Amanda Barros
R1 Endocrinologia
07/05/13
Caso Clínico
o Stephen, corredor, branco, 52 anos de idade, IMC de 25
o Hábitos de vida: caminha 3 km por dia e fuma meio maço de cigarros/dia
quando está sob estresse
o AF: Pai apresenta amaurose bilateral por retinopatia diabética. Pai e
mãe apresentam HAS.
o Exames:
o CT: 180
o HDL: 35
o TG: 150
o LDL: 115
o PA: 130x85 mmHg
o Fatores de risco para DCV e AVC: HDL baixo, tabagista e sexo
masculino
o Calculadora de risco (ACC e AHA): risco ataque cardíaco ou AVC de
10,9% em 10 anos -> novas diretrizes -> recomendam o tratamento
com estatinas para esse nível de risco.
Grupos de pacientes que se beneficiam de
estatinas
DOENÇA CARDIOVASCULAR
CLÍNICA
(IAM, angina, revascularização,
AVC, AIT, doença arterial
periférica)
LDL > 190 MG/DL
(Hipercolesterolemia familiar)
(prevenção secundária)
DIABÉTICOS (1 OU 2), IDADE
40-75ANOS E LDL 70 A 189
MG/DL
SEM DCV CLÍNICA OU
DIABETES, COM LDL 70 A
189MG/DL E RISCO CV EM
10ANOS > 7,5%
Opções de tratamento
Tratamento Opção 1 : Não começar estatina
Tratamento Opção 2 : Começar estatina e monitorizar o LDL
Tratamento Opção 3 : Começar estatina mas não monitorizar o LDL
Opção 1
o Implementação de modificação de estilo de vida -> parada do
tabagismo.
o No estudo Framingham, parar de fumar reduziu o risco de DCV para
metade em um curto espaço de tempo, independentemente da extensão
do uso prévio de tabaco.
o Assim, a nova calculadora de risco ACC-AHA estima risco de 10 anos de
10,9% se ele continua a fumar, mas apenas 5,4%, se ele deixa de fumar,
assim, um risco bem abaixo do limite recomendado (risco 7,5%) para o
início da terapia com estatina.
o Stephen especificamente quer evitar a cegueira devido a retinopatia
diabética, uma condição que nem estatinas nem cessação do tabagismo
parece impedir. Um estudo demonstrou um aumento da incidência de
diabetes entre os pacientes que receberam estatinas, em comparação
com aqueles que receberam placebo.
Opção 1
o Auxiliar Stephen com na parada do tabagismo e adoção de outras
práticas de vida que promovam a saúde é a estratégia mais baseada em
evidências para reduzir seu risco de doença cardiovascular, câncer e
doenças respiratórias, além de sua principal preocupação, o diabetes.
Opção 2
o Começar estatina e monitorizar LDL
o Stephen tem três fatores de risco para DCV e está em risco para o DM
o A síndrome metabólica duplica o seu risco de 5 a 10 anos de DCV
aterosclerótica e aumenta o risco de diabetes em 5 vezes.
o Ele tem dislipidemia aterogênica (HDL <40 e TG ≥ 150) -> associado
com aumento da apolipoproteína B e pequenas partículas de LDL,
apesar um nível de LDL normal.
o Assim, o nível de LDL subestima o risco de Stephen de doença
cardiovascular aterosclerótica.
o Mudanças no estilo de vida, especialmente a cessação do tabagismo,
podem reduzir este risco em cerca de 50% (de 10,9% para 5,4%) e
melhorar seu perfil lipídico e seu controle da síndrome metabólica.
Opção 2
o Se o risco de Stephen permanecer elevado após ele adotar mudanças
de estilo de vida , as diretrizes ACC-AHA (2013) recomendam terapia
com estatina.
o A incidência estimada de diabetes relacionada com estatina varia de 1-3
casos por 1000 pessoas por ano.
o Embora diabetes relacionado com estatina não tem-se mostrado
aumentar o risco de DCV aterosclerótica, os efeitos a longo prazo
macrovasculares e microvasculares permanecem desconhecidos.
Opção 2
o O ajuste de dose é uma abordagem razoável para equilibrar os benefícios
e os riscos das estatinas.
o Diretrizes ACC-AHA (2013) indicam que uma redução nos níveis de LDL
pode ser útil como um marcador de aderência e resposta ao tratamento,
mas não deve ser um objetivo da terapia.
o No entanto, todos os ensaios de uso de estatina monitorizando os níveis
de LDL mostrou que a redução do risco de DCV aterosclerótica é
diretamente proporcional a redução do nível de colesterol LDL, ao passo
que o risco de eventos adversos, incluindo diabetes, foi proporcional a
dose da estatina.
o A monitorização dos níveis de LDL é fundamental pelos efeitos
secundários das estatinas, o aumento da dose é recomendado para
buscar uma redução de pelo menos 20 a 30% no nível de LDL.
Opção 3
o Começar terapia com estatina mas não monitorizar o LDL
o Em uma meta-análise, o tratamento com estatinas reduziu o risco de DCV
e AVC em 20%. O risco geral do paciente, em vez de seu LDL inicial,
determina a magnitude do benefício do tratamento com estatina.
o O número necessário para tratar para evitar um evento cardiovascular ao
longo de 10 anos em uma pessoa com o perfil médico de Stephen, que
não para de fumar é de cerca de 50, ou seja, cerca de 50 pessoas como
ele precisaria ser tratada por 10 anos para 1 pessoa para evitar os riscos
detalhados.
Opção 3
o Se Stephen não conseguir parar de fumar é fundamental explicar que o
seu nível de LDL não é muito elevado, mas que ele tem mais de uma 1 em
10 chances de um problema cardíaco ou AVC na próxima década e que as
estatinas podem reduzir o risco.
o Monitoramento -> ele não precisará retornar regularmente para ter seus
níveis de colesterol controlados.
o As novas diretrizes têm reconhecido que os principais estudos não incluem
a necessidade de monitorização dos níveis lipídicos. O monitoramento é
recomendado apenas para avaliar a adesão.
o Não se recomenda mais chegar a um nível de LDL alvo. Estamos tratando
para o obter o menor risco.
QUAL OPÇÃO ESCOLHER???