A HISTÓRIA DO CUIDADO
DISPENSADO AOS DOENTES
MENTAIS AO LONGO DOS
SÉCULOS
Ana Paula Carvalho Orichio
UCB
Da pré-história a Idade Média
Pintura rupestre encontrada em uma caverna
- http://blogdaprehistoria.blogspot.com/.
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Segundo relatos de historiadores e médicos, o tratamento dos doentes
mentais durante a pré-história, provavelmente consistia de ritos tribais
com o objetivo de alterar o comportamento. Se essas medidas não
obtinham sucesso, provavelmente o individuo era abandonado a própria
sorte para morrer de inanição ou por ataque das feras. Os loucos, os
idosos e os deficientes recebiam o mesmo tratamento, em virtude da
característica nômade da sociedade da época.
Da pré-história a Idade Média
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Nos primórdios da Era Grega, era notável a consideração humana pelos
doentes, estes usavam os templos como hospitais, que ofereciam ar livre em
abundância, água pura e luz solar. Usavam teatro, cavalgadas e caminhadas
para melhorar o humor dos doentes.
Entretanto, apesar desse modo de agir humano, em alguns casos, o tratamento
era rígido: a inanição, correntes e flagelo eram defendidos, pois acreditava-se
que, quando aqueles que recusavam alimentos começassem a comer, a
memória também seria constantemente refrescada.
A Idade Média é um imenso intervalo de tempo entre a Antigüidade Clássica
e a Idade Moderna ou modernidade.
Nesse período, sob a influência do cristianismo, acreditava-se que o mundo era
um todo organizado de acordo com os desígnios de Deus. Por isso, tudo e todos
obedeciam à ordem divina. Os insanos, assim como os retardados e os
miseráveis, eram considerados parte da sociedade e o principal alvo da
caridade dos mais abastados, que assim procuravam expiar seus pecados.
Continuação
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Os doentes mentais eram chamados de insanos, “lunáticos” (do latim luna = Lua, pois
acreditava-se que a mente das pessoas era influenciada pelas fases da lua) Defendia-se que
doença mental era decorrente de uma relação defeituosa entre o homem e a divindade,
um castigo por faltas morais e pecados cometidos, ou provocada pela penetração de um
espírito maligno no organismo do indivíduo ou, ainda, pela evasão da alma do corpo da
pessoa.
Ainda assim, os loucos desfrutavam de relativa liberdade de ir e vir: suas famílias confiavam na
caridade alheia para garantir a sobrevivência de seus filhos e aceitavam seus impulsos e
características peculiares como expressão da vontade de Deus. Muitas vezes, esses insanos
eram submetidos a rituais religiosos.
Doentes com distúrbios mentais mais graves ou mais agressivos eram flagelados, acorrentados,
escorraçados, submetidos a jejuns prolongados, sob a alegação de estarem “possuídos pelos
demônios”. Podiam até ser queimados, por serem considerados feiticeiros. No final da Idade
Média, vários indivíduos de comportamento “desviante”, de loucos a contestadores, foram assim
perseguidos, julgados e queimados vivos nas fogueiras da Santa Inquisição.
O Período que se seguiu a Idade Media foi ainda mais terrível para os loucos. No Final do Séc.
XV, ocorreram mudanças drásticas na ordem social e econômica, tais como a ruptura da ordem
feudal e a emergência do capitalismo mercantil. Houve assim, o confinamento dos loucos em
Santas Casas e hospitais gerais para que estes fossem juntamente com os mendigos, prostitutas
e toda sorte de desviados retirados do cenário urbano.
Continuação
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Imagem de um hospital na Idade Média, onde os pacientes
ocupavam o mesmo espaço indiscriminadamente e
chegavam a dividir o mesmo leito hospitalar.
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No Século XVI os doentes mentais eram trancafiados em celas,
masmorras ou asilos para “loucos”, onde os curiosos podiam
pagar para ver a “representação” dos internos. Um século
mais tarde a doença mental era atribuída a uma batalha
entre Deus e o Diabo pela posse da alma humana.
Acreditavam que as bruxas podiam causar e curar as doenças.
Com o passar dos anos, as reformas políticas e sociais na
França ao final do século XVIII influenciaram os hospitais e
prisões de Paris. Ocorreram inúmeros movimentos de denúncias
contra as internações arbitrárias dos doentes mentais, seu
confinamento e promiscuidade com toda espécie de
marginalizados sociais. Foram denunciadas ainda as torturas
disfarçadas ou não sob a forma de tratamento.
Em 1792 Philippe Pinel provou que era um erro tratar os
doentes mentais desumanamente. Ele libertou os doentes, que
em alguns casos, estavam acorrentados há mais de vinte anos
e reformulou o tratamento dos doentes mentais.
A Influência de alguns países no mundo.
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Com ele surge a psiquiatria e o louco começa a ser visto como um doente a ser tratado com os
dispositivos do tratamento moral, na medida em que haveria uma parte de sua mente não atingida
pela alienação. O tratamento moral consistia em observar e disciplinar o doente, para que seus
desvios fossem corrigidos. A partir dai os doentes mentais passaram a ser internados em espaços
especialmente preparados denominados de asilos. As idéias de Pinel influenciaram outros médicos tais
como seu aluno, Esquirol, que fundou nada menos que 10 asilos e foi o primeiro professor regular de
psiquiatria. A Inglaterra teve como expoentes os Irmãos Tuke, que realizaram reformas revolucionárias
n
a
q
u
e
l
e
p
a
í
s
.
No entanto, com o passar do tempo, o tratamento moral de Pinel vai se modificando e esvazia-se das
idéias originais do método. Permanecem as idéias corretivas do comportamento e dos hábitos dos
doentes, porém como recursos de imposição da ordem e da disciplina institucional.
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Muitos pobres e doentes mentais eram leiloados e vendidos e o retorno das vendas era
enviado ao Tesouro Municipal. No final do século XIX difundiu-se o rigoroso movimento
para a construção de hospitais públicos apropriados em grandes áreas rurais, onde os
doentes trabalhavam para ajudar na manutenção da instituição.
Este modelo reforçou o asilamento e a exclusão dos doentes que passaram a morar muito
longe das cidades. Em razão da distância a comunidade e as famílias logo desistiam de
manter contato com os parentes hospitalizados. Assim sendo, era muito comum que um
paciente uma vez internado ali permanecesse por toda a vida.
Com o aumento do número de imigrantes na América, as cidades sofreram uma explosão
populacional e cresceram em direção os remotos hospitais públicos psiquiátricos. A
necessidade de tratamento dos doentes mentais são mais numerosas e complexas do que
jamais foram antes.
O tratamento humanizado dos hospitais em regime de colônias agrícolas não conseguia
atender a demanda e, na virada do século, as instituições transformaram-se em um
sistema ineficiente, caro e desumano, capaz de fazer pouco mais do que proteger seus
internos uns dos outros e da sociedade.
A psiquiatria no Brasil após a chegada da família
real
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Com a chegada da família real ao Rio de Janeiro em 1808, o país deixou de ser colônia e se
tornou reino unido com Portugal e Algarve. Foi iniciada a urbanização no Rio de Janeiro, em Ouro
Preto e Salvador e realizada a abertura dos portos às nações amigas.
As epidemias de febre amarela, tifo, varíola entre outras, assolavam o país e a loucura era uma
ameaça constante, pois, questionava a sua transmissibilidade para as classes sociais
indiscriminadamente. Assim, na segunda metade do século XIX os centros urbanos estavam
infestados de desviantes: mendigos, criminosos, aleijados, doentes, negros, escravos e loucos,
tornando sombria a vida para as populações mais afortunadas. Com isso restava , ao Estado a
responsabilidade de criar um espaço institucional para o louco.
Criam-se os primeiros hospícios brasileiros, na tentativa de devolver ordem ao caos instalado nas
cidades, recolhendo para trás de suas grades essa malta de desviados. Esses habitantes eram
recolhidos nos Asilos de Mendicância e de Órfãos, administrados pela Santa Casa de Misericórdia.
Teve assim, o início da construção de um espaço específico para reclusão e tratamento destes, em
terreno cedido pela Provedoria da Santa Casa de Misericórdia. Este projeto foi concretizado em
1841, com a construção do Hospício Pedro II, na Praia Vermelha, inaugurado onze anos depois, no
ano de 1852. Na direção e gerência do estabelecimento ficaram as Irmãs de Caridade.
A Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
O clínico responsável prescrevia o tratamento curativo e
receitava atividades baseadas em trabalhos manuais, meios de
entretenimento e serviços domésticos do estabelecimento. Além
disso, quando os internos não colaboravam em suas atividades
eram aplicados meios coercitivos e repressivos. Nessa
perspectiva, algumas condutas eram tomadas para restabelecer
a ordem e a postura de obediência dos internos, dentre elas
destacavam: proibições de visitas e passeios, restrição alimentar,
isolamento em celas fortes, uso de colete de força e banhos de
emborcação.
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Foto da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro feita por Victor Frond por
volta de 1858.
Desse modo, o propósito da instituição psiquiátrica era controlar
e moldar os comportamentos por meio da vigilância, do controle,
da disciplina e da violência institucional, o que pressupõe tratar
insanos, irresponsáveis e irrecuperáveis.
Outro aspecto importante diz respeito ao tratamento
diferenciado que os portadores de transtorno mentais teriam
acesso se possuíssem recursos financeiros para pagar suas
despesas durante a internação. O pagamento variava conforme
classes: na 1a classe o alienado ficaria em quarto separado, com
tratamento especial; na 2a classe teria um quarto para dois
alienados, recebendo tratamento especial; e na 3a classe
haveria as enfermarias gerais para pessoas livres e escravos que
tivessem senhores que possuíssem meios para pagar o
tratamento.
O Hospício Pedro II
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Hospício Pedro II
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A criação desse local não foi garantia de melhor tratamento.
Continuavam as denúncias de maus tratos aos loucos, o que
resultou na desanexação do hospício da Santa Casa. No dia 11
de janeiro de 1890, o Hospício Pedro II, passou a se chamar
Hospício Nacional de Alienados e desvincula-se da Santa Casa
de Misericórdia, ficando subordinado a administração pública.
No entanto os cuidados continuavam sendo prestados pelas Irmãs
de Caridade. Em 11 de agosto do mesmo ano, elas deixaram o
hospício onde haviam prestado assistência desde 1852.
A saída das Irmãs de Caridade provocou séria crise no Hospício
Nacional dos Alienados, pois não havia quem cuidasse dos
doentes mentais. Este hospital necessitava de “enfermeiros
especializados”, porque as Irmãs de Caridade haviam sido
dispensadas. Tal iniciativa decorreu do confronto entre os grupos
de médicos e de religiosas, que disputavam o poder político
institucional.
Houve então a iniciativa de trazer as enfermeiras francesas
leigas para atender a demanda de serviços e cuidados no
Hospício. Entretanto, esta iniciativa não foi suficiente para dar
conta do problema da loucura no Rio de Janeiro, diante disso, foi
criada a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras com a
finalidade de preparar formalmente pessoal de enfermagem
para os hospícios e hospitais militares.
O Hospício Pedro II
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Hospício Pedro II
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O ensino dessa escola era ministrado por eminentes médicos
que haviam estudado e estagiado nos melhores hospitais
franceses. Assim sendo, as atividades de enfermagem eram
norteadas pelo modelo pineliano, (instituído por Phillipe
Pinel) onde o poder disciplinar era definido como
terapêutico e instrumento de modificação comportamental
dos pacientes.
Desta forma, a enfermagem brasileira se organizou,
inicialmente, para cuidar dos doentes mentais, e tinha como
objetivo central a manutenção da vida e a vigilância
constante. Além disso, cabia a enfermagem promover
distrações, para evitar que os doentes mentais
desenvolvessem comportamento destrutivo.
Ao longo dos anos, houve um grande avanço e investimento
na saúde pública, mas à Psiquiatria ainda cabia o papel de
afastar e/ou segregar os loucos. Nos primeiros 20 anos do
século XX foram criados novos hospitais em modelos de
colônias com o objetivo de abrigar número cada vez maior
de loucos.
Foto de um hospital colônia para
alienados mentais
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Leitos de Sórdidos no Rio Grande do Sul.
Acervo
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Cozinha do Hospital de Coxipó na década
de 50.
As inúmeras tentativas de tratar os doentes
mentais – O Eletrochoque
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Na antiguidade grega, Hipócrates (460-377 a.C.) já notara que as convulsões
resultantes da malária podiam curar pacientes com distúrbios mentais. Além disso, tem
sido observado na prática médica que pacientes epilépticos geralmente não
apresentam esquizofrenia, talvez devido a uma incompatibilidade entre convulsões e
doenças mentais.
Por isso, a partir do início do século 20, foram desenvolvidos métodos para produzir
choques fisiológicos para a prática psiquiátrica. Entre eles, podem ser citados a febre
induzida pela malária, as convulsões produzidas pela administração de insulina ou
metrazol e a terapia por choques eletroconvulsivos, desenvolvida em 1937 pelos
neurologistas italianos Ugo Cerletti (1877-1963) e Lucio Bini (1908-1964).
Eles estavam convencidos de que um choque elétrico aplicado à cabeça produzia
convulsões. Em Genova, e posteriormente em Roma, ele usou equipamentos de
eletrochoque para provocar crises epilépticas em cães e outros animais. A idéia de usar
o choque eletroconvulsivo em seres humanos ocorreu-lhe pela primeira vez ao observar
porcos sendo anestesiados com eletrochoque, antes de serem abatidos nos matadouros
de Roma. Ele então convenceu dois colegas a ajudá-lo a desenvolver um método e um
equipamento para ministrar breves choques elétricos em seres humanos.
As inúmeras tentativas de tratar os doentes
mentais – O Eletrochoque
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Eles inicialmente experimentaram vários tipos de dispositivos em animais, até determinarem os
parâmetros ideais e aperfeiçoarem a técnica, antes de iniciarem uma série de eletrochoques em
humanos com esquizofrenia aguda.
Após 10 a 20 eletrochoques em dias alternados, a melhora na maioria dos pacientes começou a
se tornar evidente. Um dos benefícios inesperados do eletrochoque transcraniano foi que ele
provocava amnésia retrógrada, ou seja, uma perda de todas as memórias de eventos
imediatamente anteriores ao choque, incluindo a sua percepção. Assim, os pacientes não tinham
sentimentos negativos relacionados à terapia.
O Eletrochoque passou a ser usado em pacientes esquizofrênicos e nos casos de depressão severa
que eram resistentes a todos os tratamentos, com boa resposta terapêutica.
Aperfeiçoamentos significativos na técnica de eletrochoque foram feitos desde então, incluindo o
uso de relaxantes musculares sintéticos, tais como succinilcolina, a anestesia de pacientes com
agentes de curta duração, a pré-oxigenação cerebral, o uso de EEG para monitoração da crise, e
melhores dispositivos e formas de onda para ministrar o choque transcraniano.
Imagem de um aparelho de Eletrochoque
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A utilização indiscriminada do tratamento fez
com que esse recurso, a despeito de suas
possibilidades terapêuticas, ficasse associado ao
castigo físico e ao controle disciplinar. A terapia
eletroconvulsiva desapareceu, na Europa, com o
fim da Segunda Guerra, enquanto, no Brasil, foi
abolida, na rede pública de Saúde Mental,
somente na década de 80.
Atualmente é utilizada como recurso extremo no
tratamento da catatonia e da depressão, sua
aplicação deve ser realizada em centro cirúrgico,
onde o paciente é submetido a anestesia e todos
os cuidados inerentes aos tratamentos invasivos.
Este fica sob a supervisão direta do anestesista,
enfermeiros e psiquiatra.
Psicocirurgias ou lobotomias
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Existe evidência de que trepanação, prática de
fazer cavidades no crânio, é utilizada desde
5000 A.C.
Esta pode ter sido uma tentativa de permitir
que o cérebro se expandisse em caso de
aumento da pressão intracraniana, por
exemplo, após traumas cranianos. Entretanto, a
psicocirurgia como entendida nos dias de hoje
não foi praticada até o início do século XX.
O procedimento leva a um estado algo sedado
de baixa reatividade emocional nos pacientes
e existem controvérsias sobre os resultados do
procedimento.
Psicocirurgias ou lobotomias
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A primeira tentativa sistemática de psicocirurgia humana
ocorreu em 1935, quando o neurocirurgião Egas Moniz,
em parceria com o cirurgião Almeida Lima na
Universidade de Lisboa, realizou uma série de
lobotomias pré-frontais - procedimento que secciona a
conexão entre o lobo frontal ou córtex pré-frontal e o
restante do cérebro.
Moniz e Lima referiram bons resultados, especialmente
no tratamento da depressão, embora cerca de 6% dos
pacientes não tenham sobrevivido à operação e da
ocorrência de efeitos adversos marcantes na
personalidade e funcionamento social dos pacientes.
Apesar dos riscos, o procedimento foi recebido com
algum entusiasmo, notadamente nos Estados Unidos,
como um tratamento para condições mentais
previamente incuráveis, fato que rendeu a Moniz um
Prêmio Nobel em medicina em 1949.
Psicocirurgias
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A psicocirurgia foi popularizada nos Estados Unidos
quando Walter Freeman inventou um procedimento no
qual era utilizado um picador de gelo e um martelo de
borracha ao invés de equipamento cirúrgico para
realizar a lobotomia transorbital (com acesso cirúrgico
pelo olho).
Freeman martelava o picador de gelo dentro do crânio
logo acima do conducto lacrimal e movia-o em várias
direções. De 1936 aos anos de 1950, Freeman divulgou
as lobotomias por todo os Estados Unidos.
As lobotomias gradualmente perderam sua utilidade com
o desenvolvimento de drogas antipsicóticas e passaram a
ser realizadas apenas raramente. Hoje, a psicocirurgia
pode ser um tratamento de último recurso para pacientes
com transtorno obsessivo-compulsivo, depressões graves e
para transtornos alimentares no Chile, Estados Unidos,
Suécia e México.
A farmacologia em beneficio das doenças mentais
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A partir da década de 50, disseminou-se o uso de novos medicamentos para o tratamento das doenças
mentais. Em 1952, os pesquisadores franceses obtiveram sucesso no tratamento de doenças mentais com
uma nova substância – a clorpromazina .
O medicamento mostrou-se capaz de reduzir a agitação psicomotora e diminuir a atividade alucinatória
e delirante. Essa ação psicofarmacológica foi então chamada neurolepsia, e os novos medicamentos,
neurolépticos. Com o emprego da clorpromazina, inaugura-se uma nova fase da psiquiatria.
O aumento do conhecimento sobre as doenças mentais e suas relações com os fatores sociais, possibilitou
o surgimento da Psiquiatria Social cuidando da influência dos fatores sociais como, caráter nacional,
critérios demográficos e preconceitos, todos responsáveis pela saúde e doença. A partir daí,
compreende-se o paciente não apenas com base em sua dinâmica intra-psíquica, mas como membro
ativo de uma comunidade, influenciando-a e sendo influenciado por ela.
Deste modo, o conceito de comunidade terapêutica emerge reconhecendo a importância do meio
ambiente no tratamento do doente mental, procurando trabalhar o mais próximo possível deste
ambiente.
Um aspecto predominante neste momento é de que a pessoa que está doente não
perdeu completamente as suas capacidades de julgar, perceber, pensar e sentir.
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No contexto desta evolução surge a Psiquiatria Preventiva, com
o enfoque na prevenção primária, buscando reduzir a
freqüência dos transtornos mentais; a secundária visando reduzir
a duração desses transtornos, e a terciária para reduzir a
deterioração que pode resultar desses transtornos.
A aplicação prática da proposta destes níveis de prevenção
marca o surgimento no campo, da Psiquiatria Comunitária.
Trata-se de um avanço no tratamento, onde é considerado como
objeto do cuidar esse grupo populacional. É uma etapa
evolutiva da psiquiatria na qual a promoção, detecção precoce
e tratamento e reabilitação do transtorno mental se aplicam a
toda população.
Porém, é principalmente da experiência de recuperação de
indivíduos com perturbações mentais durante a guerra, para
devolvê-los à frente de batalha o mais cedo possível, que
advém o reconhecimento da eficácia desses dispositivos
terapêuticos. São exatamente os psiquiatras que realizaram
tais tarefas e se tornam após o término do conflito bélico seus
arautos, tanto nacional quanto internacionalmente.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira influenciada
pelos países mundo afora
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Na década de 60 inicia-se na Itália uma reforma psiquiátrica,
também conhecida como psiquiatria democrática. Esta, de
forma pioneira, inicia movimento de inclusão social dos doentes
mentais, que de forma gradativa, esvazia os hospícios,
retornando com seus doentes para o núcleo familiar.
Concomitantemente, amplia e reforça a psiquiatria territorial,
oferecendo à comunidade, por região, o tratamento
ambulatorial e realizando visita domiciliar. Esta prática, de
certa forma, visa dar apoio à família do doente mental, que
precisa acolhê-lo no domicílio, como parte da terapêutica.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira influenciada
pelos países mundo afora
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Enquanto isso, no Brasil, inicia-se a Ditadura Militar como um processo decisório
centralizador e autoritário. Neste Período, houve a unificação dos institutos de
aposentadoria e pensões, e foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O
movimento militar de 64 foi o marco divisório entre uma assistência eminentemente
destinada ao doente mental indigente e uma nova fase a partir da qual se estendeu a
cobertura à massa de trabalhadores e seus dependentes. Entretanto, as política de
assistência médica no Brasil, dão prioridade à contratação de serviços de terceiros em
detrimento dos serviços médicos próprios da Previdência Social.
Durante os anos da ditadura militar, a política manicomial sofreu grande expansão, devido
à contratação e ao financiamento pela Previdência Social de clínicas privadas. Ocorre
assim, um enorme aumento do número de vagas e de internações em hospitais psiquiátricos
privados, principalmente nos grandes centros urbanos. Essa situação, porém, não trouxe
mudanças significativas quanto ao tratamento do doente mental, porque os hospitais
privados reproduziam as condições dos grandes hospitais públicos mesmo com serviços de
hotelaria melhor, pois mantinham as mesmas características asilares.
Continuação
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A Previdência Social sofreu no início de 1980, grande crise institucional,
gerada, entre outras coisas, pelo modelo privatizante de saúde. O INPS
comprou os serviços médicos do setor privado, através de
credenciamentos dados a estes serviços. Com isso, serviços hospitalares
comprados de terceiros, representavam quase a totalidade de seus
gastos.
No caso da Psiquiatria, praticamente não existia a assistência
ambulatorial, o favorecimento do setor privado na compra de leitos
levava à estagnação do setor hospitalar público, que apresentavam
baixa resolutividade e qualidade deficiente na assistência prestada.
Durante os anos que se seguiram todas as iniciativas inovadoras, até
mesmo de organismos oficiais, enfrentaram resistência de abolir com a
cultura asilar e segregadora instaurada.
Continuação
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O modelo tradicional de assistência à saúde mental no Brasil, baseado
na exclusão do sujeito do convívio social, com a sua internação em
manicômios por longos períodos de tempo, apresentava sinais de
esgotamento desde o final da década de 70, pois no caso da assistência
psiquiátrica, as discussões a respeito das práticas manicomiais
acompanhavam o projeto sanitarista que, em fins dos anos de 1970, já
delineavam uma forma de participação popular no setor saúde.
Um dos acontecimentos importantes que marcou o início do movimento
para a reestruturação da assistência psiquiátrica foi a crise da DINSAM Divisão Nacional de Saúde Mental , que era o órgão do Ministério da
Saúde responsável pela formulação das políticas de saúde mental. Este
movimento ficou conhecido pela luta corporativa por melhores condições
de trabalho, dignidade e autonomia profissionais, ampliação dos recursos
humanos, entre outras. A DINSAM reconhecendo a necessidade de
reformulação da assistência psiquiátrica no país, lança diretrizes para
uma política de Saúde Mental com avanços significativos.
Continuação
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Enquanto isso, diante do histórico marcadamente ditatorial que assolou o
país nos anos de 60 e 70, as Universidades assumiram o papel de contestar
o governo autoritário vigente. As faculdades de medicina criaram os
Departamentos de Medicina Preventiva, que aglutinavam e difundiam o
pensamento crítico na saúde, bem como as discussões quanto à
determinação social da doença e a organização social da prática medica.
O Movimento Sanitário, originalmente acadêmico, não se limitou à produção
de novo saber. Este procurou aliar a produção científica à busca de novas
práticas políticas e de saúde em contraposição àquelas existentes.
O movimento de redemocratização política motivou toda sociedade, os
próprios trabalhadores dos hospitais psiquiátricos começaram a denunciar
as péssimas condições as quais eram submetidos os pacientes: celas fortes,
espancamento e falta de higiene.
Continuação
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1980, um convênio entre o Ministério da Previdência e Assistência Social e o Ministério da Saúde
permitiu que recursos humanos e financeiros dos dois ministérios fossem utilizados na manutenção dos
hospitais do Ministério da Saúde. Esse convênio possibilitou que esses hospitais passassem a atender
mais amplamente a clientela previdenciária. Tal convênio era a co-gestão que possibilitou a
modernização dos hospitais psiquiátricos do Ministério da Saúde, por meio do repasse de recursos da
Previdência que, anteriormente, iam para o setor privado.
No setor saúde, em 1986, a 8ª Conferência delibera pela necessidade de um Sistema Único de Saúde.
Proposta que é ratificada na Constituição de 1988. A idéia original do SUS era que congregasse
todos os recursos para a saúde em único órgão e que se redefinisse o atendimento com base em 3
princípios: a) a universalização das ações – todos tem direito ao atendimento; b) a integralidade das
ações – o atendimento seria integral, englobando a prevenção, o tratamento e a recuperação; c) a
hierarquização das ações – os serviços se organizariam de modo a prestarem atendimento primário,
secundário e terciário. Esse sistema deveria ser organizado com a participação e o controle da
comunidade, através dos Conselhos de Saúde.
Em 1987, o movimento de Trabalhadores em Saúde Mental buscava articular propostas e ações contra
o modelo manicomial, e lança o lema “Por uma sociedade sem manicômios”. A partir de então,
iniciaram-se algumas tentativas de modificação do sistema asilar de assistência em saúde mental. As
denúncias dirigidas às internações psiquiátricas influenciaram, radicalmente, a prática clínica como um
todo.
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É nesse contexto que surge o movimento por uma Reforma Sanitária, buscando reorganizar o
atendimento à saúde da população. As Conferências Nacionais de Saúde, até então órgão burocrático,
tornam-se verdadeiros fóruns onde se debatiam e se propunham as políticas de saúde, com a
participação dos órgãos oficiais, dos prestadores de serviços de saúde e dos usuários.
Assim sendo, em 1987, o movimento pela reforma psiquiátrica alcançou grande força política, com o
Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, e já não era mais um movimento só dos técnicos do
setor, tendo sido ampliado para o espaço social a luta antimanicomial, cujo lema era “Por uma
sociedade sem manicômios”. Era o início da adoção dos princípios da desinstitucionalização para as
transformações das práticas em saúde mental.
Ainda em 1987 acontece a I Conferência Nacional de Saúde Mental, que tem como temática principal
a discussão da cidadania e doença mental. E propõe: a) “reversão da tendência hospitalocêntrico e
psiquiatrocêntrica”, dando prioridade ao sistema extra-hospitalar e multiprofissional; b) não
credenciamento pelo setor público de leitos hospitalares em hospitais psiquiátricos tradicionais, com
redução progressiva dos existentes, substituindo-os por serviços alternativos; c) proibição da construção
de novos hospitais psiquiátricos; d) implantação de recursos assistenciais alternativos como hospital-dia,
lares protegidos, núcleos de atenção, etc. e) recuperação de pacientes crônicos em serviços extrahospitalares; f) emergência psiquiátrica funcionando em emergências de hospitais gerais.
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Com relação ao resgate da cidadania, propõe: retirar a internação psiquiátrica como ato
obrigatório do tratamento psiquiátrico; direito do paciente acessar seu prontuário médico; direito
do paciente a escolher o tipo de tratamento e terapeuta; garantias legais contra internações
involuntárias. No ano de 1988, a Assembléia Nacional Constituinte encerra a nova Carta, a
chamada Constituição Cidadã, que buscou criar uma democracia ideal, onde delimita-se o conceito
de cidadania política e determina o direito universal à saúde, além de estabelecê-la como um
dever do Estado.
A proposta de reformulação de assistência psiquiátrica manicomial do século XX tem, como
precursora, a lei 180 de 1978, chamada Lei Basaglia, constituída a partir do movimento que,
estabelecia mudanças no estatuto jurídico do paciente. A Lei, além de proibir novas internações e
construção de novos hospitais psiquiátricos, estabeleceu a abolição do estatuto de periculosidade
do doente mental. Desta forma, o paciente tornava-se cidadão de pleno direito, mudando, com
isso, a natureza do contrato de serviços por ele utilizados a partir da experiência realizada em
Gorizia e Trieste pelo movimento da Psiquiatria Democrática, instituída a partir de 1973, por
Franco Basaglia.
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No Brasil a experiência mais marcante foi no hospício de Barbacena, Minas Gerais. Este movimento teve repercussão no país
na segunda metade da década de 70 iniciando uma reflexão e conseqüente consciência da questão psiquiátrica como parte
da questão nacional.
Apesar das mudanças mundiais acerca do tratamento psiquiátrico, valorização do ambiente terapêutico e aspectos psicológicos
dos doentes, a enfermagem brasileira mantém suas ações voltadas ao apoio aos tratamentos biológicos e manutenção da
ordem institucional. Apenas no final da década de 60 e início da década de 70 a enfermagem psiquiátrica começou a
incorporar idéias do modelo humanista, centrado na pessoa.
Desse modo é importante o conceito que a sociedade tem do doente mental, uma vez que este influencia de forma
efetiva no tratamento oferecido. Importante também é saber o conceito que os trabalhadores da Saúde Mental têm deste
doente e como este pode determinar o cuidado dispensado.
Nos Estados Unidos, na década de 60, o governo de Kennedy, preocupado em encontrar formas de diminuir os custos com as
internações psiquiátricas e, ao mesmo tempo, dar resposta aos conflitos sociais que se acentuavam, busca inspiração na
chamada “psiquiatria de setor” francesa e traça os programas de ação social, chamada Psiquiatria Comunitária. Com a cidade
dividida em micro-regiões, os pacientes eram atendidos em sua própria comunidade, em uma tentativa de se prevenir
internações. A equipe de saúde mental (e não somente o psiquiatra) se encarregava de controlar os indivíduos sob sua
jurisdição, no sentido de conter as crises antes que elas se tornassem graves o suficiente que exigissem internação.
A psicoterapia institucional francesa constitui-se como movimento de contestação ao modelo asilar tradicional, e propõe
demandar esforços no sentido de humanizar e melhorar as condições materiais dos hospitais psiquiátricos, através de mudanças
na sua organização interna.
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A idéia principal centra-se na quebra da hierarquia piramidal tradicional, onde o poder é exercido por poucos e
obedecido por muitos. A proposta de uma transversalidade na organização permite que as funções diretivas
estejam a cargo de todas as pessoas, de modo a permitir que o doente ascenda nas suas funções sociais dentro
do próprio coletivo.
É neste contexto, de transições e mudanças, que a enfermagem psiquiátrica se insere. Na nova concepção das
práticas de enfermagem psiquiátrica, tende-se a diluir a hierarquia, a rigidez de papeis e a dicotomia entre
cuidador e assistido. Predomina a abordagem do problema como conjunto e minimiza-se a nosologia ou o
diagnóstico.
Isso denota que as transformações ocorridas na psiquiatria ao longo de sua história estão diretamente ligadas às
reformulações sociais da época. Assim seu objeto de intervenção se modifica, deixa de ser o louco, a loucura e a
doença mental, e passa a ser a saúde mental; assim os cuidados de enfermagem voltam-se para a pessoa
inserida num contexto sócio, político e cultural.
Vale ressaltar que a despeito de todas as mudanças ocorridas no cenário nacional, o enfermeiro continua
atuando predominantemente no contexto hospitalar de modelo asilar. É bastante reduzido o número de
enfermeiros que optam por trabalhar na área de psiquiatria e saúde mental. Assim, evidencia-se o quanto as
mudanças na assistência psiquiátrica tem sido lentas, estando à mercê dos interesses hegemônicos nos diversos
níveis de determinação econômica, política e ideológica.
A Lei que garantiu a Reforma Psiquiátrica Brasileira
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A partir da promulgação da Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, que dispõe sobre a
proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo
assistencial em saúde mental, o Brasil entrou para o grupo de países com uma legislação
moderna e coerente com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde e seu Escritório
Regional para as Américas, a OPAS.
A Lei indica uma direção para a assistência psiquiátrica e estabelece uma gama de direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais; regulamenta as internações involuntárias,
colocando-as sob supervisão do Ministério Público, órgão do Estado guardião dos direitos
indisponíveis de todos os cidadãos brasileiros.
A Reforma Psiquiátrica é entendida como processo social complexo, que envolve a mudança
na assistência de acordo com os novos pressupostos técnicos e éticos, a incorporação cultural
desses valores e a convalidação jurídico-legal desta nova ordem.
A Lei que garantiu a Reforma Psiquiátrica Brasileira
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A reestruturação da assistência, principal pilar da Reforma, contava desde 1990 com a
Declaração de Caracas, documento norteador das políticas de Saúde Mental. Os três níveis
gestores do Sistema Único de Saúde buscaram soluções efetivas para esta área, sustentados
por vigoroso movimento social e com diretrizes pactuadas em duas conferências nacionais, de
1987 e 1992.
A partir da promulgação da Lei e da realização da 3ª Conferência Nacional de Saúde
Mental, em dezembro de 2001, o processo se acelera, mostrando resultados cada vez mais
estimulantes. De acordo com dados da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da
Saúde o quantitativo de leitos em hospitais psiquiátricos diminuiu de 85.037, em 1991 para
67.462, em 1996; enquanto a quantidade de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
aumentou de quatro para 154 no mesmo período. Em 2006, o Ministério da Saúde registrou
a implantação do milésimo CAPS, em Fortaleza/CE.
Programa de volta para casa
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Ao prever o pagamento mensal de um auxílio-reabilitação psicossocial em contas bancárias
para os próprios beneficiários, o programa também atende ao disposto no artigo 5.º da Lei
n.o 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos dos usuários
dos serviços de Saúde Mental, determinando que os pacientes a longo tempo hospitalizados,
ou para os quais se caracterize situação de grave dependência institucional, sejam objeto de
“política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida”.
O Programa De Volta para Casa, em conjunto com o Programa de Redução de Leitos
Hospitalares de Longa Permanência e com os Serviços Residenciais Terapêuticos, constitui-se
em um dos tripés do processo de desinstitucionalização e da Política Nacional de Saúde
Mental. O objetivo deste programa é contribuir efetivamente para o processo de inserção
social, incentivando a organização de uma rede ampla e diversificada de recursos
assistenciais e de cuidados, facilitadora do convívio social, capaz de assegurar o bem-estar
global e estimular o exercício pleno de seus direitos civis, políticos e de cidadania.
O Programa De Volta para Casa vem se consolidando como ferramenta imprescindível para
a concretização da desinstitucionalização e a reafirmação dos ideais da Reforma Psiquiátrica
brasileira, além de representar um importante avanço no campo dos direitos humanos. Novas
oportunidades e novos sonhos são possibilitados pelo auxílio-reabilitação psicossocial. A
garantia de renda mensal permite que o portador de transtorno mental circule pelos espaços
urbanos, constituindo novas relações e aprendizados com os seus vizinhos, com os
comerciantes locais, com sua conseqüente inclusão em atividades culturais e no trabalho.
Dessa forma, os beneficiários do Programa de Volta para Casa (re)conquistam a sua
cidadania, como atores que transpõem os muros dos hospitais psiquiátricos, e recontam suas
histórias em novos cenários.
Referencias bibliográficas:
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ROCHA, R.M. Enfermagem em saúde mental. 2ª ed. e ampl.
7ª reimp. Rio de Janeiro: SENAC Nacional, 2009.
TAYLOR, C.M. Fundamentos de Enfermagem Psiquiátrica. 13ª
Ed. Porto Alegre: Artes Medicas, 1992.
STUART, G.W & LARAIA, M.T Enfermagem psiquiátricas 4 ed..
Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso editores 2002.
Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2010;12(1):170-6. Available from:
http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n1/v12n1a21.htm.