Congresso Paulista de Medicina do Trabalho
Navio Zenith – 21 a 25/01/2012
Cardiologia e Trabalho
Condutas do médico do trabalho em relação a
hipertensão arterial sistêmica
José Carlos Dias Carneiro
Especialista em Cardiologia e Medicina do Trabalho pela SBC e ANAMT - AMB
1
Epidemiologia das DCV

HAS = 57% dos casos de AVC e 47% de DAC

USA > 70 milhões de hipertensos

Brasil > 30 milhões
– Principal causa de morte
– Cerca de 30% dos óbitos são relacionados às DCV
– Excluindo-se os óbitos por causas mal definidas e por violência ≈ 40%
– DCV é 8 vezes mais freqüente que CA mama
– Há estimativa de quase 1 bilhão de hipertensos no mundo
2
Epidemiologia das DCV

HAS = 57% dos casos de AVC e 47% de DAC

USA > 70 milhões de hipertensos

Brasil > 30 milhões
– Principal causa de morte
– Cerca de 30% dos óbitos são relacionados às DCV
– Excluindo-se os óbitos por causas mal definidas e por violência ≈ 40%
– DCV é 8 vezes mais freqüente que CA mama
– Há estimativa de quase 1 bilhão de hipertensos no mundo
3
Cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes
mellitus are the major chronic diseases in the world
Source: WHO - Preventing chronic
disease, a vital investment.
WHO global report, Geneva, 2005.
AIDS Tuberc Malaria CVD
Cancer
Resp Others
Number and causes of death worldwide, 2005
4
5
45%
44%
43%
HIPERTENSÃO
40%
33%
35%
32%
30%
25%
26%
22%
20%
15%
10%
5%
0%
Araraquara São Paulo Piracicaba
1990
1990
1991
P. Alegre
1994
Cotia
1997
Catanduva
2001
6
TRANSIÇÃO
URBANA
MODIFICAÇÃO
PERFIL DOS RISCOS
RESPOSTAS
METABÓLICAS
DCV
•↓ Mortalidade por
• Obesidade
•↑ Tabagismo
doenças infecciosas
• ↓ Ativdade física
• ↑ Diagnóstico e
Tratamento
• ↑ Expectativa de
vida
• Dislipidemia
• Mudanças dieta a
(↑gorduras saturadas
e ↑ calorias)
• ↑ Estresse
• Hipertensão
• Diabetes
Ôunpuu, S; Anand,S; Yusuf, S. EHJ, 2000; 21: 880-883
7
Avezum,A.; Piegas, L.S. Arq Bras Card, 2005; 84:206-213
8
Estima-se que em 2040 o Brasil seja o país
com maior número de casos de morte por
DCV no mundo
300
250
200
%
150
100
50
0
EUA
Portugal Rússia
África
do Sul
Índia
China
Leeder S et al – A race against time: The challenge of cardiovascular disease in developing economies.
Earth Institute at Columbia University - 2004
Brasil
9
Estudo de Framingham
-
Coorte iniciada em 1948, 5209 ptes de 30-60 anos e reavaliados a
cada 2-4 anos e seguidos desde então
-
Tabagismo;
-
elevação da PA;
-
níveis elevados de LDL;
-
níveis baixos de HDL;
-
diabete melito;
-
história familiar;
-
obesidade;
-
Obesidade central;
-
Sedentarismo;
-
sindrome metabólica...
10
Fundamentos da Prevenção das DCV

Estudo INTERHEART – DAC 52 paises ≠ etnia; ≈ 80% paises  renda
• 9 FR globalmente associados ao IAM - simples de detectar e
modificáveis (HAS, Diabetes, Dislip, Tabag, Obesidade, Fatores
Psicossociais, Aliment frutas/verd, Consumo discreto de álcool e
Atividade física regular)
• Alterações lípides e tabagismo são os FR mais relevantes (dieta
saudável, atividade física e cessar tabagismo são cruciais para
prevenção da DCV)

Estudo AFIRMAR (IDPC) – 3500 ind, 51 cidades, 22 estados
• FR : tabagismo, obesidade abd, glicemia>125, HAS, hist fam DAC
Yusuf S Eur Heart J, 2004
Avezum e cols. Arq Bras Card, 2005
11
INTERHEART
FR e Risco Relativo
 dislipidemia
↑ 3.25 vezes
 Tabagismo
↑ 2.87
“
 Diabete melittus ↑ 2.37
“
 Hypertensão
↑ 1.91
“
 Obesidade
↑ 1.62
“
 Estresse e depressão - ↑ 2.67
12
HIPERTENSÃO
Pressão Sistólica
→
Risco Relativo de AVC
•
130 a 139 mmHg
→
2,98
•
140 a 149 mmHg
→
4,16
•
150 a 159 mmHg
→
6,50
•
160 a 169 mmHg
→
7,40
•
170 a 179 mmHg
→
12,09
•
≥ 180 mmHg
→
20,00
*Framingham
13
HAS - Diagnóstico e Tratamento
segundo as metas
• Prevalência de 22.3% a 43.9% na população adulta
– 51% sabem ter a doença * (USA 70%)
– 40% tratam * (USA 59%)
– 10% sob controle *(USA 34%)
Fonte: NHANES IV (1999-2000), CDC, USA
14
About 70% of patients in Europe do not reach the desired target
blood pressure*
100
60
79
70
81
72
England
Sweden
Germany
Spain
Italy
Pacients (%)
80
60
40
20
0
BP controlled
BP uncontrolled
15
*PA < 140/90 mmHg
Hypertension 2004;43:10–17
HYPERTENSION
Percentual decline in rates of age-adjusted mortality
for stroke, by gender and race: USA, 1972-94
0
DECLÍNIO
HOM EM B R A N C O
M ULH E R B R A N C A
HOM EM N EGR O
M ULH E R N E G R A
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
1971
1975
1980
1985
1990
1994
ANO
16
HYPERTENSION
Percentual decline in rates of age-adjusted mortality for
coronary heart disease, by gender and race: USA, 1972-94
0
DECLÍNIO
HOM EM B R A N C O
M ULH E R B R A N C A
HOM EM N EGR O
M ULH E R N E G R A
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
1971
1975
1980
1985
1990
1994
ANO
17
Fonte: VI Diretrizes da HAS
18
Fatores de risco cardiovascular adicionais aos
pacientes com HAS

Idade do paciente (homem > 55 e mulheres > 65 anos)

História familiar prematura de doença cardiovascular:
- homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

Tabagismo

Dislipidemias: - LDL colesterol > 100 mg/dl;
- HDL < 40 mg/dl;
- triglicérides ≥ 150 mg/dl;

Diabetes melito
19
Identificação de lesões subclínicas de órgãos-alvo

ECG com HVE

ECO com HVE

Espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou presença de
placa de ateroma

Índice tornozelo braquial < 0,9

Depuração de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2

Baixo ritmo de filtração glomerular ou clearance de creatinina
(< 60 ml/min)

Microalbuminúria 30 – 300 mg/ 24h ou albumina/creatinina >
30 mg/g
20
Condições clínicas associadas a hipertensão


Doença cerebrovascular (AVE: AVEI/AVEH; alteração da função
cognitiva)

Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária,
insuficiência cardíaca)

Doença renal: nefropatia diabética, déficit de função
(clearance < 60 ml/min)

Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema

Doença arterial periférica
21
Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à
classificação de HAS de acordo com fatores de risco, lesões de órgãosalvo e condições clínicas associadas
22
Fonte: VI Diretrizes23
da HAS
Epidemiologia do Diabetes melito

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a
epidemia de diabetes é uma realidade. Em 2000, havia 171 milhões
de pessoas no mundo com DM. Nas projeções da ADA (Associação
Americana de Diabetes), a população diabética será de 366 milhões
de pessoas em 2030.

A estimativa, no Brasil, é que metade das pessoas desconhece a
doença. Na maior parte dos casos, as pessoas só descobrem que
têm a enfermidade quando as complicações estão instaladas
(vasculares, renais, etc).
24
Diagnóstico e seguimento de DM

Glicemia de jejum >126 (2 x)

Glicemia casual (>200 )

TOTG (> 200, 75 g)

HbA1c (ADA, ≥6,5%)
25
Variáveis a serem consideradas no exame ocupacional:









Avaliar as funções, algumas especiais: Motoristas, Op. de equiptos
móveis,...
Características da Atividade (esforço físico intenso, levto/transp pesos,
posturas,...)
Produtos químicos
Ruído, vibração, radiações não-ionizantes…
Trabalho em altura, noturno, …
Espaços confinados
Estresse (tempo-prazos, jornadas, tarefas..)
Terceirização (e precarização) de MO
Avaliação de possíveis doenças que coloquem em risco a integridade
física própria e/ou dos demais (ex: HAS, DM, neurológicas, aspectos
nutricionais,...)

Não basta observar anexos da legislação e os LT’s

Aptidão ao trabalho envolve a análise criteriosa da função

Boa gestão em SST = boa qualidade de exame médico ocupacional
26
Desgraça pouca é bobagem...
 Solventes
• Ação arritmogênica
• Ação depressora do miocárdio
• Exposição em baixas doses ou em altas doses
• Volatilidade
 Monóxido de Carbono
• curva dissociação do O2
• cefaléia, dispnéia, taquicardia, síncope até PCR.
• mecânicos, motoristas, soldadores em tanques,etc.
 Outros agentes: Ruído, Stress, Frio, Calor,...
27
Exame Físico Ocupacional
- História clínica e anamnese ocupacional
- Exame Clínico boa qualidade
- Os exames são complementares ao exame clínico
- Analisar custo/efetividade dos exames
28
RISCOS ESPECÍFICOS
“Funções Especiais”: Motoristas/Operadores de
Equipamentos Móveis; Trabalho em Altura; Espaços
Confinados
Físicos (ruído, vibração CI ou VL, RNI)
Ergonômicos
Acidentes
Químicos (gases, particulados, …)
- Exames para perfil de saúde cardiometabólico
- Exames para Avaliação Neurológica 29
Legislação para CNH
PEQUENO
RISCO
Cat A CNH – 2 ou 3 rodas, motor
de propulsão
Ex Clínico e ECG ” SN”,
Avaliação Cardiológica
“SN”
MÉDIO RISCO
A2 do DER – trator, etc, desde que
não conduzidos em via pública e
Cat B CNH – até 3,5 ton e < 8
pass
Ex Clínico e ECG ” SN”,
Avaliação Cardiológica
“SN”
GRANDE RISCO
Grupo I
Cat C CNH – transporte de
mercadorias até 3,5 ton e
Cat D CNH – transporte > 8
pass (escolares, lotação)
Ex Clínico e ECG todos,
Teste Ergométrico
se > 40 anos
Avaliação Cardiológica
“SN”
GRANDE RISCO
Grupo II
Cat E CNH – veículos > 6 ton ou
lotação >20 pass (caminhões,
carretas, ônibus)
Ex Clínico e ECG todos,
Teste Ergométrico
se > 40 anos
Avaliação Cardiológica
“SN”
Confesp, Unimed Paulistana
30
EXAMES COMPLEMENTARES para “Funções Especiais”
– antes de complementares: um BOM exame clínico, com bom
histórico clínico e ocupacional e Acuidade Visual, precedido de
avaliação psicológica
– PRÉ-ADMISSIONAL (só devem ser encaminhados após teste de
avaliação psicológica)
 Audiometria
 Glicemia de jejum
 Eletrocardiograma
 Teste Ergométrico (apenas > 40 anos, dependendo da carga/veículo)
 Eletroencefalograma (*)
-PERIÓDICOS - Audiometria - Glicemia e ECG apenas se > 40 anos
-DEMISSIONAL – Audiometria
31
ATENÇÃO COM ESTAS “FUNÇÕES ESPECIAIS”:
Convulsões (epilepsia?) – EEG pode ser normal em cerca de 10%
portadores
Epilépticos – EEG 50% positivos e ↑ 90% se associado a métodos de ativação
(fechamento ocular, fotoestimulação, sono, estímulos sonoros, etc.), mas tb
pode ser falso positivo em 2 a 7% em não epilépticos
DMID – não deve operar equiptos ou transportar de passageiros
Etilismo
HAS não controlada
Arritmias Cardíacas
DAC
Miocardiopatias
Doenças Valvulares
Outras Doenças Crônicas Não-Transmissíveis
32
Quais os critérios na Avaliação de “Funções Especiais”
USA, Califórnia – médico é obrigado a informar casos de perda de consciência
Itália – Art.320, DPR nº 495/92 – impedimento em emitir ou confirmar
habilitação a quem sofre de DCV incompatível com a segurança...(Grupo I e
Grupo II - >3,5 Ton e Intermed – decisões delegadas ao Médico do
Trabalho)
ESC – Task Force para Driving and Syncope que tem sido usado por
cardiologistas em pareceres e pelos Medicos do Trabalho
(HD síncope: o que fazer?)
Conduta: Avaliação metabólica, cardiológica e neurológica!
33
OPERADOR DE MÁQUINAS, TRABALHO EM
ALTURA, ESPAÇOS CONFINADOS
(há risco de síncope?)
Avaliação Neurológica:
Convulsões (epilepsia?) – EEG pode ser normal em + ou - 10%
portadores, lembrando que nos Epilépticos o EEG é positivo em 50%
e 90% se associado a métodos de ativação (fechamento ocular,
fotoestimulação, sono, estímulos sonoros, etc)
Avaliação Metabólica:
DMNID (apto e controle)
DMID (inapto)
Etilismo?
Avaliação Cardiológica:
HAS não controlada
Arritmias Cardíacas
Doença Coronariana e outras doenças cardíacas
34
Qual a conduta se há risco de síncope?
Avaliação Cardiológica:
HAS – controlar antes de liberar (VI Diretrizes HAS)
ECG alterado – hipertrofias, arritmias, bloqueios de
ramo, BAV, devem ser sempre investigados e
solicitado relatório do Cardiologista informando
se está liberado para operar equipamentos móveis,
trabalhar em altura, etc...
Teste Ergométrico – idem
35
Avaliação Metabólica
 DMNID – ajustar glicemia antes de liberar
 DMID – Inapto para direção de alguns
equipamentos móveis (operador de grua,
transporte de cargas, transporte de
passageiros,...)
 Dislipidemias – introduzir MEV + tratamento
medicamentoso (SN)
36
MOTORISTA VEÍCULOS PESADOS, PASSAGEIROS,
OPERADOR DE MÁQUINAS, TRABALHO EM ALTURA,
ESPAÇOS CONFINADOS
Qual a conduta se há risco de síncope?
EEG - lembrar que 5% dos adultos já teve algum episódio convulsivo,
não necessariamente epiléptico e que até 10% dos exames EEG
são normais em portadores de epilepsia e que pode ser falso
positivo entre 2 a 7% daqueles sem epilepsia. O exame clínico pode
suspeitar pelas cicatrizes sugestivas.
Alguns países restringem o tipo de habilitação, mas no Brasil a
legislação é omissa.
Suspeita: solicitar avaliação do Neurologista especificando as
atividades que serão desempenhadas, condições e o local de
trabalho.
37
Aspectos Práticos no PCMSO:
Solventes
Ação arritmogênica: ↓ limiar p/ efeitos catecolaminas → depressão
automatismo → focos ectópicos
Ação depressora do miocárdio: ↓ contratilidade → miocardiopatia
Exposição em baixas doses – “sensibiliza” para arritmias por provável
depressão do automatismo
Exposição em altas doses – depressão NSA com bradicardia e até PC ou
bloqueios por depressão do NAV
Voláteis – as arritmias, por vezes, são detectadas no ambiente de
trabalho
38
Aspectos Práticos no PCMSO
Monóxido de Carbono
- > afinidade lig Hb; ↓O2 na Hb; altera curva de
dissociação do O2
- necroses focais → arritmias
- cefaléia, tonturas, confusão mental, náuseas,
dispnéia, taquicardia, síncope até PCR
- Em espaços confinados pode haver associação com outros
agentes químicos, além de ruído, estresse, calor,...
39
“ A utopia não tem obrigação de apresentar
resultados. Sua única função é permitir a
condenação do que existe em nome daquilo que
não existe.”
Jean François Revel
Será a generalização da boa gestão em SST uma UTOPIA?
40
CNAE (X) CID = NTEP → FAP















A15 – 19 (Tuberculose)
E10 – 14 (Diabetes)
F10 – 19 (Transtornos Mentais – Drogas Lícitas e Ilícitas)
F20 – 29 (Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos)
G40 – 47 (Epilepsia – Enxaqueca)
H53 – 54 (Transtornos Visuais)
I20 – 25 (Doença Coronariana)
I30 – 52 (Miocardiopatias, Pericardiopatias, Arritmias…)
I60 – 69 (Doença Cerebro-Vascular)
J40 – 47 (Bronquite, DPOC,…)
K40 – 46 (Hérnias)
M00 – 25 (Artrite, Artropatias, Artroses,…)
M40 – 54 (Cifose, Lordose, Dorsopatias)
S00 – 99 (Traumas em todas as partes do corpo)
T90 – 98 (Sequelas de traumatismos)
41
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Obrigado!
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42