CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
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Hematúria
Dra. Sônia Holanda
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Quinto Módulo - Condutas Médicas em
Intercorrências Uro-nefrológicas
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Introdução
Definição
Epidemiologia
Importância clínica
Diagnóstico diferencial
Abordagem inicial
Investigação
Fluxograma
Considerações finais
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Hematúria: Roteiro da aula
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Introdução
• Em indivíduos com > 40 anos mesmo as formas transitórias
apresentam risco apreciável de neoplasia
• Estudo envolvendo idosos ( uma série de 1930 pacientes
uma causa urológica não foi identificada em 61%)
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• Pode ser transitória e sem consequências no adulto jovem
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• Hematúria não explicada por causas óbvias é muito comum
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Prevalência
• 0,2% a 22%
• 6% Kincaid-Smith P, Fairley K. Semin Nephrol2005,25:127-135
• 11,4% Vieira C, Gonçalves LF. Rev HCPA ,20:213-219
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• Hematúria microscópica
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• População geral : 4% e 13%
Urol Clin North Am. 25: 1998; 661-676.
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• HEMATÚRIA MICROSCÓPICA
• Exame microscópico>2 hem/campo
• Contagem quantitativa em câmara de
Hemocitômetro>8000/mL( urina centrifugada calculando
para o vol inicial) ou >13mL em urina não centrifugada.
• Dipsticks para heme é sensível para detectar 1-2 hem ( risco
de falso positivo). Exemplo ( semen na urina pós ejaculação;
PH urinário>9; produtos antisépticos; mioglobinúria.
• *CONFIRMAR pelo exame microscópico.
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• HEMATÚRIA MACROSCÓPICA:
• Visível a olho nu ( urina avermelhada ou escura)
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Definição
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Como confirmar?
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Hematúria
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Como avaliar?
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Hematúria
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Avaliação da hematúria
2. A hematúria representa um sangramento glomerular ou
extraglomerular?
3.
A hematúria é transitória ou persistente ?
Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J
Med. 2003;348(23):2330.
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1. Há indícios da história ou exame físico que sugira um
diagnóstico específico ?
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A ABORDAGEM ENVOLVE 3 QUESTIONAMENTOS:
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• Piúria e disúria concomitante: ITU, Câncer
• Recente infecção de vias aereas:GN IgA, Pós
estreptocócica; nefrite familiar
• História familiar positiva para doença renal:DRPA; Alport;
Doença falciforme
• Dor unilateral no flanco: Cálculo, coágulo, Ca, nutcracker;
• Prostatismo
• Atividade física vigorosa
• Terapia anti-coagulante ( hematúria vs múltiplos sítios)
• Hematúria cíclica em mulheres
• Raça negra
• Piúria estéril(Tb, nefrite intersticial, por analgésicos)
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Pistas para um diagnóstico específico
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1948-ADDIS - hemácias com morfologias diferentes
Até 1979 - cilindros hemáticos e proteinúria
1979/1982 – Birch e Fairley: S 99% ; E 93%
dismorfismo eritrocitário sob contraste de fase
- perda do conteudo de hemoglobina
Ruptura da membrana celular
Extrusões citoplasmáticas
Depósito de material fase-denso na região da membrana
basal celular
• Surita et al (1995) - Células G1: 1% a 5% (S 96%; E 100%)
-Acantócitos
-Codócitos
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Hematúria glomerular - Histórico
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Hematúria Glomerular
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Codócitos observados à microscopia de fase
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Avaliação da hematúria urológica
• RASTREIO DE SEGUNDA LESÃO
• CITOLOGIA URINÁRIA (S aprox 90% no Ca de bexiga)
Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J
Med. 2003;348(23):2330; J Urol. 2000;163(2):524.
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• CISTOSCOPIA
-Hematúria macroscópica
Na presença de coágulos
Microhematúria persistente
Fatores de risco para câncer
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• URO-TOMOGRAFIA (S: 89% versus 43-64%):
-Hematúria persistente sem explicação,
-Hematúria transitória em individuos c/ alto risco para câncer
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Urology. 2001;57(4):604.
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• Idade >40 years
• Antecedentes de tabagismo ( risco relacionado com a
extensão da exposição).
• Exposição ocupacional a químicos ou corantes( benzenos e
amina aromática) tais como impressoras, pintores,
trabalhadores de fábrica de produtos químicos).
• História de hematúria macroscópica
• História de cistite crônica ou sintomas urinários
• História de irradiação pélvica
• História de abuso de analgésicos
• História de exposição a ciclofosfamida
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FATORES DE RISCO PARA CÂNCER UROEPITELIAL
The American Urological Association
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Piúria, bacteriúria
Urinocultura
Hipercalciúria, hiperuricosúria
Litíase renal, doença renal cística
Papel da biópsia renal
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Avaliação da Hematúria
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• SE HEMATÚRIA MACROSCÓPICA RECORRE:
- proceder a avaliação completa
• SE HIPERTENSÃO, AUMENTO DA CREATININA , OU
EVIDÊNCIA DE HEMATÚRIA GLOMERULAR:
- reavaliar para doença renal
Urology. 57: 2001; 599-610.
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• Seguimento em casos de hematúria transitória + alto risco
para Ca: MONITORAR : 6, 12, 24 e 36 MESES.
-Citologia
-Urinálise
-Monitoramento da PA
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E quando a investigação resulta negativa ?
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Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: The American
Urological Association best practice policy recommendations. Urology. 57: 2001;
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• 45% dos casos de hematúria são atribuidos a infecção e
nefrolitíase.
• Ante a evidência de doença parenquimatosa renal deve ser
prontamente referenciado ao nefrologista.
• A frequência de doença urológica significativa encontrada
em pacientes adultos sem doença parenquimatosa renal ,
infecção, ou cálculos renais aumenta com a idade e é
predominante em homens.
• A maioria dos pacientes que tiveram uma investigação
inicial negativa devem ser acompanhados, especialmente
aqueles de alto risco.
• O tratamento deve ser voltado para a doença de base
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Considerações Finais
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