Cuidados com o recém-nascido de mãe diabética
Care of the infant of the Diabetic Mother
William W. Hay Jr.
Curr Diab Resp 2012:12:4-15
NEONATOLOGIA
HMIB- HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA/SES/DF
Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves (R3 em
Neonatologia)
Coordenação: Fabiana Márcia de AM Altivo
Brasília, 16 de julho de 2014
www.paulomargotto.com.br
NEONATOLOGIA
INTRODUÇÃO
 Diabetes mellitus gestacional (DMG) é o tipo de diabetes mais comum
na gravidez e sua incidência vem aumentando;
 Pode-se destacar ainda a alta incidência de filhos de mãe diabética tipo
2, a qual também vem aumentando;
 A maior parte dos avanços no cuidado de filhos de mãe diabética são
decorrentes de um manejo melhor da mãe durante a gestação;
 Esses bebês apresentam maior risco de parto prematuro e apresentam
múltiplas complicações, tanto decorrentes à prematuridade, quanto ao
diabetes;
NEONATOLOGIA
 A taxa de mortalidade e o risco de malformação congênita em filhos de
mães com diabetes mellitus (DM) tipo 1, são respectivamente, 3 a 10
vezes e 4 a 10 vezes maior do que em lactentes normais na mesma
idade gestacional;
GIG (Grande para a idade gestacional)/ MACROSSOMIA
 Esses bebês evoluem com uma condição de tamanho excessivo, sendo
caracterizados como GIG ou macrossômicos, tanto na DM tipo 1 quanto
na 2;
 Apresentam
índices antropométricos de peso, comprimento e
perímetro cefálico (PC) acima do percentil 90, em especial quando
houve instabilidade da glicemia materna durante a gestação;
NEONATOLOGIA
 O macrossômico geralmente é definido como peso de nascimento
acima de 4 quilos, porém a definição exata ainda é discutível;
 A maior parte do excesso de peso é devido ao acúmulo de gordura
corporal;
 A hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal e consequente
aumento da secreção de insulina levando a um aumento da produção
de gordura a partir de glicose, glicerol, ácidos graxos e triglicerídeos;
 O risco de ter um feto com macrossomia aumenta a medida que a
glicemia materna excede 130mg/dl;
NEONATOLOGIA
 O maior risco de macrossomia ocorre quando há aumento episódico
dos níveis glicêmicos o que leva a picos de hiperglicemia no feto e
estímulo maior à secreção de insulina;
 Há um aumento do conteúdo de glicogênio no fígado, rim, músculo
esquelético e coração o que contribui para sua característica de
organomegalia;
 Apesar da hiperglicemia contribuir para macrossomia, a maior fonte
da gordura fetal é através da transferência de lípides de mães com
hiperlipidemia para o feto;
 As concentrações de glicose foram responsáveis por menos de 25 % da
variabilidade do peso de nascimento enquanto os ácidos graxos livres e
triglicerídeos foram melhores preditores de macrossomia;
NEONATOLOGIA
 No GIG ou no RN macrossômico, há grande risco de desproporção
cefálico-pélvica, que pode levar à lesões na cabeça ou nervos de
extremidade superior devido ao alongamento do pescoço no parto
vaginal;
 A distócia de ombro é a complicação mais comum dessas citadas,
ocorrendo um aumento em 10 vezes na incidência de paralisia de Erb,
de Klumpke, do nervo do diafragma e laríngeo recorrente;
 As fraturas de úmero e clavícula também são comuns;
 Pode ocorrer ainda hemorragia subaracnóide, em especial, quando
utilizado fórceps;
NEONATOLOGIA
ASFIXIA PERINATAL
 A asfixia perinatal pode ocorrer em até 25 % dos filhos de mãe diabética
e correlaciona-se com doença vascular aterosclerótica materna,
hiperglicemia, nefropatia materna e parto prematuro;
 Esses problemas são quase exclusivamente para o DM tipo 1;
 A diabetes materna grave que evolui com cetoacidose, proporciona um
aumento de catecolaminas maternas o que pode levar a uma redução
do fluxo sanguíneo na placenta e consequente hipóxia fetal;
NEONATOLOGIA
ASFIXIA PERINATAL
 A hemoglobina glicosilada, alta no diabetes descompensado de longa
data, aumenta a afinidade da hemoglobina materna pelo oxigênio;
 Essa maior afinidade pelo oxigênio diminuirá a PO2 venosa uterina e o
potencial de transferência de oxigênio para o feto;
CARACTERISTICAS METABÓLICAS
 Os filhos de mãe diabética possuem grande quantidade de tecido
adiposo e glicogênio porém são menos capazes de mobilizar esses
substratos;
NEONATOLOGIA
CARACTERISTICAS METABÓLICAS
 O recém-nascido (RN) normal mobiliza rapidamente esse glicogênio
para manter uma concentração adequada de glicose no sangue;
 A insulina em altas concentrações inibe a glicogenólise bloqueando a
atividade da enzima glicogênio fosforilase, além disso, inibe a ativação
de uma enzima que modula a gliconeogênese pelo glucagon e cortisol;
 Dessa forma, a hiperisulinemia seja em mãe diabética 1 ou 2, pode levar
ao aumento da utilização de glicose, diminuição da produção de glicose
e diminuição da disponibilidade de substratos alternativos;
NEONATOLOGIA
 As concentrações de glicose no sangue devem ser testadas através de
dispositivo de monitorização de glicose nas primeiras 2 horas de vida;
 Medidas realizadas antes de 2 horas de vida frequentemente mostram
valores mais baixos de glicose;
 A vantagem de aguardar 2 horas é garantir que a criança tenha
regulado sua produção de glicose e consequentemente normalizando
seus níveis no sangue;
 Os RN obeso de não diabética não apresentam a mesma frequência ou
grau de hipoglicemia em relação aos RN de diabéticas obesos
 A glcemia inicial e subsequente dos RN com peso ao nascer >4kg ou
com características de RN de diabética devem ser monitorada.
NEONATOLOGIA
 Tratamento:
• Hipoglicemia nas primeiras horas após nascimento é comum em todas
as crianças, porém em filhos de mães diabéticas, essa hipoglicemia
ocorre mais cedo e com maior frequência;
• A hipoglicemia é mais frequente quando a mãe tem evidências de
concentrações de glicose mais altas no final da gestação ou durante o
trabalho de parto;
• A hipoglicemia deve ser corrigida com dieta ou glicose EV, de
preferência de forma lenta, para evitar estímulo de secreção excessiva
de insulina;
NEONATOLOGIA
Correção da hipoglicemia:
 30 -45 mg/dL (25-40 no sangue) – moderadamente baixa:
-> Alimentação precoce se possível, seja RN filho de mãe diabética ou
não;
 < 30 mg/dL (no sangue) associada a sinais significativos de baixa
concentração de glicose:
-> Administração imediata de glicose EV a menos que o lactente
prontamente leve uma boa alimentação;
 Hipoglicemia persistente (mais de 30-60 minutos):
-> Administração de glicose EV em especial se o RN não e alimenta ou
apresenta vômitos;
NEONATOLOGIA
 Hipoglicemia
leve ou moderadamente sintomática (tremores,
hipotonia, incapacidade de sucção)
-> Administração imediata de glicose EV iniciando a infusão com 4 – 6
mg/kg/min.
 < 10 – 20mg/dL prolongada, recorrente ou sinais de hipoglicemia
grave (hipotonia acentuada, diminuição da atenção, hipotermia,
convulsões ou coma)
-> Glicose EV em bolus 200mg/kg (2 ml/kg de SG10%) ao longo de 2-4
minutos
-> Infusão continua de glicose 6mg/kg/min
NEONATOLOGIA
 Essa taxa de infusão de glicose deve ser ajustada e reduzida assim que
possível para evitar mais hiperglicemia e secreção de insulina;
 Assim que possível deve-se iniciar dieta, pois o leite estabiliza a
concentração sanguínea de glicose sem estímulo da produção de
insulina devido a presença da lactose (50% galactose);
 Deve ser feito o monitoramento contínuo da glicose para determinar
relações entre a concentração baixa de glicose e evidências de lesões
neurológicas a curto e longo prazo;
 É importante destacar que os
RN com hipoglicemia assintomática
muitas vezes não são documentados;
NEONATOLOGIA
HIPOCALCEMIA
 Os filhos de mães diabéticas possuem um pequeno aumento da
paratireóide que resulta em um hipoparatireoidismo temporário;
 O hipoparatireoidismo associado a hipomagnesemia materna e fetal
leva a hipocalcemia neonatal;
 A hipocalcemia é definida com cálcio menor que 7mg/dL que pode
levar a agitação, irritabilidade e diminuição da contratilidade
miocárdica;
NEONATOLOGIA
HIPOCALCEMIA
• O tratamento é raramente necessário, mas quando indicado:
- 1 a 2 ml/kg de gluconato de cálcio à 10% - via endovenosa
- 50-60mg/kg/dia para manutenção - via oral
• A hipomagnesemia (<1,5mg/dL) também pode ocorrer,mas raramente
tem importância clínica.
HIPERBILIRRUBINEMIA
• A hiperbilirrubinemia também é um índice de imaturidade e ocorre em
20 a 30 % dos filhos de mães diabéticas;
NEONATOLOGIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
• Fatores contribuintes:
- Policitemia: produz precursores imaturos das células vermelhas que se
decompõe mais facilmente;
- Imaturidade hepática: redução da conjugação e excreção de bilirrubina
conjugada;
- Hematomas: principalmente em RN macrossômicos nascidos de parto
vaginal difícil;
NEONATOLOGIA
POLICITEMIA
 O aumento da afinidade da hemoglobina pelo O2 reduz o gradiente
transplacentário de oxigênio e, associado a aumento do consumo de
oxigênio pela placenta, acarreta redução do transporte de O2 para o
feto;
 A hiperglicemia e hiperisulinemia aumentam o consumo de oxigênio
pelo feto;
 Essas condições podem levar a hipoxia fetal e aumento dos níveis de
eritropoietina fetal;
NEONATOLOGIA
POLICITEMIA
 A policitemia com hiperviscosidade podem ser tratadas pela transfusão
parcial de soro fisiológico para diminuir o hematócrito para níveis
menores que 55%;
(hemoglobina glicosilada, alta no diabetes descompensado de longa data, aumenta a
afinidade da hemoglobina materna pelo oxigênio)
 As indicações incluem dificuldade respiratória com sinais de congestão
vascular ao raio X e insuficiência cardíaca;
 Os riscos da hiperviscosidade aumentam exponencialmente com
hematócrito acima de 60%;
 A
hidratação EV é muitas vezes recomendada porém, há poucas
evidências de que reduzem as complicações da hiperviscosidade;
NEONATOLOGIA
TROMBOSE
 Os
filhos de mãe diabética possuem maior risco para o
desenvolvimento de trombose profunda, em especial trombose de veia
renal;
 A hematúria muitas vezes é o principal apresentação clínica;
 Essa complicação é mais comum em filhos de mãe diabética tipo 1;
 A patogênese esta relacionada a hiperviscosidade ou diminuição do
débito cardíaco secundário a cardiopatia e baixa produção de proteínas
anticoagulantes;
NEONATOLOGIA
TROMBOSE
 O tratamento é de suporte e inclui heparina de baixo peso molecular
quando tromboses significativas de vasos profundos são documentados
por ecoDoppler;
DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS
 Os RN filhos de mãe diabéticas têm pior desconforto respiratório para
idade gestacional comparados aos filhos de não diabéticas;
 O risco da deficiência de surfactante levando a doença da membrana
hialina (DMH) é 6 vezes maior que o de crianças normais com até 38
sem de idade gestacional;
NEONATOLOGIA
DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS
 Os prematuros tardios (34-36sem6d sem) filhos de mãe diabéticas
comumente evoluem com DMH apesar da idade gestacional avançada;
 A hiperglicemia e hiperinsulinemia foram associados a imaturidade
pulmonar e redução da síntese e secreção de fosfolípides e proteínas
surfactantes por pneumócitos tipo II;
 Além disso, a hiperinsulinemia leva a alteração do endotélio vascular
pulmonar podendo levar a uma redução da função vascular e
angiogênese;
NEONATOLOGIA
DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS
 O parto cesariana na ausência de trabalho de parto é um risco
significativo para taquipnéia transitória devido a depuração lenta de
líquidos nos pulmões;
 A
hiperviscosidade ainda pode levar a hipertensão pulmonar
persistente no recém nascido.
NEONATOLOGIA
CARDIOPATIAS
 São comuns em filhos de mães diabéticas porém, dentro desse grupo
são quase exclusivas de filhos diabéticas tipo 1 descompensadas;
 30% dos RN filhos de mães diabéticas tanto gestacional quanto pré-
existente apresentam malformações cardíacas;
 Aproximadamente metade dos defeitos cardiovasculares são anomalias
que incluem transposição de grandes artérias, persistência do tronco
arterioso, heterotaxia visceral e ventrículo único;
NEONATOLOGIA
CARDIOPATIAS
 Outras malformações cardíacas frequentes incluem defeitos do septo
ventricular e miocárdio espessado;
 A hipertrofia septal ocorre em 25-75% dos filhos de diabéticas (elevada
variabilidade);
 Na cardiomiopatia há hipertrofia miocárdica com hipertrofia septal e
obstrução da via de saída ou insuficiência cardíaca congestiva;
 Essas
crianças devem ser acompanhadas por um cardiologista
pediátrico;
NEONATOLOGIA
CARDIOPATIAS
 A morte súbita de fetos filhos de mãe diabética na fase tardia da
gestação ou natimortos, podem ser atribuídas as malformações citadas
anteriormente embora arritmias inexplicáveis também podem ser
consideradas;
OUTRAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
 São frequentes em filhos de mães diabéticas, em especial se glicemia
descontrolada próximo ou durante o parto;
 A incidência é de 2 a 3 vezes maior do que na população em geral;
NEONATOLOGIA
OUTRAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
 Malformações comuns:
- Renais: hidronefrose, agenesia renal, duplicação ureteral
- Gatrintestinais: atresia duodenal e anomalia anorretal
 A maioria das principais malformações congênitas ocorrem muito cedo
não podendo ser atribuída a hiperinsulinemia fetal e sim a
hiperglicemia durante períodos críticos da organogênese;
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
 As alterações do sistema nervoso central ocorrem como resultado de
asfixia perinatal, distúrbios de glicose e eletrolíticos, policitemia,
acidente vascular e traumas;
NEONATOLOGIA
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
 Sintomas cerebrais podem incluir convulsões nervosismo, letargia,
mudanças de tom e distúrbios de movimentos;
 O RN macrossômico é mais vulnerável à asfixia ao nascimento pois há
o risco de distócia de ombro durante o parto, condição de hipóxia fetal
durante a gestação, cardiomiopatia e deficiência de ferro;
 Os fatores acima citados podem reduzir a tolerância ao estresse no
parto e pode limitar a resposta a reanimação;
 O tratamento inicial inclui correção dos distúrbios metabólicos ou
hematológicos e uso de anticonvulsivantes se necessário;
NEONATOLOGIA
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
 As malformações do sistema nervoso central são 16 vezes mais
frequentes em RN de mães diabéticas;
 O risco de anencefalia, espinha bífida e displasia caudal é 13, 20 e 600
vezes, respectivamente, mais frequente nesses RN;
 A policitemia promove redistribuição do ferro para medula e fígado
podendo levar a deficiência de ferro no cérebro e consequente limitação
ao desenvolvimento cognitivo;
 Por esses motivos, os bebes de mães diabéticas tem maior risco de
déficit neurológico e alterações neurocomportamentais;
NEONATOLOGIA
SÍNDROME DO CÓLON ESQUERDO CURTO
 É
a causa mais comum de obstrução intestinal em filhos de mães
diabéticas;
 A diabetes materna tem sido relatada em 40-50% dos casos de crianças
com síndrome do cólon esquerdo curto.
CIUR (Crescimento intrauterino restrito)
 O CIUR pode ocorrer caso o diabetes materno esteja associado a
doença vascular grave particularmente quando a mãe é hipertensa.
NEONATOLOGIA
PREDISPOSIÇÃO PARA PATOLOGIAS FUTURAS
 Os filhos de mães diabéticas possuem peso normal já no início da
infância porém, tendem a recuperar sua obesidade no final da infância
e adolescência;
 Essa tendência tem implicações para o desenvolvimento de obesidade,
resistência à insulina e desenvolvimento de diabetes tipo 2;
 O hiperinsulinismo fetal e hiperglicemia, bem como hiperlipidemia
contribuem para um aumento da síndrome metabólica no adulto e suas
possíveis complicações.
OBRIGADA!