Caso Clínico
Nefrolitíase
Luca Leal Nobre
Coordenação: Luciana Sugai
Internato de PediatriaEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
www.paulomargotto.com.br
29/9/2009
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Identificação: GFG, 6 anos, sexo masculino,
procedente do Paranoá.
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Queixa Principal: “Dor nas costas há 1 semana”
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H.D.A: Mãe refere início de lombalgia há 7 dias,
bilateral, de intensidade moderada, sem fator
desencadeante, que melhorava parcialmente com
uso de dipirona. No primeiro dia o quadro era
associado com vômitos alimentares(5 episódios).
Há 6 dias foi atendido nesta unidade, quando
recebeu hidratação venosa e realizou um
hemograma sem alterações (SIC). Recebeu alta
no mesmo dia após remissão dos sintomas.
Há cerca de 24 horas houve retorno do quadro
de lombalgia bilateral e um episódio de disúria.
Nega febre. Aceita bem a dieta. Fezes e urina
sem alterações macroscópicas.
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Antecedentes Fisiológicos: Nascido de parto
normal, a termo, sem complicações.
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
Antecedentes Patológicos: Paciente portador de
asma desde os 11 meses de idade. 1 internação
prévia por crise de broncoespasmo há 4 anos.
Nega cirurgias. Nega alergias. Cartão vacinal
completo. Nunca apresentou os sintomas atuais
anteriormente.
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Hábitos de vida: Mora em apartamento com a
mãe e os 2 irmãos. Alimentação variada sem
restrições. Pais divorciados.
Antecedentes Familiares: Pais e irmãos
saudáveis. Avó paterna hipertensa.
Exame físico
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BEG, eupnéico, corado, hidratado, afebril,
anictérico, acianótico, ativo, sorridente.
A.R: MVF, sem RA.
A.C: BNF, RCR, 2T, sem sopro. Pulsos cheios e
simétricos.
Abdome: Globoso, RHA+, normotenso,
indolor, sem visceromegalias. Giordano ausente.
Extremidades: Boa perfusão, sem edema.
Exames complementares
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HC, EAS, ecografia de rins e vias urinárias.
Hemograma
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Leuc: 9800 Seg: 58% Bast: 0% Linf: 27%
Eos: 4% Mon: 11%
HGB: 13,6 HCT: 44%
Plaq: 320 000
EAS
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Densidade: 1015
pH: 6,0
Proteína: Cetona: HGB: ++
Hemácias: incontáveis
Leucócitos: 5-8 /campo
C.E.D: -
Ecografia de rins e vias urinárias
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“Imagem compatível com cálculo em pelve renal
direita sem sombra acústica posterior”
“Dilatação pielocalicial discreta à esquerda”
“Discreta hidronefrose bilateral”
Diagnósticos diferenciais
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ITU- cistite, pielonefrite
Abdome agudo
Dor musculo-esquelética
Nefrolitíase
Nefrolitíase
Aspectos Gerais
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Prevalência em torno de 3% da população
12% das pessoas irão desenvolver cálculos urinários
em algum período da vida. Destes, 20-30% irão
necessitar de terapia intervencionista
Nos países em desenvolvimento é mais comum em
crianças- principalmente cálculos de ácido úrico
Nos países desenvolvidos há predomínio em
adultos- principalmente cálculos de cálcio
Taxa de recorrência:
-10% no primeiro ano
-35% em 5 anos
-50-60% em 10 anos
 3 vezes mais comum em homens
 Pico de incidência entre 20-40 anos
 Principais fatores de risco:
-História familiar positiva
-Desidratação
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Composição dos cálculos
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70-80% dos cálculos são formados por sais de
cálcio (oxalato de cálcio-40-70% de todos os
cálculos). Pode ser puro ou misturado com
fosfato de cálcio. Cálculo puro de fosfato de
cálcio é incomum
10-20% são de fosfato de amônio magnesiano
(Estruvita). Após infecções por bactérias
produtoras de urease na urina.
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5-10% de ácido úrico
2-3% de Cistina
Como os cálculos são formados?
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Há elementos na urina que podem formar
cristais(microlitos) ao se combinarem
Primeiro pré-requisito e a supersaturação da
urina por algum sal químico
Para a formação do primeiro cristal a saturação
deve estar muito acima da solubilidade do sal.
>100 moléculas no primeiro cristal
Nucleação homogênea e heterogênea
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Nem todas as pessoas que formam cristais
apresentam cálculos
Adesão à superfície do epitélio urinário
Inibidores da formação de
cálculos
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Principal inibidor é a água
Citrato e magnésio são inibidores da formação
de cálculos de oxalato de cálcio
Algumas proteínas urinárias(proteína de TammHorsfall)
Manifestações clínicas
Cálculos assintomáticos podem ser identificados
por exames de imagem
 A dor é causada pela mobilização e obstrução à
passagem da urina
 Algumas pessoas podem eliminar cálculos pequenos
sem dor
 Principais pontos de obstrução:
1-Junção uretero-pélvica
2-Terço médio do ureter
3-Junção vésico-ureteral
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Cólica nefrética: Dor em flanco, intensa, contínua,
acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese,
taquicardia e hipertensão arterial. Pode haver disúria
e polaciúria. Manobra de Giordano geralmente
negativa
Hematúria: Segunda causa. 90% dos casos. Pode ser
micro ou macroscópica.
Infecção: Complicação mais temível de um cálculo
impactado. Febre alta, calafrios, Giordano positivo.
Pode levar rapidamente a perda irreversível da
função renal.
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Obstrução:Pode ser total, levando a hidronefrose e
perda progressiva do parênquima renal
Nefrocalcinose:Calcificação do parênquima renal.
Fosfato de cálcio.
Cálculos coraliformes: Crescem muito ocupando
quase toda a pelve e cálices renais. Normalmente
são de Estruvita. Mal prognóstico do rim
acometido. Indicativo de intervenção
Diagnóstico
História
 Exame físico abdominal detalhado
 Exames complementares:
-EAS, Urocultura.
-Métodos de imagem
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TC helicoidal não contrastada: Padrão ouro.
Sensibilidade e especificidade próximos de 100%.
Exame rápido. Não avalia função renal.
Radiografia simples de abdome: Sempre deve ser
solicitada. Identifica posição anatômica dos cálculos
radiopacos (exceto os de ác. Úrico). Sens. e espec.
de ~ 65%.
Ecografia renal: Exame fácil e de menor risco.
Avalia hidronefrose. Examinador dependente. Não
demonstra o local de obstrução.
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Urografia excretora: Ótima acurácia. Avalia
função dos rins. Uso de contraste iodado.
Pielografia retrógrada: visualização do trato
urinário sem contraste iodado. Exige cistoscopia.
HASTE-RNM:Em desenvolvimento.
Análise da composição dos
cálculos
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Análise do próprio cálculo
Sedimentoscopia urinária
pH urinário
Exames de imagem
Qual o fator predisponente?
“Não forma cálculo quem quer, só quem pode...”
 Base do tratamento preventivo
 Principais causas:
-Hiperclaciúria idiopática
-Hipocitratúria
-Hiperuricosúria (gota)
-Infecção por germe produtor de urease
-Cistinúria
 Necessidade de outros exames complementares
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Dosagem na urina de 24h: pH, uréia, cretinina,
cálcio, ác. úrico, citrato, fosfato, magnésio, sódio,
potássio, cloreto, amônia e sulfato.
Dosagens séricas: Cálcio, fosfato, sódio,
potássio, cloro, bicarbonato, ác. úrico, uréia,
creatinina e albumina.
Tratamento agudo
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Analgesia
Hidratação
Seguimento
Intervenção urológica (métodos)
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1-Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE)
2-Cistouretroscopia
3-Nefrolitotomia percutânea
4-Nefrolitotomia aberta
1-LOCE
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Escolha na maior parte dos cálculos renais
Eficácia de 75-85% em cálculos >5mm
Primeira escolha em cálculos renais e ureterais
proximais <2cm
Complicações: Hematoma perinéfrico, hematúria,
cólica renal, pancretite.
Contra-indicações: Gravidez, aneurisma de aorta ou
artéria renal, marca-passo, hipertensão severa,
cálculos grandes ou coraliformes, cálices com
distensão grosseira.
2-Cistoureteroscopia
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Litotripsia intracorpórea
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Primeira escolha em cálculos no ureter distal
Nefrolitotomia percutânea
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Substituta da cirurgia aberta
Punção percutânea da pelve renal guiada por
U.S. ou radioscopia.
Retirada dos cálculos
Principal opção em cálculos grandes e
coraliformes
Nefrolitotomia aberta
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Cirurgia quase obsoleta
Usada nos casos refratários aos outros métodos
Litíase complicada(pielonefrite obstruída ou
obstrução ureteral completa em rim único):
1-Nefrostomia percutânea(único J)
2-Stent ureteral (catéter de duplo J)
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Tratamento Crônico
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Beber no mínimo 2-3 litros de água por dia
Tratamento das infecções e condições
predisponentes
INFECÇÃO DO TRATO
UTINÁRIO
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No 1° ano de vida é mais frequente no sexo
masculino
Causadas principalmente por Enterobactérias:
Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Enterobacter,
Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas
3 formas de infecção: Hematogênica, linfática e
ascendente(95% dos casos)
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Cistite: Maioria das ITUs; muitas vezes é
assintomática; pode ter sintomas locais(disúria,
urgência, polaciúria, etc.)
Pielonefrite aguda: Infecção bacteriana do rim e
da pelve renal. Acompanhada de sintomas gerais
intensos: Febre alta, sudorese, calafrios, dor
abdominal e/ou lombar (Giordano). Causa
importante de choque séptico.
Diagnóstico: História e exame físico +
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EAS
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Urocultura
Imagem
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RX
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Ultra-sonografia
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Uretrocistografia Miccional
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Cintilografia com DMSA (ácido dimercaptosuccínico)
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Urografia Exretora*
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Tratamento:
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Recém-Nascidos: Internação com antibioticoterapia EV:
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Cefalosporinas
Aminoglicosídeos
Lactentes, pré-escolares e escolares:
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Ác. Nalidíxico 30-50mg/kg/dia em 4 doses – não deve ser usado
em lactentes jovens pelo risco de hipertensão intracraniana.
Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia em 4 doses
Sulfametoxazol 40mg/kg/dia + Trimetoprim 6mg/kg/dia
Cefalosporinas (1° e 3° geração)
Aminoglicosídeos 15mg/Kg/dia EV, IM, 3x ou 2x/dia
Quinolonas
Muito obrigado!!!