Litíase Urinária
Prof. Dr. Victor Paschoalin
Epidemiologia
• Doença mais frequente no trato urinário
• Há 7.000 anos, estudos antropológicos
(múmias egípcias)
• Desenvolver cálculo urinário decurso da
vida = 5,4%
Hereditariedade
• Caráter familiar
• Alteração poligênica de penetrância variável
• Rara entre negros e índios
Idade e Sexo
• Prevalência aumenta com a idade até 70 anos
• Homem > Mulher (3:1)
• Brancos > Negros
• Pico máximo entre 30-50 anos
Fatores Extrínsecos
• Geografia
• Regiões montanhosas e tropicais
• Clima
• Meses quentes
• Dieta
• Proteína animal; desnutrição
• Ingestão hídrica
• Baixa ingestão hídrica
• Ocupação
• Ambientes quentes (5 x)
• Condição sócio-econômica / nível educacional
Tipos de Cálculo
Cálculos de Ácido Úrico
• 8% dos cálculos em países industrializados
• 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota
• Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico
• Diarréia crônica, ileostomia, desidratação
• Urina muito ácida - Precipitação Acido úrico
Cálculos de Cistina
• Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de aminoácidos)
• Característica autossômica recessiva
• 15% de todos os cálculos
• Pouco solúveis na urina
Cálculos de Fosfato Amoníaco
Magnesiano (estruvita)
• Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e
alcalinizando a urina
• Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a
uréia
• CO2 e amônia
• Proteus, Pseudomonas, Klebsiella
• Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário)
• Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio)
Cálculos de Oxalato de
Cálcio e de Fosfato de Cálcio
• Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio
• São os mais freqüentes
• Hipercalciúria idiopática
• Hipercalciúria reabsortiva
• Hiperparatireóide primário
• Hipercalciúria absortiva
• Aumento da absorção intestinal de cálcio
• Forma mais frequente
• Hipercalciúria renal
• Deficiência na reabsorção tubular de cálcio
Patologia
• Decorrente da obstrução e
da infecção urinária
• Tamanho e localização do cálculo
Quadro Clínico
• Cálculos pequenos
 Distensão abdominal
• Geralmente assintomáticos
• Obstrução
 Íleo paralítico

Hematúria macro/microscópica
• Dor lombar
•
Distensão parênquima, cápsula
• Cólicas
• Hiperperistaltismo, espasmo
musculatura lisa
• Náuseas e vômitos
 Febre, calafrios
 Infecção associada
 Ureter depende localização
Quadro Clínico
• Ansioso e inquieto
• Dif. paciente com irritação peritoneal
• Sinal de Giordano
• Percussão do punho lombar
• Testículo homolateral “hipersensível”
Exames
• Urina
• Proteinúria discreta
• ph > 7,6 (sugere infecção)
• Leucocitúria, hematúria, cristalúria
Rx Simples do Abdome
• 90% radiopacos
• 10% radiotransparentes, muito pequenos
(-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas
• A radiodensidade varia com a composição
• Diagnóstico diferencial
• Gg mesentéricos calcificados
• Flebolitos
• Cálculos biliares
• Calcificações de cartilagens costais
• Comprimidos no trato intestinal
Composição Química e
Aspecto Radiológico do Cálculo
Composição
Radiopacidade
Fosfato de cálcio
Muito radiopaco
Oxalato de cálcio
Radiopaco
Fosfato amoníaco
magnesiano
Moderadamente
radiopaco
Cistina
Levemente radiopaco
Ácido úrico
Radiotransparente
Ultrassonografia
• Avaliar tamanho
• Localização
• Presença de dilatação da via excretora
• Espessura parênquima
• Pacientes com alergia ao contraste iodado
• Gestação
Tomografia
COMPOSIÇÃO
Cálculos Urinários
Ácido úrico
Estruvita
Oxalato cálcio di-hidratado
Fragmentam
mais facilidade
 Oxalato cálcio mono-hidratado
Maior
resistência
fragmentação



 Fosfato cálcio di-hidratado
 Cistina
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Cálculos densidade
1000 UHounsfield
Maior resistência
fragmentação
Maior massa calcárea
Menores taxas sucesso
(procedimentos auxiliares)
Tratamento
• Clínico
• Cirúrgico
Tratamento Clínico
• Tratamento a cólica renal
• Combate a dor
•
•
•
•
Analgésicos
Antiinflamatórios não-hormonais
Antiespasmódicos
Opiáceos
• Hidratação
não hiper  maior distensão aumento da dor
• Conservador
• Cálculos assintomáticos nos cálices
• Cálculos ureterais < 5 mm
• Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco
Tratamento Cirúrgico
• Dor
• Infecção
• Obstrução
• LECO
• Endourologia
• Cirurgia Aberta
• Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência
ESCOLHA DO MÉTODO
CIRÚRGICO
• Cálculo
• Anatomia trato urinário
• Condições clínicas paciente
• Disponibilidade de materiais
• Extração maior quantidade cálculos /menor morbidade
Indicação para remoção
Litíase Renal
• Obstrução causada pelo cálculo
• Sintoma ( dor, hematúria)
• Crescimento cálculo
• Cálculo > 15 mm
• Preferência Paciente
• Situação Social ( profissão, viajantes)
Fatores Insucesso LECO
• Cálculo Duro ( HUD>1000)
• Distância do Cálculo até Pele (>10cm)
• Ângulo Infundíbulo Pélvico Agudo
• Cálice Inferior Longo ( >10mm)
• Infundíbulo Estreito(<5mm)
LECO
Contra-indicações
• Gestação
• Coagulopatias não compensadas
• ITU
• Hipertensão arterial não-controlada
• Obstrução distal ao cálculo
LECO
Complicações
• Hematúria macroscópica curta duração
• Rua de cálculos
• Prejuízos transitórios da função renal
• Eventos sépticos
• Coleções/hematomas
peri-renais/subcapsulares
• Lesões órgãos vizinhos
Nefrolitotripsia Percutânea
• 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin
• 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo
renal
• Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura
Indicações
• Falha da LECO
• Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação)
• Divertículos calicinais
• Rins ectópicos, ferradura
• Cálculos coraliformes ou >20mm
• Cálculos calicinais inferiores
Complicações
• Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos
cálculos
• Sangramento
• Perfuração do sistema coletor
• Lesão orgãos adjacentes
• Estenoses via excretora
• Sepse
• Raramente óbito
Contra-indicação
• Discrasia sanguínea
Ureteroscopia
 1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr
 1º Flexível Marshall
 1977 Goldmann:
 Fulguração tumor ureter distal
 1980 Perez-Castro
 1º Ureteroscópio longo
Indicações
• Ureteroscópios rígidos e flexíveis
• Litotridores:
Pneumáticos, eletro-hidraúlicos, ultrassônico,
laser
Tratar litíase ureteral qualquer
segmento/renal em certos casos
Complicações
• Fase acesso ureter
• Fase de instrumentação
• Durante retirada cálculo e endoscópio
Complicações Menores
• Perfurações
• Falsos trajetos
• Retropulsão de cálculos
• Sintomas irritativos duplo J
• Migração duplo J
• ITU
• Obstrução por coágulos
Complicações Maiores
• Sepse
• Avulsão ureteral
• Embolia pulmonar
• Perda da unidade renal
• Óbito
• Tardia:
Estenose ureteral
Cirurgia Aberta
• Pielolitotomia
• Nefrolitotomia ampliada
• Nefrolitotomia anatrófica
• Ureterolitotomia
• Cistolitotomia
• Uretrolitotomia
MUITO OBRIGADO