1
KELYANE VERLY MORAES
ANCORAGEM ESQUELÉTICA
COM MINI-IMPLANTES
NITERÓI - RJ
2011
2
KELYANE VERLY MORAES
ANCORAGEM ESQUELÉTICA
COM MINI-IMPLANTES
Monografia
entregue
à
Faculdade
Redentor, como requisito para obtenção
do título de Especialização em Ortodontia.
Orientador: Prof.
Queiroz Ponce
Dr.
Alexandre
Luiz
3
Entrega da Monografia em ____/____/_____ ao curso de Especialização em
Ortodontia.
_______________________________________
Coordenador:
_______________________________________
Orientador:
4
Dedico a minha mãe (in memorian)
Sirléa, pela dedicação de uma vida, pelo amor,
incentivo e força que permanecem vivos e me
impulsionam na caminhada diária.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus
que me ampara, protege e guia em todos
os dias da minha vida.
À minha família, em especial à minha irmã
Any pelo amor, apoio e compreensão
essenciais em minha vida.
Aos profs. Alexandre e Ana Luiza Ponce
por me incentivarem na constante busca
pelo conhecimento.
Aos colegas de turma, em especial
Camila Ribeiro e Viviane Dallia pela
paciência, pela sincera amizade e pelos
momentos de agradável convivência.
6
RESUMO
A mecânica ortodôntica vem sendo beneficiada significativamente pela utilização dos
mini-implantes. Várias são as suas aplicabilidades dentro da Ortodontia a fim de
promover ancoragem esquelética. Um planejamento criterioso deve ser efetuado
para cada caso, pois a correta indicação é essencial para o sucesso da mecânica
ortodôntica. Outros fatores como colaboração do paciente em relação à higiene e
precisão na técnica de colocação dos mini-implantes pelo profissional influenciam no
bom andamento do tratamento. Os mini-implantes aparecem como uma excelente
opção de tratamento para substituir as formas convencionais de ancoragem
esquelética, evitando assim efeitos colaterais e forças excessivas inadequadas.
Palavras-chave: Mini-implantes. Ancoragem. Tratamento.
7
ABSTRACT
The orthodontic mechanics has been greatly benefited by the use of mini-implants.
Many are their applicability within the orthodontics to promote anchorage. A careful
planning must be done for each case, because the correct statement is essential to
the success of orthodontic mechanics. Other factors such as patient compliance with
regard to hygiene and technical precision in the placement of mini-implants by the
professional influence the smooth progress of the treatment. Mini-implants appear as
an excellent treatment option to replace conventional forms of anchorage, thus
avoiding side effects and excessive forces are inadequate.
Keywords: Mini-implants. Anchoring. Treatment.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - A força de distalização foi aplicada a um canino por uma mola de Niti
conectada a partir de um mini-implante maxilar, que foi colocado no osso alveolar
entre um segundo pré-molar e um primeiro molar. A força de distalização foi aplicada
a partir do mini-implante ao canino inferior................................................................ 16
Figura 2 - Retração do canino com mola no implante ............................................... 17
Figura 3 - Intrusão dos dentes posteriores superiores com ancoragem de miniimplantes. A) Significativo aumento dos dentes superiores. B) Os dentes posteriores
superiores foram intruídos. C) Imagem radiográfica inicial. D) Imagem radiográfica
pós-intrusão. ............................................................................................................. 19
Figura 4 - Mini-parafuso com ligadura elástica em posição. .................................... 20
Figura 5 - Traçados cefalométricos. A) Pré B) Pós-retração do canino .................. 22
Figura 6 - A) Implantes usados como ancoragem ortodôntica. B) Ilustração
esquemática de intrusão do molar. C-E) Fotografias intra-orais do começo da
intrusão do molar, após 3 meses e pós-intrusão. ...................................................... 23
Figura 7 - Exposição dos mini-implantes por dissecção aguda: a) grupo experimental
(hemi-arco esquerdo da mandíbula); b) grupo controle (hemi- arco direito da
mandíbula. ................................................................................................................ 25
Figura 8 - Visão pós-expansão. A) Frontal B) Oclusal. ............................................. 26
Figura 9 - Quadrante mandibular esquerdo após segunda intervenção e ativação do
aparelho. . ................................................................................................................. 28
Figura 10 - Fotografias pré-tratamento. ..................................................................... 29
Figura 11 - Fotografias pós-tratamento. .................................................................... 30
Figura 12 - A) Retração com mini-implantes ortodônticos e mola de níquel-titânio. B)
Retração com mini-implantes ortodônticos e elástico chain. ..................................... 31
Figura 13 - Retração do canino usando molas helicoidais fechadas no lado ancorado
no implante. A) Antes da retração. B) Após a retração. ............................................ 33
9
Figura 14 - Retração do canino usando molas helicoidais fechadas no lado ancorado
no molar. A) Antes da retração. B) Após a retração. ................................................. 33
Figura 15 - Instalação clínica para retração em massa. ............................................ 34
Figura 16 - Sistema de força envolvido: F força total; i força intrusiva; r força de
retração (r é muito maior do que i). ........................................................................... 35
Figura 17 - Início do tratamento de intrusão (caso 1). . ............................................. 36
Figura 18 - Overbite normal atingido após 7 meses de tratamento de intrusão (caso
1). ............................................................................................................................. 36
Figura 19 - Início do tratamento de intrusão (caso 2). . ............................................. 36
Figura 20 - Overbite normal atingido após 7 meses de tratamento de intrusão (caso
2). ............................................................................................................................. 37
Figura 21 - Posicionamento das correntes elásticas para a retração dos dentes
posteriores. ............................................................................................................... 38
Figura 22 - A) Vista oclusal do aparelho maxilar. B) Vista vestibular do segmento
maxilar direito após a segunda intervenção e ativação do aparelho. ....................... 40
Figura 23 - Aparelho de distalização suportado por ancoragem adicional de miniimplantes: tratamento de uma menina de 11 anos e 1 mês; duração do tratamento
de distalização, 5 meses. A) Vista oclusal imediatamente após a instalação do
aparelho de distalização. B) Vista oclusal após a distalização dos molares. ........... 41
Figura 24 - Traçados sobrepostos: pré-tratamento (preto) e pós-tratamento
(vermelho). ............................................................................................................... 43
Figura 25 - Esquema sobre o movimento distal do molar alcançado com o miniimplante. ................................................................................................................... 45
Figura 26 - Esquema sobre comparação das mudanças no pré e no pós tratamento
na análise cefalométrica. Linhas contínuas representam ilustração esquemática de
pré-tratamento e linhas pontilhadas representam ilustração esquemática média de
mudanças pós-tratamento. ....................................................................................... 45
Figura 27 - Instalação do sistema de ancoragem e verticalização. .......................... 47
10
Figura 28 - Inserção dos mini-implantes após a instalação do aparelho ortodôntico
fixo, com dois mini-implantes inseridos pela vestibular e outro pela palatina, no septo
ósseo adjacente ao dente 16. .................................................................................. 48
Figura 29 - Fotografias intra-orais mostrando ancoragem com implantes in situ.
Superior esquerda: parafuso de titânio tipo B com 1,5 mm de diâmetro e 11 mm de
comprimento. Superior direita: parafuso de titânio tipo C com 2,3 mm de diâmetro e
14 mm de comprimento. Inferior: mini placa modificada com 2 parafusos de 2mm de
diâmetro e 5 mm de comprimento. ........................................................................... 49
Figura 30 - Aparelhos para retração anterior em massa. A) Durante a retração
anterior em massa. B) No final da retração anterior em massa. .............................. 51
Figura 31 - Micrografia dos parafusos. A) Tecido ósseo (W) com canal de Havers e
osso lamelar em volta do parafuso (L). Osseointegração na interface entre parafuso
e osso. B) Parafuso sem perfuração na mandíbula. C) Parafuso perfurante na
mandíbula. ................................................................................................................ 52
Figura 32 - Distribuição de pacientes relatando dor após implantação de ancoragem
ortodôntica. Diferenças significativas entre parafusos tipo B e tipo A ou mini-placas
indicadas por ** e entre parafusos tipo B e mini-placas indicadas por *. .................. 53
Figura 33 - Esquema experimental. A) Desenho para ilustrar mini-implantes do grupo
experimental (E1 e E2) e do grupo controle. Na maxila, o efeito do tempo de
aplicação da força foi testado. Na mandíbula, o efeito do nível de força (25 ou 50 g)
com carga imediata foi avaliado após distribuição aleatória. B) Colocação de miniimplantes controle e experimental na primeira cirurgia (dia 0), após extração do
terceiro pré-molar. C) Colocação de aparelhos na segunda cirurgia (dia 26). ........ 55
Figura 34 - Implante palatino mediano conectado a arco transpalatino ligado às
bandas dos molares. ................................................................................................ 57
Figura 35 - Média de osseointegração em relação ao tempo de aplicação de força e
local de inserção. Categoria 1: sem carga, categoria 2: imediatamente carregado
e categoria 3: carregado após 6 ou 12 semanas. ................................................... 59
Figura 36 - Mini-implantes inseridos na cortical óssea distando aproximadamente 5
mm entre si. Carregamento recíproco dos elementos centrais com 1 N com mola
fechada de NiTi. ....................................................................................................... 60
11
Figura 37 - Ilustrações esquemáticas (A-C) e radiografias dentárias (D-F) das
categorias de classificação. A e D, o parafuso estava totalmente separado
da raiz; B e E, o ápice do parafuso pareceu para tocar a lâmina dura; C e F, o
corpo do parafuso cobriu a lâmina dura. .................................................................. 62
Figura 38 - Métodos de medição para angulação (IAng) e posição (IPOs) do
implante nos cefalogramas inicial e final. ................................................................. 63
Figura 39 - Inserção de mini-implantes médiopalatinos. A) Distalização de molares
superiores. B) Mesialização de molares superiores. C) Intrusão de molares
superiores. D) Retração de dentes anteriores. ......................................................... 65
Figura 40 - Procedimento ortodôntico: A) Inserção dos mini-implantes em nível alto
para retração de dentes anteriores com intrusão. B) Movimento distal do molar
superior. ................................................................................................................... 66
Figura 41 - Comparação das curvas de sobrevida entre os estágios 1 e 2 de técnicas
cirúrgicas. ................................................................................................................. 67
Figura 42 - Comparação das curvas de sobrevida entre os níveis alto e médio de
inserção. ................................................................................................................... 67
12
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO
13
2 - PROPOSIÇÃO
14
3 - REVISÃO DA LITERATURA
15
4 - DISCUSSÃO
68
5 - CONCLUSÃO
72
6 - REFERÊNCIAS
73
13
1 INTRODUÇÃO
A obtenção de uma oclusão favorável através da mecânica ortodôntica está
diretamente ligada ao controle da ancoragem durante o tratamento. Com o advento
da utilização dos mini-implantes, o tratamento ortodôntico pôde ser simplificado e os
efeitos colaterais indesejados minimizados.
A efetividade e a estabilidade dos mini-implantes podem ser observadas em
diferentes funções como verticalização, retração, distalização, intrusão, extrusão,
dentre outras. A grande variedade de tamanho e tipos de mini-implantes permite ao
ortodontista ter mais facilidade na utilização.
Após o diagnóstico e a correta indicação do ponto de inserção do miniimplante, o mesmo deve ser colocado de acordo com a técnica preconizada e os
cuidados quanto à higienização devem ser sempre bem explicados ao paciente.
Muitas são as vantagens dos mini-implantes em relação às formas
convencionais de ancoragem. Entre as principais, podem ser citadas: a diminuição
da força de reação surgida após a ação durante a movimentação ortodôntica, a
facilidade de higienização pelo paciente, a diminuição do tempo de tratamento e o
significativo controle de ancoragem. A correta indicação, escolha do ponto de
inserção, colocação e ativação são fundamentais para a eficácia clínica dos miniimplantes.
Os ortodontistas têm, cada vez mais, aderido ao uso de mini-implantes para
ancoragem como opção para o tratamento, visualizando assim uma nova
possibilidade de simplificar com segurança a mecânica ortodôntica.
14
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem o objetivo de avaliar:
A) São muitas as aplicações dos mini-implantes dentro da Ortodontia?
B) Qual o momento ideal de aplicação de força sobre os mini-implantes?
C) Quais as considerações devem ser avaliadas quanto ao local de inserção dos
mini-implantes?
15
3 REVISÃO DA LITERATURA
Park et al (2004) pesquisaram os efeitos e a taxa de sucesso clínico no
tratamento de distalização de molares superiores e inferiores utilizando miniimplantes. Foram analisados modelos de gesso e radiografias cefalométricas de 13
indivíduos com idade média de 17,9 anos que foram tratados sem exodontia (exceto
um paciente que foi tratado com exodontia do primeiro pré-molar superior e
distalização dos dentes inferiores). Após incisão na mucosa e preparo foram
inseridos mini-implantes na maxila (4 mini-implantes entre segundos pré-molares e
primeiros molares na vestibular e 2 mini-implantes entre segundos pré-molares e
primeiros molares na palatina) e na mandíbula (16 mini-implantes no osso distal ao
segundo molar inferior, 4 mini-implantes na área retro molar e 1 mini-implantes entre
primeiro e segundo molares). Utilizando braquetes straight-wire slot 0,22 e fios TMA
ou de aço 0,016 x 0,022 na maxila e TMA ou aço 0,018 x 0,025 na mandíbula, foi
iniciada a distalização com força de 200 g com mola fechada na maxila e com
elásticos na mandíbula. Uma extensão com fio de ligadura foi feita para conectar os
materiais elásticos aos mini-implantes colocados no osso distal ao segundo molares
ou na área retro molar. O período médio de aplicação da força foi de 12,3 meses.
Radiografias cefalométricas pré e pós tratamento foram coletadas e avaliadas. Dos
30 mini-implantes examinados, 27 ficaram estáveis durante o tratamento. A taxa de
sucesso foi de 90%. Os resultados mostraram que na maxila houve distalização dos
dentes posteriores sem efeito colateral nos dentes anteriores e na mandíbula houve
distalização dos dentes posteriores, verticalização e distalização dos anteriores,
além de extrusão dos primeiros pré-molares (o que foi positivo para o nivelamento
da curva de Spee). Os mini-implantes na maxila entre as raízes e na área retro molar
16
mandibular promoveram absoluta ancoragem para o movimento distal em massa
dos
dentes
posteriores.
Concluíram
que
movendo
os dentes posteriores
simultaneamente através do uso de mini-implantes, o resultado foi muito satisfatório
e o tempo de tratamento significativamente reduzido.
Figura 1 - A força de distalização foi aplicada a
um canino por uma mola de Niti
conectada a partir de um miniimplante maxilar, que foi colocado no
osso alveolar entre um segundo prémolar e um primeiro molar. A força de
distalização foi aplicada a partir do
mini-implante ao canino inferior.
Fonte: Park et al (2004).
Herman et al (2004) avaliaram a estabilidade dos tecidos moles, além do
conforto de pacientes durante o uso de mini-implantes para ancoragem em casos de
retração de caninos permanentes superiores. Foram selecionados 16 indivíduos (10
do sexo feminino e 6 do sexo masculino) com idade média de 13 anos e 8 meses,
portadores de má oclusão classe I ou II de Angle com primeiros pré-molares
extraídos a fim de corrigir a anormalidade. Utilizando dois diferentes protocolos,
foram posicionados mini-implantes entre as raízes dos segundos pré-molares e
17
primeiros molares permanentes superiores. Um protocolo foi realizado com o uso de
um fio de latão entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superiores estendendose sobre a gengiva até o ponto prescrito para inserção do mini-implante, onde foi
cortado. Em outro protocolo, chamado de modificado, uma incisão vertical foi feita na
gengiva, no local de colocação do mini-implante e um pequeno retalho periosteal foi
efetuado. Em todos os casos o implante foi colocado em um ângulo entre 50 ° e 70 °
do longo eixo dos dentes e a retração dos caninos foi feita no fio de aço 0,017x0,025
através de molas de níquel titânio colocadas dos mini-implantes aos caninos. As
radiografias obtidas antes da colocação do mini-implante e depois da retração dos
caninos foram analisadas posteriormente à retração e levaram à conclusão que o
conforto do paciente foi considerado excelente em todos os casos, mas no protocolo
modificado, apesar do retalho efetuado, os tecidos moles na região dos miniimplantes permaneceram mais saudáveis. Estudos adicionais envolvendo protocolos
menos invasivos ainda devem ser realizados.
Figura 2 - Retração do canino
com mola no miniimplante.
Fonte: Herman et al (2004).
18
Yao et al (2004) investigaram os movimentos intrusivos do molar superior
em casos nos quais foram utilizados mini-implantes para ancoragem. Foram
avaliados 22 indivíduos com idade média de 27,6 anos sendo 12 portadores de má
oclusão classe I e 10 classe II. Após tratamento inicial com aparelho fixo, foram
inseridos mini-implantes na região posterior nas faces vestibular e palatina em 4
indivíduos. Nos outros 18 indivíduos foram colocados mini-implante na palatina e
mini placa na vestibular. Retalho muco periósteo foi efetuado somente na
implantação das mini placas. A força utilizada foi de 150 a 200 gramas
bilateralmente através de elástico chain entre a mini placa e o attachment da banda
do primeiro molar e entre o mini-implante e o grampo do molar. Depois da intrusão
suficiente ser obtida, a posição vertical foi mantida pela ligação entre o molares, as
mini placas e os mini-implantes. As moldagens realizadas no pré e no pós
tratamento foram marcadas com caneta nas cúspides dos molares e dos prémolares. Os dados foram gravados em um computador conectado a um braço
mecânico e as coordenadas 3D dos pontos foram analisadas por um software,
sendo possível calcular a mudança de posição dos dentes, assim como a direção e
magnitude do movimento dentário. Sobrepondo os 2 conjuntos de coordenadas, os
resultados foram obtidos. Os molares e pré-molares superiores foram intruídos com
sucesso. Não houve diferença significativa entre as cúspides vestibular e palatina. A
intrusão média dos molares foi de 3 a 4 mm. Concluíram que a associação do uso
de mini-implantes com aparelho fixo é um procedimento viável para atingir a intrusão
de molares superiores.
19
Figura 3 - Intrusão dos dentes posteriores
superiores com ancoragem de
mini-implantes. A) Significativo
aumento dos dentes superiores.
B)
Os
dentes posteriores
superiores foram intruídos. C)
Imagem radiográfica inicial. D)
Imagem
radiográfica
pósintrusão.
Fonte: Yao et al (2004).
Matteo et al (2004) estudaram o uso da ancoragem com mini-parafusos
para a verticalização de molares inferiores inclinados para mesial. Foram
selecionados 3 indivíduos (2 do sexo feminino e 1 do sexo masculino) com idade
entre 40 e 48 anos com má oclusão de Classe I ou II de Angle, apresentando
ausências e agenesias de elementos dentários posteriores inferiores bilateralmente,
mas com pelo menos um molar situado distalmente à área edêntula, sendo que o
mesmo devia apresentar uma inclinação para mesial maior que 20 graus. Os
indivíduos foram submetidos à tomografia computadorizada de mandíbula (exceto
em 1 dos casos em que o exame foi realizado após a montagem do aparelho
ortodôntico fixo). O tratamento ortodôntico foi realizado durante 6 a 12 meses,
20
através da técnica MD3. Após anestesia local, foi realizada bilateralmente uma
incisão de 1 cm
sobre a linha obliqua externa da mandíbula, distalmente aos
molares inclinados. Em seguida, foram inseridos mini-parafusos com 1,6 mm de
diâmetro e 10 a 12 mm de comprimento. Uma semana após da remoção das
suturas, com a mecânica ortodôntica já em andamento, iniciou-se a verticalização
dos molares, através de ligaduras elásticas colocadas entre os molares e os miniparafusos com força de 150 a 200 gramas. A troca das ligaduras foi feita de acordo
com a necessidade da manutenção da força constante. Após a verticalização dos
molares, os mini-implantes foram removidos e os resultados puderam ser avaliados.
Concluíram que a utilização de mini-parafusos como ancoragem para verticalização
de molares inferiores é uma alternativa bastante efetiva.
Figura 4 - Mini-parafuso com ligadura
elástica em posição.
Fonte: Matteo et al (2004).
Thiruvenkatachari et al (2005) avaliaram a quantidade de perda de
ancoragem dos molares com e sem uso de mini-implantes durante a retração de
caninos. Foram avaliados 10 indivíduos (7 mulheres e 3 homens) com idade média
21
de 19 anos e 6 meses e que apresentavam indicação terapêutica de extração de
todos os primeiros pré-molares. Após o alinhamento e nivelamento ortodôntico, miniimplantes de titânio com 1,3 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento, foram
colocados entre as raízes dos segundo pré-molares e primeiros molares. Nos oito
indivíduos com má oclusão de Angle classe I e ângulo ANB de 2º a 4º foram
colocados implantes em um lado da maxila e da mandíbula, enquanto nos dois
indivíduos com má oclusão de Angle classe II e ângulo ANB maior que 5º foram
colocados implantes em um lado da maxila. Após 15 dias, molas de níquel titânio
foram posicionadas nos mini-implantes e nos caninos do mesmo lado, aplicando-se
uma força de 100 gramas. Radiografias, modelos de gesso e fotografias foram
obtidos antes da colocação dos implantes e após a retração dos caninos.
Sobrepondo os traçados cefalométricos obtidos, observaram a migração mesial dos
molares no lado onde não foram colocados mini-implantes, com conseqüente
significativa perda de ancoragem. No lado onde foram utilizados os mini-implantes,
não houve qualquer movimento mesial dos molares. Assim, concluíram que miniimplantes podem ser utilizados para garantir ancoragem em casos de retração de
caninos.
22
Figura 5 - Traçados cefalométricos.
A) Pré B) Pós-retração
do canino.
Fonte: Thiruvenkatachari et al (2005).
Kuroda et al (2005) compararam o resultado do tratamento para mordida
aberta anterior severa, através do uso de mini-implantes, com o resultado obtido
através de cirurgia ortognática. Foram avaliados 23 indivíduos com idade média de
21 anos e 6 meses, que apresentavam padrão esquelético classe I ou II e mordida
aberta anterior maior que 3mm. No grupo denominado implante, 10 indivíduos do
sexo feminino foram tratados pelo uso de ancoragem esquelética com intrusão de
molares. Mini-implantes com diâmetro de 1,3 mm e comprimento de 6 mm foram
colocados e , após 4 semanas, uma carga de 150 gramas foi aplicada com uso de
elástico chain. No grupo denominado cirurgia, 13 indivíduos, sendo 4 do sexo
masculino e 9 do sexo feminino, foram tratados através de cirurgia ortognática. Os
indivíduos foram submetidos à osteotomia Lefort I na maxila, além de osteotomia
vertical ou sagital do ramo na mandíbula. Teleradiografias e traçados cefalométricos
23
foram obtidos nos dois grupos antes e depois do tratamento. A duração do
tratamento no grupo implante foi de 27 meses e 6 dias, enquanto no grupo cirurgia
foi de 33 meses e 5 dias. No grupo implante, a mandíbula girou no sentido antihorário devido à intrusão dos molares em 3,6 mm, o ângulo do plano mandibular
diminuiu 3,3º e o overbite aumentou 6,8 mm sem extrusão significativa dos incisivos.
No grupo cirurgia, o ângulo do plano mandibular manteve-se constante, o tamanho
da mandíbula foi reduzido e o overbite aumentou 7 mm, mas os incisivos superiores
e inferiores foram extruídos em 4,6 mm. Avaliando os resultados, concluíram que a
intrusão dos molares através de ancoragem esquelética mostrou-se mais eficaz do
que a cirurgia ortognática no tratamento da mordida aberta severa.
Figura 6 -
A) Implantes usados como
ancoragem ortodôntica. B)
Ilustração esquemática de
intrusão do molar. C-E)
Fotografias intra-orais do
começo da intrusão do
molar, após 3 meses e pósintrusão.
Fonte: Kuroda et al (2005).
24
Freire et al (2006) pesquisaram a expansão rápida da maxila em
dentadura permanente, utilizando mini-implantes para ancoragem ortodôntica.
Foram colocados 78 mini-implantes variando entre dois tamanhos (6 e 10 mm) em
seis cães machos da raça Beagle com idade entre 12 e 15 meses. Os cães
receberam 6 mini-implantes no hemi arco mandibular esquerdo (grupo experimental)
três semanas antes do abate e 7 mini-implantes no hemi arco mandibular direito
(grupo controle) imediatamente antes do abate. Ativações com molas e carga de
250g de força foram realizadas no grupo experimental, imediatamente, uma e três
semanas após a colocação dos mini-implantes, permanecendo durante 3 semanas
até que fosse realizado o abate dos cães. Após a morte dos animais, as mandíbulas
foram dessecadas e permaneceram em solução de formaldeído por 15 dias, até que
foram divididas em blocos contendo um mini-implante no meio. Os mesmos foram
descalcificados por imersão em EDTA e ácido fórmico por períodos de 14 dias e 48
horas, respectivamente, e montados em parafina, sendo corados com hematoxilina e
eosina. Micrografias com 40 vezes de ampliação foram obtidas. Após a avaliação, os
resultados obtidos mostraram que 100% e 77,78% dos mini-implantes do grupo
controle e experimental, respectivamente, permaneceram estáveis. Os miniimplantes perdidos foram associados à periimplantite, devido à irritação mecânica e
a impactação alimentar. Na região de osso cortical notou-se o íntimo contato do
osso com o mini-implante, o que não ocorreu na mesma proporção na região de
osso trabeculado, devido à anatomia local. A carga imediata ou tardia sobre o miniimplante não afetou seu desempenho. Concluiu-se que os mini-implantes são
efetivos e estáveis para ancoragem ortodôntica, independente do momento do início
da força após sua colocação.
25
Figura 7 -
Exposição dos miniimplantes por dissecção
aguda: a) grupo experimental (hemi-arco
esquerdo da mandíbula);
b) grupo controle (hemiarco direito da mandíbula).
Fonte: Freire et al (2006).
Garib et al (2006) pesquisaram a expansão rápida da maxila em
dentadura permanente utilizando mini-implantes como ancoragem. Em um crânio
seco humano, seguindo os protocolos estabelecidos na literatura para colocação de
implantes, inseriram dois mini-implantes de titânio na região do palato entre as
raízes do primeiro e segundo pré-molar, bilateralmente. Na região posterior a
ancoragem foi obtida com bandas nos primeiros molares onde foram soldadas as
extensões posteriores de um parafuso expansor Hirax. As extensões anteriores do
Hirax foram adaptadas a um anel o qual foi fixado aos implantes através de um mini-
26
implante. Procedeu-se então a abertura do parafuso expansor com conseqüente
aumento transverso da base óssea maxilar. O resultado obtido levou à conclusão
que a expansão rápida da maxila ancorada em mini-implantes atuou de forma a
prevenir o efeito dentário de vestibularização dos molares superiores, além de
preservar a saúde periodontal destes dentes, o que não tem sido observado na
expansão rápida convencional da maxila. Entretanto, outros estudos serão
necessários até que se possa afirmar a eficiência da utilização de implantes para
expansão rápida da maxila.
Figura 8 - Visão pós-expansão. A) Frontal B) Oclusal.
Fonte: Garib et al (2006).
Carrillo et al (2006) avaliaram a estabilidade de mini-implantes utilizados
com carga imediata e a quantidade de intrusão e de reabsorção dos dentes. Foram
estudados 8 cães adultos (7 machos e 1 fêmea) da raça beagle com idade entre 20
e 24 meses. Após anestesia, foi realizada a primeira intervenção: as coroas dos
segundos, terceiros e quartos pré-molares foram preparadas e moldadas. Além
27
disso, marcadores foram colocados em cada quadrante para serem usados como
referência radiográfica posteriormente. Radiografias de todos os dentes preparados
foram efetuadas em cada quadrante e repetidas a cada 14 dias. Na segunda
intervenção, realizada 14 dias após a primeira, os animais foram anestesiados e
coroas de metal fundido foram cimentadas nos pré-molares. Em seguida,
perfurações com broca de baixa velocidade foram feitas e mini-implantes (com 1,8
mm de diâmetro e 6 mm de comprimento) foram colocados nos animais com a
seguinte distribuição: 12 por animal, sendo 3 na região vestibular e mesial e 3 na
região lingual e distal de cada pré-molar. A força intrusiva foi aplicada imediatamente
após a colocação dos mini-implantes através de molas fechadas ativadas a cada 14
dias com forças variando em cada dente (50 a 100 gramas nos segundos prémolares, 100 a 200 gramas nos terceiros pré-molares e 50 a 200 gramas nos
quartos pré-molares). Registros (radiografias, medidas de largura, estabilidade e
inclinação vestíbulo-lingual dos mini-implantes) foram realizados na cirurgia e em
cada ativação. Após 98 dias da segunda intervenção, os animais foram sacrificados.
Os resultados mostraram que apenas 1 mini-implante falhou após 50 dias de
colocação, devido à reabsorção óssea ao redor do parafuso, que foi substituído. Foi
observada intrusão significativa (1,2 a 3,3 mm) dos dentes avaliados, sendo que em
mais de 50% dos casos ocorreu nos últimos 30 dias do experimento. A quantidade
de força aplicada não influenciou significativamente as taxas de intrusão obtidas.
Não houve reabsorção radicular significativa associada aos movimentos intrusivos.
Concluíram que os mini-implantes são dispositivos estáveis e efetivos para
ancoragem em casos de intrusão de dentes multirradiculares sem causar
reabsorção radicular significativa.
28
Figura 9 - Quadrante mandibular esquerdo
após segunda intervenção e
ativação do aparelho.
Fonte: Carrillo et al (2006).
Sugawara et al (2006) avaliaram o uso de mini-implantes em um caso de
paciente adulto com oclusão instável. Foi selecionado um indivíduo do sexo
feminino, com 51 anos e 11 meses de idade, apresentando classe III de Angle,
mordida cruzada anterior e unilateral, oclusão instável, desvio de linha média inferior
para direita, doença periodontal (reabsorção óssea horizontal generalizada) e
disfunção temporo mandibular. O tratamento escolhido foi o de distalização dos
molares inferiores com ancoragem de mini-implantes. Foi colocada uma placa de
estabilização no arco superior e, após três meses de uso, foi montado o aparelho
fixo inferior com braquetes Edgewise de slot 0,018. Em seguida, foram alinhados os
dentes inferiores e, sob anestesia local, foram inseridos mini-implantes (com 8 mm
de comprimento e 1,3 mm de diâmetro) na região retromolar. Molas de níquel-titânio
foram conectadas aos implantes e aos ganchos colocados entre os segundo prémolares e os primeiros molares, bilateralmente atuando com força de 100 gramas.
Depois de corrigida a sobressaliência, foi montado o aparelho fixo superior, com as
mesmas características do inferior. Os dentes inferiores foram distalizados em
29
massa e o tempo total de tratamento foi de 33 meses. O resultado foi harmonioso,
com dentes bem alinhados e obtenção de classe I de Angle. Os dentes inferiores
anteriores foram retraídos 2,0 mm, sem extrusão e os superiores foram inclinados
para vestibular. O caso foi avaliado um ano depois e o resultado foi mantido.
Concluíram que os mini-implantes de liga de titânio são úteis para o movimento
distal em massa de dentes inferiores em pacientes adultos com doença periodontal
e disfunção temporo mandibular.
Figura 10 - Fotografias pré-tratamento.
Fonte: Sugawara et al (2006).
30
Figura 11 - Fotografias pós-tratamento.
Fonte: Sugawara et al (2006).
Garfinkle et al (2006) avaliaram o uso de mini-implantes ortodônticos para
ancoragem em casos de extração de pré-molares em adolescentes. Em 13
indivíduos (8 do sexo feminino e 5 do sexo masculino) com idade média de 14 anos
e 10 meses foram realizadas extrações de pré-molares em ambos os arcos ou
somente na maxila ou mandíbula. Após o alinhamento e nivelamento ortodônticos,
procederam a instalação dos mini-implantes que mediam 1,6 mm de diâmetro e 6
mm de comprimento. Em cada quadrante foram colocados dois mini-implantes
autoperfurantes e iniciada a fase de fechamento de espaços, com carga imediata de
até 250 g de força em um dos lados do arco, escolhido aleatoriamente, enquanto no
outro lado, a força foi iniciada em período compreendido entre 3 e 5 semanas após o
primeiro. Radiografias panorâmicas e periapicais foram efetuadas para controle. Os
resultados da avaliação mostraram que houve diferença no movimento dos dentes
entre os lados direito e esquerdo, mas não entre maxila e mandíbula. O período de
31
latência para início da força aplicada não interferiu no sucesso do tratamento.
Porém, a taxa de sucesso dos mini-implantes colocados pela técnica de retalho
cortical foi maior do que nos que foram colocados diretamente. Questionários sobre
a adaptação dos mini-implantes foram respondidos pelos indivíduos e levaram à
conclusão de que os adolescentes aceitam e consideram eficaz o tratamento com
mini-implantes. Além disso, outra importante conclusão foi a de que forças
ortodônticas imediatas podem ser aplicadas aos mini-implantes.
Figura 12 - A) Retração com mini-implantes
ortodônticos e mola de níqueltitânio. B) Retração com miniimplantes ortodônticos e elástico
chain.
Fonte: Garfinkle et al (2006).
Thiruvenkatachari et al (2006) compararam a taxa de retração de caninos
usando ancoragem convencional em molares e ancoragem com mini-implantes de
32
titânio. Foram estudados 12 indivíduos (8 do sexo feminino e 4 do sexo masculino)
com idade média de 19,7 anos e com indicação terapêutica de extração de todos os
primeiros pré-molares. Os indivíduos com maloclusão classe I foram selecionados
para receber mini-implantes em maxila e mandíbula e os indivíduos com maloclusão
classe II receberam mini-implantes em maxila. Após alinhamento e nivelamento
inicial, foi utilizado um arco de aço inoxidável 0,016 x 0,022 e os mini-implantes de
1,2 mm de diâmetro e 9,0 mm de comprimento foram inseridos entre as raízes do
segundo pré-molar e primeiro molar. Os mini-implantes foram colocados nos arcos
maxilar e mandibular do mesmo lado em 10 pacientes e na maxila em apenas 2
pacientes. Quinze dias depois, a força de 100 gramas foi iniciada através de molas
fechadas de níquel-titânio entre o implante e o canino no lado ancorado em
implantes e entre canino e molar no lado ancorado em molares. O período do estudo
variou de 4 a 6 meses. Vários registros (radiografias, fotografias e modelos de
gesso) foram obtidos antes da colocação dos implantes e depois da retração dos
caninos. Após a sobreposição das telerradiografias laterais, a taxa de retração de
caninos foi medida e os resultados analisados. Os caninos foram retraídos em todos
os casos, mas com diferenças significativas. A retração média foi de 4,29 mm na
maxila e 4,10 mm na mandíbula no lado ancorado em implantes e de 3,79 mm na
maxila e 3,75 na mandíbula no lado ancorado em molares. As taxas mensais de
retração de caninos foram de 0,93 mm na maxila e 0,83 mm na mandíbula no lado
ancorado em implantes e de 0,81 mm na maxila e 0,76 na mandíbula no lado
ancorado em molares. Concluíram que a ancoragem em mini-implantes produz
retração mais rápida dos caninos em relação à ancoragem convencional em
molares, sendo por isso uma opção viável e eficiente no tratamento ortodôntico.
33
Figura 13 - Retração do canino usando molas helicoidais
fechadas no lado ancorado no implante. A)
Antes da retração. B) Após a retração.
Fonte: Thiruvenkatachari et al (2006).
Figura 14 - Retração do canino usando molas helicoidais
fechadas no lado ancorado no molar. A) Antes
da retração. B) Após a retração.
Fonte: Thiruvenkatachari et al (2006).
Upadhyay et al (2006) realizaram um estudo com o objetivo de determinar
a eficiência dos mini-implantes como ancoragem em casos de retração em massa
dos incisivos e caninos superiores após extração de primeiros pré-molares
superiores, comparados com os métodos convencionais de ancoragem. Foram
escolhidos 30 indivíduos com necessidade de indicação de extração de primeiros
pré-molares superiores (21 do sexo feminino e 9 do sexo masculino) com idade
média de 17 anos e 2 meses, apresentando 17 deles maloclusão classe I de Angle
com biprotrusão e 13 maloclusão classe II divisão 1. Os indivíduos foram divididos
34
em dois grupos quantitativamente iguais: os do grupo determinado G1 receberam
ancoragem com mini-implantes entre o segundo pré-molar e o primeiro molar
superiores e os do grupo G2 receberam ancoragem convencional de vários tipos
(botão de Nance, arco extra-oral, bandas nos segundos molares). Após realização
da mecânica de retração, procedeu-se a avaliação das radiografias cefalométricas
obtidas antes da retração e depois do fechamento dos espaços. No grupo G1 não
houve perda de ancoragem, mas perda na largura intermolares além de intrusão de
incisivos superiores. No grupo G2 foi observada significativa perda de ancoragem.
Conclui-se que a utilização de mini-implantes resultou na intrusão dos incisivos
superiores e no reforço da ancoragem durante a retração dos dentes anteriores
superiores. Mais estudos devem ser avaliados para confirmar a efetividade do
tratamento avaliado nesta pesquisa.
Figura 15 - Instalação clínica para retração em massa.
Fonte: Upadhyay et al (2006).
35
Figura 16 - Sistema de força envolvido: F força
total; i força intrusiva; r força de
retração (r é muito maior do que i).
Fonte: Upadhyay et al (2006).
Xun et al (2006) estudaram a eficácia da ancoragem com mini implantes
para intrusão da região posterior a fim de corrigir mordida aberta esquelética. Foram
pesquisados 12 indivíduos com idade média de 18,7 anos, com crescimento ósseo
finalizado e que apresentavam má oclusão classe II com mordida aberta anterior.
Em todos os indivíduos foi realizada uma incisão vertical na mucosa alveolar
mandibular entre primeiros e segundos molares sendo inserido no osso alveolar
vestibular de cada lado um mini-implante (com 1,6 mm de diâmetro e 7 mm de
comprimento). Na arcada superior, não foi realizada incisão, sendo o mini-implante
(com 1,6 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento) inserido diretamente na área
palatina posterior mediana correspondente ao primeiro molar superior. Todos os
indivíduos foram tratados com aparelho fixo slot 0,22 polegadas e mecânica de
deslize. Um arco transpalatino fixo e um arco lingual foram conectados à parte
superior e inferior, respectivamente para evitar rotação dos primeiros molares. Duas
semanas depois, o tratamento de intrusão foi iniciado através de molas de níquel
titânio colocadas bilateralmente no arco maxilar entre os mini-implantes e os
ganchos de tração dos arcos transpalatinos. Elásticos chain foram colocados
bilateralmente entre os mini-implantes e o arco principal na mandíbula. Cerca de 150
36
g de força foi aplicada em cada lado. O tempo médio do tratamento foi de 6,8
meses. Teleradiografias foram feitas antes e imediatamente após a conclusão da
intrusão e mostraram que a mordida aberta foi fechada em todos os casos. Assim,
concluíram que os mini-implantes fornecem ancoragem esquelética estável para que
seja atingida a intrusão dos molares sem necessidade de cirurgia ortognática,
principalmente em casos boderline de indivíduos com crescimento ósseo finalizado.
Figura 17 - Início do tratamento de intrusão (caso 1).
Fonte: Xun et al (2006).
Figura 18 - Overbite normal atingido após 7 meses de tratamento de intrusão
(caso 1).
Fonte: Xun et al (2006).
37
Figura 19 - Início do tratamento de intrusão (caso 2).
Fonte: Xun et al (2006).
Figura 20 - Overbite normal atingido após 7 meses de tratamento de intrusão
(caso 2).
Fonte: Xun et al (2006).
Prieto et al (2007) avaliaram o uso de mini-implantes para ancoragem em
um caso clínico de ortodontia lingual. Foi selecionado um indivíduo do sexo
masculino com idade de 49 anos e 3 meses, apresentando má oclusão de classe III
de Angle, padrão facial equilibrado, ausência dos segundos pré-molares superiores
e apinhamento antero-inferior. Foi instalado o aparelho lingual no arco superior e nos
dentes posteriores do arco inferior tendo início a sequência de fios. Mini-implantes
apresentando 1,5 mm de diâmetro e 10 mm de comprimento foram inseridos na
região retromolar, por distal e na direção da face vestibular dos segundos molares.
Em seguida, um elástico chain bilateral com 150 gramas de força foi posicionado
dos primeiros molares inferiores aos mini-implantes situados na região de terceiros
molares. Após a distalização dos molares e segundos pré-molares inferiores,
elásticos de separação foram colocados entre os caninos e primeiros pré-molares,
com o objetivo de iniciar o movimento distal dos primeiros pré-molares e possibilitar
um pequeno desgaste entre ambos. Em seguida, foram colados os braquetes dos
primeiros pré-molares inferiores e dos caninos. Um fio 0,016” de aço inoxidável foi
38
inserido e imediatamente iniciou-se a retração dos primeiros pré-molares.
Posteriormente, foram tracionados os caninos (primeiro com elástico de classe III e
depois com elástico chain). Foram também utilizados elásticos verticais anteriores,
com o objetivo de evitar a abertura da mordida. Os molares superiores foram
mesializados com elástico chain. Após o tracionamento dos molares superiores, um
fio 0,016” x 0,022” de TMA foi inserido, enquanto o arco inferior recebeu um fio
0,016” x 0,022” Elgiloy. O aparelho foi removido e o paciente encaminhado para
ajustes oclusais. Concluíram que os mini-implantes associados ao aparelho lingual
proporcionaram resultados satisfatórios, sendo uma opção de tratamento bem
indicada para pacientes com grande exigência estética.
Figura 21 - Posicionamento das correntes
elásticas para a retração dos
dentes posteriores.
Fonte: Prieto et al (2007).
Carrillo et al (2007) avaliaram os efeitos das forças exercidas para
intrusão segmentar utilizando ancoragem com mini-implantes. Foram estudados oito
cães adultos da raça beagle com idade entre 20 e 24 meses. Foram confeccionadas
coroas para os primeiros, segundos e terceiros pré-molares superiores. Um aparelho
maxilar rígido foi incorporado aos primeiros, segundos e terceiros pré-molares
superiores, sendo os dois lados da arcada superior ligados por uma barra palatina a
39
nível dos terceiros pré-molares. Após análise de radiografias periapicais para
identificação dos locais de colocação dos mini-implantes, foram realizados orifícios
com broca (sob anestesia) e inseridos os mini-implantes (4 por cão) em cada
quadrante, na face vestibular: 1 anterior, a nível de primeiro pré-molar e 1 posterior
a nível de terceiro pré-molar. Os oito cães foram divididos aleatoriamente em dois
grupos. Ambos os grupos receberam imediatamente um total de 150 gramas de
força intrusiva para cada segmento, com a mesma distribuição de força aplicada
para os segmentos da direita e da esquerda. Nos quatro cães do grupo 1 a força
aplicada foi de 50 gramas no implante anterior e 100 gramas no implante posterior.
Já no grupo 2, a força foi de 100 gramas no implante anterior e 50 gramas no
implante posterior. As ativações das molas helicoidais foram feitas a cada 14 dias,
assim como radiografias, fotografias e avaliação da estabilidade dos implantes para
avaliar a intrusão segmentar e a reabsorção radicular. Os cães foram mortos em 98
dias. Uma radiografia periapical padronizada dos três dentes foi obtida e todas as
radiografias foram sobrepostas. Os resultados mostraram que nenhum dos
implantes falhou durante o período experimental. Os segmentos de três dentes do
grupo 1, carregados com 50 gramas de força anterior e 100 gramas posterior,
mostraram 2,0 milímetros de intrusão do primeiro pré-molar e 1,5 mm de intrusão do
terceiro pré-molar. Já no grupo 2, houve diminuição significativa de intrusão (0,9
milímetros no primeiro pré-molar e nenhuma no terceiro pré-molar). Foi observada
mínima reabsorção de raiz em ambos os grupos. Concluíram que os mini-implantes
usados como ancoragem são confiáveis para realização de intrusão segmentar,
sendo o resultado influenciado pela distribuição de forças durante o movimento.
40
Figura 22 - A) Vista oclusal do aparelho maxilar. B) Vista vestibular do
segmento maxilar direito após a segunda intervenção e ativação
do aparelho.
Fonte: Carrillo et al (2007).
Kinzinger et al (2007) avaliaram a efetividade da ancoragem em miniimplantes para apoio de aparelhos de distalização bilateral de molares superiores
sem tendência a distalizar. Foram selecionados 10 indivíduos (8 do sexo feminino e
2 do sexo masculino) com idade média de 12 anos e 1 mês, apresentando
maloclusão de classe II de Angle com discrepância do comprimento do arco. A
duração do tratamento foi de 6,7 meses. De um total de 20 segundos molares,
apenas 4 estavam completamente erupcionados. O aparelho utilizado neste estudo
para distalização foi modificado: o botão de acrílico foi removido e o aparelho foi
apoiado a 2 mini-implantes de titânio inseridos na região paramediana do palato e a
2 superfícies dentárias oclusais. Após bloqueio anestésico, 2 mini-implantes de 8-9
mm de comprimento e 1,6 mm de diâmetro foram inseridos bilateralmente na região
paramediana anterior do palato (na linha dos primeiros pré-molares). Os aparelhos
de distalização foram posicionados nos parafusos com fios e nos pré-molares com
fios e compósito, além de serem presos às bandas posicionadas nos molares.
Posteriormente, os aparelhos foram ativados a cada quatro semanas através dos
parafusos de fixação com força de 200 N. Para avaliar o movimento dos molares,
foram obtidos modelos de gesso dental no início do tratamento (T1) e depois da
41
remoção do aparelho (T2), assim como telerradiografias de perfil. Após avaliação
dos modelos de gesso e cefalometrias utilizando um paquímetro digital, os
resultados mostraram mudanças significativas: aumento da largura transversal da
arcada, rotação mesial e distalização dos primeiros molares permanentes, além de
mesialização dos primeiros pré-molares. Concluíram que a incorporação de dois
mini-implantes no palato para auxiliar na ancoragem, apresenta vantagens em
relação à higiene e também permite um maior deslocamento distal dos molares
superiores em comparação com os modelos convencionais de ancoragem.
Figura 23 - Aparelho de distalização suportado por
ancoragem adicional de mini-implantes:
tratamento de uma menina de 11 anos e
1 mês; duração do tratamento de
distalização, 5 meses. A) Vista oclusal
imediatamente após a instalação do
aparelho de distalização. B) Vista oclusal
após a distalização dos molares.
Fonte: Kinzinger et al (2007).
42
Kim et al (2007) analisaram os resultados da retração de incisivos e
caninos em massa com dispositivos temporários de ancoragem esquelética. Foram
avaliados 17 indivíduos (16 do sexo feminino e 1 do sexo masculino), com idade
média de 24 anos e 4 meses e cuja queixa principal era de protrusão dentária
anterior. O tratamento planejado incluiu extração de pré-molares de acordo com a
necessidade (11 indivíduos eram portadores de classe I de Angle e 6 eram classe
II), sendo que em apenas um indivíduo foram extraídos os primeiros molares
inferiores devido ao grande comprometimento. Foram usados mini-implantes como
dispositivos temporários de ancoragem esquelética sendo que, durante a fase de
retração, nenhum aparelho ortodôntico foi colocado na dentição maxilar posterior.
Os 30 implantes utilizados mediam 1,8 mm de diâmetro e 8,5 mm de comprimento e
foram colocados no osso entre os segundos pré-molares e os primeiros molares
superiores. Em 2 casos, foram utilizadas 4 mini-placas ao invés de implantes devido
à pneumatização do seio maxilar no espaço interdental. O aparelho ortodôntico
edgewise slot 0,022 foi montado nos seis dentes anteriores superiores e em todo o
arco inferior. A aplicação de força começou 4 semanas após a colocação dos
implantes. Os caninos superiores foram retraídos com 0,7 N de força enquanto os 4
incisivos foram alinhados. A retração em massa dos dentes anteriores superiores
começou quando o fio 0,016 x 0,022 foi colocado e os elásticos foram aplicados
diretamente nos braquetes porque a verticalização dos incisivos era desejada. Um
arco de aço 0,018 x 0,025 com ganchos soldados foi usado para controle de torque
durante a retração e molas fechadas de níquel titânio (1,2N) ou elásticos foram
usados para a retração em massa. O tempo médio de retração e de tratamento total
foi de, respectivamente, 13,94 e 16,44 meses. A análise das radiografias
cefalométricas pré e pós tratamento mostrou que houve diferença significativa nas
43
medidas dos dentes anteriores assim como nos tecidos moles e que os molares
apresentaram movimento de inclinação para mesial e extrusão. Os resultados
mostraram que a retração em massa dos incisivos e caninos foi obtida em todos os
pacientes. Concluíram que os dispositivos temporários são suficientes para
promover ancoragem esquelética necessária para retração em massa, mesmo sem
inclusão de aparelho nos dentes posteriores.
Figura
24
-
Traçados sobrepostos: prétratamento (preto) e póstratamento (vermelho).
Fonte: Kim et al (2007).
Yamadaa et al (2008) avaliaram os efeitos da ancoragem inter radicular
com mini-implantes para o movimento distal de molares superiores em casos sem
extrações. Foram avaliados 12 indivíduos (11 do sexo feminino e 1 do sexo
masculino) com idade média de 28,2 anos, sendo 5 portadores de má oclusão
classe II, 4 classe I e 3 classe II com grave excesso mandibular. Todos os casos
tiveram indicação de distalização dos molares superiores (inclusive os casos classe
III, já que seriam submetidos à cirurgia ortognática posteriormente). Após
alinhamento e nivelamento ortodôntico com aparelho de edgewise slot 0,18, dois
tipos de mini-implantes (tipo A com 1,3 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento e
44
tipo B com 1,5 de diâmetro e 9 mm de comprimento) foram inseridos entre os
segundos pré-molares e primeiros molares superiores com uso de anestesia local e
sem incisão muco periosteal. Cada mini-implante foi inserido 5 ou 6 mm no osso
alveolar em ângulo de 20º a 30º do longo eixo, ficando a cabeça 2 mm acima da
mucosa. Após 4 semanas, foi aplicada força de 200 gramas pelo uso de elástico
chain ou mola fechada de nitinol no sentido posterior e superior, o mais paralelo ao
plano oclusal possível. O fio utilizado durante o movimento foi o de aço inoxidável
0,016 x 0,022. Foram realizadas radiografias dentais, panorâmicas, periapicais e
modelos de gesso antes e depois do tratamento a fim de avaliar mudanças
esqueléticas, dentais e reabsorções. Medidas angulares e lineares foram obtidas e
avaliadas. A duração média do tratamento de distalização foi de 8,4 meses. As
coroas dos molares superiores moveram 2,8 mm para distal, inclinaram 4,8º para
distal e intruíram 0,6 mm. Os ápices dos molares superiores distalizaram 1,2 mm. As
coroas dos incisivos superiores distalizaram 2,7 mm, inclinaram para palatina 4,3º e
deslocaram 1,1 mm para distal. Os incisivos apresentaram ligeira reabsorção, mas
não houve diferença significativa em largura e comprimento do arco. Concluíram que
os mini-implantes foram efetivos para ancoragem maxilar permitindo o movimento
distal dos molares superiores sem ocorrência de efeitos secundários indesejáveis
como vestibularização dos incisivos, rotação mandibular no sentido horário ou
reabsorção radicular.
45
Figura
25
-
Esquema sobre o
movimento distal do
molar
alcançado
com o mini-implante.
Fonte: Yamadaa et al (2008).
Figura 26 - Esquema sobre comparação
das mudanças no pré e no
pós tratamento na análise
cefalométrica.
Linhas
contínuas
representam
ilustração esquemática de
pré-tratamento
e
linhas
pontilhadas
representam
ilustração esquemática média
de mudanças pós-tratamento.
Fonte: Yamadaa et al (2008).
46
Bicalho et al (2009) avaliaram o uso de mini-implantes ortodônticos como
ancoragem esquelética indireta para verticalização de molares inferiores. Foi
selecionado um indivíduo do sexo feminino com idade de 16 anos e 9 meses,
portadora de má oclusão classe II de Angle apresentando ausência (por exodontia
prévia ao tratamento) dos segundos molares superiores e inferiores. Foram inseridos
dois mini-implantes auto perfurantes (com 1,6 mm de diâmetro e 8 mm de
comprimento) na face vestibular da região entre os segundos pré-molares e
primeiros molares inferiores. Foram colados dois tubos duplos retangulares nos
dentes 36 e 46 e botões linguais nas faces oclusais dos dentes 38 e 48. Em seguida,
foi instalado um sistema de ancoragem indireta com fio 0,019” x 0,025”, travado
tanto por distal do tubo auxiliar dos dentes 36 e 46 como por mesial, a fim de impedir
a movimentação dos primeiros molares inferiores. Posteriormente, foi instalado o
sistema de verticalização com fio TMA 0,017” x 0,025” adaptado aos tubos principais
e foi iniciada a desinclinação dos terceiros molares. A cada três semanas, foram
feitas ativações e com 45 dias de tratamento, observaram a verticalização dos
terceiros molares. Os botões linguais foram substituídos por tubos simples e foram
realizados o alinhamento e o nivelamento. Os resultados radiográficos mostraram
que as raízes dos dentes 38 e 48 foram totalmente verticalizadas e que não houve
alteração do posicionamento radicular dos dentes 36 e 46. Observaram que a
incompleta formação das raízes dos dentes 38 e 48 facilitou o movimento e a
ausência de contato oclusal entre esses dentes e seus antagonistas, possibilitou a
colagem dos botões linguais nas faces oclusais. Concluíram q a utilização de
ancoragem
esquelética
indireta
para
verticalização
de
molares
inferiores
proporcionou resultados satisfatórios, com tempo de tratamento reduzido e boa
aceitação pelo paciente, sendo considerado um método eficiente e viável.
47
Figura 27 - Instalação do sistema de ancoragem e verticalização.
Fonte: Bicalho et al (2009).
Valarelli et al (2010) estudaram o uso de mini-implantes durante a
intrusão de primeiros molares superiores. Foi selecionado um indivíduo do sexo
feminino com idade de 42 anos, apresentando extrusão do primeiro molar superior
direito devido à ausência do primeiro molar inferior direito. Após colocação do
aparelho ortodôntico, dois mini-implantes foram inseridos no processo alveolar
vestibular do primeiro molar superior, sendo um na distal e outro na mesial. Em
seguida, um mini-implante foi inserido no processo alveolar palatino do primeiro
molar superior, entre as raízes do segundo pré-molar e do primeiro molar. Todos os
mini-implantes utilizados mediam 1,6 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento.
Utilizando elásticos em corrente dos mini-implantes ao tubo ou ao botão lingual
soldado na banda do primeiro molar, foi aplicada uma carga entre 150 e 200 gramas
e no quarto mês foi obtida uma intrusão de 3 mm. No sexto mês, os segundos
molares foram incluídos no arco possibilitando a estabilização dos primeiros molares
até o final do tratamento ortodôntico. Após doze meses de tratamento, radiografias
foram obtidas e comparadas com as radiografias iniciais, sendo possível comprovar
que a quantidade de intrusão conseguida no primeiro molar superior foi de 3 mm.
Concluíram que o uso de mini-implantes foi eficaz na intrusão de molares
48
superiores, podendo ser considerado um método eficaz e seguro, já que não causou
efeitos indesejados nos dentes adjacentes.
Figura 28 - Inserção dos mini-implantes após a
instalação do aparelho ortodôntico
fixo,
com
dois mini-implantes
inseridos pela vestibular e outro pela
palatina, no septo ósseo adjacente
ao dente 16.
Fonte: Valarelli et al (2010).
Miyawaaki et al (2002) analisaram as taxas de sucesso e os fatores
associados à estabilidade de parafusos de titânio inseridos no osso posterior da
região alveolar. Foram avaliados 51 indivíduos com má oclusão (9 do sexo
masculino e 42 do sexo feminino) com idade média de 21 anos e 8 meses. Mini
49
implantes foram colocados na região posterior. O tratamento foi avaliado pelo
período de um ano após a colocação, com utilização de três tipos de mini-implantes
de titânio, de diferentes diâmetros e comprimentos (tipo A, diâmetro 1,0 mm,e
comprimento de 6,0 mm; tipo B, diâmetro de 1,5 mm e comprimento de 11 mm; e
tipo C, diâmetro de 2,3 mm e comprimento de 14 mm) colocados no osso alveolar,
do segundo pré-molar ao segundo molar da mandíbula ou da maxila. Mini placas
com dois mini-implantes (diâmetro de 2,0 mm e comprimento de 5,0 mm) foram
colocadas no processo zigomático da maxila ou osso alveolar vestibular da
mandíbula, utilizando-se anestesia local. Os índices de sucesso foram, no grupo A,
nulo; no grupo B, 83,9%, e no C, 85%. Já nas mini placas, o índice atingiu 96,4%,
não havendo outras variações significativas ligadas ao resultado. Concluíram que,
quanto menor o diâmetro do mini implante, menor a taxa de sucesso da estabilidade,
principalmente em indivíduos com a medida do ângulo do plano mandibular
diminuída. Além disso, outros fatores considerados que poderiam influenciar no
insucesso do tratamento foram: ocorrência de inflamação no tecido peri-implante e
realização de cirurgia com retalho. Por fim, concluíram que é possível a utilização de
força imediata, desde que esta não exceda 2 N.
50
Figura
29
-
Fotografias intra-orais mostrando
ancoragem com implantes in situ.
Superior esquerda: parafuso de
titânio tipo B com 1,5 mm de
diâmetro e 11 mm de comprimento.
Superior direita: parafuso de titânio
tipo C com 2,3 mm de diâmetro e
14 mm de comprimento. Inferior:
mini placa modificada com 2
parafusos de 2mm de diâmetro e 5
mm de comprimento.
Fonte: Miyawaaki et al (2002).
Liou et al (2003) estudaram a estabilidade dos mini-implantes após
aplicação de força ortodôntica. Foram observados 16 indivíduos do sexo feminino
com idade entre 22 e 29 anos, os quais foram submetidos à retração em massa dos
dentes anteriores precedida por colocação de mini-implantes para ancoragem. Foi
realizada uma incisão vertical de quatro mm e retalho muco periósteo acima do
segundo pré-molar e primeiro molar superiores. Em seguida, mini-implantes com 2
mm de diâmetro e 17 mm de comprimento foram inseridos no osso zigomático. Após
o tempo de espera de duas semanas para cicatrização, foi colocado um fio de aço
inoxidável 0,016 x 0,022 e a retração foi realizada com mola de nitinol do miniimplante ao gancho colocado entre incisivo lateral e canino superiores com 150
gramas de força. Radiografias cefalométricas laterais foram efetuadas antes da
aplicação da força, duas semanas após a colocação dos mini-implantes (T1) e nove
meses após o início da retração anterior (T2). Os traçados T1 e T2 foram
sobrepostos e as medidas analisadas. Em 9 dos 16 indivíduos os mini-implantes não
foram deslocados em qualquer direção, mas nos 7 indivíduos restantes houve
deslocamento em todas as partes dos mini-implantes (de -1,0 mm a 1,5 mm).
Concluiu-se que os mini-implantes são estáveis para ancoragem em movimentações
dentárias, mas podem não permanecer assim durante todo o tratamento em todos
51
os casos. Assim, para evitar que seja atingido um órgão vital, deve ser mantida uma
área de segurança de 2 mm entre o mini-implante e a raiz do dente. Além disso, a
colocação de mini-implantes próximos a forames, vias de acessos sanguíneos,
nervos principais e áreas de suporte dos dentes deve ser evitada.
Figura 30 - Aparelhos para retração anterior em massa. A) Durante a retração
anterior em massa. B) No final da retração anterior em massa.
Fonte: Liou et al (2003).
Kim et al (2004) estudaram os efeitos do procedimento de perfuração
sobre a estabilidade dos mini-implantes no início da carga ortodôntica. Foram
utilizados dois cães machos da raça Beagle. Trinta e dois parafusos com 1,6 de
diâmetro foram divididos em dois grupos: com (D) e sem (DF) perfuração óssea. Em
seguida, uma incisão de quatro a cinco mm foi feita na mucosa e o periósteo foi
elevado para ambos os grupos. Os mini-implantes foram colocados nas regiões
vestibular e palatina da maxila e lingual da mandíbula, sendo os parafusos do grupo
D inseridos no lado esquerdo da maxila e mandíbula (após perfuração com broca de
1,2 mm sob irrigação de solução salina) e os parafusos do grupo DF inseridos no
lado direito da maxila e mandíbula sem perfuração. Em ambos os grupos, força de
200 a 300 gramas foi aplicada com mola de nitinol de uma a onze semanas após a
inserção dos parafusos. A mobilidade de cada mini-implante foi medida após doze
52
semanas da inserção. Posteriormente, os cães foram sacrificados e cada
seguimento de parafusos e tecidos circundantes foi cortado e analisado. A
remodelação e integração ósseas ao redor dos parafusos ocorreram no início da
força ortodôntica. No grupo DF, um mini-implante foi perdido na maxila, enquanto no
grupo D um mini-implante na maxila e um na mandíbula foram perdidos. Os miniimplantes do grupo DF foram os mais estáveis e apresentaram maior contato entre o
parafuso e o tecido ósseo, além de maior quantidade de osso formada. Concluíram
que os mini-implantes inseridos sem perfuração com broca são efetivos para
ancoragem ortodôntica, pois proporcionam melhor estabilidade primária no início da
força do que os parafusos colocados com perfuração.
Figura 31 - Micrografia dos parafusos. A) Tecido
ósseo (W) com canal de Havers e osso
lamelar em volta do parafuso (L).
Osseointegração na interface entre
parafuso e osso. B) Parafuso sem
perfuração na mandíbula. C) Parafuso
perfurante na mandíbula.
Fonte: Kim et al (2004).
Kuroda et al (2004) estudaram a aplicação clínica de mini implantes para
ancoragem ortodôntica, além das taxas de sucesso, fatores de estabilidade e
desconforto pós-operatório. Avaliaram 75 indivíduos (12 do sexo masculino e 63 do
sexo feminino) com idade média de 21,8 anos, portadores de má oclusão. Dois tipos
53
de mini-implantes de titânio com diferentes comprimentos e diâmetros foram
colocados sob anestesia local: tipo A (diâmetro 2,0 ou 2,3 mm e comprimento 7 ou
11 mm) e tipo B (diâmetro 1,3 mm e comprimento 6, 7, 8, 10 e 12 mm) totalizando
116 parafusos. Mini placas com dois ou três parafusos e dois mm de diâmetro e
cinco mm de comprimento também foram utilizadas. Os parafusos do tipo A e as
mini placas foram colocados após incisão muco periosteal, já para os do tipo B não
foi feita incisão. Foi aplicada força de 50 a 200 g através de molas fechadas de
níquel titânio adaptadas no grupo A de 4 a 12 semanas após a cirurgia de colocação
dos parafusos e no grupo B de 0 a 12 semanas. Não houve diferenças significativas
entre o grupo A, B e as mini placas. A taxa de sucesso em todos os casos foi
superior a 80%. Porém, nos casos de intrusão os parafusos do grupo B tiveram
menos sucesso, assim como nos casos de utilização na área de molares ao invés de
pré-molares. Os indivíduos relataram dor uma hora após a colocação dos miniimplantes tipo A (95%), das mini placas (100%) e dos mini-implantes tipo B (50%).
Concluíram que os mini-implantes são efetivos para ancoragem ortodôntica e
causam menos dor e desconforto se colocados sem incisão muco periosteal.
54
Figura 32-
Distribuição
de
pacientes
relatando dor após implantação
de ancoragem ortodôntica.
Diferenças significativas entre
mini-implantes tipo B e tipo A
ou mini-placas indicadas por **
e entre mini-implantes tipo B e
mini-placas indicadas por *.
Fonte: Kuroda et al (2004).
Owens et al (2005) avaliaram a estabilidade de mini-implantes e o
movimento de dentes em relação ao tempo, quantidade e localização da aplicação
de força. Foram estudados 7 cães machos adultos da raça beagle com idade entre 1
e 2 anos. Em cada animal foram utilizados 8 mini-implantes de 6 mm de
comprimento e 1,8 mm de diâmetro, sendo 4 para controle e 4 para receber
aplicação de força. No grupo experimental 1 (E1) os mini-implantes foram usados na
maxila com força de 25 g para avaliar o efeito de um período de cicatrização (26
dias) antes da aplicação de força, enquanto no grupo experimental 2 (E2) foram
usados na mandíbula com força de 25 a 50 g para avaliar o efeito de aplicação de
força imediata. Todos os mini-implantes foram colocados em osso alveolar vestibular
através do uso de uma broca de 1,1 mm e posicionados anteriormente ao quarto
pré-molar e perpendicular ao plano oclusal, no nível da junção muco gengival. No
grupo controle os mini-implantes foram colocados 4 mm para apical em relação aos
seus correspondentes do grupo experimental. Na primeira cirurgia, os animais foram
sedados e intubados e, após realização de fotos e radiografias, foram anestesiados.
Os dentes foram preparados para receber coroas e os terceiros pré-molares foram
extraídos. Em seguida, os mini-implantes do grupo 1 e seus correspondentes do
grupo controle foram colocados. Uma radiografia pós-operatória foi realizada. Depois
de 26 dias foi feita a segunda cirurgia. Os animais foram novamente sedados e
55
anestesiados e radiografados. Em seguida, foram colocadas as coroas dos caninos
e pré-molares com marca para medição do movimento dos dentes. Os miniimplantes do grupo 2 e seus correspondentes do grupo controle foram colocados.
Molas de níquel titânio foram adaptadas entre os mini-implantes do grupo
experimental e os segundos pré-molares de cada quadrante. Radiografias foram
obtidas a cada 21 dias até que os animais foram sacrificados sob sedação. As
radiografias finais e iniciais foram medidas e o resultado mostrou que no geral a taxa
de insucesso foi de 7%, sendo de 14% no grupo de carga imediata e 4% no grupo
com carga tardia. Todas as falhas ocorreram dentro de 21 dias e nas mandíbulas de
3 cães. Não houve diferenças significativas na movimentação dentária em relação
ao tempo de aplicação (imediato ou tardio), a quantidade de força aplicada (25 ou 50
gramas) ou localização (maxila ou mandíbula). Concluíram que os mini-implantes
foram úteis para os movimentos dentários e não tiveram a taxa de sucesso
influenciada pelo momento de aplicação da força nem pela localização ou
intensidade da força.
56
Figura 33 - Esquema experimental. A) Desenho para ilustrar
mini-implantes do grupo experimental (E1 e E2)
e do grupo controle. Na maxila, o efeito do
tempo de aplicação da força foi testado. Na
mandíbula, o efeito do nível de força (25 ou 50 g)
com carga imediata foi avaliado após distribuição
aleatória. B) Colocação de mini-implantes
controle e experimental na primeira cirurgia (dia
0), após extração do terceiro pré-molar. C)
Colocação de aparelhos na segunda cirurgia (dia
26).
Fonte: Owens et al (2005).
Benson et al (2005) compararam a eficiência clínica do mini-implante
palatino mediano com o aparelho extra bucal, utilizados para ancoragem ortodôntica.
Foram avaliados 51 indivíduos (38 do sexo feminino e 13 do sexo masculino) com
idade média de 15 anos e 2 meses. Registros iniciais foram obtidos através de
estudo de modelos, fotografias intra e extra-orais e radiografias. Os indivíduos foram
divididos em dois grupos: 25 no grupo 1 receberam ancoragem através de miniimplante, o qual foi conectado com arco transpalatino soldado com as bandas dos
molares superiores; 26 no grupo 2 utilizaram arco extra oral de tração, o qual foi
colocado e fixado nas bandas dos molares superiores. Extrações, na maioria de prémolares, foram realizadas em ambos os arcos, de acordo com a necessidade. Após
montagem do aparelho, seqüência de arcos e retração do segmento anterior, a
ancoragem foi mantida até que os caninos ocluíssem em classe I. Foi suspenso o
uso do arco extra bucal e os mini-implantes foram desconectados das bandas dos
molares. Cefalometrias laterais, modelos de estudo e medidas lineares do ligamento
periodontal foram obtidas. Depois de duas semanas, as medidas foram repetidas em
radiografias de 10 indivíduos de cada grupo, selecionados aleatoriamente. Após
avaliação, os resultados demonstraram que todos os pontos esqueléticos e
57
dentários moveram-se para mesial, em maior proporção no grupo que usou o arco
extra bucal. Além disso, para cada 1 mm de movimento mesial do molar, houve 2,3
mm de movimento de retração do incisivo no grupo 1 e 1,2 mm de movimento
vestibular no grupo 2. Diferenças não foram encontradas no que se refere à
ancoragem com mini-implantes ou arco extra bucal, mas quanto ao movimento dos
dentes entre os grupos. Concluíram então, que os mini-implantes são aceitáveis
para a ancoragem ortodôntica, apesar de mais estudos ainda serem necessários
para tal afirmação.
Figura 34 - Implante palatino mediano
conectado
a
arco
transpalatino ligado às
bandas dos molares.
Fonte: Benson et al (2005).
Vannet et al (2007) avaliaram a osseointegração de mini-implantes
ortodônticos. Foram estudados cinco cães machos saudáveis da raça beagle com
idade de 6,5 meses. Sob anestesia local, foram inseridos no processo alveolar
mandibular de cada cão, 4 mini-implantes (com diâmetro de 1,7 mm e comprimento
de 6 mm), sendo 2 do lado esquerdo e 2 do lado direito. A inserção foi feita em
58
direção horizontal, entre as raízes do segundo e terceiro pré-molares e as do
terceiro e quarto pré-molares. Uma mola aberta de nitinol foi utilizada com 200
gramas de força na mesial e na distal de cada par de mini-implantes sendo que, em
oito mini-implantes foi colocada logo após a inserção e em oito foi colocada depois
de seis a doze semanas de inserção. Quatro mini-implantes foram deixados sem
carga para controle do estudo. Todos os animais foram mortos depois de um
período de 25 semanas e amostras dos locais de inserção foram obtidas para
análise. As amostras foram fixadas em formol a 10% por duas semanas e
desidratadas em etanol. Em seguida, foram colocadas em blocos de resina, onde
foram feitos cortes verticais que posteriormente foram analisados com auxílio de
microscópio. Medições foram efetuadas nos mini-implantes e as diferenças na
osseointegração entre as categorias (tempo de carga) e os locais de inserção
(anterior/posterior) foram analisadas. Oito mini-implantes foram perdidos nas
primeiras seis semanas devido à falta de estabilidade primária e três foram perdidos
entre seis e doze semanas. Logo, a taxa de sucesso foi de 50%. Oito mini-implantes
foram removidos e avaliados em três categorias (sem aplicação de força, com
aplicação imediata e com aplicação após 6 a 12 semanas). A média geral de
osseointegração foi de 74,48%. A quantidade de osseointegração foi independente
do tempo de carregamento e localização (anterior ou posterior). Concluíram que os
mini-implantes de titânio promoveram ancoragem ortodôntica parcial, mas que mais
estudos são necessários para avaliar a osseointegração.
59
Figura 35 - Média de osseointegração em relação
ao tempo de aplicação de força e local
de inserção. Categoria 1: sem carga,
categoria 2: imediatamente carregado
e categoria 3: carregado após 6 ou 12
semanas.
Fonte: Vannet et al (2007).
Serra et al (2007) avaliaram a fixação óssea de mini-implantes carregados
imediatamente. Foram utilizados 9 coelhos brancos da raça Nova Zelândia com
idade aproximada de 6 meses e peso de 3 kg. Após aplicação de anestesia intra
muscular e volátil e incisão por planos, no sentido do longo eixo da tíbia esquerda,
foram feitos orifícios com broca cirúrgica de 1,6 mm de diâmetro e inseridos em cada
animal, 4 mini-implantes de titânio com 2 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento.
Dois mini-implantes de cada animal foram carregados imediatamente com 1 N de
força e outros dois não foram carregados. Uma mola fechada de níquel-titânio foi
utilizada para aplicação de força unidirecional, constante e perpendicular ao longo
eixo dos mini-implantes. Após cada período de 1, 4 ou 12 semanas, três animais
foram eutanasiados com superdose de substância anestésica. Em seguida, foi
dissecada a tíbia esquerda de cada animal e removida a região articular. Os mini-
60
implantes foram expostos e a mola posicionada entre os elementos centrais foi
cortada. Após secção da tíbia em 4 segmentos, de modo que cada bloco contivesse
um mini-implante e aproximadamente 4 mm de osso adjacente, os blocos ósseos
foram mantidos refrigerados e hidratados até o momento do ensaio de torque, que
foi efetuado com velocidade de 0,1 mm/segundo e carga de 50 N. Os resultados
mostraram que após 1 e 4 semanas de cicatrização não foi detectada diferença
significativa nos valores de torque de remoção, independente do carregamento.
Porém, após 12 semanas, ambos os grupos apresentaram aumento significativo no
torque de remoção e os maiores valores foram atribuídos ao grupo sem
carregamento. Concluíram que o carregamento imediato resultou em menor fixação
óssea dos mini-implantes após 12 semanas de cicatrização, contudo não
comprometeu a estabilidade dos mini-implantes.
Figura 36 - Mini-implantes inseridos na
cortical óssea distando
aproximadamente 5 mm
entre si. Carregamento
recíproco dos elementos
centrais com 1 N com mola
fechada de NiTi.
Fonte: Serra et al (2007).
61
Kuroda et al (2006) avaliaram a relação entre o fracasso dos miniimplantes usados para ancoragem ortodôntica e a proximidade dos mesmos com a
raiz. Pesquisaram 110 indivíduos (18 do sexo masculino e 92 do sexo feminino) com
idade média de 22,5 anos, que apresentavam má oclusão e que passaram por
procedimento cirúrgico para colocação de mini-implantes de titânio para ancoragem
esquelética. Dois mini-implantes de diferentes diâmetros (1,3 e 1,5 mm) e
comprimentos foram inseridos 5 ou 6mm no interior do osso alveolar. Em seguida,
foi realizada uma radiografia a fim de avaliar a distância entre as raízes e os
parafusos. A carga sobre os mini-implantes foi aplicada de zero a 12 semanas após
a cirurgia de colocação. Mola fechada de níquel-titânio ou elástico chain foram
usados com força de 50 a 200 gramas. As radiografias foram classificadas em três
categorias de acordo com a distância entre o parafuso e a raiz: I, o mini-implante
estava separado da raiz; II, o ápice do mini-implante tocava a lâmina dura; III, o
corpo do mini-implante cobria a lâmina dura. A taxa de sucesso observada na maxila
foi significativamente maior do que na mandíbula. Não houve diferença significativa
de sucesso entre os dois tipos de mini-implantes na maxila, mas sim entre as
categorias: I (96,3%), II (91,4%) ou III (74,4%). Já na mandíbula a taxas foram de: I
(83,9%), II (75,0%) e III (35,3%). Alguns indivíduos, submetidos à cirurgia
ortognática, foram avaliados através de tomografia computadorizada 3D onde foi
observado que os mini-implantes de titânio não estavam em contato com a raiz.
Concluíram que a colocação dos mini-implantes próximos à raiz pode causar perda
de estabilidade já que é um importante fator de risco para falha de fixação dos miniimplantes, principalmente na mandíbula.
62
Figura 37 - lustrações esquemáticas (A-C) e
radiografias dentárias (D-F) das
categorias de classificação. A e
D, o parafuso estava totalmente
separado da raiz; B e E, o ápice
do parafuso pareceu para tocar
a lâmina dura; C e F, o corpo do
parafuso cobriu a lâmina dura.
Fonte: Kuroda et al (2006).
Wehrbein & Gollner (2007) analisaram a estabilidade de posição e a taxa
de sucesso dos dispositivos temporários de ancoragem colocados no palato. Foram
estudados 22 indivíduos (8 do sexo masculino e 14 do sexo feminino) com idade
entre 21 e 62 anos. Foi efetuada a elaboração do plano de tratamento e análise das
radiografias iniciais para saber a quantidade de osso vertical disponível. Após
anestesia local e perfuração com broca, 6 pacientes receberam um mini-implante de
4mm de comprimento e 16 receberam um mini-implante de 6 mm de comprimento.
Depois de um período médio de cicatrização de 10 semanas, foram feitas
moldagens para confecção de barras transpalatinas, as quais foram presas aos
implantes 1 a 2 semanas depois. Assim, foram utilizadas ancoragens direta e
63
indireta sobre os implantes. A aplicação de forças começou em seguida, sendo feita
através de molas fechadas ou abertas, elásticos em corrente, arco segmentado e
com magnitude de acordo com a necessidade de cada caso. Telerradiografias
laterais foram obtidas imediatamente após e pouco antes da remoção dos implantes,
sendo o intervalo de tempo médio de 18 meses e 1 semana. Dois pacientes foram
excluídos do estudo porque os implantes foram soltos nos 2 primeiros meses. Nos
outros 20 pacientes, a análise radiográfica mostrou que não houve alteração
significativa na posição e angulação dos implantes independente do tipo de força
utilizada. A taxa de sucesso foi de 91%. Concluíram que os mini-implantes podem
ser colocados no palato médio mesmo com pouca altura de osso e apresentam bom
resultado de ancoragem. Além disso, podem ser usados individualmente se
associados a uma ancoragem auxiliar como, por exemplo, a barra transpalatina.
Figura
38
-
Métodos
de
medição
para angulação
(IAng)
e posição
(IPOs) do
implante nos
cefalogramas inicial e
final.
Fonte: Wehrbein & Gollner (2007).
64
Kim et al (2007) avaliaram o sucesso de mini-implantes na região palatina
mediana para ancoragem ortodôntica. Foram estudados 128 indivíduos (101 do sexo
feminino e 27 do sexo masculino) com idade média de 23,4 anos que receberam
mini-parafusos ortodônticos na região palatina. Sob anestesia local e sem elevação
de retalho, 210 mini-implantes foram colocados na sutura palatina mediana na altura
do primeiro molar superior (entre a mesial e a distal). Nos indivíduos adolescentes,
os mini-implantes foram colocados nas áreas laterais ao palato para evitar danos no
desenvolvimento da sutura. Foram usados mini-implantes de comprimentos iguais (5
mm), mas diferentes diâmetros (1,5 e 2,0 mm). A maioria dos pacientes,
principalmente adultos jovens e adolescentes, foram tratados com 2 mini-parafusos.
Foi aplicada, a cada 3 semanas, com elásticos em cadeia, uma força inicial de 500 a
800 gramas independente do movimento desejado (distalização, mesialização,
intrusão, retração), contando que a degradação da força chegaria a 30% durante
período. Foram analisadas 10 variáveis clínicas (curva de aprendizado do operador,
sexo, idade, área de inserção, período de tratamento, número e diâmetro dos
parafusos, tipos de movimentos dos dentes e relações esqueléticas sagitais e
verticais). Os resultados indicaram uma taxa de sucesso de 88,20% para o número
de indivíduos e 90,80% para o número de mini-implantes, em um tempo médio de
3,5 meses. Não houve diferença significativa nas taxas de sucesso entre os sexos e
quanto ao tipo de movimento. Porém, a taxa de sucesso foi maior nos casos de:
maior experiência do profissional, maior idade do paciente, mais médio palatina a
localização do mini-implante e uso de 2 mini-implantes ao invés de um. Concluíram
que a região palatina mediana é uma opção bastante útil para ancoragem
ortodôntica em vários tipos de movimentos dentários.
65
Figura 39 - Inserção de mini-implantes médiopalatinos. A)
Distalização de molares superiores. B)
Mesialização de molares superiores. C)
Intrusão de molares superiores. D) Retração de
dentes anteriores.
Fonte: Kim et al (2007).
Viwattanatipa et al (2007) avaliaram a taxa de sobrevida e os riscos para
o fracasso clínico dos mini-parafusos de titânio. Foram selecionados 49 indivíduos
(37 do sexo feminino e 12 do sexo masculino) com idade entre 15 e 45 anos,
apresentando maloclusão de classe I de Angle com biprotrusão ou classe II divisão
1. A maioria dos pacientes necessitou de extração dos primeiros pré-molares.
Radiografias periapicais e panorâmicas foram feitas para colocação dos parafusos.
Após anestesia local, incisão e retalho mucoperiosteal, foram colocados na maxila
os mini-implantes (com 1,2 mm de diâmetro e 8, 10 ou 12 mm de comprimento)
entre o segundo pré-molar e o primeiro molar, com a seguinte distribuição: 73
parafusos nos indivíduos do sexo feminino e 24 nos indivíduos do sexo masculino.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados em 2 estágios quando os miniparafusos foram completamente cobertos com o retalho ou em 1 estágio quando a
66
cabeça ficou exposta 3 mm acima dos tecidos moles. Depois de um período de
latência (que variou entre zero a seis meses depois da cirurgia) foram colocadas
molas de níquel-titânio dos mini-implantes aos dentes, com força de 175 ou 200
gramas. Oitenta e sete mini-implantes foram utilizados para a retração dos dentes
anteriores e dez mini-implantes para a distalização dos pré-molares e molares.. O
sucesso foi considerado quando o mini-implante funcionou durante toda a fase de
tratamento ortodôntico e o fracasso quando houve mobilidade, deslocamento ou
infecção. Foram usados softwares para análise da sobrevida dos mini-implantes. Os
resultados mostraram que a taxa de sobrevida dos mini-implantes foi de 85% e 57%
em 6 meses e 1 ano, respectivamente. O tempo médio de sobrevida foi de 15,47
meses. Houve variação entre 3 características clínicas: estágio cirúrgico, nível de
posicionamento e resposta do tecido. A sobrevida foi maior nos casos de 1 estágio
cirúrgico, quando colocados em altura média (área de gengiva queratinizada) e
quando a resposta tecidual durante a aplicação da força foi com inflamação normal
ou leve. Concluíram que os mini-implantes de titânio podem ser usados
satisfatoriamente para ancoragem ortodôntica, principalmente se observados os
aspectos do protocolo cirúrgico.
Figura 40 - Procedimento ortodôntico: A) Inserção dos miniimplantes em nível alto para retração de dentes
anteriores com intrusão. B) Movimento distal do
molar superior.
Fonte: Viwattanatipa et al (2007).
67
Figura 41 - Comparação das curvas de
sobrevida entre os estágios 1 e
2 de técnicas cirúrgicas.
Fonte: Viwattanatipa et al (2007).
Figura 42 - Comparação das curvas de
sobrevida entre os
níveis
alto e médio de inserção.
Fonte: Viwattanatipa et al (2007).
68
4 DISCUSSÃO
Os mini-implantes ortodônticos são utilizados amplamente dentro da
Ortodontia com várias indicações e formas de uso inclusive nas mais modernas
técnicas. Segundo Prieto et al (2007), os mini-implantes associados ao aparelho
lingual proporcionam resultados satisfatórios, sendo uma opção de tratamento bem
indicada para pacientes com grande exigência estética.
Com a introdução da ancoragem esquelética, tornou-se mais viável o
movimento de dentes posteriores sem promover o deslocamento dos dentes
anteriores. A distalização de dentes é uma forma frequente de aplicação dos miniimplantes, após extração dentária. De acordo com Park et al (2004), os dentes
posteriores podem ser distalizados simultaneamente através do uso de miniimplantes obtendo resultado satisfatório, além de redução no tempo de tratamento.
Além disso, os mini-implantes são mais eficientes em comparação com os modelos
convencionais de ancoragem, conforme Kinzinger et al (2007). Nos casos sem
extração, o movimento distal dos molares superiores pode ser atingido sem
ocorrência de efeitos secundários indesejáveis, de acordo com Yamadaa et al
(2008).
Para os casos de retração de incisivos e caninos em massa, os
dispositivos temporários de ancoragem esquelética tem sido efetivos, conforme Kim
et al (2007) e Upadhyay et al (2006). Os caninos também podem ser retraídos sem
perda de ancoragem segundo Thiruvenkatachari et al (2006) e Thiruvenkatachari et
al (2005).
69
A verticalização de molares inferiores é um movimento necessário em
muitos casos de tratamento de adultos. Matteo et al (2004) e Bicalho et al (2009)
obtiveram sucesso na utilização de mini-parafusos como ancoragem para
verticalização de molares inferiores.
A intrusão de molares superiores pode ser alcançada pelo uso de miniimplantes, conforme Yao et al (2004), sendo possível inclusive o tratamento da
mordida aberta anterior severa, de acordo com Kuroda et al (2005). A necessidade
de cirurgia ortognática, principalmente em casos boderline de indivíduos com
crescimento ósseo finalizado, pode ser dispensada de acordo com Xun et al (2006).
Valarelli et al (2010) e Carrillo et al (2007) consideram eficaz e seguro o método de
intrusão de molares superiores, por não causar efeitos indesejados nos dentes
adjacentes pela distribuição de forças durante o movimento.
A expansão rápida da maxila em dentadura permanente utilizando
implantes como ancoragem pode ser conseguida sem causar o efeito dentário de
vestibularização dos molares superiores, o que não tem sido observado na
expansão rápida convencional da maxila, segundo Garib et al (2006).
O conforto proporcionado pelos mini-implantes comparado aos de
métodos tradicionais de ancoragem é considerado excelente, conforme Herman et al
(2004). Kuroda et al (2004) consideram que os mini-implantes são efetivos para
ancoragem ortodôntica e causam menos dor e desconforto se colocados sem
incisão muco periosteal. Para Sugawara et al (2006), o uso de mini-implantes é
viável inclusive em indivíduos adultos com doença periodontal e disfunção
temporomandibular.
Tem-se discutido a importância quanto ao momento de aplicação da força
sobre os mini-implantes. Para Garfinkle et al (2006), forças ortodônticas imediatas
70
podem ser aplicadas. Segundo Miyawaaki et al (2002), é possível a utilização de
força imediata, desde que esta não exceda 2 N. Para Owens et al (2005) e Freire et
al (2006), os mini-implantes não têm a taxa de sucesso influenciada pelo momento
de aplicação da força nem pela localização ou intensidade da força. Em
contrapartida, Serra et al (2007) enfatizam que o carregamento imediato resulta em
menor fixação óssea dos mini-implantes após 12 semanas de cicatrização, contudo
sem comprometer a estabilidade dos implantes.
O local de instalação do mini-implante deve ser escolhido de acordo com
as necessidades de movimentação dentária. Deve ser posicionado em uma altura
que permita promover uma relação adequada entre a linha de ação de força e o
centro de resistência. Além disso, não deve oferecer riscos aos dentes e estruturas
adjacentes. Conforme Liou et al (2003) deve ser mantida uma área de segurança de
2 mm entre o mini-implante e a raiz do dente para evitar que seja atingido um órgão
vital. Além disso, a colocação de mini-implantes próximos a forames, vias de
acessos sanguíneos, nervos principais e áreas de suporte dos dentes deve ser
evitada. Para Kuroda et al (2006) a colocação dos mini-implantes próximos à raiz
pode causar perda de estabilidade já que é um importante fator de risco para falha
de fixação dos mini-implantes, principalmente na mandíbula. A região palatina
mediana é considerada segura para colocação de mini-implantes mesmo
apresentando pouca altura de osso, de acordo com Wehrbein & Gollner (2007). Para
Kim et al (2007) e Benson et al (2005), a região palatina mediana é uma opção
bastante útil para ancoragem ortodôntica em vários tipos de movimentos dentários.
A estabilidade primária, segundo Kim et al (2004) é mais efetiva em miniimplantes inseridos sem perfuração com broca. Para Viwattanatipa et al (2007) mini-
71
parafusos de titânio podem ser usados satisfatoriamente para ancoragem
ortodôntica, principalmente se observados os aspectos do protocolo cirúrgico.
Os mini-implantes são considerados seguros quanto a reabsorção
radicular. De acordo com Carrillo et al (2006) independente da quantidade de força
aplicada, os mini-implantes promovem ancoragem em casos de intrusão de dentes
multirradiculares sem causar reabsorção radicular significativa. Conforme Vannet et
al (2007) os mini-implantes apresentam satisfatória taxa de osseointegração.
72
5 CONCLUSÃO
A utilização dos mini-implantes ortodônticos como recurso de ancoragem
trouxe novas perspectivas para os tratamentos ortodônticos, possibilitando a
resolução de problemas que seriam inviáveis ou muito complexos de serem
corrigidos com uma mecânica convencional.
A) Dentre as muitas aplicações, podem ser citadas: distalização de dentes
posteriores, retração de caninos e incisivos em massa, verticalização de
molares inferiores, intrusão de molares superiores e expansão rápida da
maxila.
B) A força aplicada sobre os mini-implantes pode ser imediata, pois não
compromete a eficácia dos mesmos.
C) A escolha do local de inserção dos mini-implantes deve ser criteriosa
conforme o objetivo a ser alcançado. Devem ser consideradas: a altura
de inserção, a espessura e qualidade ósseas, além da distância das
raízes dos dentes adjacentes e dos forames e nervos.
73
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