Viscosidade sanguínea no neonato: efeitos da idade gestacional, hematócrito,
volume corpuscular médio e ordenha do cordão
Whole-blood viscosity in the neonate: effects of gestational age, hematocrit, mean
corpuscular volume and umbilical cord milking
RD Christensen, VL Baer E Gerday, MJ Sheffield, DS Richards, JG Shepherd,
GL Snow, ST Bennett, EL Frank and W Oh
Journal of Perinatology 2013, sep
Apresentação:Alessandra Severiano – R3 UTIP
Coordenação: Fabiana Alcântara de Moraes Altivo
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de outubro de 2013
Introdução
 O volume de sangue de recém-nascidos prematuros pode ser aumentado




pela ‘ordenha’ do sangue fetal dentro do cordão umbilical para o recémnascido antes de clampear e cortar o cordão .
Esta ordenha pode facilitar uma transfusão mais rapidamente do que um
clampeamento tardio1-3.
Em uma comparação randomizada, Rabe et al. descobriram que, no
momento do parto prematuro, a ordenha e o clampeamento tardio
fornecem benefícios equivalentes : hematócritos superiores, menos
transfusões e menores taxas de hemorragia intraventricular ( HIV )4.
O Comitê de Práticas Obstétricas do Colégio Americano de Obstetrícia
e Ginecologia recentemente aprovou o clampeamento tardio em partos
prematuros, mas o relatório do Comitê apontou um problema potencial
do clampeamento tardio ou da ordenha na viscosidade do sangue5.
Hiperviscosidade pode não ocorrer imediatamente após o
clampeamento tardio ou a ordenha, mas pode desenvolver-se durante as
primeiras horas após o nascimento, quando ocorre a hemoconcentração
fisiológica6-8. Com efeito, hiperviscosidade tem sido relatada em
neonatos de termo nas horas que se seguem ao clampeamento tardio9-13.
 Em ensaios anteriores de clampeamento tardio em prematuros, a
complicação potencial de hiperviscosidade não foi relatada14-17.
 No entanto, hiperviscosidade, que está bem definida nos nascidos a
termo, não está bem definida em prematuros. Em prematuros, não são
conhecidos os efeitos do hematócrito / hemoglobina, do tamanho das
células vermelhas do sangue (volume corpuscular médio- VCM), da
idade gestacional ou de fatores do plasma na viscosidade do sangue total.
 Sabe-se que eritrócitos de recém-nascidos prematuros diferem muito
dos de neonatos a termo, são notavelmente maiores e mais
deformáveis18-21, não estando claro se a ordenha no momento do parto
prematuro impõe um risco substancial para hiperviscosidade
subsequente.
O objetivo do estudo foi determinar o efeito da ordenha de sangue do
cordão no momento do parto prematuro na viscosidade sanguínea. Para
isso, primeiro estabeleceram relações entre viscosidade, hematócrito,
idade gestacional e VCM, utilizando sangue do cordão umbilical em
idades gestacionais de 23 semanas até o termo.
Em seguida, entre os recém-nascidos prematuros submetidos a ordenha, foi
medida a viscosidade do sangue no nascimento e novamente durante as
Materiais e Métodos
 Foram realizados dois estudos prospectivos sequenciais em
McKay-Dee Hospital Center, Ogden, UT (altitude de 4.910 pés,
1.497 m, acima do nível do mar) e Utah Valley Regional Medical
Center, em Provo, UT (4.590 pés, 1.399 m).
 A norma padrão em ambos os hospitais envolve a ordenha do
cordão umbilical em partos de crianças com < 32 semanas de
gestação.
 A idade gestacional, antes do nascimento, foi estimada pelo
obstetra com base no último período menstrual e o padrão de
medidas fetais pela ecografia.
 O primeiro estudo envolveu sangue fetal retirado da veia umbilical
na sua inserção sobre a placenta após a sua expulsão, com idades
gestacionais variando de 23 a 40 semanas. A finalidade foi
determinar as correlações entre a viscosidade do sangue e a idade
gestacional, hematócrito / hemoglobina e o tamanho dos
 O segundo estudo foi restrito aos partos < 32 semanas de
gestação com realização da ordenha do cordão umbilical e
nos quais o primeiro exame de sangue foi elaborado a partir
de sangue fetal descartado na placenta.
 Este segundo estudo envolveu amostras de sangue pareadas. A
primeira era retirada, como no primeiro estudo, a partir do
cordão umbilical durante o parto. A segunda amostra foi
obtida 1-12 h depois, por meio de um cateter venoso
umbilical.
 O objetivo do segundo estudo foi determinar o efeito da
ordenha de sangue do cordão na viscosidade sanguínea
durante as primeiras 12 h de vida.
 O Intermountain Healthcare Institutional Review Board aprovou o
protocolo e o consentimento informado assinado foi obtido
dos pais dos neonatos, onde o sangue foi retirado de cateteres
umbilicais.
 A idade gestacional foi determinada pela atribuição obstétrica
e confirmada por exame neonatal.
 Método utilizado para a ordenha do cordão: resumidamente,
o obstetra mantém o cordão umbilical, no intróito ou na
ferida cesariana e com uma mão desliza pelo cordão
umbilical lenta e suavemente do comprimento para o recémnascido duas a quatro vezes antes do clampeamento e corte
do cordão. Em geral, este procedimento leva 10-15 s.
 A viscosidade do sangue total foi medida utilizando um




viscosímetro.
As amostras foram testadas numa rotação de 12 rpm, o que
corresponde a uma taxa de cisalhamento de 90 por s e, também,
6 rpm, o que corresponde a uma taxa de 45 por s.
Após equilíbrio durante 30 s, o torque do fluido da amostra (força
de cisalhamento) é medido e a viscosidade é calculada.
Os resultados são expressos em unidades de centipoise (cP).
As medições foram repetidas para cada amostra e a média dos dois
resultados foi relatado. Todas as repetições estavam dentro ± 0,15
cP.
 No segundo estudo, comparou-se a viscosidade pós-natal 1-12 h após a
ordenha do cordão, com os valores de referência 5-95% da viscosidade
sanguínea do cordão umbilical derivados do presente estudo,
considerando-se os valores >95% como prováveis definidores de
hiperviscosidade.
 Para avaliar os sinais clínicos de hiperviscosidade após ordenha, o
neonatologista assistente julgou se estavam presentes pletora ou
hipotonia durante as primeiras 24 h.
 Os neonatologistas estavam cientes de que todos os recém nascidos <32
semanas de gestação haviam sido submetidos a ordenha do cordão ao
nascimento. No entanto, eles não estavam cientes dos valores da
viscosidade do sangue total.
 A maior concentração de bilirrubina total no soro, o valor mais baixo de
glicose no sangue e a menor contagem de plaquetas foram recuperados a
partir da base de dados clínicos.
 Este foi um estudo observacional sequencial usando uma amostra




de conveniência.
Modelos de regressão linear foram ajustados para determinar as
relações entre a variáveis de interesse e as medidas de viscosidade
no primeiro estudo.
Todos os testes foram feitos com um nível de significância de 5%.
Gráficos de dispersão foram construídos para examinar as
relações.
Um modelo de regressão polinomial, incluindo a idade gestacional
e hematócrito como preditores foi ajustado para examinar relação
com a viscosidade.
 Para o segundo estudo, um t-test pareado e o intervalo de
confiança correspondente foram ajustados comparando a
viscosidade medida no sangue do cordão umbilical com a
viscosidade encontrada no neonato 1-12 h mais tarde.
 Uma densidade logspline estimada foi ajustada para as medidas
de viscosidade a fim de calcular a probabilidade de valores
futuros forem superior a 12.
Resultados
 No primeiro estudo, a viscosidade do sangue total foi medida
em (n = 32) amostras de sangue de cordão retiradas em
partos de 23-40 semanas de gestação.
 Viscosidade com maior torque correlacionou-se linearmente
com viscosidade com menor torque (r=0,0971 -P<0.001
(Figura 1a).
 A respeito da faixa de hematócritos encontrados (29-63%),
hematócrito e hemoglobina correlacionaram-se bem com a
viscosidade (r=0,877 - ambos os valores de P <0.001; Figura
1b).
 Quando tanto hematócrito quanto hemoglobina foram
incluídos no mesmo modelo de regressão, a hemoglobina não
contribuiu significativamente para o modelo além dos efeitos
de hematócrito (P = 0,52).
 Utilizando a análise de regressão, o VCM não foi
determinante significativo da viscosidade (r = 0,179, P =
0,32; Figura 1c).
 A relação entre a idade gestacional e a viscosidade do sangue
no momento do nascimento é mostrada na Figura 2 (n = 58
neonatos).
 Como vemos, a correlação é fraca, como foi demonstrado em
análise de regressão logística (controlando o hematócrito)
(p=0,182)
 Apesar de seu VCM muito maior, recém-nascidos de gestações




mais precoces tiveram as menores medições da viscosidade.
A análise univariada indica uma relação entre a viscosidade e a
idade gestacional.
No entanto, o modelo de regressão indica que isto é devido
principalmente à relação entre a viscosidade e o hematócrito, uma
vez que os hematócritos são inferiores nas idades gestacionais mais
precoces.
O efeito independente da idade gestacional na viscosidade é fraco
(P = 0,182).
Para os pacientes cujos dados foram utilizados para construir a
Figura 2, cesariana não teve nenhum efeito na viscosidade do
sangue do cordão (n = 35 cesarianas, 23 vaginal, P = 0,341).
 No segundo estudo, os recém-nascidos (n = 20) <32
semanas de gestação (29 ± 3 semanas, média ± DP) foram
submetidos à ordenha do cordão e à coleta de sangue da
placenta e tiveram amostras de sangue retiradas e pareadas.
 A primeira de cada par era a amostra do sangue do cordão e a
segunda foi retirada a partir de cateter umbilical entre 1 e 12
h (4,7 ± 3,6 h) mais tarde.
 Quinze foram filhos únicos e cinco de múltiplos nascimentos
(dois pares de gêmeos e um de um conjunto de gêmeos).
Treze nasceram por cesariana e sete por partos vaginais.
 Como mostrado na Figura 3, durante as primeiras 12h as
viscosidades foram somente ligeiramente maiores do que ao
nascimento (média de aumento viscosidade de 0,63 cP (95%
IC = 0,28 a +0,98 cP), P = 0,0016).
 Nenhum atingiu o nível (>12 cP), previamente relatado para
definir hiperviscosidade nos neonatos a termo.
 A probabilidade calculada de atingir uma viscosidade do
sangue total >12 cP foi 0,0045 (<1 em 200).
 Três dos vinte pacientes, todos de parto cesárea, atingiram
um nível de viscosidade superior a 95% do intervalo de
referência para o sangue do cordão umbilical de recémnascidos <32 semanas de gestação (mostrada como a área
sombreada inferior da Figura3).
 Os autores consideraram estes três casos como
hiperviscosidade provável.
 A Tabela 1 mostra algumas características clínicas que têm
sido associadas com hiperviscosidade em neonatos a termo.
 Os três recém-nascidos prematuros com possibilidade de
hiperviscosidade (Figura 3) tinham hematócritos superiores e
eram de maior idade gestacional, mas não eram mais
propensos a ter hipotonia ou pletora reconhecidas.
 Estes três pacientes não tiveram maiores picos das
concentrações de bilirrubina, menores glicemias ou
contagens de plaquetas baixas, do que os 17 com medidas de
viscosidade mais baixas.
Discussão
 O Comitê de Práticas Obstétricas do Colégio Americano de
Obstetrícia e Ginecologia publicou recentemente um parecer
endossando um atraso de 30-60s no clampeamento do cordão
para partos prematuros5.
 A declaração do Comitê cita as vantagens substanciais dessa
prática, incluindo uma redução da hemorragia
intraventricular grave, mas reconhece dois problemas:
 (1) o atraso pode, em alguns casos, atrasar esforços
necessários de ressuscitação pela equipe de neonatologia
 (2) não existem estudos abordando se a transfusão
adicional induz hiperviscosidade em recém-nascidos
prematuros.
 Apenas 29% dos Centros Perinatais tem adotado o
atraso no clampeamento do cordão ou ordenha26.
 A manobra de ordenha do cordão umbilical em partos 1-4
destina-se a realizar uma transfusão placentária mais
rapidamente do que ocorre com o atraso do clampeamento.
 Na experiência dos autores, a ordenha do cordão resolve
largamente o primeiro problema com atraso do
clampeamento.
 Ordenha do cordão umbilical poderia transferir um volume
excessivo de sangue para o neonato e, assim, causar
hiperviscosidade quando ocorre hemoconcentração nas
primeiras horas após o nascimento6-8.
 Os efeitos adversos da hiperviscosidade podem incluir
angústia respiratória, aumento do trabalho cardíaco, redução
do fluxo sanguíneo para o intestino, hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia e trombocitopenia27-29.
 Entretanto prematuros são, provavelmente, muito menos
suscetíveis a desenvolver hiperviscosidade após uma
transfusão placentária do que os neonatos a termo, porque as
suas concentrações séricas de proteína são inferiores19-20, seus
eritrócitos são mais flexíveis19-21 e seus hematócritos são
geralmente menores20.
 Além disso, quase todos os recém-nascidos prematuros
recebem fluidoterapia endovenosa e sofrem punções
repetidas durante o primeiro dia, o que reduziria a
viscosidade do sangue.
 Nossos resultados são consistentes com os estudos de
Linderkamp8,12,19-21,31. Em primeiro lugar, observou-se que os
grandes eritrócitos de recém-nascidos prematuros não estão
associados com maior viscosidade sanguínea.
 Embora as células vermelhas sejam muito maiores do que as dos
neonatos a termo18, elas são mais elásticas19-21.
 Viscosidade do plasma é um componente da viscosidade do sangue
total. Linderkamp descobriu que a viscosidade do plasma foi
menor nos prematuros que em crianças a termo, associadas com
menores concentrações de proteínas plasmáticas no início da
gestação20.
 Não foram estudamos os componentes individuais da viscosidade
do sangue total (plasma e celular), por causa do desejo de manter
as perdas por punção venosa para o estudo mais baixas possíveis.
 No segundo estudo, todos os valores de pico de viscosidade medidos dentro de
12 h após a ordenha do cordão foram abaixo da faixa de 12 cP
anteriormente utilizada para definir hiperviscosidade em neonatos a termo.
 No entanto, diferenças metodológicas entre o presente estudo de
recém-nascidos prematuros e de estudos anteriores de neonatos a termo
produzem incerteza sobre se o limite de 12 cP usado para definir
hiperviscosidade é aplicável aos recém-nascidos prematuros.
 Por causa disso, buscaram-se sinais clínicos de hiperviscosidade nos prematuros
submetidos a ordenha, os quais não foram encontrados.
 Além disso, os três com viscosidades excedendo os 95% do intervalo de
referência não parecem diferir daqueles com menores viscosidades em qualquer
medida laboratorial ou clínica buscados. Com base nisto, os autores
concluíram que o risco de hiperviscosidade clinicamente significativa para
os recém-nascidos prematuros submetidos à ordenha é bastante baixo.
 Os autores reconhecem que, em teoria, repetindo a manobra
de ordenha muitas vezes (mais de cinco vezes?) pode-se
transferir sangue suficiente para causar hiperviscosidade.
 Obstetras que realizam a ordenha no parto prematuro devem
estar cientes desta possibilidade teórica mas, na opinião dos
autores, não deveriam abster-se da ordenha por medo de que
hiperviscosidade seja uma consequência comum.
 Durante as primeiras horas após o nascimento a termo, a viscosidade do sangue
normalmente sobe devido hemoconcentração6-8.
 Como hematócrito e viscosidade estão relacionados, pode parecer curioso que
entre os nossos neonatos prematuros o aumento na viscosidade, durante as
horas após o nascimento tenha sido mínima, média <1 cP (Figura 3).
 Em um estudo anterior, os autores informaram que até 1 hora após o
nascimento hematócritos eram tipicamente maiores do que no momento do
nascimento, um aumento de uma média de 50% no momento do nascimento
para 55% 4h mais tarde, ao passo que não houve aumento entre os neonatos
prematuros durante este período50.
 Os autores acreditam que a diferença é explicada, pelo menos em parte, pelo
curso endovenoso e punções venosas em recém-nascidos prematuros, que são
incomuns em neonatos a termo. Assim, o aumento mínimo na viscosidade
observada dentro das 12 h após o parto prematuro parece racional e esperado,
embora diferente do que ocorre em neonatos a termo.
 Os autores reconhecem vários problemas e limitações do estudo. Um é a
falta de um grupo pré-termo em que a viscosidade fosse medida 1-12 h
após o clampeamento precoce do cordão, e outro grupo de controle
onde a viscosidade fosse medida após clampeamento tardio. Esses
controles teriam permitido a mais completa interpretação dos valores de
viscosidade medidos após ordenha do cordão.
 Outras limitações são o pequeno tamanho da amostra de 20 utilizada, e
o fato de que estes 20 tinham viscosidade medida apenas duas vezes
cada, ao nascimento e outra vez durante as 12 h depois nascimento. Por
causa do desejo de limitar as perdas por punção para o estudo, a maior
viscosidade efetivamente alcançada em cada sujeito durante as horas
após o nascimento, não é conhecido. Além disso, estes valores são
insuficientes para a construção de um intervalo de referência rigoroso
para a viscosidade do sangue entre os recém-nascidos prematuros.
 Por outro lado, a hemorragia intraventricular grave é uma das
complicações mais prejudiciais dos cuidados de UTI neonatal.
Vários estudos de ordenha do cordão ou clampeamento tardio
indicam que estas manobras diminuem o risco de HIV.
 Estudos retrospectivos mostraram que, quando a taxa de
transfusão de glóbulos vermelhos precoce cai, as taxas de HIV
declinam.
 A menor incidência de HIV é um benefício substancial para as
famílias e para a sociedade, resultando em menores custos e
melhores resultados.
 Resumindo estas muitas considerações, os autores acreditam
fortemente que os benefícios da ordenha do cordão
reduzem transfusões precoces e uma menor incidência
de HIV- superando o problema potencial de
hiperviscosidade.
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R.
Margotto
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[email protected]
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Estudando Juntos!
Anemia e Policitemia no Recém-Nascido
Autor(es): Bárbara Amorim
POLICITEMIA
 Relacionados com a elevada viscosidade sanguínea.
Com um Htc de 60%, a viscosidade sanguínea é 4 vezes
maior que um Htc de 40%.

 Acima de 60-65%, qualquer aumento de Htc resulta em
aumentos exponenciais da viscosidade sanguínea.
Policitemia
Autor(es): Paulo R. Margotto
Efeitos do atraso do clampeamento do cordão nos recémnascidos de muito baixo peso
Autor(es): Oh W et al. Apresentação:Graciela Montoya, Lígia Cordeiro,
Vinicius Lorca, Paulo R. Margotto
Clampeamento imediato (ICC) <10s após o nascimento da
criança
Clampeamento tardio (DCC) 30 a 45s após o nascimento da
criança






O DCC resultou em:
tendência de valores mais elevados de hematócrito durante as primeiros 6
semanas;
menor necessidade de transfusão durante a internação;
menor incidência de sepse tardia e enterocolite necrosante (efeitos
benéficos);
maior incidência de hemorragia intraventricular
e retinopatia da prematuridade (efeitos adversos).
Porém, sem significância estatística
Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. A systematic review
and meta-analysis of a brief delay in clamping the
umbilical cord of preterm infants. Neonatology 2008; 93:
138–144. | Article | PubMed | ISI |
 Rabe et al. analisaram 10 estudos, 454 pré-termo, DCC
(X30s) vs ICC (<20 s), benefícios demonstrados foram
maior volume de sangue circulante durante 24 horas de vida,
uma menor necessidade de transfusões de sangue
(P = 0,004) e menor incidência de hemorragia
intraventricular (P = 0,002).
O atraso do clampeamento do cordão pelo menos 30 s
é seguro e não compromete o recém-nascido
prematuro na fase de adaptação pós-parto inicial
Como melhorar o débito cardíaco no recém-nascido ventilado?
Autor(es): Benjamim J Stenson (UK). Realizado por Paulo R. Margotto
 Há um estudo do Japão (Hosono S, Mugishima H, Fujita H, Hosono A, Okada T,
Takahashi S, Masaoka N,Yamamoto T. Blood pressure and urine output during
the first 120 h of life in infants born at less than 29 weeks' gestation related to
umbilical cord milking. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009
Sep;94(5):F328-31) randomizaram 40 RN prematuros entre 24 e 28 semanas
(20 com clampeamento imediato e 20 após breve período de ordenha; alguém
segura 30 cm de cordão umbilical cheio de sangue e 10 cm/segundo ordenha o
sangue de volta para o RN e depois deixa o cordão encher novamente). Os
grupos foram semelhantes. A hemoglobina inicial foi significativamente maior
no grupo da ordenha (16,5 versus 14,1g%). Durante as primeiras 12 horas, a
pressão arterial foi significativamente maior no grupo da ordenha. O débito
urinário foi, nas primeiras 72 horas, significativamente maior no grupo com
ordenha do cordão. Acho interessante esta conduta para o RN que está mal ao
nascer: ao fazer a ordenha por 10-20 segundos podemos dar ao RN a
oportunidade de ter um volume sanguíneo maior, o que pode fazer toda a
diferença no prognóstico. No entanto, há certa preocupação de que esta
ordenha vigorosa do cordão possa ter um efeito sobre o endotélio dos vasos
sanguíneos e jogar coisas ruins para o sangue. Precisamos de mais pesquisas
antes de concluir que é uma prática segura.
Mudanças na pressão arterial sistólica e diastólica nos primeiros 120 minutos de
vida (Milked: grupo com ordenha do cordão
Mudanças no volume urinário nas primeiras 120 horas (Milked: grupo com
ordenha do cordão (Hosono S, Mugishima H, Fujita H, Hosono A, Okada T, Takahashi S, Masaoka
N,Yamamoto T. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 Sep;94(5):F328-31)
A influência do tempo de clampeamento do cordão na oxigenação
pos-natal cerebral nos neonatos pré-termos: um ensaio
randomizado e controlado
Autor(es): Oskar Baenziger et al. Apresentação: Saulo Ribeiro Cunha,
Thiago Costa Viegas, Paulo R. Margotto
 O estudo demonstra um aumento na oxigenação cerebral nas
primeiras 24 horas de vida após clampeamento do cordão
umbilical entre 60 e 90s, mas não se conhece o real efeito no
desenvolvimento neuropsicomotor da criança, mas o
aumento de O2 tecidual deve ser mais vantajoso (avaliado
através da espectroscopia infravermelha-NIRS)
 É necessário uma confirmação dos resultados por um estudo
multicêntrico;
Novas Normas de Reanimação Neonatal-2010 (Tema a ser discutido
no Congresso Brasileiro de Perinatologia, no Rio de Janeiro, entre os
dias 21 a 24/11/2010)
Autor(es): Jeffrey M. Perlman, Jonathan Wyllie, John Kattwinkel et al.
Realizado por Paulo R. Margotto e Olivier Wing
LAQUEADURA RETARDADA DO CORDÃO
 Existem maiores evidências do benefício de retardar a
laqueadura do cordão por pelo menos, 1 minuto em RN a
termo e pré-termo que não necessitem de
reanimação. Há evidências insuficientes para sustentar ou
refutar uma recomendação de retardar a laqueadura do
cordão umbilical em bebês que necessitem de reanimação.
OBRIGADO!
Dra Marta David Rocha de Moura, Dra. Alessandra Severiano, Dr. Paulo R. Margotto e
Dra. Fabiana Alcântara de Moraes Altivo