INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
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INSTALAÇÃO DE MINIIMPLANTES
ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO *
ORTHODONTIC MINIIMPLANT INSTALLATION
MAXILLARY ANATOMIC CONSIDERATIONS
SURGICAL CLINIC CASE RELATE
Gabriel FRANÇA ALBUQUERQUE **
Gustavo Lopes TOLEDO ***
Clóvis MARZOLA ****
João Lopes TOLEDO FILHO *****
____________________________________________
* Monografia apresentada para conclusão do Curso de Especialização em Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru.
** Autor da monografia para conclusão do Curso e como parte dos requisitos da Disciplina de
Metodologia de Ensino e Pesquisa.
*** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
promovido pela APCD Regional de Bauru. Co Orientador da Monografia.
**** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP e professor do Curso de Especialização em
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de
Bauru. Coordenador da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa.
*** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e professor do Curso de Especialização em
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de
Bauru. Coordenador da Residência e Orientador da Monografia.
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CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
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RESUMO
A utilização do miniimplante estará sempre associada ao
tratamento ortodôntico possibilitando uma ancoragem esquelética, com a
finalidade de minimizar e, reduzir o tempo de tratamento, trazendo ao Cirurgião
Dentista um maior controle das movimentações dentárias. Sendo uma técnica
atual faz-se necessário um conhecimento anatômico da região receptora, do
procedimento cirúrgico e, do material a ser utilizado. Ainda, aperfeiçoar os
resultados, além de conferir melhor previsibilidade para o tratamento proposto.
Foi realizada revista da literatura procurando-se apresentar uma associação da
região receptora e da técnica cirúrgica, uma comparação entre os miniimplantes
autorosqueantes e os autoperfurantes, as possíveis complicações e soluções que
podem ocorrer no transcirúrgico, além do relato de um caso clinico cirúrgico.
Pode-se concluir que a utilização do miniimplante é um método de tratamento
bem previsível, apresentando resultados estáveis, com um índice de sucesso de
87%.
ABSTRACT
The use of miniimplant will always be associated with an
orthodontic treatment allowing a skeletal anchorage. This means an absolute
anchorage. In order to minimize, reduce the time of treatment, letting the surgeon
dentist greater control of tooth movement. Since this technique is a recent one, it
is necessary an anatomical knowledge of the receiving region, the surgical
procedure and the used material, so you can refine results having a better
predictability for the proposed treatment. A literature review sought to preset an
association among the receiving region and the surgical technique, a comparison
between the auto drive and auto drilling miniimplants, possible complications and
solutions that may occur in a surgical case and the report of a clinical case
surgery. It was concluded that the use of miniimplants is a predictable method of
treatment that presents stable results, whit rate of 87% success.
Unitermos: Mini-implante; Ancoragem esquelética; Ancoragem absoluta;
Dispositivo temporário de ancoragem.
Uniterms: Miniimplant; Skeletal anchoring; Anchoring absolute; Temporary
anchoring device.
INTRODUÇÃO
ARQUIMEDES (287 a.C. – 212 a.C.) físico, matemático e
inventor grego teve grande importância em várias áreas do conhecimento da
ciência moderna. No campo da física descobriu o princípio da alavanca sendo a
ele atribuída à frase: “dêem-me uma alavanca e um ponto de apoio e eu moverei o
mundo”. Um ponto de apoio firme é o que se deseja, para ancorar com segurança
e efetuar os movimentos dentários planejados.
Embora, no movimento dentário ortodôntico, tipicamente, a ação
das forças seja desejada, a reação pode não ser e, neste caso, o advento da
ancoragem esquelética abriu novos horizontes terapêuticos.
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Faz-se necessário este estudo devido à associação do leito receptor
com a técnica cirúrgica, a comparação dos diferentes desenhos dos dispositivos de
ancoragem temporária e a apresentação de um caso clínico cirúrgico.
O conceito dos componentes de metal parafusado na mandíbula e
na maxila para aumentar ancoragem ortodôntica foi primeiro publicado em 1945,
com o uso dos parafusos de vitalium, instalados em cães para estudar os
movimentos dentários. Apesar de alguns sucessos, o resultado estava limitado à
perda do implante com um mês após iniciada a movimentação dos dentes.
Duas décadas depois foi descrito o implante na lâmina endoóssea
para ancoragem ortodôntica, não sendo relatado um longo período de estabilidade
(LINKOW, 1969). Implantes de fibra de carbono mostraram falha de 67%
quando submetidos à carga ortodôntica e, a utilização de implantes revestidos de
cerâmica, foi decepcionante. Embora todos esses materiais sejam compatíveis
com o tecido ósseo, nenhum deles mostrou consistência a longo prazo, não tendo
obtido sua verdadeira osseointegração.
A partir de pesquisas em animais na Suécia, importantes
observações clínicas deram origem a um novo e eficiente sistema de implantes
(PER INGVAR BRANEMARK et al., 1952). A possibilidade do crescimento
ósseo, naquele implante metálico de titânio, possibilitou a introdução do termo
osseointegração (GRAY et al., 1983).
O trabalho de Branemark em 1960, sobre implantes é bem
conhecido.
Define um contato direto entre osso vivo e um implante,
confeccionado em titânio, à luz de microscopia, descrevendo a osseointegração,
entretanto a essência do sucesso clínico é a reabilitação a longo prazo da fixação
do implante, sempre na presença de uma carga funcional (ISMAIL; JOHAL,
2002).
A partir de um estudo sobre a altura do palato ósseo, foi
desenvolvida uma estrutura como um disco, sendo chamada de onplant, para ser
colocado com anestesia local (BLOCK; HOFFMAN, 1995). É um disco
revestido de hidroxiapatita de 10 mm de diâmetro por 3 mm de espessura,
colocado sob o periósteo na região posterior do palato duro usando um
procedimento cirúrgico. Isso minimiza o potencial de infecção que ocorre ao
redor do onplant. Esse mecanismo tem mostrado ser resistente à força ortodôntica
contínua, maior que 300g comparável à força requerida para fechar espaços
convencionais na extração ortodôntica. Após correção da má oclusão o onplant é
removido com a utilização de um osteótomo.
A profundidade óssea na área média do palato por medida de
cefalograma lateral foi investigada, sendo desenvolvido o implante Straumann
Orthosystem, podendo chegar a 6 mm de altura (WEHRBEIN; GLATZMEIER,
1997). O Orthosystem é um acessório endoósseo, de 4 a 6 mm de comprimento
cicatrizando num período de 8 semanas, sendo utilizado de acordo com a
profundidade do palato.
Atualmente, têm sido desenvolvidos novos sistemas de miniplacas
para uso específico em ortodontia. Essas miniplacas de titânio para fixação
interna rígida, utilizadas em cirurgia maxilo faciais, não possuem condições
especificas para ancoragem ortodôntica, devido às suas características próprias
(NEVES, 1996 e MAH; BERGSTRAND, 2005).
O aumento do desejo de usar implantes de carga rápida para
ancoragem ortodôntica levou ao desenvolvimento do implante Arhus (MELSEN,
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1999). Devido sua pequena dimensão com 6 mm de comprimento, o parafuso de
titânio pode ser utilizado em vários lugares inclusive entre as raízes dos dentes,
sendo facilmente retirado quando não mais necessário.
Permite que a
osseointegração ocorra sempre na presença de carga imediata, provindas de forças
ortodônticas passada através do parafuso. A pressão que desenvolve no osso ao
redor do parafuso ajuda o resultado de formação óssea no local.
Foi desenvolvido um miniimplante confeccionado em titânio puro,
com dimensões reduzidas de 1,2 mm de diâmetro e 6,0 mm de comprimento, de
fácil instalação e, projetados para serem colocados em qualquer área de osso
alveolar, com custo reduzido e maior conforto para o paciente, usado
especificamente para fins de ancoragem ortodôntica (KONAMI, 1997 e 2001).
A partir desse modelo outros sistemas de miniimplantes surgiram,
apresentando pequenas diferenças em relação ao desenho, diâmetro e
comprimento, porém mantendo sempre as suas vantagens.
Como a utilização do dispositivo de ancoragem temporário é uma
forma de tratamento recente, inovadora e pouco difundida, este estudo propõe-se
apresentá-la para tornarem-se mais uma alternativa no planejamento ortodôntico.
Mostra assim uma associação entre o local de escolha para sua inserção com a
técnica cirúrgica, uma comparação entre os miniimplantes autoperfurantes e o
autorosqueante, bem como as possíveis complicações que podem ocorrer durante
o transcirúrgico, além da apresentação de um caso clínico cirúrgico.
REVISTA DA LITERATURA
Para melhor compreensão deste estudo, sua apresentação foi
realizada numa sequência lógica de assunto, sendo dividido em quatro partes:
Anatomia do complexo maxilar.
Considerações gerais sobre os miniimplantes.
Fatores relacionados ao sucesso, insucesso, além das complicações
mais frequentes com o uso dos miniimplantes.
Comparações entre mini-implantes autoperfurantes e os
autorosqueantes.
ANATOMIA DO COMPLEXO MAXILAR
No osso maxilar, podem-se observar as seguintes estruturas
anatômicas:
Processo frontal do osso maxilar.
Espinha nasal anterior.
Processo alveolar e suas eminências.
Forame infra- orbital
Fossa canina.
Processo zigomático do osso maxilar.
Tuberosidade da maxila
Sulco infra-orbital
Processo palatino do osso maxilar
É impossível falar dos limites do osso maxilar sem associá-lo ao
seio maxilar. São geralmente maiores que os seios paranasais situando-se,
primordialmente, no corpo da maxila (SCHULTZ, 1991).
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O seio maxilar é uma pirâmide quadrangular tendo uma base
interna voltada para lingual. Sua parede anterior tem dois pontos principais a
fossa canina e sulco suborbital. É feita de um fino osso compacto na região
canina e um mais consistente na periferia. Os canais neurovasculares dos dentes
anteriores correm através dessa parede (ROUVIERE, 1973 e SCHULTZ, 1991).
A parede posterior corresponde à tuberosidade, correndo nessa região os nervos
alveolares posteriores e, em sua porção distal fica a artéria maxilar interna. A
parede superior constitui a maior porção do assoalho orbital sendo de estrutura
muito frágil, especialmente com o sulco sub-orbital atravessando-a. A parede
interna é um septo que separa o seio maxilar da fossa nasal, sendo com freqüência
retangular (CREPY, 1961).
A forma do seio maxilar varia muito, sendo, frequentemente
diferente o lado esquerdo do direito num mesmo indivíduo. Sua pneumatização
pode estender entre as raízes dos dentes, sendo o ápice radicular responsável pela
formação de várias cúpulas em seu interior. Geralmente sua extensão no processo
alveolar abrange desde o segundo prémolar até o segundo molar (MADEIRA,
2001).
O palato duro é formado por um grupo ósseo correspondente aos
processos palatino da maxila e as lâminas horizontais do osso palatino, ambos
bilaterais. Estas quatro formações ósseas são separadas pelas suturas palatina
mediana e transversa. Anteriormente a sutura palatina mediana é interrompida
pelo canal incisivo dando passagem ao nervo nasopalatino responsável pela
inervação e vascularização da porção anterior do palato. No ângulo pósterolateral
do palato ósseo, ao lado do último molar, localiza-se o forame palatino maior,
dando passagem ao nervo e vasos homônimos, responsável pela inervação e
vascularização da porção posterior do palato duro (DAIMARUYA;
NAGASAKA; UMEMORI et al., 2001).
A região anterior do palato duro é uma área extremamente
potencial para a colocação de implantes ortodônticos (BLOCK; HOFFMAN,
1995). O grau de interdigitação das duas suturas aumenta com a idade e a
extensão da interdigitação pode afetar o sucesso do implante colocado nessa
região. A sutura de limitada largura ou amplitude, combinada com o alto grau de
interdigitação fornece o melhor ambiente para primeiro estagio da cirurgia e,
portanto carga ortodôntica mais cedo.
O processo alveolar da maxila, larga expansão que provê alvéolos,
separa as raízes dentais pelos septos interalveolares, já os dentes multiradiculares
possuem um septo denominado de interradicular. Interna e externamente a lâmina
vestibular e lingual completa o alvéolo (MADEIRA, 2001).
Foi realizado um estudo para providenciar um mapa anatômico
para ajudar o clínico no local seguro para instalação do miniimplante entre as
raízes dos dentes (POGGIO et al., 2006). Imagens tomográficas volumétricas de
25 maxilas e 25 mandíbulas foram examinadas. Para cada espaço interradicular, à
distância mesiodistal e a vestíbulolingual foram medidas a 2, 5, 8, e 11 mm a
partir da crista alveolar. Assim: a medida mesiodistal. Na região posterior do
arco maxilar, essa medida foi tomada com dois planos de referência, um do lado
palatino e outra do lado vestibular devido à anatomia da raiz do molar. Na região
anterior do arco maxilar, do segundo prémolar direito ao segundo prémolar
esquerdo. A medida vestíbulo-lingual. A espessura do osso vestíbulolingual da
maxila foram medidas 2, 5, 8 e 11 mm da crista alveolar. A ordem dos locais
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seguros avaliados nos espaços interradicular na maxila posterior foi a seguinte: no lado palatino, o espaço interradicular entre o 1º molar e o 2º prémolar na
maxila, de 2 a 8 mm da crista alveolar; - no lado palatino, o espaço interradicular
entre o 2º e o 1º molar na maxila, de 2 a 5 mm da crista alveolar; - ambos os lados
vestibular ou palatino entre o 2º e 1º prémolar, entre 5 e 11 mm da crista alveolar;
- ambos os lados vestibular ou palatino entre o 1º prémolar e o canino, entre 5 e
11 mm da crista alveolar; - no lado bucal, o espaço interradicular entre o 1º molar
e o 2º prémolar, de 5 a 8 mm da crista alveolar; - na maxila, quanto mais anterior
e mais apical, a localização se torna mais segura.
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OS MINIIMPLANTES
Durante ativação do tratamento ortodôntico, a ancoragem ajuda a
limitar a extensão dos prejuízos das movimentações indesejáveis dos dentes.
Entretanto, essas técnicas não são sempre bem sucedidas, como por exemplo, o
arco transpalatino. A capacidade do implante osseointegrado permanecer estável
sob força oclusal tem levado ortodontistas a usá-los como ancoragem única, a
ancoragem absoluta.
A nomenclatura específica de dispositivo temporário de ancoragem
refere-se a toda variação de implante, parafuso, pinos e onplants usados com o
propósito de fornecer ancoragem ortodôntica, sendo removidos logo após termino
do tratamento biomecânico (RITTO, 2006).
Numa entrevista CARANO; MELSEN, (2005), responderam
sobre os diferentes tipos de ancoragem ortodôntica com a utilização de implantes
osseointegrados. Para esses autores, atualmente existe confusão na terminologia a
respeito dos dispositivos para a ancoragem esquelética.
Implantes ou
miniimplantes devem ser instalados quando se requer osseointegração antes da
aplicação de força, independentemente de suas dimensões. Pode-se dizer que os
termos parafuso, mini e microparafusos são sinônimos indicando dispositivo entre
2 e 1.2 mm. E finalmente, as miniplacas, acessórios fixados através de parafusos
com extensão transmucosa à área de aplicação de força.
O miniimplante, como método alternativo para ancoragem
ortodôntica absoluta, tem sido muito usado nos últimos anos (POGGIO et al.,
2006). A maior vantagem comparada ao implante dental ou microplaca é o menor
tamanho, maior facilidade da escolha do local e, da instalação do implante em
áreas intraorais, além do menor custo e da fácil remoção.
Os microimplantes apresentam vantagens comparativamente ao uso
do implante protético (RITTO, 2006). O baixo custo, forma simples de
colocação e remoção, carga imediata, possibilidade de colocação entre as raízes e,
principalmente a estabilidade contribuiu para o avanço deste método.
Uma das desvantagens do implante de dois estágios para
ancoragem ortodôntica é a necessidade de um longo período de cicatrização, de
quatro a seis meses, aumentando significativamente o tempo de tratamento
(ISMAIL; JOHAL, 2002). A altura óssea requerida para instalação do implante
tradicional pode restringir sua localização e sua utilização.
BRANEMARK (1985) define um contato direto entre osso vivo e
um implante, à luz do microscópio, descrevendo a osseointegração, entretanto a
essência do sucesso clínico dependerá da reabilitação a longo prazo da fixação do
implante, sempre na presença de uma carga funcional.
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Aos vários fatores que podem influenciar o grau de incorporação
do osso ao redor do implante, inclui-se o conhecimento da resposta dos tecidos
duros, a biocompatibilidade, a condição da superfície do implante e, o seu
desenho, a técnica cirúrgica e a incidência da carga, bem como a qualidade do
leito receptor (FAVERO et al., 2002).
A estabilidade do implante osseointegrado sob carga ortodôntica é
mostrado pelas indicações histológicas que traumas mecânicos repetitivos não
resultariam no aumento da perda óssea periimplantar e, que a aplicação de carga
lateral não viesse a causar perda óssea marginal, mas que de fato, levassem a um
aumento compensatório na densidade do osso periimplantar através de adaptações
estruturais (WEHRBEIN et al., 1997). Histologicamente, não há diferença
estatística significativa na resposta do osso ao redor do implante à carga
ortodôntica, por outras pressões ou forças tensionais, quando comparadas aos
casos de controle. Sempre que implantes são usados para tração ortopédica, com
carga não axial de 500g, que é maior que a taxa normal requerida para
movimentos dos dentes na ortodontia convencional, observa-se perfeita
osseointegração.
Estudando a osseointegração em tíbias de coelho, também puderam
observar que existia uma correspondência direta entre a sua quantidade e o torque
de remoção (BANTLETON et al., 2002 e BIANCH et al., 2006). O resultado de
suas analises histomorfométricas mostraram uma porcentagem de osseointegração
de aproximadamente 68% após 3 meses e, os valores médios de torque de
remoção de 42,93 Ncm.
Foram utilizados 18 implantes colocados nas regiões posteriores
das maxilas e mandíbulas parcialmente desdentadas para servirem de ancoragem
ortodôntica e, depois aproveitados na reabilitação protética (FRANCISCHONE;
VASCONCELOS, 2000). Foram acompanhados clínico e radiograficamente por
quatro anos no pós-tratamento apresentando resultados excelentes.
Frequentemente, a movimentação ortodôntica exige recursos adicionais de
ancoragem e, os mini-implantes têm-se apresentado como uma possível solução.
Foi estabelecido um método para a verticalização de molares
inferiores inclinados para mesial, utilizando ancoragem em mini-parafusos
colocados na região de linha oblíqua externa da mandíbula (DIMATTEO et al.,
2005). Foram para isso, selecionados três pacientes e instalados os miniparafusos bilateralmente, sendo observada presença de inflamação ao redor da
cabeça do mini-implante, facilmente controlada com procedimentos de
higienização. Concluiu-se que a desvantagem esta relacionada com a facilidade
de acumular placa bacteriana e, sua vantagem principal é que este tipo de
acessório representa uma alternativa efetiva de ancoragem.
Os implantes são problemáticos quando colocados em crianças em
fase de crescimento, estando contraindicados devido à possibilidade da sutura
médiopalatina estar aberta, pneumatização e alteração do crescimento levando à
exposição do implante dentro do seio maxilar e o local do implante definitivo
podendo ser difícil de estimar (ISMAIL; JOHAL, 2002).
A introdução de implantes palatinos passou a ser uma técnica bem
aceita para ancoragem maxilar. A espessura do osso palatino nessa zona permite
a colocação de um implante estável. As reações das forças geradas são transmitas
ao implante através da barra palatina, fazendo com que o implante funcione como
sistema indireto de ancoragem (RITTO; KIUNG, 2004).
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As áreas com maior densidade e largura do osso cortical são
consideradas as mais estáveis para as miniplacas e os miniimplantes (PARKET et
al., 2006). Na mandíbula a região retro molar e vestibular são as áreas mais
indicadas e, na maxila a área mais favorável é a sutura palatina mediana, devido à
espessura do tecido e à densidade óssea.
Foram instalados microimplantes de 1,2 mm de diâmetro e
miniimplantes com 2,0 mm de diâmetro, dentro do osso basal abaixo das raízes
dos dentes para prevenir lesão na raiz (KONAMI, 1997 e COSTA, 1998).
Devido à implantação ser alta, a força aplicada no vetor vertical era limitada.
Foram introduzidos microimplantes de 1,2mm de diâmetro dentro
do osso alveolar entre as raízes dos dentes posteriores para aumentar o
componente horizontal da força aplicada (PARK et al., 2003 e PARK, 2002).
Outra questão crítica na avaliação da aplicação do miniimplante inclui a diretriz
anatômica para inserção segura, propriedade mecânica adequada do parafuso,
escolha correta do material usado, além do tipo e duração da carga aplicada.
Estudo foi realizado onde se utilizou a ancoragem ortodôntica
rígida com sucesso para a intrusão de seis milímetros dos molares superiores no
lado esquerdo, aonde o tratamento convencional não havia surtido efeito desejado
(ZETOLA; MICHAILIS; MOREIRA, 2005). A região de escolha para
instalação do dispositivo foi o pilar zigomático por proporcionar um vetor vertical
para as forças e movimentos desejados.
Os melhores locais para colocação dos miniimplantes na maxila
são a área de crista infrazigomática, região de tuberosidade, área palatina mediana
e, osso alveolar por vestibular e por palatino entre as raízes dentais no septo
interalveolar, portanto no palato somente entre os dentes posteriores (KIUNG,
2003). Utilizar uma direção de inserção diagonal ajudará evitar danos as raízes
quando é colocado entre elas. Uma raiz típica é inclinada da coroa para o ápice.
Assim uma direção diagonal de aproximadamente 45 graus para inserção é mais
adequada.
Para KYUNG (2006) a intrusão pode ser feita com um ou dois
implantes na zona palatina, na zona vestibular, ou uma combinação do aparelho
fixo e microimplante. De um ponto de vista puramente mecânico é melhor sua
instalação numa direção perpendicular à superfície óssea. Assim quando ele é
inserido desta forma deve ser de 1-2 mm mais curto.
A espessura da mucosa palatina varia da área cervical à área apical,
portanto, para compensar o tecido mole espesso, mini-parafuso mais longo deve
ser selecionado para penetrar pelo tecido mole e por pelo menos 6 mm dentro do
tecido osso (KYUNG, 2007).
ARAUJO et al., (2008) estabelece um protocolo para intrusão
dentária:
A. incisivos com inclinação adequada utilizar dois miniimplantes,
um do lado direito e outro do esquerdo, instalados o mais apicalmente possível
entre a raiz do incisivo lateral e do canino. Com inclinação desfavorável utilizar
apenas um na linha média próxima à espinha nasal.
B. em caninos, para manter sua posição axial, é necessário colocar
dois miniparafusos um pela mesial e o outro na distal por vestibular, utilizando o
fio do aparelho fixo junto à coroa para impedir movimentos indesejáveis de
inclinação dental.
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C. dentes posteriores individuais, necessitam a instalação de dois
miniimplantes sendo um oposto ao outro, portando, vestibular e palatino, mesial e
distal. Para dentes posteriores em grupo deve seguir a mesma região do
individual mudando apenas a forma da utilização das forças.
A espessura média da cortical óssea é 1-1,5 mm (PARCK, 2002).
A distância média entre as raízes do primeiro molar e do segundo prémolar é 3,2
mm; entre o primeiro e o segundo molar é 2,1 mm a uma distância de 5-7 mm da
crista alveolar. A distância média da superfície óssea e a raiz dentária é de 2,34
mm. Dessa maneira é recomendado uso de miniparafusos de 1,3 mm de diâmetro
e comprimento de 7-8 mm.
Para KYUNG (2007) o controle da velocidade do movimento
biológico dentário não foi conseguido sendo a ele atribuída à frase: “não existe
técnica capaz de aumentar a velocidade da movimentação dentária de forma
segura e previsível”.
O trabalho de CHEN et al., (2006) teve o propósito de estudar os
vários tipos de implantes utilizados com objetivo de ancorar força ortodôntica. A
hipótese deste estudo é que o microimplante de diâmetro de 1,2 mm possa ser
usado como ancoragem absoluta e, que seu sucesso está sempre relacionado ao
seu comprimento. Não foi possível afirmar com precisão que a perda do
dispositivo está relacionada ao seu comprimento, mas recomenda-se o uso de
miniimplantes maiores que 6 mm, com uma implantação no tecido ósseo de pelo
menos 5 mm.
Em uma pesquisa clinica realizada no Japão é mostrado que
miniimplantes de diâmetro menor que 1,3mm demonstraram maior estabilidade
que os miniimplantes mais espessos de 2,0 e 2,3mm e, até superior às miniplacas.
Considerando que a profundidade de penetração no tecido ósseo deverá ser de no
mínimo 5,0 a 6,0mm, o uso de miniimplantes mais compridos poderá ser
contraindicado para regiões com limitações anatômicas (KURODA;
SUGAWARA; DEGUCHI et al., 2007).
Foram instalados em vinte e nove pacientes cinqüenta e nove
miniimplantes, com diâmetro de 1,2 mm e comprimentos que variavam entre 6,0 e
8,0 mm para ancoragem ortodôntica. Após duas semanas da implantação, uma
força de 100 a 200g foi aplicada, obtendo um índice de sucesso de 84,7%,
portanto 15,3% de falha que correspondeu à perda de nove miniimplantes.
Observou uma diferença significativa entre o comprimento do miniimplante e a
taxa de sucesso, sendo que nos mini-implantes de 6,0 e 8,0 mm foram
respectivamente de 72,2% e 90,2%, sugerindo que os achados dos mini-implantes
com maior comprimento apresentam maior estabilidade (CHEN et al., 2006).
A ausência de um ou mais dentes implica em graves problemas no arco
dental acarretando na maioria das vezes má oclusão, dificultando a função
mastigatória. O restabelecimento da função melhora a auto-estima do paciente
(MARZOLA, 1997 e 2005).
Um mini-implante para ancoragem ortodôntica deve ser pequeno o
suficiente para ser colocado em qualquer região do osso alveolar. O procedimento
cirúrgico é simples e a cicatrização rápida. O implante deve ser facilmente
removível após a tração ortodôntica (BANTLEON; BERNHART; CRISMANI
et al., 2002).
Atribui-se que não ocorra forte osseointegração entre o
miniimplante e o osso adjacente, facilitando assim a remoção do parafuso. Para
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isso, no método aberto não é necessário a administração de anestésico, e no
método fechado deve-se utilizar a anestesia e uma pequena incisão (KYUNG,
2006).
O mecanismo de ação baseia-se no imbricamento mecânico de sua
estrutura metálica nas corticais e osso denso e não necessariamente no conceito de
osseointegração. Quando ocorre, dificulta a sua remoção aumentando o risco de
fratura e, por esta razão, a liga metálica de titânio que os compõem tem grau de
pureza V (CONSOLARO et al., 2008). Em áreas de osso pouco denso e cortical
fina, a osseointegração pode ser necessária e, para estes casos a liga de titânio
utilizada tem grau de pureza IV com sua superfície tratada. A resistência às forças
de fratura pode ser aumentada com o desenho cônico e com espirais apropriadas
para a autoperfuração.
Para a escolha do local de instalação deve-se levar sempre em
consideração a biomecânica específica necessária para o paciente em questão para
permitir melhor eficiência da força a ser aplicada (BANTLEON; BERNHART;
CRISMANI et al., 2002).
A ancoragem é justificada como uma resistência ao deslocamento,
respeitando a terceira lei de Newton – “ação e reação”, onde a reação torna viável
a movimentação dentária. Mas uma ancoragem inadequada é um dos aspectos de
maior limitação de uma terapia ortodôntica correta (PADOVAM et al., 2006).
Foram testadas num estudo as principais marcas presentes no
mercado brasileiro de miniimplantes: SIM, Neodent, Mondeal, Conexão e INP,
nos requisitos de microscopia eletrônica de varredura, analise por dispersão de
raios-X, medições e ensaio mecânico (TESNG et al., 2008). Não foram
encontradas diferenças em relação à composição do material utilizado na
confecção dos parafusos e ao tratamento de sua superfície. A marca Mondeal
apresentou slot que possibilita a colocação de fio; as marcas Neodent e SIM
apresentaram o desenho cônico, favorecendo sua estabilidade inicial. Todas as
marcas apresentaram resistência à fratura maior que 18 N/cm².
ELLIAS; GUIMARÃES; MULLER (2005) concluiram que
quanto menor o diâmetro, mais próximo os valores das forças necessárias para a
inserção do miniimplante no osso e a força necessária para fraturá-lo.
Num estudo realizado para avaliação do torque de inserção,
remoção e fratura foram avaliadas duas marcas comerciais, sendo os resultados
muito semelhantes (PRATES et al., 2008). O torque de inserção foi de
aproximadamente 25,2 Ncm e o de remoção foi sempre menor que o de inserção,
sendo que sua mensuração média foi de 17,6Ncm. A média do torque de fratura
dos mini-implantes foi de 30,6Ncm.
A força necessária para a flexão e fratura dos miniimplantes
ortodônticos quando aplicada perpendicular ao seu longo eixo, foi avaliada.
Foram utilizados 75 dispositivos de cinco marcas diferentes e, todas se mostraram
aptas para a utilização como dispositivo de ancoragem ortodôntico. O resultado
numérico obtido foi muito superior àquele necessário para a movimentação
dentária, para um elemento unitário de movimentação em bloco (PITHON et al.,
2008).
Uma vez que os miniimplantes são confeccionados com o mesmo
material, pode-se dizer que a diferença na forma, diâmetro e número de filetes de
rosca podem afetar as características físicas do dispositivo, notadamente quanto
aos torques de inserção, remoção e fratura (PRATES et al., 2008).
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
732
A ancoragem dentária pode ser usada como auxilio no tratamento
ortodôntico, entretanto para os movimentos dentários onde ela tem que ser
máxima, o uso do dispositivo extrabucal seria o mais indicado (ZETOLA;
MICHAELIS; MOREIRA, 2005), verificado num caso clínico. Esses aparelhos
são muitos usados e possuem boa eficiência, porem são dependentes da
cooperação do paciente. Devido a este fator, os implantes intraósseos poderiam
atuar como ancoragem para que os movimentos dentários pudessem ser realizados
em qualquer direção na ausência de forças recíprocas indesejáveis.
Em relato de caso clínico, afirmou-se que a anestesia apenas no
local da perfuração pode ser suficiente para a realização do procedimento
(PADOVAM et al., 2006). Deve-se marcar o local da perfuração com uma sonda
exploradora, devendo ser realizada sob irrigação abundante, com uma broca com
o diâmetro 0,3 mm, menor que o diâmetro do miniimplante. A perfuração deve
ser feita diretamente sobre a gengiva e o acessório deverá ser instalado com o
auxilio do contra ângulo ou chave manual.
A utilização de miniimplantes como auxiliares da fase de retração
anterior irá beneficiar aqueles indivíduos que apresentam dificuldade em
colaborar com uso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares, unidade de
ancoragem comprometida por número reduzido de elementos dentários, plano
oclusal inclinado na região anterior ou com outros métodos de ancoragem, daí a
necessidade de ancoragem máxima (MARASSI; MARASSI, 2008).
A utilização de uma ancoragem estável em ortodontia permite
eliminar os movimentos indesejáveis nos dentes de ancoragem quando são
utilizados para esse fim. Esta forma de ancoragem substitui os procedimentos
tradicionais como à tração extraoral, ou aparelhos intraorais como o botão de
Nance ou ainda aparelhos que venham a necessitar da colaboração do paciente.
Este sistema de ancoragem permite a aplicação de força, diminuindo o tempo de
tratamento (RITTO; KIUNG, 2004).
A aplicação de força sobre os mini-implantes pode ser feita antes
mesmo da cicatrização óssea, pois a estabilidade primária é capaz de suportar as
forças ortodônticas (LIOU, 2004).
PARK et al., (2003), recomendam esperar um período de duas
semanas antes da aplicação de força, apenas para a cicatrização dos tecidos moles.
O microparafuso pode ser dividido em três partes, a cabeça, o perfil
transmucoso e o corpo (VILLELA et al., 2006). A seleção destas partes deve ser
feita de maneira individual, pois o microparafuso poderá variar em relação aos
tipos de desenhos da cabeça, aos vários comprimentos de perfil transmucoso e,
aos diferentes tipos de roscas, de comprimentos e de diâmetro do corpo.
BEZERRA (2006 a e b) em um simpósio comentou: “O fato das
evidências científicas não estarem acessíveis não inviabiliza o recurso. Se
funciona bem e tem área de aplicação clínica é muito importante que professores
de entidades de ensino, de universidade e outros centros de pesquisas trabalhem
com mais vigor para serem encontradas as respostas”.
FATORES RELACIONADOS AO SUCESSO, INSUCESSO,
ALÉM DAS COMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES
COM O USO DOS MINIIMPLANTES
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
733
A taxa de sucesso de microimplantes utilizados como ancoragem
temporária, durante o tratamento ortodôntico, varia na literatura. Os principais
fatores que contribuem para o insucesso desse tipo de tratamento podem
relacionar-se:
1. Iatrogênicos:
1.1 Calor excessivo durante a utilização das brocas.
1.2 Danos radiculares ou aproximação.
1.3 Estabilidade mecânica inicial inadequada.
1.4 Contaminações do mini-implante.
1.5 Inflamações decorrente de comprometimento gengival causado
por materiais elásticos.
1.6 Injurias em estruturas anatômicas.
1.7 Fraturas do mini-implante.
2. Intrínsecos
2.1 Doenças sistêmicas.
2.2 Qualidade e quantidade óssea.
2.3 Faixa de gengiva inserida disponível.
2.4 Idade e condição física.
2.5 Inflamações decorrente de má higienização bucal.
2.6 Microfloras bucal, salivação, respiração bucal.
3. A escolha do material
3.1 Tipos de superfície.
3.2 Formas do parafuso.
O sucesso do tratamento depende da habilidade do cirurgião,
condições do paciente, seleção do local adequado, estabilidade inicial e higiene
oral (KIUNG et al., 2003).
Os principais componentes do sucesso são a anatomia gengival,
qualidade e/ou densidade óssea, distância e/ou proximidade das raízes e, a
espessura da cortical óssea (CONSOLARO et al., 2008).
Pode-se citar como desvantagem a resistência por partes de alguns
cirurgiões à utilização desses dispositivos pela possibilidade de lesões das raízes
dentais. Este tipo de problema pode ser evitado com a utilização de um guia
cirúrgico, técnica anestésica e a utilização de microparafusos autoperfurantes
(VILLELA et al., 2006).
A escolha da localização do microparafuso também deve ser
avaliada pela etapa cirúrgica, levando-se em consideração não só o aspecto
biomecânico, mas também o aspecto cirúrgico como as estruturas anatômicas, as
proximidades das raízes, a qualidade de tecido gengival, a densidade do osso e a
espessura da cortical óssea (VILLELA et al., 2006).
No planejamento ortodôntico é necessário que o profissional
determine a área ideal para a instalação dos implantes, preferentemente sobre
gengiva inserida e de acordo com a aplicação da força, podendo ser realizada de
forma direta ou indireta (PADOVAM et al., 2006).
A escolha do miniimplante deve estar relacionada à zona de
implantação, por exemplo, em uma depressão ou falha óssea que exigirá uma
cabeça mais longa para ser evitado que o acessório fixado (molas ou cadeias
elásticas) encoste à mucosa (RITTO, 2006).
Algumas complicações após a colocação das miniplacas ou
parafusos de ancoragem foram observadas (ZETOLA; MICHAELIS;
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
734
MOREIRA, 2005). Foram notados problemas como a inflamação no tecido
gengival ao redor do pino de ancoragem, a hiperplasia gengival na região, a
dificuldade da aplicação da força elástica quando o acessório está muito próximo
do dente a ser tracionado, causando danos às raízes ou aos nervos adjacentes e,
finalmente, algum tipo de fratura ou afrouxamento do dispositivo de tração.
A implantação desses dispositivos pode ser simples em mãos
habilitadas e mentes preparadas, mas pode oferecer risco, especialmente quando
mal planejada (CONSOLARO et al., 2008). As complicações podem ser o
contato com as raízes dentárias vizinhas, sem ou com perfuração, mucosite, e
contaminação, além de fraturas. A higienização é fundamental para sua
manutenção dentro de padrões de normalidade.
As piores complicações com a utilização dos mini-implantes
podem ser as penetrações radiculares, quando o diâmetro do miniimplante é muito
grande, a fratura, quando utilizados miniimplantes com diâmetros reduzidos.
Ainda, quando vir a causar danos a estrutura anatômicas como, por exemplo, aos
seios maxilares e a artéria palatina maior, a inflamação periimplantar, devido à
falha na higienização, a formação de tecido hiperplásico ao redor do miniimplante e, a dificuldade de aplicação da força elástica quando os acessórios estão
muito próximos ao dente a ser tracionado (KIUNG, 2008).
A estabilidade dos implantes ortodônticos tem sido alvo de muitas
pesquisas na literatura mundial recente, associando à falta de estabilidade ou à
inflamação tecidual periimplantar, com uma perda estimada em 10%, quando o
implante é instalado na mucosa alveolar (PADOVAM et al., 2006).
Foi induzido experimentalmente o torque de miniimplantes em
superfícies radiculares de dentes de cães, sendo detectado microscopicamente,
que, após 12 semanas, um novo cemento já havia sido depositado, recobrindo a
região (ASSCHERICKX et al., 2005).
Durante a colocação dos miniimplantes, quando estes tocarem ou
resvalarem na superfície radicular, deve-se remove-los e/ou redirecioná-los
(CONSOLARO et al., 2008). Não houve necessidade de intervenção direta,
bastando apenas acompanhá-los radiograficamente por 12 semanas. Se houver
trepanação das raizes sem lesão da polpa a conduta deverá ser a mesma,
removendo-se o microparafuso e aguardando-se a reparação tecidual. Se a polpa
for perfurada deve-se lembrar da capacidade reparatória dos tecidos pulpares e
periodontais, sendo a conduta, remoção do parafuso e seu acompanhamento.
Os biofilmes microbianos interpõem-se na interface do epitélio do
miniimplante, induzindo a um processo inflamatório semelhante à gengivite, nos
casos dos miniimplantes. Ocorrerá a mucosite e se o processo seguir adiante a
periminiimplantite, com comprometimento da sua fixação, decorrente da perda do
dispositivo (CONSOLARO et al., 2008).
Os implantes ortodônticos se comportam de maneira estável depois
de instalados, porém tendem a sofrer pequenas inclinações em relação ao seu eixo
no sentido da aplicação de força (PADOVAM et al., 2006).
No caso de ocorrer um pequeno deslocamento do miniimplante,
sem a presença de mobilidade e, sem o contato com estruturas anatômicas
importantes, poderá continuar a ser utilizado (MARASSI; MARASSI, 2008).
Em casos de pequena mobilidade, recomenda-se um novo aperto de ½ a 1 volta,
com a utilização de força moderada sobre ele. Em casos de mobilidade e
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
735
deslocamentos excessivos o acessório deverá ser removido e instalado em local
alternativo.
A infiltração anestésica deverá ser limitada ao local de instalação
do microparafuso, utilizando somente 1:16 do tubete (VILLELA et al., 2006).
Este procedimento será o suficiente para evitar qualquer tipo de dor para o
paciente durante o ato cirúrgico, servindo também de alarme, pois em casos de
proximidade com as raizes dentárias o paciente acusará sensibilidade. Mediante
este sinal de alarme deve-se direcionar melhor o dispositivo ou mudar o local de
instalação.
Existindo alguma dificuldade, está contraindicada a remoção do
fragmento, e a falha na higienização é o maior responsável pelo insucesso do
tratamento (KYUNG, 2007).
COMPARAÇÕES ENTRE MINIIMPLANTES
AUTOPERFURANTES E OS AUTOROSQUEANTES
Os miniimplantes autoperfurantes e os autorosqueantes não
apresentam diferença quanto ao índice de sucesso do tratamento (KYUMG et al.,
2007). Nos parafusos autorosqueantes os dispositivos requerem o preparo da
superfície receptora antes da sua colocação, enquanto que os autoperfurantes são
introduzidos diretamente no osso, além do seu desenho que possibilita esse tipo de
abordagem (CARANO; MELSEN, 2005).
Os miniimplantes autoperfurantes possuem um terço médio inferior
bastante afilado, sendo mais simples com relação ao protocolo cirúrgico,
reduzindo a possibilidade de lesão das raizes e, proporcionando melhor
estabilidade primária (CONSOLARO et al., 2008). A forma do parafuso
autoperfurante é diferente do parafuso autorosqueante, tanto a ponta quanto na
rosca do parafuso autoperfurante que são mais afiladas (HYUN-SUNG, 2007).
Assim um microimplante autoperfurante poderá penetrar na raiz de um dente sem
grande resistência durante sua inserção. Quando os parafusos autoperfurantes são
utilizados, os riscos de lesionar as raizes diminuem, pois não conseguem causar
danos irreversíveis a esta estrutura (HERMAN; COPE, 2005).
Normalmente a ocorrência de lesões nas raízes é ocasionada pelo
uso de brocas, sendo reparadas após 12 semanas (ASSCHERICKX et al., 2005).
CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Paciente do gênero masculino, com 57 anos e leucoderma. Na
teleradiografia de perfil, através da avaliação cefalométrica apresentava classe I
esquelética e, incisivos superiores bem posicionados na sua base. Na radiografia
panorâmica observou-se uma pneumatização do seio maxilar esquerdo em direção
ao rebordo alveolar, a ausência dentária do elemento 26. Ao exame clínico
apresentava linha média dentária superior coincidindo com a linha média inferior,
moderada mesialização do dente 27, com espaço entre as coroas do dente 25 e 27
de 4,3 mm (Fig. 1), sendo a distância mínima para a instalação do implante de 7
mm.
Para o tratamento inicial foi instituída a utilização de aparelhos
fixos superior e inferior para realização do alinhamento e nivelamento dos dentes.
Após a conclusão desta fase inicial um resultado satisfatório para o fechamento do
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
736
diastema entre o dente 25 e 27, devido à perda de ancoragem, não foi constatado.
Assim, o paciente foi submetido a um procedimento cirúrgico para a instalação de
um dispositivo de ancoragem ou miniimplante, com o objetivo de obter uma
ancoragem absoluta para a mesialização do dente 27 e, consequentemente
fechamento do diastema.
Devidamente selecionado O local de instalação, foi corretamente
selecionado, correspondendo à região do septo interalveolar entre os dentes 23 e
24, o mais próximo da possível da crista alveolar (Fig. 2).
Na fase cirúrgica foi realizada antissepsia intra e extrabucais e,
anestesia terminal infiltrativa na região escolhida para fixação do implante (Figs.
3 e 4).
Com a própria agulha da anestesia foi realizada marcação da área a
ser perfurada na gengiva inserida. Após essa marcação foi realizada uma
perfuração direta, sob irrigação constante, com broca de 1,3 mm de diâmetro (Fig.
5) somente na cortical vestibular (fig. 6), para minimizar os riscos de uma lesão
radicular. Foi instalado um miniimplante de 1,6 mm de diâmetro por 9 mm de
comprimento, com um perfil transmucoso de 1 mm (Fig. 7), para facilitar a
higienização e, evitando contato do elástico ou molas com a superfície gengival.
Depois de sua instalação (Figs. 8, 9 e 10), para confirmar a
localização do dispositivo de ancoragem, realizou-se uma radiografia periapical
(Fig. 11), sendo o implante submetido à carga após um período cicatricial de 15
dias, correspondente a cicatrização gengival (Figs. 12, 13 e 14).
Após um período de 5 meses, o tratamento foi finalizado com o
completo fechamento do diastema e interrupção da mecânica ortodôntica (Figs.15
e 16). Foi avaliada a qualidade do tecido gengival ao redor do mini-implantes no
pós-operatório de cinco meses (Figs. 17 e 18), com a remoção do miniparafuso,
sem anestesia (Fig. 19), notando-se a cicatrização final (Fig. 20).
Fig. 1- Diastema entre o dente 25 e o 27, por vista oclusal.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Fig. 2- Área de eleição para instalação do miniimplante.
Fig. 3- Anestesia infiltrativa somente no local da perfuração.
737
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Fig. 4- Isquemia da região após a infiltração anestésica.
Fig. 5- Iniciando a perfuração na mucosa ceratinizada, com broca de 1,3 mm de diâmetro.
738
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
739
Fig. 6- Aspecto da região após a utilização da broca.
Fig. 7- Miniimplante de 1.6 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento, e perfil transmucoso de 1
mm de altura.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Fig. 8- Em uma vista lateral o início da instalação do miniimplante.
Fig. 9- A instalação do miniimplante numa vista frontal.
740
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
741
Fig. 10- Vista frontal do pósoperatório imediato.
Fig. 11- Radiografia periapical após a instalação do miniimplante, verificando a sua localização
entre as raízes dentárias.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Fig. 12- Miniimplante sendo utilizado como ancoragem indireta para a mesializaçao do molar.
Fig. 13- Miniimplante sendo utilizado como ancoragem direta.
742
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
743
Fig. 14- Vista oclusal observando-se o botão de Nance na face palatina do dente 24, auxiliando na
biomecânica do tratamento.
Fig. 15- Em vista frontal do pósoperatório com quatro meses. Notar o fechamento completo de
diastema apos da mecânica ortodôntica.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
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RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
744
Fig. 16- Vista oclusal apos a mecânica ortodôntica, observando-se o completo fechamento do
diastema.
Fig. 17- Pósoperatório com 5 meses numa vista frontal.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
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RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
745
Fig. 18- Pósoperatório com 5 meses numa vista lateral após a instalação do microimplante.
Fig. 19- Vista frontal, apos a remoção do miniimplante, no pósoperatório imediato da remoção do
miniimplante apos 5 meses.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
746
Fig. 20- Pós-operatório de duas semanas, apos a eliminação do miniimplante com 5 meses.
DISCUSSÃO
O onplant (BLOCK; HOFFMAN; 1995) é diferente do implante
médio palatino (WEHRBEIN; MERZ, 1998), devido suas dimensões, enquanto
o sistema Straumann Orthosystem, é menor na largura e maior no comprimento,
resultando em menor trauma no tecido mole e de tempo cirúrgico, não
corroborando com o dispositivo de ancoragem selecionado para este trabalho.
Miniimplante, como um método alternativo para ancoragem
ortodôntica absoluta, tem sido muito usado nos últimos anos. A maior vantagem
comparada ao implante dental ou as microplacas é o menor tamanho, maior
facilidade de local para implantação nas áreas intraorais, menor custo, técnica
cirúrgica simplificada e, sua fácil remoção (POGGIO et al., 2006), características
que também foram observadas durante a realização do caso clínico apresentado.
Há uma concordância sobre a instalação de miniimplante na região
da crista zigomática, diferindo da área escolhida no caso apresentado (ZETOLA;
MICHAILIS; MOREIRA, 2005 e KYUNG, 2007).
A formação de cemento radicular num período de 12 semanas, não
corrobora com o caso clínico apresentado, pois não houve contato na superfície
radicular, apesar da proximidade desta estrutura pelo miniimplante
(ASSCHERICKX et al., 2005 e CONSOLARO et al., 2008).
Os miniimplantes autoperfurantes apresentam maior risco por
causar lesão radicular do que os autorosqueantes (KIUNG, 2007), divergindo
(CONSOLARO et al., 2008) e, corroborando com o trabalho apresentado.
As principais complicações relacionadas com o uso destes
dispositivos são o contato com as raízes dentárias vizinhas, como por exemplo, a
mucosite, a contaminação e fraturas dos acessórios, eventos que não ocorreram no
caso clínico apresentado. Entretanto destacam a dificuldade de aplicação de força
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
747
quando da instalação em posição desfavorável, além da contaminação do miniimplante antes de sua instalação (KIUNG, 2007 e CONSOLARO et al., 2008).
Os parafusos autorosqueantes são dispositivos que requerem o
preparo da superfície receptora antes da sua colocação, procedimento este descrito
no caso clínico apresentado (CARANO; MELSEN, 2005).
Normalmente a ocorrência de lesões em raízes é ocasionada pelo
uso da broca (ASSCHERICKX et al., 2005), discordando com este trabalho, que
utiliza a utiliza apenas para romper a cortical mantendo uma distância segura da
superfície radicular.
A literatura é divergente quando os assuntos são parafusos
autoperfurantes ou autorosqueantes, pois quando os autoperfurantes são
utilizados, os riscos de provocarem lesões nas raízes diminuem (HERMAN;
COPE, 2005 e HYUN-SUNG, 2007), pois não conseguem causar danos a esta
estrutura, corroborando com este trabalho. Entretanto discorda de outros autores
(CONSOLARO et al., 2008) relatando que os dispositivos autoperfurantes
possuem um maior controle quanto a trepanação radicular. Concordam entre si
CONSOLARO et al., (2008) e HYUN-SUNG, (2007) pelos miniimplantes
autoperfurantes possuirem um terço médio inferior bastante afilado.
Uma divergência de opinião é destacada em se tratando do melhor
momento para a aplicação de forças no dispositivo de ancoragem, podendo ser
aplicada logo em seguida à sua instalação, ou após a cicatrização dos tecidos
moles, correspondente a um período de 15 dias (PARK et al., 2003 e LIOU,
2004). Esses detalhes veem corroborar com o caso apresentado.
A infiltração anestésica deve ser limitada ao local de instalação do
microparafuso (VILLELA et al., 2006), fato corroborando com a técnica
apresentada neste trabalho.
Mesmo se comportando de maneira estável, apos sua instalação, os
miniimplantes podem sofrer pequenas inclinações em relação ao seu eixo, no
sentido da aplicação de força, sem que haja a presença de mobilidade
(PADOVAM et al., 2006 e MARASSI; MARASSI, 2008), fato que não foi
observado neste trabalho.
Biofilmes microbianos interpõem-se na interface epitélio
miniimplante, induzindo um processo inflamatório semelhante à gengivite. Nos
casos dos miniimplantes ocorre a mucosite e se o processo for adiante a
periminiimplantite, com comprometimento de sua fixação e a consequente perda
do dispositivo (ZETOLA; MICHAELIS; MOREIRA, 2005; KIUNG, 2008 e
CONSOLARO et al,. 2008), processo este que não ocorreu no caso clínico
cirúrgico mostrado neste trabalho.
A escolha da localização do microparafuso deve ser avaliada pela
etapa cirúrgica e ortodôntica, levando-se em consideração o aspecto biomecânico
e cirúrgico como as estruturas anatômicas, as proximidades das raízes, a qualidade
de tecido gengival, a densidade do osso, além da espessura da cortical
(PADOVAM et al., 2006; RITTO, 2006 e VILLELA et al., 2006). Tudo isso
vem a corroborar com este caso clínico.
Os seios maxilares são geralmente maiores que qualquer outro seio
paranasal, situando-se primordialmente, no corpo da maxila (SCHULTZ, 1991).
Geralmente sua extensão no processo alveolar abrange desde o segundo prémolar
ate o segundo molar (MADEIRA, 2001), fatos estes que podem ser observados
perfeitamente na análise radiográfica do caso apresentado.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
748
O sucesso do tratamento depende da habilidade do cirurgião,
condições do paciente e, a seleção do local adequado para a instalação do
miniimplante (KIUNG et al., 2003).
O palato duro é formado por um grupo ósseo correspondente aos
processos palatino da maxila e a lâmina horizontal do osso palatino (MADEIRA,
2001). Esta é a região eleita por muitos autores para a instalação do miniparafuso
(BLOCK; HOFFMAN, 1995 e WEHRBEIN; MERZ, 1998). Este aspecto não
está de acordo com o caso apresentado, pois a eleição da região receptora deverá
levar em consideração a mecânica ortodôntica. A região, entre as raízes dentárias,
denominada de septo interalveolar (MADEIRA, 2001), corrobora perfeitamente
com a região escolhida para o caso clínico apresentado.
Os principais fatores que condicionam o sucesso dessa manobra
são a qualidade e/ou densidade óssea, à distância e/ou proximidade das raízes,
além da espessura da cortical óssea (CONSOLARO et al., 2008).
CONCLUSÕES
De acordo com a revista da literatura e o caso clínico apresentado
pode-se concluir que:
1. O desenho atual do miniimplante permite que ele possa ser
instalado em qualquer região do osso alveolar, palato duro ou osso maxilar,
levando-se em consideração as estruturas anatômicas presentes.
2. A região da instalação do miniimplante é determinada pela
movimentação ortodôntica a ser realizada que determinará suas medidas como o
formato da cabeça, o comprimento e a altura do perfil transmucoso.
3. Devido às divergências de opiniões dos autores citados na revista
da literatura não se pode concluir qual tipo de miniparafuso é aquele mais seguro
para serem evitadas lesões graves na superfície radicular. O desenho do
miniimplante autoperfurante possui o ápice mais afilado que o autorrosqueante.
4. O comprimento e o tipo do mini-implante não influenciam no
índice de sucesso do tratamento, desde que inseridos numa profundidade maior ou
igual 5,0 mm dentro do tecido ósseo.
5. Injúria às estruturas anatômicas adjacentes, como a lesão na
superfície radicular e a fratura do dispositivo de ancoragem temporária, são as
complicações transcirúrgicas mais frequentes.
6. A falha na higienização é o maior responsável pelo insucesso no
tratamento, levando ao um quadro de periminiimplantite, com a perda do
dispositivo.
REFERÊNCIAS *
ARAUJO, M. T. Recursos para ativação do sistema e controle de higiene
periimplantar. Implante News, v. 3, n. 4, p. 406, jul.,/ago., 2006.
ARAUJO, M. T.; BITTENCOURT, M. A. V.; FRANCO, F. C. M. et al., ,Intrusão
dentária utilizado mini-implante. Rev. dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, v. 13,
n. 5, p. 36-48, set.,/out., 2008.
__________________________________
* De acordo com as normas da ABNT.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
749
ASSCHERICKX, K.; VANNE, B. V.; WEHRBEIN, H. et al., Root repair after
injury from mini-screw. Clin. oral Impl. Res., v. 16, p. 575-8, 2005.
BANTLEON, H. P.; BERNHART, T.; CRISMANI, A. G. et al., Stable
orthodontic anchorage with palatal osseointegrated implants. World J. Orthod., v.
3, n. 2, p. 109-16, abr.,/mai.,/jun., 2002.
BEZERRA, F. Ancoragem ortodôntica com microparafusos de titânio. Implante
News, v. 3, n. 4, p. 397-9, jul.,/ago., 2006.
BEZERRA, F. Evidências clínicas e científicas dos miniimplantes ortodônticos.
Implant News, v. 3, n. 4, p. 400-1, jul.,/ago., 2006.
BIANCHI, R.; BIANCHI, A.; TAVARES, C. A. E. Mini-implants for Anchorage
orthodontic: review and clinical case. Rev. Assoc. paul. Cir. Dent., v.60, n. 2, p.
94-8, 2006.
BLOCK, M. S.; HOFFMAN, D. R. A new device for absolute anchorage for
orthodontics. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 117, n. 1, p. 251-8, jul., 1995.
BRANEMARK, P. I. et al., Tissue integrated prosthesis. Chicago: Ed.
Quintessence, 1985.
CARANO, A.; MELSEM, B. Implants in orthodontics. Progress Orthod., v. 6, n.
1, p. 62-9, 2005.
CHEN, C. H.; CHANG, C. S.; HSIEB, C. H. et al., The use of microimplans in
orthodontic anchorage. J. oral Maxillofac. Surg., v. 64, p. 1209-13, 2006.
CONSOLARO, A.; SANT’ANA, E.; FRANCISCONE, C. E. J. et al.,
Miniimplantes: pontos consensuais e questionamentos sobre o seu uso clínico.
Rev. dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v. 13, n. 5, p. 20-7, set.,/out., 2008.
COSTA, A.; RAFFAINE, M. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary
report. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg., v. 13, n. 3, p. 201-9, 1998.
CREPY, C. Anatomie topografique. Paris: Ed. Stomatoligie, 1961.
DAIMARUYA, T.; NAGASAKA, H.; UMEMORI, M. et al., The influences of
molar intrusion on the inferior alveolar neurovascular bundle and root using the
skeletal anchorage system in dogs. Angle orthod., v. 71, n. 1, p. 60-70, jan.,/fev.,
2001.
DI MATTEO, R. C.; VILLA, N.; SENDYK, W. R. Movimentação de molares
inferiores ancorados em mini-implantes. Rev. dental Press Ortodon. Orthop.
Facial, v. 10, n. 4, p. 124-33, jul.,/ago., 2005.
ELIAS, C. N.; GUIMARÃES, G. S.; MULLER, C. A. Torque de inserção e
remoção de mini parafusos ortodônticos. Rev. Bras. Implante., v. 11, n. 3, p. 5-8,
2005.
FAVERO, L.; BROLLO, P.; BRESSAN, E. Orthodontic anchorage with specific
fixtures: related study analysis. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 122, n. 1, p.
84-94, jul., 2002.
FRANCISCONE, C. E.; VASCONCELOS, L. Osseointegração e as prótese
unitária. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas, 2000.
GRAY, J. B.; STEEN, M. E.; KING, G. J. et al., Studies on the efficacy of
implants as orthodontic anchorage. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 83, n. 4,
p. 311-7, 1983.
HERMAN, R.; COPE, J. B. Miniscrew Implants: IMTEC Mini Ortho Implants.
Seminars Orthodontics, 2005.
ISMAIL S. F. H.; JOHAL, A. S. Current products and practice section. The role
of implants in orthodontics. J. Orthod., v. 29, p. 239-45, sep., 2002.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
750
KELES, A.; ERVERDI, N.; SEZEN, S. Bodily distalization of molars with
absolute anchorage. Angle Orthod., v. 73, n. 6, p. 321-8, 2003.
KIUNG, H. Entrevista. Rev. dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v. 13, n. 5, p.
28-35, set.,/out., 2008.
KIUNG, H.; PARK, H.; BAE, S. et al., Development of orthodontic microimplants for intraoral anchorage. J. Clin. Orthod., v. 37, n. 6, p. 321-8, 2003.
KIUNG, S. H.; HONG, S. G.; PARK, Y. C. Distalization of maxillary molars with
a midpalatal miniscrew. J. Clin. Orthod., v. 38, n. 1, p. 22-6, 2003.
KONAMI, R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J. Clin. Orthod., v. 31, n.
11, p. 763-7, nov., 1997.
KONAMI, R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J. Clin. Orthod., v. 31, p.
763-7, 2001.
KURODA, S.; SUGAWARA, Y.; DEGUCHI, T. et al., Clinical use of miniscrew
implant as orthodontic anchorage: success rate and postoperative discomfort. Am.
J. Orthod. Dentofacil Orthop., v. 131, n. 1, p. 9-15, 2007.
KYUNG, H. M. et al., Development of orthodontic microimplants for intraoral
anchorage. J. Clin. Orthod., v. 37, n. 6, p. 321-8, jun., 2006.
KYUNG, H. M. et al., Microimplants in orthodontics. Napoleão: Ed. Nova
Odessa, 2007.
LINKOW, L. The endosseous blade implant and its use in orthodontics. Int. J.
Orthod., v. 18, p. 149-54, 1969.
LIOU, E. J. W.; PAI, B. C. J.; YIN, J. C. Y. et al., Do miniscrews remain
stationery under orthodontic forces? Am. J. Orthod. Dentofacil. Orthop., v. 126, n.
1, p. 42-7, 2004.
MADEIRA, M. C. Anatomia da face: bases anátomo-funcionais para a prática
odontológica. 3ª ed. São Paulo: Ed. Sarvier, 2001.
MAH, J.; BERGSTRAND, F. Temporary anchorage devices: a status report. J.
Clin. Orthod., v. 39, n. 3, p. 132-6, mar., 2005.
MARASSI, C.; MARASSI, C. Mini-implantes ortodônticos como auxiliares da
fase de retração. Rev. dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v. 13, n. 5, p. 57-75,
set.,/out., 2008.
MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
Bauru: Ed. Independente, 2005.
MARZOLA, C. Transplante e reimplante. 2ª ed. São Paulo: Ed. Pancast, 1997.
MELSEN, B. Miniscrew as orthodontic ancorage: a preliminary report. Int. J.
Adult orthod. Orthog. Surg., v. 13, n. 3, p. 201-9, jul.,/ago.,/set., 1999.
NEVES, J. B. Estética em implantodontia. Uma abordagem dos tecidos moles e
duros. Porto Alegre: Ed. Quintessence. 1996.
PADOVAM, L. E. M.; THOME, G.; MOREIRA MELO, A. C. et al., Utilização
de microimplantes como ancoragem ortodôntica no tratamento das más oclusão.
Implant News, v. 3, n. 2, p. 163-6, mar.,/abr., 2006.
PARK, H. S.; JEONG, S. H.; KWON, O. W. Factors affecting the clinical success
of screw implants used as orthodontic anchorage. Am. J. Orthod. Dentofac.
Orthop., v. 130, n. 1, p. 18-25, 2006.
PARK, H.; KYUNG, H.; SUNG, J. A simple method of molar uprighting with
microimplant anchorage. J. Clin. Orthod., v. 36, n. 10, p. 592-6, 2002.
PARK, Y.; LEE, S.; KIM, D. et al., Intrusion of posterior teeth using miniscrew
implants. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 123, n. 6, p. 690-4, 2003.
INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA MAXILA
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
751
PITHON, M. M.; NOJIMA, L. I.; NOJIMA, M. G. et al., Avaliação da resistência
à flexão e fratura e mini-implante ortodôntico. Rev. dental Press Ortodon. Ortop.
Facial, v. 13, n. 5, p. 128-33, set.,/out., 2008.
POGGIO, P. M.; INCORVATI, C.; VELO, S. et al., “Safe zones”: a guide for
miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch. Angle Ortod., v. 76,
p. 191-7, 2006.
PRATES, M. F.; CARVALHO, F. R.; ELIAS, C. N. et al., Avaliação do torque
para inserção, remoção e fratura de diferentes mini-implantes ortodônticos. Rev.
dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v. 13, n. 5, p. 76-87, set.,/out., 2008.
RITO, A.; KIUNG, H. M. Bracket head micro implant for orthodontic anchorage.
Disponivel em: http://www.oc-j.com. Acesso em 23 mai., 2006.
RITTO, A.; KYUNG, H. M. Solutions with microimplants. Orthod. J., v. 8, p. 613, 2004.
ROUVIERE, H. Anatomie humaine descriptive topografique et fonctionalle.
Paris: Ed. Masson, 1973.
SCHULTZ, R. E. et al., Herniation of the antral membrane through an extraction
site. Oral Surg., v. 71, p. 280-2, 1991.
TSENG, Y. C.; HSIEH, C. H.; CHEN, C. H. et al., The application of miniimplants for orthodontic anchorage. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 35, p. 704-7,
2006.
VILLELA, H.; BEZERRA, F.; MENEZES, P. et al., Microparafusos ortodônticos
de titânio autoperfurantes: mudando os paradigmas da ancoragem esquelética na
ortodontia. Implant News, v. 3, n. 4, p. 369-75, jul.,/ago., 2006.
WEHRBEIN, H.; GLATZMEIER, J.; YILDIRIM, M. Orthodontic anchorage
capacity of short titanium screw implants in the maxilla. An experimental study in
the dog. Clin. oral Implan. Rev., v. 8, p. 131-41, 1997.
ZETOLA, A. L.; MICHAELIS, G.; MOREIRA, F. M. Miniplaca como
ancoragem ortodôntica: relato de caso. Rev. dental Press Ortodon. Ortop. Facial,
v. 10, n. 4, p. 97-105, jul.,/ago., 2005.
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