutiva, 155 de origem central e 18 mistas)
• SaO2 mínima: 72%.
• FC máxima: 97 bpm.
• Redução de sono REM e aumento de estágio 1 e 2.
• Sono fragmentado: 40 microdespertares/h.
• O ECG revelou arritmia cardíaca, em fibrilação atrial.
São marcadores da Síndrome de Apnéia central
do sono, exceto:
a) Ronco habitual e obesidade.
b) Classe funcional NYHA III.
c) Fibrilação atrial e frequentes arritmias
ventriculares.
d) Fração de ejeção VE < 20%.
Caso 4: Nossa conduta
• Polissonografia com Titulação de CPAP
• Polissonografia com Titulação de biPAP
Pressão BiPAP: IPAP = 14 cmH2O EPAP = 10 cmH2O
• Em 08/12/2008 - Clínica de CPAP
• Paciente bem adaptado, com média de utilização acima
de 5h/noite. Manteve o IAH (média) em 3,1/h.
Adesão
biPAP
Caso 4
Caso 5
LLS, 57 anos, ♂, engenheiro.
HDA: Sonolência excessiva diurna e fadiga. Refere sensação de
peso nas pernas e necessidade de movimentá-las para aliviar
desconforto. HAS em uso regular: Enalapril e HCTZ.
Pescoço: 40 cm, IMC: 24.5, Epworth: 21, Mallanpati: 3.
• PSG em em 03/12/2007 = IAH:15/h, SaO2 mínima:84% e
PLMs:10/h.
• Nova PSG com Titulação de CPAP: P=5 cmH2O e IAH: 2/h.
Em uso de CPAP desde 26/06/2008, mantendo fadiga e
sonolência diurnas.
Qual é a opção mais provável para este
paciente permanecer com sonolência diurna
após orientação para uso de CPAP?
a) Pressão inadequada do CPAP determinada
pela Titulação;
b) Uso irregular, com má adesão ao CPAP;
c) Ser portador de Narcolepsia;
d) Rinite alérgica não tratada;
Conduta: Nova polissonografia em uso do CPAP
CPAP
Polissonografia noturna com CPAP – Caso 5
É correto para seguir a conduta neste caso,
exceto:
a) Prescrever atividade física regular em protocolo de
50 minutos por 4 x/semana;
b) Dosagem sérica de Ferro, Ferritina e vitamina B12;
c) Manter uso do CPAP e tratar com medicação a
Síndrome das pernas inquietas com movimento
periódico de pernas durante o sono.
d) Reduzir a pressão do CPAP para melhorar movimento
de pernas.
Considerações finais
SÍNDROME DE APNÉIA DO SONO:
– Doença evolutiva
– Fisiopatologia multifatorial – resultados
diferentes mesmo em pacientes
semelhantes
– Avaliar cada paciente individualmente
OBRIGADO!
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