Abordagem comportamental para casos
de esquizofrenia
Luiz Guilherme G. C. Guerra
E-mail: [email protected]
Esquizofrenia
Quadro clínico
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Sintomas positivos
pensamento vago ou incompreensível
interrupções ou interpolações do pensamento
atribui a si poderes não explicados culturalmente
escuta vozes que falam sobre seu comportamento
Sintomas negativos
apatia, negativismo, falta de metas, inatividade
retraimento e queda do desempenho social
Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação
integral das funções normais (≠ bipolar)
Esquizofrenia
Quadro residual
• Podem permanecer delírios: porém há certo controle, o que
permite convivência com sintomas
• Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; ↓ da
expressão facial; perda de iniciativa; dificul// de concentração
• Consciência do transtorno: pacientes muitas vezes deprimidos
Ganhos 2ários: fuga/esquiva: “frente a tarefa custosa, adoeço e
consigo atenção da família... mas discrimino que deveria me
virar sozinho” (junto c/ a atenção, vem sentimento de fracasso)
Medicamentos Antipsicóticos
• anos 50: anestésico clorpromazina: diminuição do alerta
e tendência ao sono, sem perda de consciência
• Indicação: quadro agudo ou crônico de esquizofrenia;
mania
• Não curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas
• Não causam dependência (pacientes normalmente
refratários ao uso)
Antipsicóticos
Efeitos colaterais
• Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braços/pernas,
tremor em repouso, redução de expressão facial
• Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietação
• Discinesia tardia: movimento de músculos da boca e
língua
• Peso ↑
Antipsicóticos
Efeitos de retirada
Não há efeito físico relevante em função da retirada
Não há dependência – pelo contrário, a adesão ao
tratamento é difícil de se obter por causa dos inúmeros
efeitos colaterais desagradáveis
Exemplo de entendimento do transtorno e adesão
ao tratamento
• Paciente (P) rejeita diagnóstico e deixa de tomar medicação. Pai
passa então a administrá-la. P diz: pai é manipulador e convence
equipe médica de que P seria “louca”
• P confrontada: sintomas psicóticos (que nega ter) foram por ela
própria descritos e constam do prontuário. P diz: pai a coagiu a
relatá-los. Porém, SD da lembrança do relato diminuiu rejeição
• Sessões aprendendo sobre ESQZ. Aceitou que seu próprio relato
tb a tornou responsável pelo diagnóstico: ↓ freqüência de falas de
rejeição do diagnóstico, e ↑ interesse por informações sobre o
transtorno
Abordagem comportamental
Relação de dependência e interferência mútua entre
ações [respostas (R) ou comportamentos (cptos)] e
eventos [ambiente]
A relação entre cpto e seus efeitos pode gerar:
1) cptos adequados
2) cptos problemáticos e constrangedores, c/ ↑
freqüencia
Alcance das relações funcionais
• Identificar possíveis limites de repertório em função
da história de vida
• Identificar reforçadores e punidores
• Identificar eventos que desencadeiam R inadequadas
• Produzir discriminação de situações problemáticas
• Induzir R que gerem SR+ (criar alternativas)
• Fortalecimento e manutenção dessas R (seleção pelas conseqüências)
• Transferência para novas situações
• Discussão do diagnóstico c/ equipe de profissionais
Transtorno mental na abordagem
comportamental
• Cptos patológicos obedecem às leis do cpto normal,
quando conhecemos as variáveis que os controlam e
mantêm
• Análise do cpto: contextualiza fatores biológicos na
ESQZ como eventos que tornam indivíduo (Δ) mais
sensível a determinadas contingências
Contingências podem mostrar a função de
respostas/sintomas
• Delírio de perseguição pode repetir padrão de interrelação concreta. P.ex.: paciente ouve de um parente
que “deve trabalhar, mas é inapto para o trabalho”, que
“deve namorar, mas que atualmente nenhuma
namorada presta” (≈ borderline)
• Delírio tb revela um paciente sensível a mensagens
contraditórias, que denotam punição
Acurada especificação de contingências aproxima-nos
do entendimento tb comportamental do transtorno
Mudança de foco: da resposta/sintoma para a
contingência
Identificação de contingências que mantêm os cptos,
compreendendo sob que controles o Δ responde
Mudança de controle de S:
Não olhar só a própria R e efeitos internos que a
acompanham: tb observar contexto e eventos
externos ao corpo
Skinner (1999, p. 313)
“Nenhum comportamento seria agressivo
por natureza, embora tendamos a assim
considerá-lo, sem perceber nossas próprias
inferências, quando o observamos em uma
circunstância que torne a agressão
provável”
Ex. de mudança de foco: da resposta/sintoma
para a contingência
• P ESQZ: “agressivo/egoísta”. Topografia da R indica agressão,
mas função verdadeira pode ser defensiva e reflexa
• P busca autonomia (enfrenta sintomas negativos). Mãe simbiótica
lamenta/chora, e diz: P só lhe leva mazelas e é egoísta
Reagindo ao lamento, P mostra raiva e impaciência. Então é
novamente criticado, e grita energicamente
Além de “reafirmar” o egoísmo, é tb considerado agressivo
Percebendo somente suas próprias Rs, P sente-se culpado e
acredita nas acusações
Importante: necessidade de orientação
ou terapia familiar
Terapia comportamental para ESQZ mantém sua
identidade
• Quaisquer Δs que vão à terapia têm história de controle
aversivo
• Possibilidades de reforço social positivo:
mas poucos problemas limitam tanto as oportunidades
de contato e reforço interpessoal como a ESQZ
Exemplo de Modelagem e Reforço Positivo
Importante: cpto é controlado por seus efeitos + imediatos
• P: fala/humor/cognição adequados. Queixa: isolamento social:
sente-se inútil sem trabalho (trabalhou por anos, até ESQZ)
sente-se constrangido c/ vizinhos (estigma da doença)
• Indicou-se compra de bicicleta, que lhe possibilitou entrar em
contato c/ vizinhos, evitando exposição prolongada
P pôde, com a bicicleta, passar rápido pelos vizinhos, e
cumprimentá-los c/ + confiança e prazer
Treino de novas respostas
Queixa: “não posso modificar o cpto de meus vizinhos...
eu tento há anos”
Muitas vezes, tentar indica que se repete padrão há anos
Importante: não a interpretação da repetição, mas a
seleção de R relevante e o treino dessa R
Exemplo de manejo para precisão da queixa
• P: ↑ nível intelectual. Queixa: depressão por perda de memória
• Não discrimina que constrói situações que prejudicam a autoavaliação: frustra-se ao não se lembrar de filmes/livros
• Porém, (1) impõe-se volumosa e árida leitura (lê texto
desestimulante p/ testar memória); (2) fez bom resumo de filme
semanas após tê-lo visto
• Neuropsicologia: atenção↓, memória ok. Dados permitiram manejo
da suposta incapacidade de memorizar. Fator relevante: escolher c/
sensatez, sem se cobrar desempenho
Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial
e Extinção
• P: impulsividade/agressividade/depressão. Queixa: família não lhe
dá ouvidos, despreza-o, e então fica agressivo. Considera-se louco
• R punida: qualquer crítica que ele faz
• Antecedentes (tendência ao contra-controle): história de revolta c/
doença; situação de conflito de opiniões; e preocupação c/ família
• Reforço negativo: ↑ freqüência de críticas/reclamações aos berros:
(1) término da total falta de controle (ilusão de controle, mantida
por supressão da crítica da família)
(2) berro caracteriza frustração eliciada por punição ou extinção
Continuação... Exemplo de Discriminação,
Reforço Diferencial e Extinção
• Terapeuta assegurou: opiniões têm sentido, críticas são
claras. Modelo que P passou a esperar da família
• P passou a emitir sua opinião sem perder controle
(contexto p/ família ter que fornecer argumentos)
• Extinção: cptos punitivos e de desprezo perderam
eficácia (P preparado p/ piora inicial)
• Reforço diferencial:
familiares
cptos
mais
adequados
de
Como lidar com delírios e alucinações
Obter descrições/interpretações/funções. Na alucinação auditiva:
• P identifica-as c/ alguém ou uma entidade?
• Conteúdo: vozes dão ordens, conselhos, fazem críticas, ou são hostis?
• Antecedentes do sintoma (sintoma=R)
• Ao receber ordens: cpto. de cooperação ou enfrentamento? (sintoma=SD)
• Quais conseqüências normalmente se seguem qdo o paciente as ouve?
E quando o paciente adota posturas novas?
Procedimentos para enfraquecer o efeito de
delírios e alucinações
Responder a S do ambiente que exerçam controle incompatível c/
controle pelos sintomas: ↓ sofrimento e perturbação
Autocontrole (≈ ansie//):
• Mudança do foco da atenção: cantar música agradável, ler em
voz alta, descrever objetos em detalhes
• Estreitamento da atenção/concentração: um único pensamento,
não relacionado c/ alucinação
Exame de evidências:
• Outros compartilham experiência auditiva? Contribuição p/
consciência do transt e formulação de hipóteses sobre alucinação
Deve-se descrever o que é esperado: predição e
processos básicos
• Na melhora: esperam-se respondentes desagradáveis (natural ter
medo/ansiedade); labilidade pode vir de EXT
• Naturaliza o processo
• O que seria aversivo, agora é positivo
• Confiança no terapeuta muda predisposição emocional p/
enfrentar eventos aversivos
Tratamento: em resumo...
• Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e família)
• Estimular o uso adequado da medicação
• Lidar c/ sintomas positivos e negativos
• Introduzir atividades no cotidiano
• Desenvolver repertório social
FIM
Bibliografia consultada
1. APA (1994) DSM-IV. Artmed
2. Caballo (2003) Manual p/ o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos
Transtornos Psicológicos. Livraria Santos
3. Cordioli e cols. (2005) Psicofármacos. Artmed
4. Graeff (1989) Drogas psicotrópicas e seu modo de ação. EPU
5. Guerra & Guimarães (2006) Abordagem comportamental p/ pacientes c/
diagnóstico de esquizofrenia. Em Savoia, Psicologia e Psiquiatria. Roca
6. Hawton e cols. (1997) Terapia Cognitivo-Comportamental p/ Problemas
Psiquiátricos. Martins Fontes
7. Louzã Neto (1995) Esquizofrenia. Em Louzã Neto e cols., Psiquiatria
básica. Artmed
8. McKim (1996) Drugs and behavior. Prentice Hall
9. Nasello & Richtzenhain (1997) Revisão sobre a farmacologia dos
neurolépticos. Âmbito hospitalar 3, 29-34
10. Rang e cols. (1996) Pharmacology. Churchill Livingstone
11. Skinner (1953) Ciência e comportamento humano. Martins Fontes
12. Skinner (1999) Cumulative Record. Copley