NEFROLITÍASE E
HEMATÚRIAS METABÓLICAS
Ana Cristina Simões e Silva
Profa Titular do Departamento de Pediatria
Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica
Maio 2010
Epidemiologia


3 a 5% crianças são afetadas
EUA: em 1 caso para cada 1000-7600
admissões hospitalares
– No entanto, porque muitas crianças não
necessitam de internação hospitalar, esta
é uma subestimação da prevalência da
doença

Sexo: os meninos têm um risco
ligeiramente aumentado
Introdução
 6 tipos componentes cristalinos
–
–
–
–
–
–
Oxalato de Ca : 45 – 80%
mais comuns
Fosfato de Ca: 5 – 29 %
Estruvita: 5 – 13 %
Purinas/ ácido úrico: 4 – 10%
Cistina : 1- 5%
Mistos: 2 – 4%
Introdução
Fatores promotores
Fatores inibidores
Hipercalciúria /
Hipocitratúria
Citrato
Hiperuricosúria
Magnésio
Hiperoxalúria
Pirofosfato
Cistinúria
Glicosaminoglicanos
Redução vol. Urinário
( estase)
Aumento ingesta hídrica
Introdução
 Litogênese está relacionada
– Clima
– Sedentarismo
– Dieta:
ingesta de proteína e sal
ingesta hídrica
– pH urinário


pH alcalino: precipitação dos cristais de fosfato Ca
e estruvita
pH ácido: cristalização de ácido úrico e de cistina
Quadro clínico:

Apresentação Clínica
– Dor abdominal aguda ( 10 – 14%)


–
–
–
–
–
–
Tipo cólica , irradiando região lombar para
região inguinal - Associado náusea ou vômito
Dor leve a moderada - difusa
Dor abdominal crônica
Hematúria macroscópica
Infecção urinária
Disúria, polaciúria
Alteração do aspecto urina: turva
Eliminação cálculo
Diagnóstico

Anamnese:
– Características semiológicas da dor
(duração, localização, etc)
– História Alimentar

Ingesta Hídrica
– História familiar de urolitíase
– Antecedente de urolitíase ou infecções
recorrentes do trato urinário
Diagnóstico



Exame Físico
dor à palpação profunda do flanco no lado
acometido, porém sem sinais de irritação
peritoneal.
A punho-percussão lombar
– casos de urolitíase alta sintomática (Sinal de
Giordano positivo), ainda que a localização da área
de maior desconforto nem sempre se correlacione
com a posição do cálculo.
Conduta diante do paciente
agudo

Exames complementares:
– Urina: sedimento / gram de gota
/urocultura
– Ultrassom renal e de vias urinárias ou
abdominal
– Rx simples de abdomen
– TC Abdomen: padrão ouro
Conduta diante do paciente
agudo

Alívio dos sintomas:
1° - Brometo de N-butilescopolamina

Buscopan: 0,5 a 1,0mg/kg/dose, oral ou
injetável
2° - Diclofenaco sódico :

Voltaren: 0,5 a 1,0mg/kg/dia- antiinflamatórios
não esteroides – IM
3º analgésicos :

Codeína/ Tramadol
– Hidratação venosa
– Drogas antieméticas
Conduta diante do paciente
agudo

O que pode acontecer com o paciente
agudo?
1. Eliminação do cálculo sem maiores
consequências
 repercussões sobre o rim (Hidronefrose?)
– Cuidados com a hidratação
 acompanhamento (USG semanal)
– 6 semanas: lesão renal
tamanho do cálculo (>7mm ou <7mm)
Conduta diante do paciente
agudo

Tamanho Cálculos:
– Microcálculo: < 3mm
– Pequeno: > ou igual 3 e < 5 mm
– Médio: > ou igual 5 e < 7 mm
– Grande: > ou igual 7mm
– Alto risco obstrução: > ou igual 10mm
Conduta diante do paciente
agudo
2. Não eliminação do cálculo:




Monitorização
localização do cálculo
repercussões sobre o rim
consultoria da urologia:
– Ureteronefrolitotomia
– Retirada endoscópica cálculo
– Litotripsia extracorpórea
Conduta diante do paciente
agudo
 Situações que complicam a litíase urinária e
requerem remoção do cálculo:


Tamanho cálculo: > 10mm ou cálculo
coraliforme
Risco Infecção
Urosepse
– Acompanhar com EAS/UC




Obstrução total
Deterioração da função renal
Rim único
Não progressão do cálculo durante o período
de 6 semanas : dependendo USG
( acompanhamento seriado)
 Dor
abdominal crônica
e/ou
hematúria
e/ou
Suspeita Litíase Renal
Diagnóstico

O paciente será mantido em sua dieta,
atividades físicas e ingesta hídrica habituais
e sem uso de medicamentos 15 dias antes
dos exames - NÃO REALIZAR NA FASE
AGUDA
1. Duas amostras de urina de 24 horas para dosagem
de: cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, oxalato,
magnésio, creatinina, cistina qualitativa.
2. Duas amostras de urina de segunda micção
matinal colhida com jejum para : cálcio/creatinina
e citrato/creatinina
Diagnóstico
3. Duas amostras de urina de 1ª micção
matinal colhida com jejum para dosagem de
pH urinário.
4. Uma amostra de urina: sedimento, gram
de gota, urocultura
5. Uma amostra de sangue para dosagem de:
hemograma, creatinina, sódio, cloro,
potássio,cálcio, fósforo, magnésio, ácido
úrico, gasometria venosa, fosfatase alcalina,
PTH
Diagnóstico
6. Duas amostras de exame parasitológico
de fezes
7. Ultrassom renal e de vias urinárias
8. Rx simples de abdome.
Alterações metabólicas

CAUSAS:
–
–
–
–
–
–
–
Hipercalciúria
Hipocitratúria
Hiperuricosúria
Hiperoxalúria
Hiperfosfatúria
Cistinúria
Hipomagnesiúria
Hipercalciúria Idiopática



Principal causa de calculose renal na
infância ( 60 % no HC-UFMG)
20-35 % de causas de hematúria em
crianças.
Definição:
• Urina de 24 horas: excreção de cálcio
maior ou igual a 4mg/kg para qualquer
faixa etária
Hipercalciúria
•

Urina de amostra única colhida com jejum:
relação da excreção de Cálcio/Creatinina
Rel Ca/Cr: diminui com idade
Idade
UCa / UCr
(mg/mg)
0 a 6m
< 0,8
6 a 12m
< 0,6
pré-escolares
< 0,4
escolares
<0,2
HIPOCITRATÚRIA
IDIOPÁTICA

2° distúrbio metabólico mais frequente
– 10 % associado calculose renal isoladamente e 60 %
concomitante a outros fatores
Urina de 24 horas:
•
Valor normal:
até 12 anos: 0,9 - 2,77 mmol /24 h
( 173 - 532 mg/24 h)
> 12 anos: 1,3 – 6 mmol/24 h
( 250 – 1152 mg/24 h)
• Hipocitratúria: < 0,9 mmol/245 h
•
Avaliar referência de cada laboratório
HIPOCITRATÚRIA
IDIOPÁTICA
Urina de 24 horas ou Amostra única:
VN: > 180 mg/gr creatinina
• meninas > 300 mg/gr creatinina
• meninos > 120 mg/gr creatinina
• Hipocitratúria - < 180 mg/gr creatinina
Urina de amostra única colhida com jejum:
Relação da excreção de Citrato/Creatinina:
• VN: criança > 0,04
adulto> 0,2
•Hipocitratúria: < 0,04
HIPERURICOSÚRIA
IDIOPÁTICA

Fatores:
• Hiperuricemia: aumento produção
endógena ou ingestão excessiva de
purinas
• Diminuição volume urinário
• pH urinário ácido: < 6,0
HIPERURICOSÚRIA
IDIOPÁTICA

3° distúrbio metabólico mais frequente

associado calculose renal: 8 % na infância

DEFINIÇÃO:
– Urina de 24 horas: quando a excreção de
ácido úrico maior ou igual a:
•
•
•
15mg/kg ( 320 mg)
11 mg/kg ( 450 mg )
9 mg/kg ( 600 mg)
pré-escolares
escolares
adolescentes
HIPERURICOSÚRIA
IDIOPÁTICA
Amostra única urina / Urina 24 h:
•Fórmula SINKN:
Ac. Úrico x Cr sérica
Cr urina
VN: < 815 mg/1,73 m² / 24h
Relação Ác. Úrico/creatinina:
VN: < 0,47 mg/gr creatinina
Litíase e ITU



Presença de agentes específico induzindo a
formação de cálculo
10 – 40 % calculose urinária na infância
Mais comum:


sexo masculino
< 5 anos: sendo 1/3 associado Uropatia
obstrutiva 1ª

VUP, EJUP, EJUV
Litíase e ITU

Agentes: Microorganismos produtores UREASE
– EX: Proteus sp, Pseudomonas, Klebisiella ,
Candida sp
Hidrolizando a uréia ocorre formação amônio, CO2
e alcalinização urinária
P e Mg do meio
cálculo de estruvita ou fosfato-amôniomagnesiano
( crescimento rápido e de aspecto coraliforme)
Litíase e ITU

Apresentação Clínica:
 ITU repetição
 Oligossintomática

Perda função renal em 25 %
 Antecedentes familiares de Litíase
Hiperoxalúria

Ocorre em cerca 2 a 13 % casos
Hiperoxalúria 1ª : 50 % dos casos lítíase por
oxalato em pediatria

Urina 24 horas: variável na infância

– Excreção de oxalato maior ou igual a
75mg/1,73m² de SC
ou
OBS: > 30 mg/24 horas
2mg/kg/24h
Hiperoxalúria

Fatores:
1ª: - defeito genético enzimático
- mais frequente na infância

2ª: mais comum em adultos

– Distúrbios entéricos 


absorção intestinal
Dç Crohn
Cirurgias ressecção intestinal
Aumento ingesta oxalato
Hiperfosfatúria

Fração de excreção P:
P urina x Cr plasma x 100
P plasma x Cr urina
• > 15% em cç é considerado aumentado
•
Correlacionar com Fósforo sérico
HIPOMAGNESIÚRIA

Associado a calculose renal concomitante a
outros distúrbios metabólicos
– Embora Mg seja inibidor fraco de
cristalização

Fatores:
– Diarréia crônicas e má absorção Mg
– Tubulopatias
DEFINIÇÃO:

Urina de 24 horas:
– .Excreção de magnésio menor ou igual a
1,5 mg/kg/24h
CISTINÚRIA

Dç hereditária autossômica recessiva

Epidemiologia : 0,05% na população geral
• Defeito no transportador de aa nas cels tubulares
proximais
DEFINIÇÃO:
• Cistina qualitativa: no Teste do Nitroprussiato
de Sódio ( +/ -)
•
Cistina quantitativa:
• VN: < 60 mg/dia/1,73m²
• maior ou igual a 75mg/g de creatinina
TRATAMENTO
1. Clínico:
•
Conservador
a- alta ingestão hídrica: finalidade de diluir a
[ ] dos cristais na urina
– Ideal: 2 -3 L /m² / dia
– Chá de quebra pedra: Phyllantus niruri
evita que os cálculos se formem e relaxa o
sistema urinário, o que ajuda a expeli-los

Apenas na hipercalciúria
TRATAMENTO
b- Correção dietética
1)
Sódio:



diretamente
proporcional com
formação cálculos
“ redução
significativa
consumo Na”
Ideal:


4 – 8a: 1,2 gr/dia
9 – 18 a: 4,5 gr/dia
1 gr de sal ________ 400 mg Na
Idade
1 -3 a
Na (mg/d)
RDA
225
4 -6 a
300
7 - 10
400
11 - 18
500
TRATAMENTO
b- Correção dietética
2) Cálcio: nunca deve ser abolido da dieta:
Idade
Ca ( mg/d)
RDA
0 -6 m
210
7 -12 m
270
1 -3 a
500
4–8a
800
aldoscentes
1300
Máximo:
2,5 gr/dia
TRATAMENTO
3) Proteína : devese evitar
excesso

EX: Formadores
cálculo +
hipercalciúria:
dieta menos ácida
proteína animal
Idade
1 -3 a
4–6a
7 – 10 a
11 – 14 a
15 – 18 a
proteína
(gr/d) RDA
16
24
28
45
59
TRATAMENTO
4) Potássio: efeito na diminuição da
excreção urinária Ca

Ideal:
4 – 8anos: 3,8 gr/dia
9 -18 anos: 4,5 gr/dia
TRATAMENTO
Outros:
 Sacarose, Frutose, Vitamina C ( altas
doses), Gorduras e açúcares
aumentam a incidência de nefrolitíase

Fitato, magnésio:
risco litíase
TRATAMENTO
•
Conservador
– Atividades físicas: incidência de
cálculos é diretamente proporcional
com sedentarismo
TRATAMENTO
Litíase + Hipercalciúria:
–
–
TTO Conservador
Citrato de potássio - 0,5 a 1,0 mEq/kg/24h


–
taxa de formação de novos cálculos
velocidade de crescimento de cálculos existentes
Sem resposta
Hidroclorotiazida - 0,5 a 1,0 mg/kg/24h
TRATAMENTO
Litíase + HIPOCITRATÚRIA
– Medidas Gerais
– Citrato de potássio -
0,5 a 1,0 mEq/kg/24h
( dose inicial)
Controlando ph urinário
 dosagem urinária

TRATAMENTO

Solução de Citrato de K:
–
–
Citrato de K ___________ 200 gr
Xarope não alcoólico _____ 500 mL

Dose: Iniciar com 0,5 a 1 mEq/Kg/dia (BID ou TID)
(5 mL = 20 mEq de Citrato / 5 mL = 20 mEq de K)

Cápsulas de Citrato de K:

–
Citrato de K (máximo de 10 mEq/cápsula)

Dose empírica: Iniciar com 0,5 a 1 mEq/Kg/dia (BID ou TID)

Epigastralgia: cápsula liberação lenta
TRATAMENTO
Litíase + HIPERURICOSÚRIA :
- Medidas Gerais
– Dieta pobre em purinas: EVITAR





–
–
Caldos de carne: Knorr, Maggi
Mariscos e frutos do mar
Hortaliças: cogumelos, espinafre, quiabo
Embutidos: salame, salsicha, mortadela
Vísceras em geral: miolo, fígado, coração,
moela
Citrato de potássio - 0,5 a 1,0 mEq/kg/24h
Alopurinol (experiência) – hiperuricemia
TRATAMENTO
Litíase + HIPEROXALÚRIA
CONSERVADOR:


Aumento ingesta hídrica
Dieta pobre em oxalatos: evitar cacau em pó, chá preto,

Dieta normacalcêmica: evita precipitação oxalato
espinafre, goiaba, guaraná, abacate
MEDICAMENTOSO
 Citrato de K: inibidor da cristalização de oxalato de Ca

Piridoxina (Vitamina B6) - 10mg/kg/24h

Coenzima que mataboliza oxalato
TRATAMENTO
Litíase + HIPERFOSFATÚRIA
•
Dieta normofosfatêmica ou Hiperfosfatêmica
• Correlacionar com P plamático
•
Dieta normoprotêica
• Aumento ingesta pnt – aumento P - formação cálculo

No caso da Hiperfosfatúria Renal Idiopática utiliza-se
o fosfato neutro de sódio e potássio:
Fosfato de sódio___________ 70 gr
54 mg P /ml
Fosfato de potássio_________ 30 gr
Diluente __________________ 1000 ml
- Dose: 30mg/kg/24h em duas ou mais tomadas.
TRATAMENTO
Litíase + HIPOMAGNESIÚRIA
 Medidas Gerais
 Reposição Mg:
Quelato Mg: cápsulas 125 -250 mg
 Cloreto Mg

– Dose: 0,25 – 0,5 mEq/Kg de Mg
TRATAMENTO
Litíase + CISTINÚRIA
– Ingesta Hídrica otimizada: < 250 mg/ L
– Restrição dietética de metionina e cisteína


EVITAR: brócolis, alho, cebola, gema de ovo,
germe de trigo, aveia, yogurte
Baixo teor de Na
– Alcalinização urina: ph entre 7 – 7,5


Cistina mais solúvel em Ph alcalino
Citrato de K