Os antidepressivos
e a depressão
Dr. Alexandre Duarte Gigante
Mestre e doutorando em psiquiatria pela USP
Fellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver, Canadá.
Pesquisador e colaborador do Programa de Transtorno Bipolar
(PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USP
Professor da Faculdade de Medicina da UNOESTE
O impacto da depressão
• Estimativas de prevalência na população em 12
meses é de 6,6% e na vida de 16,2%.
• Afeta 340 milhões de pessoas em todo o
mundo.
• mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início
na adolescência).
• Início em qualquer idade, mas o período de
maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de
prevalência dos 30 aos 44 anos.
• 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes.
Kessler et al., 2003
Prejuízo global acentuado
2004
Infecções respiratórias baixas
Diarréias
Depressão
Doença cardíaca isquêmica
HIV/AIDS
Doenças cerebrovasculares
Prematuridade e baixo peso ao
nascer
Asfixia e trauma ao nascer
Acidentes de trânsito
Infecções neonatais e outras
2030
1
2
3
Depressão
4
5
6
7
Doenças cerebrovasculares
8
Erros de refração
9
10
Doença cardíaca isquêmica
Acidentes de trânsito
DPOC
Infecções respiratórias baixas
Perda auditiva iniciada no adulto
HIV/AIDS
Diabetes mellitus
OMS, 2004
Impacto econômico
• No Reino Unido o custo direto com a
depressão é maior que o custo com diabetes e
hipertensão juntos.
• Os custos indiretos são ainda maiores e
correspondem a 62% dos custos totais (estes
incluem perda da produtividade no trabalho,
absenteísmo e desemprego).
(Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)
Atenção primária
• Nos serviços de atenção primária a
prevalência da depressão é de 10 a 30% entre
todos pacientes.
• Estes pacientes recebem tratamentos não
psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem
depressão.
(Simon e Katzelnick, 1997)
Saúde mental na atenção básica
• OMS tem incentivado o
treinamento de médicos da
atenção básica em saúde para
o reconhecimento e
tratamento dos transtornos
mentais.
• Esta medida tem a intenção
de detectar e tratar um
número maior de pessoas e
também diminuir o estigma
associado à doença mental.
Programa QUALIS/UNOESTE
(2002-2007)
• Treinamento de equipes do PSF para
atendimento em saúde mental.
• Preceptorias presenciais, aulas teóricas,
discussão de casos.
• Treinamento para o reconhecimento e
tratamento das doenças mentais leves e
moderadas.
• Orientação da equipe para o desenvolvimento
de medidas de apoio psicossocial.
Uso inadequado dos
antidepressivos
• Estudo investigou diagnóstico e uso de
antidepressivos (n =20013) na população
americana.
• 9,5% haviam usado antidepressivo no último ano.
• 26,3% desses indivíduos não tinham qualquer
diagnóstico que pudesse justificar o uso do
antidepressivo.
– 61,0% por médicos de família,
– 22,7% por outros profissionais de saúde,
– 16,3% por psiquiatras
Pagura et al, 2011
DIAGNÓSTICO
DEPRESSÃO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
-
TRATAMENTO
ANTIDEPRESSIVO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
-
Sintomas da depressão
Sintomas típicos:
1. humor depressivo
2. perda de interesse ou prazer (anedonia)
3. energia reduzida, fadiga constante
Outros sintomas comuns
1. atenção e concentração reduzidas
2. auto-confiança e auto-estima reduzidas
3. idéias de culpa e ruína
4. agitação ou retardo psicomotor
5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio
6. sono prejudicado
7. alteração do apetite.
Gravidade da depressão
Duração mínima de duas semanas.
1. leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais
pelo menos dois outros sintomas comuns. Não
causa disfunção psicossocial importante.
2. moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos,
mais pelo menos três outros sintomas comuns.
Prejuízo claro no funcionamento psicossocial.
3.
grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais
pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral
tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.
Classificação CID-10
Transtornos do Humor
• F30 Episódio Maníaco
• F31 Transtorno Afetivo Bipolar
• F 32 Episódio Depressivo
• F 33 Transtorno Depressivo Recorrente
• F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e
distimia)
• F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo
misto)
Depressão x tristeza normal
Depressão
Mais intensa
Mais duradoura
Não reage aos estímulos positivos
Prejuízo funcional
Piora com o tempo
Sem fator causal necessariamente
Lentificação psicomotora
Tristeza normal
Menos intensa
Menos duradoura
Reage a estímulos positivos
Prejuízo funcional limitado
Melhora com o tempo
Tem fator causal
Sem lentificação psicomotora
Avaliação inicial
Depressão
Primária
Sem causa orgânica ou
sem ligação direta com
fator estressante
Depressão
Unipolar
Bipolar
Secundária ou Transtorno de
ajustamento
- Diretamente ligado a fator
estressante
- Doença física
- Medicamentos
Depressão secundária
• Depressões podem ser secundárias a doenças
clínicas ou medicamentos:
– Hipotireoidismo, Cushing
– Câncer de pâncreas
– Doença de Parkinson
– Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS
– Lúpus eritematoso, artrite reumatóide
– Corticóides
– Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa).
– Anticoncepcionais
– Cimetidina
Comorbidades
TEPT
20%
Fobia simples
24%
Fobia Social
27%
TAG
17%
DEPRESSÃO
Pânico
10%
Agorafobia
16%
Qualquer transtorno de ansiedade
(ao longo da vida)
60% de comorbidade
Kessler et al., 2003
Comorbidades
Abuso de drogas
(sem dependência)
7%
Dependência de álcool
24%
DEPRESSÃO
Dependência de drogas
13%
“Durante essas crises de absoluta falta de
consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto.
Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à
bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura”
(Edgar Allan Poe, 1848)
Pesquisa de Transtorno Bipolar
• Presença de mania ou hipomania:
– Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade,
bem estar
– Aumento da energia acentuado
– Aceleração do pensamento
– Grandiosidade
– Distraibilidade
– Insônia
– Aumento acentuado das atividades
– Aumento do discurso
– Ações impulsivas
Dificuldades com o diagnóstico de
TAB
Diagnosticado
bipolar
20%
Não foi
diagnosticado
bipolar ou
depressão
49%
31%
Diagnosticado depressão
mas não bipolar
80% dos pacientes que foram triados positivamente
para TAB não foram diagnosticados como TAB
Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
MDQ
Fatores agravantes na depressão
•
•
•
•
•
•
Presença de psicose
Ideação suicida
Gravidade dos sintomas
Cronicidade dos sintomas
Presença de comorbidades
Ausência de resposta a tratamentos prévios
Melhor encaminhar ao psiquiatra!
Tratamentos
• Biológicos
– Antidepressivos
– ECT
– Light therapy
– Deep Brain Stimulation
• Tratamentos psicossociais
Evolução de tratamentos antidepressivos
Agentes de amplo espectro
(ações múltiplas)
1950s
1960s
Imipramina
(1957)
Desipramina
Clomipramina
Amitriptilina
Nortriptyiina
Fenelzina
Isocarboxazida
Tranilcipramina
Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S.
Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.
Novos agentes afetando
múltiplos sistemas
monoaminérgicos
Agentes mais seletivos
(ação única)
1970s
1980s
Maprotilina
Amoxapina
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Bupropion
1990s
Nefazodona
2000+
Escitalopram
Duloxetina
Mirtazapina
Venlafaxina
Desvenlafaxina
Neuroquímica
Hipótese monoaminérgica
Neurotransmissores
Monoaminérgicos,
particularmente
noradrenalina (NA) e
serotonina (5-HT)
(Shildkraut, 1965, Coopen 1967).
Neuroquímica
Hipótese Monoaminérgica
• Baseava-se no mecanismo de ação das drogas
Limitações:
– Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser
imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas
depois.
– Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam
padrão consistente
– Tentativas de definir subgrupos falharam
– Não é possível predizer com certeza a resposta ao
tratamento
Segundos mensageiros e expressão gênica
CREB = fator de transcrição
(Belmaker e Agam, 2008)
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
Níveis de cortisol estão
aumentados em depressão
grave e também o tamanho da
hipófise anterior e do cortex
da adrenal.
STRESS
HCR
ACTH
Níveis aumentados de HCR no
líquor e da expresão gênica
do HCR no sistema límbico
Diminuição do hipocampo e
do número de neurônios e
glia, possivelmente devido à
redução na neurogênese
devido a níveis elevados de
cortisol ou diminuição de
BDNF (fator neurotrófico).
Antideprssivos aumentam
DNF
CORTISOL
HCR = Hormônio
liberador da
corticotropina
(Belmaker e Agam, 2008)
Antidepressivos - eficácia
• Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm
uma resposta inadequada ao primeiro
antidepressivo utilizado
• Razões para falta de eficácia:
– Dosagem muito baixa
– Duração muito curta
– Falta de aderência
– Efeitos colaterais intoleráveis
Antidepressivos - tempo de uso
Riscos se não houver remissão
sustentada
•
•
•
•
•
Maior risco de recaída e recorrência1-3
Episódios depressivos mais crônicos1
Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos4
Aumento da associação com morbidade e mortalidade por
AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares
e HIV5 6 7,8 9 10 11 12
Risco de suicídio13
MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus.
1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630.
2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.
10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227.
4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.
11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.
5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.
12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.
6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.
13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.
7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.
Depressão - recorrência
>50%
Primeiro
episódio1,2
≈70%
Segundo
episódio2
80%-90%
Terceiro
episódio2,3
0
20
40
60
80
Risco de recorrência (%) após recuperação*
*Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios.
1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.
3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.
100
Antidepressivos – qual escolher?
•
Eficácia
 Evidência clínica
 Resolução de sintomas emocionais e somáticos
•
•
•
•
•
•
•
Mecanismo de ação
Tolerabilidade
Segurança
Facilidade de admnistração
Custo (direto e indireto)
História pessoal e familiar de tratamento
Comorbidades
Antidepressivos – dose e efeitos colaterais
E se não houver
resposta ao AD?
Falta de resposta ou resposta
parcial ao tratamento após 2 a
4 semanas com um antidepressivo
em dose adequada
Considere otimização
do tratamento
Combinar dois antidepressivos de classes
diferentes
Estratégia de potenciação
1° escolha: lítio
Outras: T3 ou T4, buspirona,
antipsicótico atípico
Psicoterapia pode ser
adicionada em qualquer
fase do tratamento
Trocar para um novo
antidepressivo de uma
classe diferente
ou mesma classe
Considere ECT nos
casos graves sem
resposta ao tratamento
Bauer et al., 2007
Tratamento psicossocial
• Psicoterapia
• Relacionamento médico-paciente
• Mudanças comportamentais
– Controle do álcool
– Exercícios físicos
– Administrar o estresse
– Convívio social
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
DEPRESSÃO
ANTIDEPRESSIVO
TRISTEZA NORMAL
DEPRESSÃO SECUNDÁRIA
TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO
DEPRESSÃO BIPOLAR
PRESENÇA DE COMORBIDADES
FATORES AGRAVANTES
ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO
INÍCIO ADEQUADO
DOSE ADEQUADA
TEMPO ADEQUADO
TRATAR SINTOMAS RESIDUAIS
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
OUTROS TRATAMENTOS
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