Depressão – diagnóstico
e tratamento
Autor:
Dr Adriano Simões Coelho
Adaptação:
Dr Alexandre de Araújo Pereira
Depressão maior
1 – Sintomas principais:
- Humor deprimido + Anedonia + Fadiga ou perda de
energia;
2 – Sintomas acessórios:
- Perda ou ganho de peso;
- Insônia ou hipersonia;
- Agitação ou retardo psicomotor;
- Sentimentos de desvalia, inadequação ou culpa
excessiva;
- Indecisão ou redução da capacidade para pensar ou se
concentrar;
- Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;
Critérios para diagnóstico
● Para o diagnóstico, é necessário pelo menos um dos
sintomas principais e quatro dos sintomas acessórios,
por um período mínimo de duas semanas;
● Representam uma mudança de um funcionamento
prévio;
● Não apresentam critérios para episódio misto –
Depressão bipolar;
● Não são explicados por uma situação de luto, por
exemplo.
● São causas freqüentes de um sofrimento ou
deterioração significativa do sujeito com o seu ambiente
Tipologia dos quadros depressivos
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Episódio depressivo
Transtorno depressivo recorrente
Transtorno ajustamento (reação depressiva)
Depressão psicótica
Depressão bipolar
Depressão pós esquizofrênica
Depressão sazonal
Distimia
Depressão por outras doenças ou condições não
psiquiátricas
(10% à 15%)
Sintomas afetivos
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Tristeza, melancolia
Choro fácil e/ou frequente
Apatia
Sentimento de falta de sentimento
Tédio
Irritabilidade
Angústia ou ansiedade
Desespero, desesperança
Alterações neurovegetativas
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Fadiga
Desânimo
Insônia ou hipersonia
Perda ou aumento do apetite
Redução da libido e da resposta sexual
Anedonia
Constipação, palidez, pele fria
Alterações ideativas
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Pessimismo
Idéias de arrependimento e culpa
Ruminações
Idéias de morte e de ruín Baixa auto-estima
Vergonha e autodepreciação
Sentimentos de incapacidade a
Ideação, planos ou atos suicidas
Alterações cognitivas
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Redução da concentração e atenção
Déficit secundário de memória
Dificuldade ou incapacidade de tomar decisões
Pseudodemência
Alterações da volição e
psicomotricidade
• Tendência a permanecer na cama
• Aumento na latência entre as perguntas e as
respostas
• Lentificação psicomotora até o estupor
• Diminuição ou lentificação da fala até mutismo
• Negativismo
Sintomas psicóticos
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Idéias delirantes de conteúdo negativo
Delírio de culpa, ruína ou miséria
Delírio hipocondríaco e/ou de negação de órgãos
Delírio de inexistência
Alucinações geralmente auditivas com conteúdos
depressivos
Depressão Bipolar
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retardo psicomotor;
sintomas atípicos;
sintomas psicóticos;
início mais precoce;
episódios mais freqüentes;
maior chance de abuso de substâncias;
temperamento ciclotímico, história familiar de
TAB (Bipolar Tipo IV ou III)
Critérios de exclusão para os
diagnósticos de depressão
• A doença não se deve ao efeito de uma
substância ou problema médico de ordem geral;
• Não é parte de um episódio misto;
• Não é explicada por uma situação real de perda
Fatores importantes para o
diagnóstico correto de um transtorno
depressivo:
• Humor deprimido como sintoma mais característico;
• Anedonia é um sintoma extremamente comum;
• Freqüentemente, o humor deprimido se diferencia de
sensações normais de tristeza ou pesar;
• Observar a postura, face e fala do paciente é um
importante fator;
• Muitos pacientes descrevem incapacidade de chorar ou
de ter sentimentos e outros choram sem nenhum
motivo;
Continuação
• Freqüentemente, tais pacientes não procuram
ajuda ou não acreditam na possibilidade de
melhora;
• Diferenciar de sintomas depressivos que não são
graves o suficiente para merecer o diagnóstico;
• Pesquisar história de mania – Depressão Bipolar;
• Se sintomas psicóticos, observar se os mesmos
são congruentes com o humor.
Teorias gerais sobre a depressão
1. TEORIA MONOAMINÉRGICA– Década 60
DEFICIÊNCIA DE AMINAS CEREBRAIS – Serotonina,
Noradrenalina, Dopamina
2. ACHADOS MAIS RECENTES – MODULAÇÃO DOS
RECEPTORES E INTERAÇÃO COM OUTROS
CIRCUITOS CEREBRAIS
OBS: Há evidências de que fatores traumáticos da vida como, por
exemplo, morte de uma pessoa amada, podem preceder uma
depressão. Entretanto, apenas 20% desses indivíduos tornamse clinicamente depressivos.
Tratamento
Quanto mais precoce o início do tratamento,
melhor a resposta e prognóstico; menor o
desajuste social e profissional
Indicativos de resposta ao
tratamento medicamentoso
• Positivos:
• Negativos:
- Anorexia, perda de peso,
distúrbios do sono
- Variação diurna do humor
- Agitação ou retardo
psicomotor
- Início agudo
- História familiar
- Sintomas autônomos e
disseminados
- Comorbidades psiquiátricas,
especialmente com
repercussão na personalidade
- Sintomas crônicos
- Características psicóticas
- Somatização e sintomas
hipocondríacos
- Falta de resposta prévia à
antidepressivos
- Sensibilidade e reações
adversas
Indicação de tratamento segundo a
gravidade do quadro
• Leve: Sintomas não graves; dificuldade e desinteresse,
porém não abandono das atividades habituais PSICOTERAPIA;
• Moderada: Maior gravidade dos sintomas, dificuldade
importante em manter atividades habituais –
PSICOTERAPIA + PSICOFARMACOLOGIA;
• Grave sem psicose: Sintomas mais graves e
incapacitantes, agitação/retardo psicomotor
importantes, anorexia e insônia importantes,
idéia/tentativa de suicídio - PSICOTERAPIA +
PSICOFARMACOLOGIA.
Papel da Psicoterapia
• Psicoterapia de apoio
• Psicoterapia cognitivo-comportamental
• Psicoterapia psicodinâmica
Suporte psicológico, avaliação e
monitoramento de situações de
risco, orientação na modificação
de hábitos pessoais!
Probabilidade de recorrência
• Um episódio: < que 50%
• Dois episódios: 50 a 90%
• Três ou mais: > que 90%
Princípios gerais do tratamento
farmacológico dos quadros depressivos:
• Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a
única medicação necessária
• Todos os antidepressivos apresentam eficácia
similar, o que os diferencia é basicamente o perfil
dos efeitos colaterais e segurança
• Para a seleção da droga, avalie história prévia do
uso de antidepressivos
• Os antidepressivos devem ser prescritos em doses
terapêuticas por um período mínimo de 3 / 4
semanas para produzirem resultados clínicos
Princípios gerais do tratamento
farmacológico dos quadros depressivos:
• Não troque de medicação a cada visita, oriente o
cliente sobre o mecanismo de funcionamento da
droga
• Após redução significativa dos sintomas:
Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por pelo menos
12 meses
Se segundo episódio - mantenha a medicação por 02 anos
Se terceiro episódio - considerar o uso para a vida toda
• As doses para o tratamento dos quadros
depressivos geralmente são maiores que para os
quadros ansiosos
Cuidados na retirada dos
antidepressivos
• Retirar 25 % da dose em cada semana
• Atenção para a Síndrome de Retirada: antipsicóticos e
tricíclicos – hiperatividade colinérgica (efeito rebote)
• Atenção para a Síndrome de Retirada:
IRS, venlafaxina, duloxetina – estado
hiposserotoninérgico, rebote colinérgico, interação com
GABA, dopamina
• Principais sintomas: náuseas, vômitos, cólicas,
delirium, alucinações, perturbação do sono,
irritabilidade, hipomania, ansiedade, ataxia, tiques,
acatisia, parkinsonismo, arritmias cardíacas
Classes de antidepressivos e doses
usuais (mg/dia)
• Tricíclicos e heterocíclicos (TC)
Imipramina:
50 a 300
Clomipramina:
75 a 300
Amitriptilina:
50 a 250
Nortriptilina:
50 a 200
Maproptilina:
25 a 150
Amineptina:
200 a 400
Mianserina:
15 a 60
Desipramina
150 a200
• Inibidor irreversível da monoamina-oxidase (IMAO):
Tranilcipromina:
20 a 60
Classes de antidepressivos e doses
usuais (mg/dia)
• Inibidor reversível da monoamina-oxidase (IRMA):
Moclobemida:
300 a 900
• Inibidores da recaptura de serotonina e noradrenalina
(IRSN):
Desvenlafaxina:
50 a 150
Venlafaxina:
75 a 375
• Noradrenergico e Serotonérgico Específico (NaSSa)
Mirtazapina:
15 a 45
• Inibidor seletivo da recaptura da noradrenalina (ISRN):
Reboxetina:
4a8
Classes de antidepressivos e doses
usuais (mg/dia)
• Inibidores seletivos da recaptura da serotonina (ISRSs):
Sertralina:
50 a 200
Fluoxetina:
20 a 60
Paroxetina:
20 a 60
Citalopram:
10 a 60
Escitalopram
10 a 30
Fluvoxamina:
100 a 300
• Inibidor de recaptura de DOPAMINA e noradrenalina:
Bupropiona:
300 a 450
• Inibidores de recaptura/antagonistas de serotonina-2 (IRAS):
Nefazodona:
300 a 600
Trazodona:
200 a 600
• Agonista melatoninérgico de receptors Mt1 e Mt2 e antagonista de 5HT2c:
Agomelatina:
25 a 75
Deficiência noradrenérgica
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Atenção diminuída
Concentração prejudicada
Deficiência da memória operante
Lentificação do processamento de informações
Humor deprimido
Lentificação psicomotora
Fadiga
Deficiência dopaminérgica
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Anedonia
Isolamento social
Desinteresse
Retardo psicomotor
Deficiência Serotoninérgica
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Humor deprimido
Ansiedade
Pânico
Fobia
Obsessões e compulsões
Descontrole alimentar e bulimia
Escolha do antidepressivo
• Avaliar história prévia de tratamento: resposta e tolerância
aos efeitos colaterais
• Doenças clínicas também podem influenciar na escolha do
antidepressivo:
- Cardiopatia: excluir triciclicos
- Epilepsia: excluir maprotilina, clomipramina, bupropiona
- Obesos, diabéticos: evitar tricíclicos e mirtazapina
- Disfunções sexuais: agravadas pelos IRS e favorecidas pela
trazodona, nefazodona, mirtazapina ou bupropiona
- Insuficiência hepática: evitar fluoxetina
Escolha do antidepressivo
• Comorbidades psiquiátricas:
- Transtorno de pânico: clomipramina,
imipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina
- TOC: IRS
- TAG: venlafaxina, paroxetina, nefazodona,
imipramina
- Risco de suicídio: evitar IMAO e tricíclicos
Estratégias de tratamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Escolha de antidepressivo
Aumento da dose
Troca por antidepressivo de outra classe
Potencialização (CBL, T3, Anfetamina)
Combinação de antidepressivos de classes diferentes:
IRS (cuidado com a Fluoxetina) + Nortriptilina; IRS
+ Reboxetina
IMAO – depressões atípicas (não deve ser associado
à IRS ou TC)
ECT
Estratégias de tratamento
• Iniciar com ADT ou Duais nos caso de
depressão grave?
• Boas opções de associação para ampliar
robustez da eficácia: Bupropiona, Mirtazapina,
Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Quetiapina,
Ziprazidona)
• Nas depressões psicóticas – associar
antipsicótico e avaliar descontinuidade no futuro
• Nos quadros Bipolares associar o estabilizador
de humor, preferir CBL ou Lamotrigina
Casos especiais
• Gravidez:
- Não há dados que sugerem um risco significativo no uso de ISRS,
Imipramina e Amitriptilina durante a gravidez. A Imipramina é o
antidepressivo mais estudado e usado há mais tempo, tornando-se uma
boa escolha para o uso na gravidez.
• Amamentação:
- Como na gravidez, avaliar o custo-benefício para indicação do uso:
Sertralina e Nortriptilina.
• Pós-parto:
- 20 a 40% das mulheres apresentam alguma perturbação emocional ou
cognitiva no pós-parto que são atribuídos a alteração rápida dos níveis
hormonais, ao stress do parto e à própria responsabilidade da
maternidade. Em apenas 1 a 2, em cada mil partos, a mulher apresenta
depressão, às vezes severa, e ideação suicida.
Casos especiais
• Idosos:
- Evitar drogas com efeitos anticolinérgicos
(hipotensão, confusão mental, constipação
intestinal, hipertrofia prostática)
- Evitar drogas que interferem muito com a
metabolização hepática: fluoxetina, paroxetina
- Preferir: sertralina, citalopram, reboxetina,
nortriptilina
Possíveis efeitos indesejáveis
Propriedade
Efeitos adversos
Bloqueio de recaptação de
noradrenalina (ADT e
heterocíclicos)
Tremores, taquicardia, aumento dos
efeitos pressóricos de aminas
simpaticomiméticas
Bloqueio de recaptação de
serotonina (ISRS, Clomipramina,
Venlafaxina, IMAO)
Distúrbios gastrointestinais,
variação de ansiedade, disfunção
sexual
Bloqueio de recaptação de
dopamina (Bupropiona)
Ativação psicomotora, efeito antiparkinsoniano, agravamento de
psicose
Bloqueio de receptores histamínicos Potencialização de depressores do
(ADT e Mirtazapina)
SNC, sedação, ganho de peso,
hipotensão
Possíveis efeitos indesejáveis
(continuação)
Bloqueio de receptores
muscarínico/colinérgicos
(ADT e IMAO)
Turvação de visão, boca
seca, taquicardia sinusal,
obstipação intestinal,
retenção urinária, distúrbios
de memória
Bloqueio de receptor Alfa-1 Hipotensão postural,
adrenérgico (ADT, IMAO e taquicardia reflexa
IRAS)