AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
INVESTIGAÇÃO X INQUÉRITO
Um problema para a Segurança de Vôo
TCel Av PAIVA JUNIOR
ABRAPHE, 06 de junho de 2007
OBJETIVO
Identificar as diferenças e os conflitos
existentes
entre
as
investigações
de
acidentes aeronáuticos realizadas pelo
SIPAER e os órgãos policiais e judiciais, o
papel da ANAC e a influência na
prevenção de acidentes.
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
O Erro Humano
Que m.... !
O Erro Umano
Por que erramos ?
O Erro Umano
Por que erramos ?
O Erro Humano
Imprudência?
Imperícia?
Negligência?
 LEI
(violação)
Omissão ?
Falha Humana?
Falha Supervisão?
Falha Operacional?
Falha Gerencial?
Falta de Doutrina?

CULTURA
(erro)
O Erro Humano
LEI X CULTURA
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
SIPAER - Finalidade
ORGANIZAÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL INTERNACIONAL
(Anexo 13, Cap. 3, Item 3 - 1, OACI )
“O único objetivo da investigação de
um acidente ou incidente deverá ser a
prevenção de acidente e incidente. Não faz
parte dos objetivos da investigação a
identificação de culpa ou responsabilidade”.
SIPAER - Finalidade
CÓDIGO BRASILEIRO DE AERONÁUTICA
(Lei nº 7.565, de 17 de dezembro de 1986)
Art.86. Compete ao Sistema de
Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos ( SIPAER ) planejar, orientar,
coordenar e executar as atividades de
investigação e de prevenção de acidentes
aeronáuticos.
SIPAER - Finalidade
DECRETO Nº 87.249, de 07 de julho de 1982
Art. 1º - (...)
§ 1º - Para efeito deste Decreto, as atividades de
investigação e prevenção de acidentes
aeronáuticos são as que envolvem as tarefas
realizadas com a finalidade de evitar perdas de
vidas e de material decorrentes de acidentes
aeronáuticos.
SIPAER - Finalidade
DECRETO Nº 87.249, de 07 de julho de 1982
Art. 2º - O Órgão Central do SIPAER é o
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (CENIPA), que tem sua constituição
e competência definidas em Regulamento próprio.
SIPAER - Finalidade
FILOSOFIA:
• Análise integral e sistêmica do acidente;
• Teor inquisitivo afastado;
• Prevenir novos acidentes;
• “O Homem, o Meio e a Máquina”;
• Fatores contribuintes;
• RELIAA
CAUSAS
DEF. SUPERVISÃO
INDISCIPLINA DE VÔO
EXPERIÊNCIA DE VÔO
DEF. INFRA-ESTRUTURA
DEF. MANUTENÇÃO
DEF.INSTRUÇÃO
SEQUÊNCIA DE EVENTOS
FATORES CONTRIBUINTES
PREVENÇÃO
SIPAER - Finalidade
Eficácia comprovada
(DIPAA-DAC mai 03)
200
11.000
181
Acidentes
170
10.282
10.057
Frota
141
150
132
10.371
10.532 10.537
10.546
9.786
128
10.000
9.503
9.275
100
8.757
8.480
8.976
100
88
9.000
73
71
68
8.181
47
50
54
57
8.000
7.494
22
0
7.000
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
0
.01 .02 .03
SIPAER - Finalidade
Ciência multidisciplinar*
Filosofia SIPAER:
a) Todos os acidentes podem e devem ser evitados;
b) Os dir, chf e cmte são os responsáveis pela
prevenção de acds;
c) Todos os acidentes resultam de uma seqüência
de eventos, e nunca de uma “causa” isolada;
d) Todo acidente tem um precedente;
INFRAERO
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
PODER JUDICIÁRIO - Finalidade
JUSTIÇA !
PODER JUDICIÁRIO - Finalidade
PODER JUDICIÁRIO - Finalidade
JUSTIÇA
RESPONSABILIDADE PENAL
 Pena
RESPONSABILIDADE CIVIL
 Reparação de dano
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 Histórico SIPAER;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
 SIPAER
Investiga o acidente
evitar repetições.
para
 P. JUDICIÁRIO
Investiga o acidente para
apurar responsabilidades e
impor sanções de pena e/ou
obrigação de indenizar.
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SIPAER:
- COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO
DE ACIDENTE AERONÁUTICO
(RELIAA)
P. JUDICIÁRIO:
- INQUÉRITO POLICIAL
- INQUÉRITO POLICIAL MILITAR
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SIPAER:
- CIAA / OSV / ASV / EC
P. JUDICIÁRIO:
- DELEGADO
- PERITOS*
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SIPAER:
- Suposições, hipóteses e etc.
P. JUDICIÁRIO:
- Fatos
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SUPOSIÇÕES X FATOS
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SIPAER:
- Relatório Final (CENIPA)
P. JUDICIÁRIO:
- Denúncia
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SIPAER: ( investigação )
- FATORES CONTRIBUINTES
P. JUDICIÁRIO ( processo / juiz ):
- RESPONSABILIDADE
- CULPA
SIPAER X PODER JUDICIÁRIO
SIPAER:
- RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA (RF)
P. JUDICIÁRIO (processo / juiz):
- SENTENÇA
T
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
FAB
Gerência
Geral
DIPAA
SERIPA 1
ELO
GER 1
SERIPA 2
ELO
GER 2
SERIPA 3
SERIPA...
ELO
GER 3
ELO
GER....
E A ANAC HOJE?
SANÇÃO ADMINISTRATIVA
(MULTA, SUSPENSÃO, CASSAÇÃO)
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
O Problema
O Problema
Pedidos Judiciais:
195
139
150
147
127
103
111
107
88
62
1994
1995
1996
1997
1998
1999
nº de pedidos
2000
2001
2002
2003
O Problema




Desconhecimento atividades SIPAER;
“Pressão” para saber causas do acidente;
Valorização exacerbada dos trabalhos, como meio de prova
( ~ inquérito);
Falta (“excesso Leis”) conhecimento jurídico da CIAA e
sociedade;

Justiça Militar x Justiça “Civil”.
O Problema
O Problema
O Problema
REFLEXOS:
• Trabalho desvirtuado (ditames judiciais);
• Enfoque centrado em fatos (hipóteses ignoradas);
• Exposição negativa instituições;
• Conflitos com autoridades policiais, judiciais e
imprensa;
• Prejuízo na investigação, facilitando a recorrência.
T
O Problema
DIREITO À INFORMAÇÃO/
LEGISLAÇÃO VIGENTE
LXXII--» HABEAS DATA
CONSTITUIÇÃO - Art. 5º
XXXIII--» DIREITO DE ACESSO
A INFORMAÇÕES
O Problema
OUTRAS NORMAS

CPP - Código de Processo Penal

CPC - Código de Processo Civil

CPPM - Código de Processo Penal Militar

Lei 8159, de 8/jan/91. Garante o direito de
acesso aos documentos públicos

Dec. 2134, de 24/jan/97. Regulamenta o
Art. 23 da Lei 8159/91
O Problema
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
Proposta de Solução
1º) Aperfeiçoamento de Leis e Normas
(atrasadas em relação CRFB-88)
2º) Aprimoramento profissional (justiça,
policial, peritos, investigadores e etc)
3º) “Marketing”
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
Visão Prospectiva
• Manutenção dos índices de segurança
• Diminuição “encargos judiciais”
• Dedicação exclusiva ao RELIAA
UM CASO REAL
Fatos:
- Aeronave PA-28.
- Era um vôo de treinamento de navegação visual.
- Decolaram da origem com três pessoas.
- Na escala, os pilotos trocaram de assento e embarcou mais um
passageiro.
- No retorno, ao sobrevoar uma lavoura, do tio do piloto,
perdeu o controle e foi de encontro ao solo.
UM CASO REAL
Fatos:
• Três ocupantes com ferimentos leves.
• Um óbito.
UM CASO REAL
INVESTIGAÇÃO:
- O piloto em comando estava com CHT vencido.
- Já havia sido suspenso em 2001, no Aeroclube, por
indisciplina ( rasantes).
- O segundo piloto, cadeira da direita, não era habilitado como
instrutor.
- Conforme testemunhas, a aeronave foi observada em vôos
rasantes momentos antes do acidente.
UM CASO REAL
• Fatores Contribuintes ?
(Recomendações de Segurança)
• Responsabilidade ?
(Pilotos, aeroclube)
Dolo ? X Culpa ?
(causas, culpados
imprensa)
SUMÁRIO
 O Erro Humano;
 SIPAER – Finalidade;
 PODER JUDICIÁRIO – Finalidade;
 SIPAER X PODER JUDICIÁRIO;
 A ANAC;
 O Problema;
 Proposta de solução;
 Visão prospectiva.
OBJETIVO
Identificar as diferenças e os conflitos
existentes
entre
as
investigações
de
acidentes aeronáuticos realizadas pelo
SIPAER e os órgãos policiais e judiciais, o
papel da ANAC e a influência na
prevenção de acidentes.
“Evitar novos acidentes é para o
SIPAER uma tarefa tão importante,
quanto coibir crime e ressarcir as famílias
das vítimas é para o juiz.”
(CENIPA)
INVESTIGAÇÃO X INQUÉRITO
Um problema para a Segurança de Vôo
Vê mais longe quem voa mais alto !
(Richard Bach)
Muito obrigado !
AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
ESCRITÓRIO DE AVIAÇÃO CIVIL DE CURITIBA
TCel Av PAIVA JUNIOR
Escritório de Aviação Civil de Curitiba