LITÍASE URINÁRIA
Prof. Gilvan Neiva Fonseca
Chefe do Serviço de Urologia
HC / FM / UFG
Tipos de cálculos urinários – William P. Didusch – AUA - EUA
SINTOMATOLOGIA CLÍNICA DO
CÁLCULO
Dor:
• Início súbito, mesmo durante o sono
Pródromos:
• Dor lombar surda
• Disúria
• Sensação de plenitude abdominal
Tipo:
• Cólica
• Sensação de peso
• Latejamento
• Ferroadas
• Dor lacinante, espasmódica
• Acompanhado ou não de náuseas, vômitos
• Às vezes, elevação da temperatura
DIAGNÓSTICO
•
•
•
•
História clínica
Exame físico completo
Análise da urina
Estudos de imagens
Avaliação dos formadores de cálculos
HISTÓRIA
• Condições clínicas relacionadas
-
Distúrbios genéticos / alteração de cálcio e fósforo
Condições de má absorção que levam a hipercalciúria entérica.
Doença de Crohn (Ca/Ox)
Ressecção íleocecal (Ca/Ox)
Bypass íleo-jejunal(Ca/Ox)
Colectomia (Ác. Úr.)
• Outras patologias
-
Sarcoidose
Hiperparatireoidismo
Acidose tubular renal
Doenças ósseas
ITU recorrente
Neoplasias
Avaliação dos formadores de cálculos
HISTÓRIA
•
•
•
•
•
História familiar
História de formação de cálculos
Resultados anteriores de análise de cálculos
Intervenções urológicas anteriores
Medicações:
-
Acetazolamida (cristalização Ca/P)
Ác. Salicílico (aumenta urato e Ox)
Medicamentos que precipitam na urina
aciclovir, indinavir, metildopa, triamtereno.
Avaliação dos formadores de cálculos
Exame físico
•
•
•
•
•
•
Exame clínico geral
Exame urológico específico
Sinais vitais
Pressão arterial
Sinal de Giordano
Apalpação dos pontos reno-ureterais
CONDUTAS IMEDIATAS
• Analgesia na fase aguda:
-
Hioscina + dipirona
AINH
Alpha 1ª bloqueadores
Corticóide se necessário
Morfina se necessário
• Hidratação
• Anti-emético
• Controle clínico rigoroso
ESTUDOS DE IMAGENS
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
•
•
•
•
Ultra-sonografia
Rx simples de abdomen
Urografia excretora
Tomografia computadorizada multislice
helicoidal com reconstrução em 3D
COMPLICAÇÕES
•
•
•
•
Obstrução / insuficiência renal
Infecção urinária
Ruptura de ureter
Relacionadas ao tratamento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Coágulo de sangue
Necrose de papila
Doença intestinal inflamatória
Gravidez
Aneurisma de aorta
Carcinoma do ureter, útero, próstata, bexiga, cólon ou reto
Fibrose retroperitoneal
Tuberculose
Sarcoidose
Linfoma retroperitoneal
Leiomioma uterino
Ligadura de ureter acidental
Estenose de ureter (tuberculose, radiação, esquistossomose e AINH)
OPÇÕES DE TRATAMENTOS DOS CÁLCULOS
<=0,5 cm
Tratamento
clínico
> 0,5 e <= 2 cm
Litotripsia
> 2 cm
Cirurgia percutânea
Ureterorreno flexivel
Videocirurgia
Cirurgia aberta
FISIOPATOLOGIA
Formação de cálculos no trato urinário
Termodinâmica
• Supersaturação
- concentração elevada na urina de substâncias que
formam cálculos: Ca, Ox, P, Urato, H+
• Nucleação
- Heterogênea
- Homogênea
- Epitaxia
• Cinética
- Crescimento do cristal
- Agregação de cristal
Limite metastável
Promotores
Kf
Crescimento do cristal
Inibidores
metastável
Supersaturação
Instável
Nucleação do cristal – novo núcleo
Saturação
subsaturação
Dissolução do cristal
Inibidores da cristalização urinária
DE BAIXO PESO MOLECULAR
• Citrato
• Pirofosfato
• Magnésio
DE ALTO PESO MOLECULAR
• Glicosaminoglicanos
• Nefrocalcina
• Uropontina
• Bikunina
• Fragmento urinário de
• Protrombina
• Proteína de Tamm-Horsfall
Classificação dos cálculos renais
composição química
• Hipercalciúria (40 a 75%)
- Secundária
- Primária
• Hiper-uricosúria (10% pura, 30 a 50% mista)
• Hiperoxalúria (< 5%)
- Primária
- Secundária
• Hipocitratúria (5% pura, 10 a 50% mista)
- Acidose tubular renal
- Outras
• Cistinúria (< 2%)
• Infecção urinária (15%)
TRATAMENTO PREVENTIVO
Avaliações dos pacientes
Litíase única
X
litíase múltipla
Exames recomendados
• Análise da urina / EAS / urocultura
• Análise do plasma
-
Ca
P
Ác. Úrico
Eletrólitos
Creatinina
PTH
Estudos laboratoriais
litíase múltipla ou cálculos complexos
• O mesmo que para com cálculo único
• Coleta de urina de 24 horas (2 a 3 vezes)
-
Volume
Ca
P
Na
Ác. Úrico
Ox
Citrato
Creatinina
Cistina (dependendo da situação clínica
Magnésio (dependendo da situação clínica)
Fatores de risco dietéticos
Aumentam o risco
Diminuem o risco
Proteína animal
Sódio
Sacarose
Suplementos de cálcio
Cálcio da dieta
Potássio
Líquidos
Tratamento de litíase urinária
Recomendações médicas
• Modificações dietéticas
-
Líquidos
Proteínas
Na
Ca
• Hipercalciúria ( > 4mg/Kg/dia )
- Restrição de sódio
- Diurético tiazídico
• Hiper-uricosúria (> 800mg/dia > 750mg/dia)
- Restrição protéica
- Alcalinizar a urina
- Allopurinol
Tratamento de litíase urinária
Recomendações médicas
• Hipocitratúria (< 320mg/dia)
- Alcalinização
- Citrato de potássio ou bicarbonato de potássio
• Hiper-oxalúria (oxalato > 40mg/dia)
-
Aumento de líquidos
Dieta baixa em gorduras e oxalato
Citrato de potássio
Carbonato de cálcio
Colestiramina
Cálculos de estruvita
• Proteus, klebsiella, pseudomonas, S. aureus
• Urease – aumenta o pH
• Crescimento rápido, cálculos coraliformes
assintomáticos
• Tratamento:
• Da ITU
• Antibiótico profilático
• Bloqueador da urease – efeitos colaterais ác
aceto hidroxâmico
Litíase por cistina
opções terapêuticas
• Citrato de potássio
- 10 a 20 mEq dua vezes
- Manter pH urinário ente 6,5 e 7,0
• Se a cistina urinária > 300mg/L
- Thiola
- Penicilinamina
- Captopril
• Manter a cistina < 200mg
[email protected]