Transtornos Globais do
Desenvolvimento
Dra. Tatiana Malheiros Assumpção
Psiquiatra da Infância e Adolescência
Pós-graduanda do IP-USP
Pesquisadora voluntária do PDD-IP-USP
Histórico
•
•
Jean Marc Itard (1801):Victor de Aveyron
John Haslam (1809): Observações sobre a
loucura e a melancolia; dois meninos com
atraso de desenvolvimento, alterações na
comunicação, boa memória,
comportamento agitado e negativista.
Histórico
Henry Maudsley (1887): Fisiologia e patologia da
mente; 30 páginas dedicadas à alienação da
primeira infância.
 Heller (1908): Demência de Heller
 Sancte De Sanctis (1910): Demência
Precocíssima

Histórico

Leo Kanner (1943): Autistic disturbances of
affective contact; descrição de 11 crianças
de 2 a 11 anos, sendo 8 meninos e 3
meninas, com uma síndrome caracterizada
por inabilidade de se relacionar com
pessoas e situações, solidão autista
extrema, falha em assumir postura
antecipatória, dificuldade em adquirir fala
comunicativa e excelente memória.
Histórico
Hans Asperger (1944): psicopatia autística
 Psiquiatria Americana (anos 60):

◦ Psicoses da primeira e segunda infância
 Psicoses Autísticas
 Psicoses Simbióticas
 Atypical Child
Histórico
V. Lotter (1966): Epidemiology of autistic
conditions in young children; Middlesex
(Grã-Bretanha); 4,5:10000.
 Leo Kanner (1971): Follow-up study of
eleven autistic children; evolução
desfavorável.

Conceito
Deficiência: toda e qualquer perda, falta ou
alteração de estrutura ou função, qualquer que
seja sua causa
 Incapacidade: restrição, consequente de
deficiência, da habilidade de desempenhar uma
atividade funcional comum para o ser humano
 Desvantagem (handicap): decorrente de
deficiência e/ou incapacidade que o impede de
desempenhar um papel que esteja de acordo
com sua idade, sexo, fatores sociais e culturais
(OMS, 1993)

Conceito
Deficiência
Incapacidade
Desvantagem
Conceito
Autismo é uma síndrome comportamental com
etiologias biológicas múltiplas e evolução de
um distúrbio do desenvolvimento,
caracterizada por déficit na interação social e
no relacionamento com os outros, associado a
alterações de linguagem e comportamento
(Gillberg, 1990)
Conceito
Mudanças conceituais:
•
-
de doença a síndrome
-
de causa afetiva a cognitiva
-
de base psicogênica a base biológica
Conceito
•
Mudanças na prevalência:
- de quadros raros a quadros frequentes
- 4:10.000 a 1:500
Conceito
•
Mudanças Terapêuticas:
- de tratamentos anti-psicóticos ao tratamento de
sintomas-alvo
- de psicoterapia de base analítica a abordagens
pedagógicas com base cognitivo-comportamental
Classificação

DSM-IV-TR
◦
◦
◦
◦
◦
Transtorno Autista
Transtorno de Rett
Transtorno Desintegrativo da Infância
Transtorno de Asperger
Transtorno Global do Desenvolvimento SOE
Classificação
•
CID-10
– Autismo Infantil
– Autismo Atípico
– Síndrome de Rett
– Outros Transtornos Desintegrativos da Infância
– Transtorno de Hiperatividade associado a Retardo
mental e Movimentos Estereotipados
– Síndrome de Asperger
– Outros Transtornos Globais do Desenvolvimento
– Transtorno Globais do Desenvolvimento NE
O Espectro do Autismo
Diagnóstico Diferencial

Dentro dos transtornos de
desenvolvimento:
◦ Retardo mental
◦ Alterações de linguagem
◦ Carência afetiva (retração prolongada)

Dentro dos transtornos globais de
desenvolvimento:
◦ Síndrome de Asperger
Diagnóstico Diferencial

Dentro dos transtornos globais de
desenvolvimento:
◦
◦
◦
◦
Síndrome de Asperger
Síndrome de Rett
Transtornos Desintegrativos da Infância
Transtornos Globais Não Especificados
Diagnóstico Diferencial

Com o grupo dos transtornos específicos
do desenvolvimento:
◦ Transtornos do desenvolvimento do
aprendizado
◦ Transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade
Diagnóstico Diferencial

Fora do grupo dos transtornos de
desenvolvimento:
◦ Esquizofrenia
◦ Transtorno Desafiador de Oposição
Avaliação Clínica
Anamnese detalhada
 Estudo neuropsiquiátrico
(desenvolvimento, avaliação física,
neurológica e psiquiátrica)
 Escalas e questionários específicos
 Avaliação auditiva e de linguagem
 Avaliação oftalmológica

Avaliação Clínica
Estudo genético
 Estudos de neuroimagem
 EEG
 Potenciais evocados auditivos
 Triagem para EIM

Avaliação Clínica

Psicometria
◦ Avaliações de desenvolvimento





Motor
Mental não verbal
Cognição sensório-motora
Eficiência intelectual
Sociabilidade e comportamento adaptativo
◦ Avaliações de personalidade
◦ Instrumentos específicos para diferentes
funções
Etiologia

Multifatorial
◦ Poligênica
◦ Ambiental
◦ Interação epistática

Associação com outras patologias em 30
a 65% dos casos
Etiologia

Estudos genéticos
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Recorrência na irmandade
Concordância em gêmeos MZ
Comorbidade com síndromes monogênicas
Muitas regiões cromossômicas envolvidas
Triagem genômica
Pesquisa de mutações em genes candidatos
Detecção de genes de suscetibilidade
Etiologia

Bases genéticas
◦ Herdabilidade: indica quanto da variação de
um fenótipo pode ser explicada por fatores
genéticos
◦ No autismo: 90% do fenótipo é explicado por
fatores genéticos
Etiologia

Aspectos neuroanatômicos e
neurofisiológicos
◦ Não há marcador biológico específico
◦ Estudos de neuroimagem, neuroimagem
funcional, eletroencefalografia, potenciais
evocados, função de neurotransmissores,
hormônios e proteínas cerebrais, fatores
imunológicos
Etiologia

Aspectos neuroanatômicos e
neurofisiológicos
◦ Áreas relacionadas a prejuízos funcionais:
 Sociais: córtex orbitofrontal, córtex do cíngulo
anterior, giro fusiforme, sulco temporal superior,
amígdala, giro frontal inferior, córtex parietal
posterior
 Comunicacionais: giro frontal inferior, sulco
temporal superior, área motora suplementar,
gânglios da base, substância negra,tálamo, núcleos
cerebelares da ponte
Etiologia

Aspectos neuroanatômicos e neurofisiológicos
◦ Áreas relacionadas a prejuízos funcionais:
 Comportamentos repetitivos: córtex orbitofrontal,
córtex do cíngulo anterior, gânglios da base, tálamo
Teorias explicativas
•
•
•
Teoria da Mente
Teoria da Coerência Central
Teoria da Disfunção Executiva
Teorias explicativas

Mindblindness (Baron-Cohen, 1995)
Estímulos com autopropulsão e direção
Representações
diádicas (desejo e
objetivo)
Olhos
ID
EDD
SAM
Totalidade dos
estados mentais,
expressados como
meta-representações
ToMM
Representações
diádicas
(ver)
Representações
triádicas
Conhecimento da
mente, guardado e
usado como teoria
Teorias explicativas

Teoria da coerência central (Frith, 1989):
◦ Processamento da informação dentro de um
contexto em que se capta o essencial
 Reunião e classificação de imagens por séries (Happé,
1994)
 Localização de figuras escondidas (Shah & Frith, 1993)
 Memorização de uma série de palavras sem nexo ao invés
daquelas providas de significado (Hermelin & O´Connor,
1970)
Teorias explicativas
•
Teoria da Função Executiva: déficits no
planejamento e flexibilidade cognitiva
• Planejamento
• Memória de trabalho
• Inibição de respostas
• Flexibilidade cognitiva
(Hughes & Russel, 1993; Ozonoff et al., 1994)
Epidemiologia

Transtornos Globais de Desenvolvimento
◦ 0,6%

Autismo Infantil
◦ 7 a 13:10000
◦ 4♂:1♀
 Com RM moderado ou grave: 1,5♂:1♀
 Sem RM: 5,5♂:1♀

Escassez de estudos nacionais
AUTISMO INFANTIL
Critérios Diagnósticos
DSM-IV-TR
• A. Um total de seis ou mais de (1), (2) e (3), com
pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3):
•
– (1) prejuízo qualitativo na interação social,
manifestado por pelo menos dois dos seguintes:
• Prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não
verbais para regular a interação social
• Fracasso em resolver relacionamentos compares apropriados
ao nível de desenvolvimento
• Falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer,
interesses ou realizações
• Falta de reciprocidade social ou emocional
Critérios Diagnósticos
•
DSM-IV-TR
– (2) prejuízos qualitativos na comunicação,
manifestados por pelo menos um dos seguintes:
• Atraso ou ausência total do desenvolvimento de
linguagem falada (não acompanhado por tentativa de
compensá-lo)
• Em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na
capacidade de iniciar ou manter conversações
• Uso estereotipado e repetitivo da linguagem, ou
linguagem idiossincrática
• Falta de jogos ou brincadeiras de imitação social
adequados ao nível de desenvolvimento
Critérios Diagnósticos
•
DSM-IV-TR
– (3) Padrões restritos e repetitivos de
comportamento interesse e atividades,
manifestados por pelo menos um dos seguintes:
• Preocupação insistente com um ou mais padrões
estereotipados e restritos de interesse, anormais em
intensidade e foco
• Adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais
específicos e não funcionais
• Maneirismos motores estereotipados e repetitivos
• Preocupação persistente com partes do corpo
Critérios Diagnósticos
DSM-IV-TR
 B. Atrasos ou funcionamento anormal em
pelo menos uma das seguintes áreas, com
início antes dos três anos de idade:

◦ Interação social
◦ Linguagem para fins de comunicação social
◦ Jogos imaginativos ou simbólicos
Critérios Diagnósticos
DSM-IV-TR
 C. A perturbação não é mais bem explicada por Transtorno
de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância
D - Não existe atraso geral clínicamente significativo na
linguagem.

E - Não existe um atraso clínicamente significativo no
desenvolvimento de habilidades de auto-ajuda apropriadas a
idade, comportamento adaptativo e curiosidade acerca do
ambiente na infância.
F - Não são satisfeitos os critérios para um outro Transtorno
do Desenvolvimento ou Esquizofrenia.
Critérios Diagnósticos
•
•
CID-10
Perturbação global do desenvolvimento
caracterizada por:
– Desenvolvimento anormal ou alterado
manifestado antes dos três anos de idade
– Presença de perturbação característica do
funcionamento em cada um dos domínios
seguintes:
• Interações sociais
• Comunicação
• Comportamento focalizado e repetitivo
Critérios Diagnósticos
CID-10
 A perturbação pode ser acompanhada
por numerosas outras manifestações
inespecíficas, como fobias, perturbações
do sono ou alimentação, crises de birra,
agressividade (autoagressividade)

SÍNDROME DE
ASPERGER
Critérios Diagnósticos
•
•
DSM-IV-TR
A. Prejuízo na interação social, incluindo pelo
menos dois dos seguintes:
– Prejuízo marcado no uso do contato visual,
expressão facial, gestos e linguagem corporal para
comunicar-se
– Falha em desenvolver relações interpessoais
apropriadas à idade
– Falha em compartilhar interesses, prazer ou
conquistas com outros
– Falta de reciprocidade emocional ou social
Critérios Diagnósticos
•
•
DSM-IV-TR
B. Comportamento anormal, incluindo pelo
menos dois dos seguintes:
– Preocupação insistente com um ou mais padrões
restritos de interesse, anormais em intensidade e
foco
– Aderência inflexível a rotinas ou rituais não
funcionais
– Movimentos repetitivos e estereotipados
– Preocupação persistente com apenas uma parte
dos objetos
Critérios Diagnósticos
DSM-IV-TR
 C. O transtorno causa prejuízo
significativo nas funções sociais,
ocupacionais ou outras áreas de
funcionamento.
 D. Não há atraso significativo no
desenvolvimento da linguagem

Critérios Diagnósticos
•
•
•
DSM-IV-TR
E. Não há atraso significativo no
desenvolvimento cognitivo, ou de atividades
de auto-cuidado, ou curiosidade sobre o
ambiente, ou comportamento adaptativo
(exceto na função social)
F. O transtorno não preenche critérios para
outros transtornos globais do
desenvolvimento ou para esquizofrenia
Critérios Diagnósticos
•
•
CID-10
Perturbação global do desenvolvimento
caracterizada por:
– Presença de perturbação característica do
funcionamento em cada um dos domínios
seguintes:
• Interações sociais
• Comunicação
• Comportamento focalizado e repetitivo
– Ausência de atraso de desenvolvimento da
linguagem
Tratamento e Manejo

Psicofarmacologia
◦ Relacionamento social e comunicação são
pouco responsivos à medicação
◦ Sintomas-alvo: sintomas ou condutas que
interfiram na possibilidade de participação nos
sistemas educacionais, sociais, laborais,
familiares e terapêuticos
Tratamento e Manejo
•
Psicofarmacologia
– Efeitos neuroquímicos sobre sinais autísticos:
• Haloperidol, risperidona, clomipramina, fluoxetina,
fluvoxamina, sertralina, naltrexone
– Tratamento de transtornos comportamentais
frequentemente associados ao autismo:
• Buspirona, metilfenidato (resultados variáveis, com risco
de efeito paradoxal), propranolol, clonidina
– Poucos resultados positivos comprovados:
• Secretina, vitaminas B6 e B12, magnésio, dieta sem glúten
e caseína
(Baghdadli, Gonnier, Aussilloux, 2002)
Tratamento e Manejo

Abordagens psicossociais
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Aconselhamento familiar
Atendimento psicológico
Treinamento de integração sensorial
Terapia fonoaudiológica
Treino de habilidades sociais
Educação especial
Tratamento e Manejo

Condutas terapêuticas em linguagem e
comunicação
◦ Ampliação de habilidades de:




Atenção compartilhada
Reciprocidade social
Regulação do comportamento e das emoções
Linguagem e habilidades cognitivas relacionadas
◦ Estratégias mediadoras da linguagem verbal e não
verbal
Tratamento e Manejo

Condutas terapêuticas em linguagem e
comunicação
◦ Autismo infantil
 Desenvolvimento de habilidades de sustentação de
competências sociais e precursoras da linguagem verbal





Atenção compartilhada
Pedido
Interação social
Imitação de ações isoladas e com contexto
Percepção de diferentes pontos de vista em jogos sociais
Tratamento e Manejo

Condutas terapêuticas em linguagem e
comunicação
◦ Síndrome de Asperger
 Desenvolvimento das habilidades metalinguísticas




Detecção e resolução de ambiguidades
Expressão diferenciada segundo o contexto
Compreensão de significados múltiplos e flexíveis de palavras
Compreensão de expressões idiomáticas
Tratamento e Manejo

Comunicação alternativa e ampliada
◦ Uso integrado de componentes, incluindo
símbolos, recursos, estratégias e técnicas utilizados
pelos indivíduos para complementar a
comunicação
◦ Pode melhorar produção verbal de pacientes com
distúrbios de desenvolvimento
Tratamento e Manejo

Comunicação alternativa e ampliada
◦ Comunicação por sinais manuais
◦ Por escrita e saída de voz (computadorizada)
◦ Por figuras: PECS (Picture Exchange
Communication System)




Programa de seis etapas
Discriminação de símbolos
Utilização com função comunicativa
Agrupamento para formação de sentenças simples
Tratamento e Manejo

Método TEACCH
◦ Criado em 1964, Universidade da Carolina do
Norte
◦ Principais características:
 Estrutura física que favoreça a compreensão da atividade
 Programação da rotina de acordo com desenvolvimento
individual (período de atenção, diversificação das
atividades)
 Apresentação da rotina: objetos concretos, figuras, símbolos, escrita
Tratamento e Manejo

Método TEACCH
 Sistemas de trabalho para estimular realização de tarefas
com entendimento e intenção
 Da esquerda para a direita com cesto do “acabou”
 Com emparelhamento de cores, símbolos e palavras
 Apoio visual
 Tipos de atividades organizados da mais simples para a
mais complexa
A questão da educação

EUA (1975): lei 1412, The Education for All
Handicaped Children Act; obriga agências
educacionais municipais e estaduais a
fornecer educação gratuita e adequada,
envolvendo prevenção, diagnóstico
precoce, intervenção precoce, serviços de
idade escolar, serviços para adultos e
serviços familiares.
A questão da educação

Inglaterra
◦ Pós II Guerra: educação dos deficientes no
ensino regular sempre que possível e prático.
◦ Década de 1970: Chronically Sick and Disabled
Act, cuidados longitudinais no serviço público.
A questão da educação

França (1975): Loi d’orientation em faveur
des personnes handicappèes; prevenção,
identificação, cuidados, educação,
formação, orientação profissional,
emprego, garantia de um mínimo de
recursos, integração social, acesso aos
esportes e lazer dos indivíduos com
deficiências como obrigação nacional
A situação brasileira
Lei 4024/61, artigos 88 e 89: primeira menção à
educação especial, sem propor nenhum dever
ao Estado
 Criação do Centro Nacional de Educação
Especial (CENESP) em 1973 por pressão das
instituições privadas
 Emenda constitucional 12 (1978): garantia legal
à instrução especial e gratuita aos portadores
de deficiência, com aumento da criação de
instituições especializadas públicas

A situação brasileira
Lei 5692/71, artigo 9º: tratamento educacional
especializado para os que apresentam
deficiências físicas e mentais, deixando aos
conselhos de Educação a normatização do
setor
 Lei 7853/89: educação especial obrigatória da
primeira infância à reabilitação profissional na
rede pública de ensino
 Lei 8069/90: ECA

A situação brasileira

Lei 9394/96: capítulo V exclusivo para a
educação especial, com orientação para
que seja realizada, preferencialmente, na
rede pública regular de ensino
Educação Inclusiva

Quem é o aluno?
◦
◦
◦
◦
◦
Quais são seus objetos de interesse?
Segue instruções? Quais?
Senta-se à mesa espontaneamente?
Como se comunica?
Que habilidades possui? (contato visual,
imitações motoras, identificação de objetos
funcionais, atenção compartilhada)
◦ Controla esfíncteres?
Educação Inclusiva

Dez coisas que toda criança com autismo
gostaria que você soubesse:
1. Eu sou uma criança!
2. Minhas percepções sensoriais estão
desorganizadas
3. Lembre-se de distinguir “não quero” de
“não consigo”
4. Eu penso concretamente, então interpreto
tudo de forma literal
Educação Inclusiva
5. Seja paciente com meu vocabulário limitado
6. Eu me oriento muito pela visão
7. Priorize e procure construir a partir do que já
posso fazer
8. Ajude-me nas interações sociais
9. Tente identificar o que inicia minhas crises
10. Ame-me incondicionalmente
(Ellen Notbohm, 2005; revista Autismo, abril 2012)
Educação Inclusiva

Diretrizes italianas para realização de
inclusão:
◦
◦
◦
Limite de 20 alunos por sala
Limite de dois alunos de inclusão por sala
Presença de professor de apoio na sala


Mediador das relações com os outros alunos e
o professor da turma
Proporcional às necessidades do aluno
Educação Inclusiva

Diretrizes italianas para realização de
inclusão:




Plano pedagógico individualizado, construído pelos
educadores, que vá de encontro ao conteúdo do
plano pedagógico geral
Pluralidade de estratégias de ação individuais, em
pequenos grupo e com a classe
Avaliação contínua, coletiva, baseada no sujeito
como parâmetro de si mesmo
Colaboração entre escola e equipe multidisciplinar
Educação Inclusiva

Pontos-chave:
◦
◦
◦
◦
Inclusão como processo que não se refere
exclusivamente aos alunos com deficiência
Desenvolvida a partir da existência de
dificuldades
Evitação da cisão entre as didáticas geral e
especial
Atribuição de importância à ação e à
centralidade dos sujeitos envolvidos
Educação Inclusiva

Pontos-chave:
◦
◦
◦
◦
Flexibilidade da estrutura metodológica
Ação pedagógica baseada na construção
participativa de regras
Recuperação e prevenção da dispersão
escolar
Redução dos handicap
Educação Inclusiva

Pontos-chave:
◦
◦
Melhoria da qualidade do ensino, explorando
recursos existentes
Implementação de projetos que favoreçam
multiplicação dos recursos e colaboração entre
instituições
Educação Inclusiva

Inclusão não é:
◦
◦
“descarregar”, sem preparação ou suportes,
estudantes portadores de deficiência em salas de
aula comuns e ambientes comunitários
Ignorar as necessidades individuais do estudante
mediante decisões sobre designação de sala ou
instrução baseadas apenas em seus tipos de
deficiência
Educação Inclusiva

Inclusão não é:
◦
◦
Expor estudantes a perigos ou riscos
desnecessários
Colocar demandas desmedidas sobre
professores e diretores violando a idéia de
proporção natural (10% dos alunos com planos
individualizados de educação, dos quais 1%
possui deficiência grave) e sobrecarregando
escolas com mais estudantes do que elas podem
normalmente suportar
Educação Inclusiva

Inclusão não é:
◦
◦
Ignorar as preocupações dos pais mediante
designação de sala e decisões instrucionais sem a
participação deles
Limitar oportunidades integradas para
estudantes deficientes às atividades “especiais”
(arte, música, reuniões), quaisquer que sejam
suas necessidades individuais
Educação Inclusiva

ABA (Applied Behavior Analisys):
Instrução Programada
◦ Planejamento para que o aprendizado seja
mantido por reforço positivo
◦ Transformação da aprendizagem no benefício
em si (reforço natural)
◦ Feedback imediato ao aluno (mantém
interesse)
Educação Inclusiva

ABA (Applied Behavior Analisys):
Instrução Programada
◦ Comparação com o próprio aluno
◦ Orientação e auxílio na composição de
respostas passando por todos os prérequisitos necessários para um
comportamento complexo
Educação Inclusiva

ABA (Applied Behavior Analisys):
Instrução Programada
◦ Apresentação dos conteúdos em ordem
crescente de complexidade, mantendo o
comportamento adquirido a cada novo
estágio
◦ Adequação do material ao aluno
◦ Monitoração contínua do desempenho
Educação Inclusiva

O papel do Acompanhante terapêutico
(AT):
◦ Auxílio na generalização de comportamentos
aprendidos em intervenção individualizada
◦ Detectar e modificar eventos antecedentes
para conseguir uma resposta correta a eles e
fornecer o feedback imediato
Para reflexão
Para reflexão
Para saber mais





Schwartzman, JS; Araújo, CA; Transtornos do Espectro do
Autismo; São Paulo; Memnon edições científicas; 2011
Baptista, CR; Bosa, C; Autismo e Educação: reflexões e propostas
de intervenção; São Paulo; Artmed; 2002 (reimpressão 2007)
Sassaki, RK; Inclusão: construindo uma sociedade para todos; Rio
de Janeiro; WVA; 1997; 3a. Edição
Assumpção Junior, FB; Tardivo, LSP; Psicologia do Excepcional:
deficiência física, mental e sensorial; coleção Fundamentos de
Psicologia; Rio de Janeiro; Guanabara Koogan; 2008
www.psiquiatriainfantil.com.br
Obrigada!
[email protected]