I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
1
Condutas médicas no paciente com
intercorrência na enfermaria
Abordagem
Diagnóstico
Critério de gravidade
Tratamento
Gestão clínica do enfermo
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
2
RESOLUÇÃO CREMEC nº 42/2011
Define e regulamenta as atividades dos plantonistas hospitalares
Art. 1º - As instituições hospitalares jurisdicionadas
por este Conselho e que possuam mais de 50
leitos de internação estão obrigadas a manter em
suas dependências pelo menos um médico
plantonista para atendimento das intercorrências
dos pacientes internados, durante as 24 horas do
dia, incluindo feriados, em regime de plantão.
Parágrafo Único: É obrigatório que os plantonistas
hospitalares tenham treinamento em suporte
básico e avançado de vida.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
3
HOSPITAIS E SUAS COMPLEXIDADES
Total de vidas perdidas por ano
Atividades de Risco (Canadá)
Perigoso
>1/1000
Ultra-seguro
< 1/100.000
Seguro
100.000
10.000
Hospitalização
Dirigir
Plataformas de
Petróleo
1.000
Arvorismo
Viagens aéreas
Caminhoneiro
100
Portar Armas de Fogo
Construção
10
Rock
Climbing
10
100
1.000
BungeeJumping
10.000
Mergulho
100.000
1.000.000
Número de contatos para cada fatalidade
10.000.000
O ABISMO DA ASSISTÊNCIA
Melhores
práticas
(Guidelines)
O Plantonista
Hospitalar deve ter
uma visão e postura
diferenciadas frente
ao paciente
hospitalizado
• Promoção continua da
qualidade assistencial
• Definição da segurança do
paciente internado como
prioridade
• Aplicação de uma medicina
baseada em evidências por
meio de adesão plena aos
protocolos assistenciais.
GAP
Prática
assistenciais
diárias
Considerações
O médico que atende a intercorrência do paciente
internado, não supre todas as necessidades de
atendimento contempladas pelo médico assistente.
Há ainda o compromisso ético em comunicar a
intercorrência quando existe a necessidade de
mudança de conduta mediante a gravidade ou risco.
Deve ser assegurado que o paciente deve retornar
ao seu médico após a alta hospitalar.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
7
SINAIS DE ALERTA
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
8
Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J.
Resuscitation. 2004;62(2):137-141.
• Sinais clínicos independentes quando encontrados estão
associados com aumento do risco de morte
• Diminuição no sensório.
• Perda do sensório.
• Hipoxia
• Taquipnéia
• Hipotensão
Franklin’s article identified several warning signs
present within six hours of arrest:
•
•
•
•
•
PAM <70, >130 mmHg
FC <45, >125 /min
FR <10, >30 /min
Dor torácica
Alteração do estado mental
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
9
Crit Care Med. 1994;22(2):244-247.
Resuscitation. 2004;62(2):137-141.
• 70%
dos pacientes apresentam
evidências de deterioração respiratória
nas 8 horas que antecedem a parada.
• 66% dos pacientes apresentam sinais e
sintomas anormais em até 6 horas antes
da parada.
• O médico é notificado somente em 25%
dos casos.
Com base nos sistemas de escore
• É possível precocemente identificar de
maneira segura e eficaz pacientes
apresentando deterioração do seu quadro
clínico onde quer que o paciente esteja.
O plantonista hospitalar que
atende a intercorrência
conhecimento e habilidade
• Devem responder prontamente assim que
o paciente sob risco é identificado.
Modelo 1
Early Warning Scoring System
Critérios simplificados
Preocupação
do médico
assistente
com a
evolução do
paciente.
05/11/2015
Fc <40 or
>130 bpm
PAS <90
mmHg
Fr <8 or >28
/min.
Spo2 <90%
mesmo com
O2
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Mudança
aguda do
nível de
consciência
Queda do
débito
urinário (<50
ml/ 4 horas)
12
Modelo 2
Barking, Havering and Redbridge
System for Evaluating Critically Sick
Paciente com 2 ou mais das condições abaixo
PAS
<101
>200
05/11/2015
FR <9
>20
FC <51
>110
SPO2 <90%
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Débito
urinário
<1ml/kg/2 h
Queda no
nível de
cosnciência
13
PCR
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
CLASSIFICAÇÃO DO ESCORE DE ALERTA DO TIME DE INTERCORRÊNCIA
ENFERMAGEM
-ACIONAR A EQUIPE DO
CÓDIGO AZUL (PARADA)
-INICIAR IMEDIATAMENTE AS
MANOBRAS DE REANIMAÇÃO
-INICIAR VENTILAÇÃO COM
AMBU E MÁSCARA (O2)
-LEVAR O CARRO DE PARADA
À BEIRA DO LEITO
-MONITORIZAR O PACIENTE
ACIONAR O PLANTONISTA DO TIME E INFORMAR CLARAMENTE:
- A UNIDADE SOLICITANTE, LEITO, O CÓDIGO DO RISCO E O MOTIVO
- INFORMAR CLARAMENTE SE FOR PARADA CÁRDIORESPIRATÓRIA
- INFORMAR SE FOR PACIENTE TERMINAL SOB CUIDADOS PALIATIVOS
- REGISTRAR NA FICHA OS HORÁRIOS DE ACIONAMENTO E DA CHEGADA DO PLANTONISTA
-SEPARAR O PRONTUÁRIO E A PRESCRIÇÃO DO PACIENTE NO BALCÃO DO POSTO
CÓDIGO AMARELO
ATENDER A UNIDADE SOLICITANTE EM ATÉ 30 MINUTOS
CÓDIGO VERMELHO
ATENDER A UNIDADE SOLICITANTE EM ATÉ 5 MINUTOS
CÓDIGO AZUL
ATENDER A UNIDADE SOLICITANTE IMEDIATAMENTE
INICIAR PROTOCOLO DE PARADA CÁRDIORESPIRATÓRIA
MÉDICO
PLANTONISTA
DO TIME
AVALIAR O PACIENTE
EFETUAR AS INTERVENÇÕES NECESSÁRIAS
TRANSFERIR PARA UTI SE INDICADO OU
PARA INTERCORRÊNCIA
AVALIAR O PACIENTE E EFETUAR AS
INTERVENÇÕES NECESSÁRIAS
•COMUNICAR O MÉDICO ASSISTENTE (TELEFONAR E EVOLUIR NO
PRONTUÁRIO) : OS RISCOS ENCONTRADOS E AS CONDUTAS
TOMADAS.
•SINALIZAR NA PASSAGEM DE PLANTÃO A NECESSIDADE DE
REAVALIAÇÃO
EFETUAR E AS INTERVENÇÕES NECESSÁRIAS
TRANSFERIR PARA UTI SE INDICADO OU
PARA INTERCORRÊNCIA
ABORDAGEM DO PACIENTE COM
INTERCORRÊNCIA NA ENFERMARIA
A
• AVALIAÇÃO SUBJETIVA E OBJETIVA
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
15
IDENTIFICAÇÃO
Abordagem
• Paciente/Leito; Identificação do plantonista para com o paciente e acompanhantes;
Médico assistente
• Data da internação; Grau de investimento (terminalidade?)
Lista de Problemas Observados
• Motivo do chamado
• História da doença atual desde o início da internação
NEUROLÓGICO
• Nível de consciência; pupilas; escala de Glasgow; Déficit motor; uso de sedação
CARDIOVASCULAR
• Pulso, freq. Cardíaca, bulhas cardíacas, PA e perfusão periférica.
• Uso de drogas vasoativas , anti-hipertensivos e antiarrítmicos.
• Resultados de exames ECG e ECO.
RESPIRATÓRIO
• Dispneia, cianose (SPO2), FR, uso de musculatura acessória, estridor ,
crepitações, roncos e sibilos.
• Resultados dos exames de Rx de tórax e gasometria arterial.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
16
GASTRINTESTINAL
Abordagem
• Exame do abdome, relato de engasgos, alimentação oral , enteral ou
parenteral.
• Diarreia ou obstipação.
RENAL E METABÓLICO
• Diurese, eletrólitos, bioquímica, uso de sondas vesicais, glicemias
INFECÇÃO/HEMATOLÓGICO
• Curva térmica, leucograma, culturas, uso de antibióticos (quantos, quais e por
quanto tempo)
• Hematócrito e coagulograma
PSICOSSOCIAL
• Terminalidade?
• Depressão, delirium
• Grau de conhecimento do paciente e familiares da doença
TUBOS, DRENOS, CATETERES E MEDICAMENTOS
• Posicionamento.
• Presença de sinais flogísticos/ infecção
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
17
ABORDAGEM DO PACIENTE COM
INTERCORRÊNCIA NA ENFERMARIA
ABRODAGEM
A
• AVALIAÇÃO SUBJETIVA E OBJETIVA
B
• LISTA DE PROBLEMAS RELEVANTES
C
• ANÁLISE SISTEMÁTICA BUSCANDO ESTABELECER
CONEXÕES ENTRE OS PROBLEMAS ENCONTRADOS A
PARTIR DE JUSTIFICATIVAS FISIOPATOLÓGICAS
D
• PROPOR CONDUTAS DIAGNÓSTICAS E/OU
TERAPÊUTICAS COM BASE NA ANÁLISE
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
18
Alguns Diagnósticos possíveis










PCR/Dor torácica/Arritmias cardíacas/ EAP/HAS
SEPSE/ Febre
AVCi/AVCh/ TCE/ Convulsão/ Delirium
Dispnéia/ Insuf resp/ Broncoespasmo/ TEP
Emergência hipertensiva
Choque hipovolêmico, cardiogênico e anafilático.
Hemorragia digestiva/ Pancreatite aguda/
Reação adversa.
Cetoacidose/ Distúrbios HE.
Coagulopatia
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
19
Critérios de Gravidade e internação em UTI













Intubação traqueal/ Ventilação mecânica/ PCR/ Insuf respiratória aguda
Instabilidade hemodinâmica/ uso de vasopressores
Necessidade de reposição de mais de 6 unidades de conc de hemácias
em 24 horas
Uso endovenoso de antiarrítmicos
Insuficiência coronariana aguda
Glasgow < 8
Morte encefálica em potencial doador
Hemorragia meníngea / intracraniana (Escore Hemphill >1)
AVCi em fase aguda (NIHSS>10)
Estado de mal convulsivo
IRA com necessidade de diálise de urgência
HDA/ Pancreatite aguda grave/ Hepatite Fulminante
Distúrbio hidroeletrolítico grave com convulsão, arritmias , fraqueza
muscular.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
20
Médico Hospitalista
1° referência The New England
Journal of Medicine 1996
Atualidade
Time de resposta rápida –
modelo de transição
Fonte: Revista Melhores Práticas em saúde, qualidade e acreditação
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
22
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
23
O Plantonista hospitalar
• Promoção continua da qualidade assistencial
• Definição da segurança do paciente internado como
prioridade
• Aplicação de uma medicina baseada em evidências por meio
de adesão plena aos protocolos assistenciais.
• Redução dos custos referentes à internação hospitalar ao
limitar gastos e riscos desnecessários e ao promover a
desospitalização oportuna.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
24
Padronização de Registros
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
25
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
26
Aferição de resultados
Carta de Controle de Processo Protocolo de Sepse:
Administração de Antibiótico até 2 horas
3
°
P
D
C
A
2
1.5
1
2
°
P
D
C
A
100.0%
66.7%
66.7%
75.0%
80.0%
66.7%
66.7%
100.0% 100.0%
66.7%
66.7%
0.5
75.0%
50.0%
25.0%
0
33.3%
0.0%
-0.5
-1
Limite inf. do controle
05/11/2015
Limite sup. do controle
Limite de especificação
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Dados
27
Aferição de resultados
Média
Redução de 53,3% de PCR nas
Unidades abertas em 2 anos
Melhorias em equipamentos
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
29
Fontes
http://www.medicohospitalista.com.br
 Vicent Jl. Critc Care Med 2005;
33:1225-9.
 Varon J. Handbook of Pratical Care
Medicine. Springer-Verlang, 2002.

05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
30