Litíase Urinária
José Palma dos Reis
Litíase Urinária
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Fisiopatologia
Tipos de Cálculos
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Localização
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Aparelho urinário superior
Aparelho urinário inferior
Abordagem diagnóstica
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Composição, morfologia, dimensões
Anamnese
Exames de imagem
Outros exames
Opções Terapêuticas
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Terapêutica Médica
Terapêutica minimamente invasiva
Terapêutica Cirúrgica
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Endoscópica
“Aberta”
Prevenção
Fisiopatologia (geral)
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Supersaturação
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Presença de inibidores
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concentração do soluto
carga iónica
pH urinário
Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG
Epitaxia
Estase, infecção
Matriz (não cristalina)
Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio
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pH>6
hiperoxalúria
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primária
dietética
entérica
hipocitratúria
hiperuricosúria
hipercalciúria
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idiopática
hiperabsorção jejunal
perdas renais
reabsorção (hiperparatiroidismo)
Fisiopatologia
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Ácido úrico
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pH <5.5
hiperuricosúria
Cistina
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Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e
mais recentemente 19q13.1)
- Absorção anormal, intestinal e tubular renal de
aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina,
lisina e arginina (COLA)
Fisiopatologia - Fosfato amoníacomagnesiano - “struvite”
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
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pH > 7.2
estase
bactérias desdobradoras de ureia
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Proteus mirabilis
Pseudomona spp
(mas não a E. coli)
Localização
Clínica
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assintomática
relacionada com:
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obstrução
infecção
a cólica renal
Cólica renal
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quase sempre a causa é litiásica...
mas pensar também noutras causas de
obstrução:
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necrose papilar
coágulo
tumor
Cólica renal
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Pródromos frequentes
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náuseas e vómitos
hipotensão
hipersudorese
sialorreia
Características típicas
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carácter ondulante
sem posição de alívio
localização mal definida, visceral
piora com a ingesta hídrica
irradiação inguinal ou genital homolateral
Cólica renal
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Leucocitose ligeira frequente
Infecção grave requer terapêutica imediata
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leucocitose com neutrofilia
febre alta com arrepios
piúria
Avaliação
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diagnóstico de litíase
caracterização da litíase
diagnóstico da obstrução
despiste da infecção associada
identificação de factores de risco
Ecografia
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Melhor método para identificar:
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presença de litíase
repercussão mecânica aguda sobre o excretor
Pode mostrar:
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–
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repercussão crónica
existência de infecção do parênquima, do excretor
ou peri-renal
presença de factores predisponentes
Ecografia
Ecografia
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Limitações
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identificação química provável dos cálculos
avaliação do tamanho e forma dos cálculos
visualização de cálculos do ureter médio
correcta avaliação da massa litiásica
avaliação da função renal
“RX simples de abdomen”

“KUB” – incluir sempre toda a bacia!
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Método mais simples para avaliar:
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a natureza química da litíase (presumível)
correctamente a massa litiásica radiopaca
a progressão dos cálculos
a eficácia das terapêuticas
Urografia Intra-Venosa
Urografia Intra-Venosa
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
permite avaliação grosseira da função renal
correcta avaliação do excretor
identificação de cálculos radiotransparentes
identificação de imagens duvidosas
Tomografia Axial Computadorizada
(TAC)
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Aquisição helicoidal ou “multislice”
Normalmente não é necessária a
administração de qualquer contraste,
inclusivamente endovenoso
Permite a visualização de cálculos
“radiotransparentes” como os de ácido úrico e
a localização de cálculos em todo o trajecto do
ureter
Análise sumária de urina
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cheiro e urina turva, típicos de infecção
hematúria
eliminação da cálculos ou cristais
pH urinário
leucocitúria ou piúria
presença de bactérias
Laboratório (hematologia /
bioquímica)
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ureia e creatinina
leucograma
glicémia
ionograma
PCR
Cólica Renal
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A abordagem imediata depende de:
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tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação
espontânea
complicações médicas
obstrução grave
infecção
sintomatologia
Cólica Renal
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Indicações para hospitalização
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hidronefrose com cálculo >10 mm
febre > 38 º
anúria
insuficiência renal
sintomatologia grave
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dor
vómitos com desiquilíbrio HE
Cólica Renal
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Tratamento
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da dor
da obstrução
da insuficiência renal
da infecção
do cálculo (normalmente diferido, mas com uma
progressiva tendência a poder ser resolvido na
urgência em algumas situações)
Cólica Renal - Tratamento

DOR
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analgésicos
redução da diurese
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
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restrição hídrica
AINE
HAD
relaxantes musculares
antiespasmódicos
“gate control”
Cólica Renal - Tratamento

OBSTRUÇÃO
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nefrostomia percutânea
cateterização ureteral
INSUFICIÊNCIA RENAL
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–
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alívio da obstrução é fundamental
considerar hemodiálise
correcção electrolítica
controlo da diurese pós-obstrutiva
Cólica Renal - Tratamento

INFECÇÃO
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alívio da obstrução é fundamental
antibioterapia dirigida


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cefalosporinas ou quinolonas?
aminoglicosidos ajustados à função renal
drenagem de colecções purulentas
Cólica Renal - Tratamento
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CÁLCULO
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Geralmente o tratamento é diferido
Tendência futura (na urgência)
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LOCE
Ureterorrenoscopia
Litíase - Terapêutica
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
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Terapêutica Médica / Prevenção
Terapêutica minimamente invasiva
Terapêutica Cirúrgica
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Endoscópica
“Aberta”
Litíase - Terapêutica

Medidas Preventivas Gerais
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Litíase Oxalato / Cálcica
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REFORÇO HÍDRICO +++
Restrição de oxalatos
Liberalização do calcio
Magnésio
Citrato
Litíase úrica
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dieta pobre em purinas
alcalinização da urina
alopurinol
Litotrícia por ondas de choque
extracorporais (LOCE)
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
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Fonte de energia
geradora de ondas de
choque
Interface de
acoplamento
Focagem das ondas
Sistema de
localização
LOCE
electromagnética
piezoelectrica
electrohidráulica
LOCE
LOCE
Focagem
• lente acústica
• elipsóide
• esferóides
cálculo
LOCE
Acoplagem
LOCE
Localização
ecografia
Rx
LOCE
antes
LOCE
1º dia
3º dia
LOCE
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Resultados
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–
–
80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm
50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio
A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais
elevados, próximos dos 100% quando associada a
outras modalidades terapêuticas
LOCE
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Contraindicações (Relativas)
–
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–
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diatese hemorrágica
gravidez
insuficiência renal
obesidade extrema
obstrução distal
Litíase – Terapêutica Endoscópica
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Fontes de Energia
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–
–
–
Electrohidráulica
Pneumática
Ultrassónica
Laser
Mecânica
Litotrícia electrohidráulica
• faísca eléctrica
 bolha de cavitação
• Onda de choque  fragmentação
 risco de lesão parietal
 mais usada na litíase vesical
Litotrícia Pneumática (Pneumatomecânica)
Litotrícia Ultrassónica



Menor eficácia / rapidez de fragmentação
Maior segurança – praticamente isenta de
lesão tecidular mecânica
Existem presentemente aparelhos mistos que
combinam a litotrícia ultrassónica com a
pneumato-mecânica
LASER


Extrema facilidade na
“entrega” da energia, que é
trasmitida por fibra óptica,
muito flexível
Permite o uso de
endoscópios flexíveis
Litotrícia Mecânica

Antigamente realizada quer “às cegas” quer
“sob visão” no tratamento da litíase vesical.
Presentemente interesse muito limitado.
Vias de Abordagem


Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada
Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem
anterógrada
Ureteroscopia
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Uretero-renoscópios
–
–
–
rígidos
semi-rígidos
flexíveis
Ureteroscopia
Ureteroscopia
Ureteroscopia



É uma excelente abordagem para os cálculos distais
do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso
imediato
Também pode ser usada nos cálculos proximais do
ureter embora com mais riscos que a LOCE
Permite o uso de:
–
–
ureterolitoextracção
litotrícia
Ureteroscopia com litotrícia in situ
– LASER Holmium
Ureterolitoextracção
Ureteroscopia

Taxas de Sucesso
–
–
–
99% nos cálculos distais
70-80% nos cálculos
médios
70% nos cálculos
proximais
Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostomia
Dilatação do trajecto
Nefrostolitotomia Percutânea



Agulhas de
punção
Dilatadores
fasciais calibres
progressivos
Bainha de
Amplatz
“Kit” de Punção/Dilatação/Acesso
Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostolitotomia Percutânea
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Indicações
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–
–
–
cálculo coraliforme ou > 2,5 cm
cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)
anatomia contraindicando LOCE
anomalias uretéricas estenosantes
divertículos caliciais
Nefrostolitotomia Percutânea
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Factores de escolha da terapêutica
–
–
–
–
–
massa litiásica
número de cálculos
localização do cálculo
composição do cálculo
anatomia
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

calicial
piélica
uretérica
Nefrostolitotomia Percutânea

Contra-Indicações
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–
–
diátese hemorrágica
obesidade extrema
interposição cólica
esplenomegália franca
Nefrostolitotomia Percutânea
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Resultados
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80% de doentes livres de cálculos em monoterapia
Quando em associação com a LOCE, as taxas de
sucesso aproxima-se dos 100%
Cirurgia Aberta
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
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Ureterolitotomia
Pielolitomia
Nefrolitotomia anatrófica e radiária
Cistolitotomia
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suprapúbica
transuretral
Cirurgia Aberta
Ureterolitotomia
Cirurgia Aberta
Lombotomia
Cirurgia Aberta
Nefrolitotomia
radiária
Pielolitotomia
Nefrolitotomia
anatrófica
Cirurgia Aberta
Cistolitotomia
suprapúbica
Cistolitotomia
transuretral