CPAP NASAL E VNI
EM NEONATOLOGIA.
É possível otimizar?
Carlos Moreno Zaconeta
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 30 de maio de 2013
OBJETIVOS



Discutir o sucesso na extubação como o resultado
de um processo e não como um fato isolado.
Motivar o trabalho em equipes
multidisciplinares,mas integrados.
Treinar a observação e o cuidado de neonatos em
uso de CPAP nasal/VNI
METODOLOGIA



Apresentação expositiva DIALOGADA.
Estabelecendo uma relação de INTERCÂMBIO
de conhecimentos e experiências.
Busca recíproca da compreensão do problema e
caminhos para sua solução.
CPAP NASAL



O CPAP nasal é um dos dez avanços mais
significativos da Neonatologia
( Nelson
NMA, J Pediatr 2000).
O grupo de Gregory criou este sistema em 1971.
O CPAP nasal conseguiu acompanhar a
extraordinária evolução da neonatologia até os
dias atuais.
O SISTEMA
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Fluxômetro
Copo
umidificador
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PRINCIPIOS TEÓRICOS
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
Os RN são respiradores nasais preferenciais.
Uma pressão oferecida a nível nasal será
transmitida a toda a via aérea
PRINCIPIOS TEÓRICOS
2TS
Lei de Laplace
P=
r
“A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional
À Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcional
Ao seu raio”.
EFEITOS DO CPAP NASAL


Abre e estabiliza a via aérea supra-glótica.
Evita o colapso dos alvéolos. Recruta alvéolos
colabados

Aumenta a Capacidade Residual funcional.

Diminui o trabalho respiratório.

Melhora a relação V/Q.
 Alguns
RN tratados com CPAP precoce
desenvolvem insuficiência respiratória
devido à progressão da doença pulmonar, à
apnéia da prematuridade ou às
atelectasias progressivas .
 Estudos
mostraram que 25-40% dos RN
com muito baixo peso de nascimento
apresentam falha na extubação para CPAP.

Os esforços para melhorar estas taxas de falha
induziram ao uso de VNI nasal, como um meio de
prover suporte ventilatório evitando evitar a
intubação endotraqueal em alguns RN.

A VNI nasal proporciona suporte respiratório não
invasivo para RN prematuros, que, de outro modo,
requereriam intubação endotraqueal e ventilação.
O QUE É VNI NASAL?
A
VNI nasal é CPAP nasal , acrescido de
insuflações sobrepostas, com pico de
pressão definido.
A
pressão no final da expiração (PEEP), o
pico de pressão (PIP), a frequência
respiratória e o tempo inspiratório podem
todos ser pré-definidos
Como funciona a VNI?
 da pressão transpulmonar durante os picos
inspiratórios pode recrutar áreas atelectásicas
terminais.
O
A
PEEP mantém a VA patente e os ciclos de PI
diminuem as dessaturações e a bradicardia.
 Tem
as vantagens do CPAP e mais o beneficio de
ciclos de pressão positiva.
Zaconeta
COMO FUNCIONA A VNI?

Indução do reflexo paradoxal de Head.

 da CRF.

 do volume corrente e do volume minuto.
MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
o Dispositivos necessários:
o Kit CPAP nasal e um ventilador convencional de
fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a
pressão (Inter 3, Inter neo, Dixtal, etc )
.
O SISTEMA
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Fluxômetro
Copo
humidificador
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MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
A mangueira inspiratória conectada a pronga nasal; da pronga nasal
sairá a mangueira exalatória do sistema.
Zaconeta, 2010
VNI (“CPAP ciclado”)
o A mangueira exalatória do CPAP - adaptada na entrada da válvula
PEEP do VM, exatamente no local onde se adapta o ramo
exalatório quando se monta para VM
o Mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP necessário um adaptador de 22 mm
VNI (“CPAP ciclado”)
• A linha de monitoração de pressão - kits de prongas nasais
• Uma extremidade desta linha deve ser conectada no local
específico do ramo exalatório do circuito
• A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão
do aparelho de ventilação mecânica
PARAMETROS INICIAIS
 Inicia
com PEEP 6 cm H2O; PI 16 cm H2O; TI 0,4 seg;
FR 15pm
 Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores
(7-8 cmH2O)
 Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão
pulmonar requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP
entre 4-6 cm H2O.
 Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores
para prevenir o colabamento da via aérea que leva a
apnéias.
Zaconeta
COMO DESMAMAR?

Diminuindo a PI

Diminuindo a FR

De acordo mais com critérios clínicos
QUANDO CONSIDERAR QUE A
VNI FRACASSOU ?
 Ph<
7,25
 FiO2
> 60%
 PCO2
 Mais
> 60 mmHg
de 3 apnéias em 1 hora.
 Apnéias
precisando de ventilação manual
É POSSÍVEL OTIMIZAR?
Cuidados individualizados
individualizados
Tecnologia
Cuidados
+ Tecnologia
1907-1937
Nova Escócia
420 gramas
1970-1990
Prematuros
>32 semanas
2000...
Prematuros
De 24-30 semanas.
Número de RN na Austrália e Nova Zelândia com CPAP como única forma
de assistência ventilatória , por idade gestacional,1995-2001
(Morley, Current Op ped, 2004)
O DESAFIO ATUAL...
Qual a maneira de se
encarar o grande desafio?
Improvisação, coragem e sorte.
Planejamento, execução organizada
e avaliação permanente.
COMO OTIMIZAR?

O CPAP nasal/VNI neonatal requer de atenção a
detalhes:

Antes ...

Durante...

Depois...
Antes...
Decisão do melhor momento de
interrupção
Acompanhamento rigoroso intraparto
Caldero Barcia demonstrou em 1960
que alterações da FC fetal em relação
às contrações uterinas são consequência de
hipoxemia e ou acidemia fetal.
Cardiotocografia : Categoria 3
Atualizações do Programa de Reanimação
Neonatal
<34 semanas
Blender e oxímetro:
- Inicia com FiO2 a 40%;
- Ajuste da FiO2 conforme FC e
satO2.
-Tem que ter PEEP O TEMPO TODO
-Tem que ter PI controlada
-CPAP na sala de Parto!!!
J Ped - Vol. 82, Nº3, 2006




O Nascimento de um prematuro < 32 semanas ou
< 1500 gramas é uma URGENCIA nutricional e
ventilatória.
É a CIANOSE INVISÍVEL
Com uma hora de vida a mais tardar esses bebês
devem receber aminoácido endovenoso em via
central ou periférica.
Colostro precoce e nutrição enteral precoce.
Recursos humanos
• Rotatividade de técnicas de enfermagem,
•Falta de gestão dos profissionais,
• “Excesso” de democracia.
• O mais inexperiente cuida do CPAP /VNI
•“Curingas”
O APARELHO




Usar aparelhos próprios para CPAP nasal.
Usar ventiladores em excelente estado de
conservação, os mesmos que para VM invasiva
Usar aparelhos que permitam definir fluxo e
FiO2 com precisão.
Usar prongas adequadas.
 Deixar
tudo pronto.
 Eliminar
 Deixar
as “gambiarras” e improvisações.
tudo pronto, não precisa sair
“caçando” mangueirinhas, Y,
aquecedor...etc.
O TEMPO
Me diga quanto demoras em montar um CPAP e eu
te direi a qualidade do serviço em que trabalhas


Estar preparados para montar 3 aparelhos de
CPAP nasal de maneira rápida, organizada e
eficiente em 10-15 minutos.
Conferir o material em cada troca de plantão.
Durante...

O sucesso da terapia com CPAP é obtido
tendo cuidadores que sejam hábeis no
troubleshooting e nos cuidados do RN.

Nursing Care Guidelines for prevention of nasal
breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv
Neonatal Care. 2008 Apr;8(2):116-24 . McCoskey L.
RECOMENDAÇÕES PARA AUMENTA A
EFICIÊNCIA E EVITAR AS COMPLICAÇÕES

Evitar o fluxo excessivo.

Utilizar as mangueiras próprias.

Escolha a prongs adequada


A pronga não deve tocar o septo nasal e deve
estar bem fixada.
Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na
região subescapular.
RECOMENDAÇÕES PARA AUMENTA A
EFICIÊNCIA E EVITAR AS COMPLICAÇÕES



Manter a cabeça na região mediana do corpo com
apoios laterais.
Sonda orogástrica aberta.
No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível
d’água.

Fixar bem a mangueira submergida

Retirar a água do sistema.
Conceito
de troubleshooting.
TROUBLESHOOTING


Ação de buscar erros para correção e eliminação.
Varredura visual , à procura de defeitos para sua
correção.
Olhar o que?

Verificar o sistema.

Verificar a FiO2 e a Saturação.
EXAMINEM DE PERTO

A touca está colocada logo acima das
sobrancelhas ou está escorregando pela cabeça?

As prongas estão nas narinas?

O tamanho da pronga é o apropriado?

Existe um pequeno espaço entre as narinas e a
base da pronga?
Verificar as narinas
Existe uma classificação com 4 estágios.
EXAMINEM DE PERTO

A pele está esbranquiçada ao redor das narinas?

Há uma prega no dorso do nariz?

As correias estão muito apertadas ou muito
soltas?
EXAMINEM DE PERTO

Existe hiperemia nasal?

As asas do nariz estão simétricas?

Como está o septo nasal?
EXAMINEM DE PERTO


O septo nasal está reto ou arqueado?
Comprima a ponta do nariz e observe se as
narinas permanecem simétricas (septo
deslocado?).
FREQUENCIA DE LESÃO NASAL EM RN POR
USO DE CPAP
Rev Latino-am Enfermagem 2009 julhoagosto; 17(4)

n = 147

Não define peso nem IG.

80,2% considerada de tamanho inadequado (menor
que o ideal).

As prongas eram re-utilizadas, contrariando a
orientação do fabricante.

As prongas eram introduzidas até encostar no septo
nasal.
FREQUENCIA DE LESÃO NASAL EM RN POR
USO DE CPAP
Rev Latino-am Enfermagem 2009 julhoagosto; 17(4)
100% de lesão nasal após 2 dias de CPAP!
Depois...
Estudo comparativo do sucesso de extubação
em recém-nascidos de muito baixo peso
colocados
em CPAP- nasal ou em VNI-nasal
ESTUDO PILOTO
.
Humberto Macêdo de Senna Neto
Monografia-2008:Estudo
comparativo do sucesso
de extubação em recémnascidos de muito baixo
peso colocados em
CPAP- nasal ou em VNInasal (estudo piloto)
Humberto Macêdo de
Senna Neto
RESULTADOS E DISCUSSÃO


Extubados 24 pacientes

12 (CPAP)

12 (VNI)
O insucesso da extubação nos dois grupos foi
de
58,3%
RESULTADOS E DISCUSSÃO
 No grupo CPAP: insucesso em 50% ( n = 6)
Insucesso no CPAP


4 insuficiência respiratória clínica

1 Apnéia não responsiva

1 FiO2 maior que 60%
RESULTADOS E DISCUSSÃO
 No grupo VNI: insucesso na extubação em 66%
(8)
Insucesso na VNI


5 insuficiência respiratória clínica

3 apnéia não responsiva
RESULTADOS E DISCUSSÃO

Número elevado de insucesso na extubação
(58,3%)

Higgins (1991), mostrou insucesso na extubação
em cerca de 24% para o CPAP-nasal .

Lee (2002) relatou falha na extubação de 21% dos
RN de muito baixo peso .

Que resultados ne???
O QUE PRECISAMOS SABER?
 Quantos HOODS, CPAP e VM são
montados por mês ?
Tempo médio de montagem de CPAP
(desde o nascimento).
Insucesso na extubação.

Incidencia de lesão nasal
Palidez local
 Hiperemia
 Erosão

 Sucesso
utilizando CPAP como único método
de ventilação
 Frequência de extubações não programadas.
ACORDOU AGORA? NÃO PERCA A NOITE...
AI VAI O MAIS IMPORTANTE!
RESUMINDO E CONCLUINDO...

Antes:







Durante:



Perinatologia: qual o melhor momento para nascer?
Reanimação (novas normas).
Nutrição parenteral e enteral precoce.
Recursos humanos.
O aparelho!
O tempo!
Troubleshooting!
Cuidados com as narinas
Depois:


Estatística da equipe de fisioterapia/enfermagem/ médicos.
Follow Up.
Todas as pessoas grandes foram um dia
crianças – mas poucas se lembram
disso.” – Antoine de Saint-Exupéry
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem , do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013
(674páginas)
Dr. Carlos
Zaconeta
CPAP nasal
Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
Ventilação não invasiva neonatal
Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
NEONATOLOGIA, A TERCEIRA ONDA
Autor(es): Carlos Moreno Zaconeta , Ana Paula Rocha de Siqueira
, Fernanda Rocha de Siqueira, Elaine Cristine Ramos.
Revisão: Dr. Paulo R. Margotto
Ventilação Não Invasiva para
Síndrome de Angústia
Respiratória: um ensaio clínico
randomizado
Autor(es): Jucille Meneses, Vineet
Bhandari, Joao Guilherme Alves
and Delia Herrmann.
Apresentação: Luciana Meister,
Rosenelle Araújo, Suellen Mendes,
Paulo R. Margotto
Ventilação não invasiva do
pré-termo (I Congresso
Paraibano de Saúde MaternoInfantil, Campina Grande,
30/3-1/4/2011)
Autor(es): Jucille Meneses (PE)