CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
DRA. YANNA AIRES GADELHA DE MATTOS
PRECEPTORA RESIDÊNCIA MÉDICA PEDIATRIA E DO INTERNATOESCS
HMIB/SES/DF - ALA B
Brasília, 18 de junho de 2012
www.paulomargotto.com.br
Enfezado


Alguém sabe dizer a origem dessa palavra e
o porquê do uso dela para descrever uma
pessoa emburrada? Por coincidência, em
francês tem a palavra correspondente
"enmerdé", ao pé-da-letra significa, "enmerdado"!!!!
Irado, enrraivecido, bravo, muito nervoso.
Literalmente quer dizer "cheio de fezes",
situação que provoca enraivecimento e ira
na pessoa quando esta acumula muitas fezes
no organismo.
Enfezado

A autêntica etimologia da palavra é outra.
Não tem nada a ver com intestino preso. A
palavra deriva do latim infensatum, referente
a uma atitude de hostilidade defensiva. O
enfezado está no seu canto, encolhido de
medo, assustado, mas fazendo aquela cara
feia para defender-se, com raiva (mas no
fundo é fragilidade...), respondendo sempre
com rispidez, ameaçando agredir o primeiro
que se aproxime.
INTRODUÇÃO
Padrão normal de evacuações = sinal de saúde
 Desvios nos padrões das evacuações são
responsáveis por cerca de 3% das consultas
pediátricas gerais e por 25 % das idas aos
gastroenterologistas pediatras.

Introdução
População ocidental principalmente.
Mulheres, crianças e idosos.
Relação entre meninas e meninos até 4
anos é de 1:1.
 Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 34:1.
 Estima-se que uma de cada dez crianças
requeiram atenção médica para
constipação, em alguma época da vida.
 Prevalência no Brasil:



28,8% Maffei et al (1997), Botucatu, SP
26,8% Del Ciampo et al (2006), Ribeirão Preto, SP
21,8% em lactentes Motta e Silva (1998), Recife, PE
Definições

Constipação = ocorrência de qualquer uma das
seguintes manifestações, independentemente do
intervalo entre as evacuações: eliminação de fezes
duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas
com rachaduras, dificuldade ou dor para evacuar,
eliminação esporádica de fezes muito calibrosas
que entopem o vaso sanitário ou frequência de
evacuações inferior a 3 por semana, exceto as
crianças em aleitamento natural.
Hyams J, Colletti R, Morais MB et al. Functional Gastrointestinal Disorders. In: World Congress
Pediatr Gastroenterol, Hepatol & Nutr 2000 (Boston, USA) Report of the Working Group, 8394
Recém-nascido, lactente e préescolar
Escolar e adolescente
Pelo menos 2 dos seguintes critérios,
em menores de 4 anos, por no mínimo
1 mês:
Pelo menos 2 dos seguintes critérios,
em maiores de 4 anos e que não
preencha os critérios diagnósticos da SII:
- Duas ou menos evacuações/semana
- Duas ou menos evacuações/semana no
vaso sanitário
- Pelo menos 1 episódio/semana de
incontinência fecal, após aquisição de
controle esfincteriano anal
-Pelo menos 1 episódio/semana de
incontinência fecal, após aquisição de
controle esfincteriano anal
- Comportamento de retanção para
evitar a defecação
-Comportamento de retanção ou
retenção voluntária das fezes
- Evacuações com dor ou dificuldade
- Evacuações com dor ou dificuldade
- Presença de grande quantidade de
fezes no reto
-Presença de grande quantidade de fezes
no reto
- Eliminação de fezes de grande
diâmetro, que podem causar
entupimento do vaso sanitário.
- Eliminação de fezes de grande
diâmetro, que podem causar
entupimento do vaso sanitário.
* Podem ocorrer: irritabilidade,
diminuição do apetite e/ou saciedade
precoce. Estes sintomas melhoram
quando há uma evacuação.
* Pelo menos 1 vez/semana, por 2
meses.
Roma III 2006
SII: Síndrome do Intestino Irritável
O paciente deve apresentar todas as
características a seguir, pelo menos 1 vez/semana,
por no mínimo 2 meses:
1. Desconforto no abdome ou dor associada com 2
ou mais dos seguintes critérios, durante pelo
menos 25% do tempo:
1.1: o sintoma melhora com a evacuação;
1.2: início dos sintomas associado com mudança
na frequência das evacuações;
1.3: início dos sintomas associado com mudança
na forma (aspecto) das fezes.
2. Ausência de evidência de processo inflamatório,
metabólico ou neoplásico que possa explicar os
sintomas.

Roma III 2006
Distúrbios funcionais da defecação
segundo os critérios de Roma

Disquesia: ocorre nos primeiros 6 meses de vida,
caracterizando-se pela ocorrência de episódios
de esforço, gemidos e choro acompanhados de
vermelhidão na face, por 10 a 20 minutos,
antecedendo as várias eliminações diárias de fezes
amolecidas. Desaparece em semanas; acredita-se
que ocorra nos lactentes que ainda não
desenvolveram a capacidade de coordenar o
aumento da pressão abdominal com o necessário
relaxamento do assoalho pélvico para evacuar.
Distúrbios funcionais da defecação
segundo os critérios de Roma


Constipação funcional: eliminação de fezes
em cíbalos, seixos, duras, na maioria das
evacuações e/ou a ocorrência de 2
evacuações duras por semana ou menos.
Retenção fecal funcional: repetidas
tentativas para evitar a defecação,
relacionada com o medo da dor durante a
evacuação. Há evacuações de grande calibre,
menos que 2 x /semana, podendo existir as
seguintes manifestações associadas: soiling,
irritabilidade, cólicas abdominais, redução do
apetite e saciedade precoce.
Outras definições
Incontinência fecal: falta de controle do esfíncter
de corrente de causas orgânicas, como anomalias
anorretais e disfunções neurológicas, por
exemplo, em pacientes com meningomielocele.
 Escape fecal funcional não retentivo: ocorre
quando da fadiga da musculatura do assoalho
pélvico que acontece nas diarréias, lesões
medulares, ou como manifestação de um
distúrbio emocional, em geral em escolares. Inclui
os pacientes com encoprese e incontinência fecal.
 Pseudoconstipação do lactente em aleitamento
natural: evacuações menos de 3 x / semana , com
fezes macias.

Soiling x encoprese

Escape fecal ou
soiling: perda
involuntária de parte
do conteúdo fecal
por portadores de
constipação crônica,
consequente a fezes
impactadas no reto.

Encoprese: ato
completo da
defecação, em sua
plena sequência
fisiológica, porém em
local e /ou momento
inapropriado, sendo,
em geral, secundária
a distúrbios
psicológicos.
Soiling ou escape fecal
FREQUÊNCIA NORMAL
DOS MOVIMENTOS
INTESTINAIS
IDADE
NÚMERO DE
EVACUAÇÕES /
SEMANA
NÚMERO DE
EVACUAÇÕES /
DIA
AMAMENTAÇÃO
SEIO
5 - 40
2.9
FÓRMULAS
5 - 28
2
6 - 12 MESES
5 - 28
1.8
1 – 3 ANOS
4 - 21
1.4
> 3 ANOS
3 - 14
1.0
0 – 3 MESES
Modificado de Fontana M. Bianch C, Cataldo F, e col. Bowel frequency in
healthy children. Acta paediatr Scand 1987; 78: 682-4.
Introdução


Constipação funcional (sem evidências de
causas patológicas): causada por evacuações
dolorosas, com resultante retenção
voluntária de fezes por uma criança que
deseja evitá-las.
Desencadeadores: treinamento
esfincteriano, mudanças na rotina ou dieta,
eventos estressantes, doenças
intercorrentes, indisponibilidade de
banheiros, adiamento da defecação porque a
criança está muito ocupada.
Introdução
A causa mais comum de constipação
intestinal na infância é a decisão feita pela
criança para retardar a evacuação após
uma experiência dolorosa
 A retenção fecal pode levar a uma estase
das fezes no cólon, com reabsorção dos
fluidos e aumento no tamanho e
consistência das fezes.

Introdução

A passagem de fezes endurecidas e grandes
pode assustar a criança, a ponto de fazê-la
ficar determinada a evitar toda defecação.
Estas crianças respondem à vontade de
evacuar contraindo os glúteos e o esfincter
anal, tentando reter as fezes. Elas ficam nas
pontas dos pés e dançam pra frente e pra
trás, apertando as coxas e pernas,
contorcendo-se ou assumindo posturas
pouco usuais, frequentemente se
escondendo num canto (comportamento
retentivo).
Introdução
Eventualmente o reto se “acostuma”com o
estímulo da massa fecal o estirando e a
vontade de evacuar desaparece. Com o
tempo, este comportamento retentivo
torna-se automático.
 Quando a parede retal se distende pode
haver escape fecal (soiling), deixando os pais
zangados e assustando a criança.
 Após vários dias sem evacuar surgem
irritabilidade, distensão abdominal, cólicas e
diminuição da ingesta oral.

História clínica








Primeira evacuação após o nascimento.
O que a família entende por constipação.
Há quanto tempo os sintomas surgiram.
Frequências das evacuações, tamanho e
consistência das fezes.
Dor para evacuar, presença de sangue nas fezes
ou no papel higiênico.
Dor abdominal, diferenciar soiling de diarréia.
Sinais de alerta para a presença de doença
orgânica: febre, distensão abdominal, anorexia,
náuseas, vômitos, perda ponderal.
Diarréia sanguinolenta em lactente com história
de constipação pode indicar enterocolite
complicando um Hirschsprung.
Tipos de cocô
A ESCALA FECAL DE BRISTOL
História clínica
História alimentar
 Uso de medicamentos
 História familiar (FC, tireoidopatias,
doença celíaca, constipação,
Hirschsprung...)
 História psicossocial (estrutura da família,
número de pessoas em casa, interação da
criança com os pares, possibilidade de
abuso, se a criança usa ou não o banheiro
na escola...)

Exame físico
Ectoscopia
 Sinais vitais
 Cabeça, olhos, nariz, garganta
 Pescoço, cardiovascular, tórax e pulmões
 Abdome: distensão, hepatoesplenomegalia,
massa fecal palpável.
 Inspeção anal: posição, presença de fezes
ao redor do ânus ou nas roupas, eritema
perianal, fissuras, plicomas.

Exame físico
Toque retal: reflexo anal, tônus, presença de fezes
e massa fecal, consistência das fezes, outras
massas, fezes explosivas após a introdução digital,
sangue oculto nas fezes (importante nas crianças
com constipação e também naquelas com dor
abdominal, hipodesenvolvimento, diarréia
intermitente ou história familiar de pólipos ou
câncer de cólon).
 Exame da coluna vertebral e das costas: tufo de
pêlos, cisto pilonidal.
 Exame neurológico: força, tônus, reflexo
cremastérico, reflexos tendinosos profundos.

Diagnóstico diferencial

Não orgânicas: transtornos cognitivos e
de déficit de atenção, situacionais
(treinamento esfincteriano coercitivo,
evitar os banheiros da escola,
intervenções excessivas dos pais, abuso...),
depressão, dieta pobre em fibras,
desidratação, desnutrição, causas
constitucionais como inércia colônica ou
predisposição genética...
Diagnóstico diferencial
causas orgânicas
Malformações anatômicas: imperfuração anal,
estenose anal, massa pélvica (teratoma sacral)...
 Metabólicas e gastrointestinais: hipotiroidismo,
hipercalcemia, hipocalemia, fibrose cística, diabetes
mellitus, neoplasia endócrina múltipla tipo 2B,
doença celíaca.
 Neuropatias: anomalias da coluna vertebral e
medula espinhal, neurofibromatose, traumas
espinhais...
 Alterações dos nervos ou músculos intestinais:
Hirschsprung, displasia neuronal, miopatias
viscerais, neuropatias viscerais.

Diagnóstico diferencial
causas orgânicas




Anormalidades da musculatura abdominal:
prune belly, gastrosquise, Down.
Doenças do tecido conjuntivo:
esclerodermia, LES, Sd. Ehlers-Danlos.
Drogas: opiáceos, fenobarbital, sucralfato,
antiácidos (com alumínio), antihipertensivos,
anticolinérgicos, antidepressivos,
simpaticomiméticos.
Outros: ingesta de metais pesados (chumbo),
intoxicação por vitamina D, botulismo,
intolerância à proteína do leite de vaca.
Diagnóstico diferencial
causas orgânicas

Alergia à Proteína do Leite de Vaca pode
ser considerada causa de constipação
crônica refratária em crianças. Em 28%
das 25 crianças avaliadas, a constipação
desapareceu durante dieta de exclusão e
reapareceu após desafio. Daher S.Tahan et al.
(2001) EPM, SP
Orgânica x Funcional
Sinais de alerta

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

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


Hipodesenvolvimento
Distensão abdominal
Ausência da curvatura lombossacra
Cisto pilonidal coberto por tufo de pelos
Anormalidades pigmentárias em linha média da
coluna lombo-sacra
Agenesia sacral
Glúteos planos
Ânus anteriorizado
Ânus distendido
Reto vazio na presença de massa fecal palpável
Orgânica x Funcional
Sinais de alerta





Saída de fezes líquidas e ar quando da
introdução digital
Sangue oculto nas fezes
Ausência de reflexo anal ou cremastérico
Diminuição do tônus e/ou força dos MMII
Ausência ou atraso na fase de relaxamento dos
reflexos tendinosos profundos das
extremidades inferiores.
Diagnóstico diferencial da CCF e da DH
Característica
Constipação Funcional
Doença de Hirschsprung
Início
2 – 3 anos
Ao nascer
Retardo na eliminação de
mecônio
Rara
Comum
Sintomas Obstrutivos
Raros
Comum
Comportamento Retentivo
Comum
Raro
Medo de evacuar
Comum
Raro
Escape fecal
Comum
Raro
Tamanho fecal
Muito grande
Pequeno, em cíbalos
Retardo de crescimento
Raro
Comum
Enterocolite
Nunca
Possível
Ampola retal
Grande
Estreita
Fezes na ampola retal
Comum
Raro
Enema de bário
Sem zona de transição
Zona de transição
Manometria retal
Normal
Ausência de reflexo anorretal
Biopsia Retal
Normal
Sem células ganglionares,
aumento da acetil colinesterase
Fisiologia da defecação

Quando as fezes chegam ao reto, receptores
sensíveis ao estiramento determinam o
relaxamento do esfíncter interno do ânus,
permitindo que o conteúdo retal, ao atingir a
região anodérmica, seja percebido de modo
discriminado para gases,líquido ou fezes
pastosas. Neste momento, o indivíduo
decide pela eliminação de flatos ou pela
contração voluntária do esfíncter externo
até chegar ao local apropriado para ultimar a
defecação.
Fisiologia da defecação
Reflexo inibitório retoanal = relaxamento
do esfíncter interno do ânus, consequente
à distensão retal. Ele é transmitido pelo
plexo mioentérico.
 Reflexo ausente na doença de
Hirschsprung,

Tratamento
1.
2.
3.
4.
5.
Determinar se há impactação;
Tratar a desimpactação, se houver;
Iniciar o tratamento por via oral;
Prover educação dos pais e um
seguimento de perto;
Ajustar as medicações conforme a
necessidade.
Educação
Explicar a fisiopatologia da doença e
desmistificar a constipação é o primeiro
passo do tratamento.
 Se houver soiling é importante retirar os
reforços negativos e fazer com que os
pais entendam que esse não é um
comportamento desafiador ou voluntário
da criança.
 Encorajar os pais a terem uma atitude de
apoio, com reforços positivos.

Desimpactação
IMPACTAÇÃO FECAL: massa fecal em
abdome inferior palpável ao exame físico +
reto dilatado e com grande quantidade de
fezes ao toque ou excesso de fezes no cólon
à radiografia de abdome.
 A desimpactação deve ser feita antes de
iniciarmos a medicação VO de manutenção.
Ela pode ser conseguida pelas vias oral e/ou
retal.
 Oral: menos invasiva, dá sensação de poder à
criança, mas a aderência pode ser difícil.
 Retal: mais rápida, porém invasiva.

Desimpactação


Oral: efetiva com doses altas de óleo
mineral, PEG ou ambos. Hidróxido de
magnésio, citrato de magnésio, lactulose,
sorbitol, senna ou bisacodil podem ser
usados com sucesso, embora não haja
estudos controlados sobre sua efetividade.
Retal: enemas fosfatados, salinos ou de óleo
mineral. Pode-se usar supositório de
glicerina em lactentes e de bisacodil em
crianças maiores.
Terapia de manutenção
Após a resolução da desimpactação, o
foco do tratamento é a prevenção da
recorrência.
 A manutenção consiste em intervenções
dietéticas, modificações do
comportamento e laxativos a fim de
assegurar que as evacuações ocorram em
intervalos normais e sem desconforto.

Dieta
O desmame é um período em que o lactente
pode mudar o padrão evacuatório em direção à
constipação.
 O aleitamento artificial aumenta em 4,5 vezes o
risco de constipação, em relação ao aleitamento
natural predominante (exclusivo ou leite materno,
água e chá). Aguirre et al. 2002
 Deve-se encorajar ingesta de líquidos e de
carboidratos absorvíveis e não absorvíveis.
 Sorbitol (suco de maçã, pera e ameixa) aumenta a
frequência e a quantidade de água nas fezes.

Dieta






Dieta balanceada, incluindo grãos integrais, frutas e
vegetais (feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico, milho,
pipoca, coco, verduras, aveia em flocos, frutas com
casca e bagaço).
Pode-se utilizar farelos e cereais integrais para o
preparo de massas, tortas, pães, bolos e farofas, na
proporção de 1/3 das farinhas.
Suplementar fibras?? Estudos conflitantes!
Idade +10 g/ dia
Glucomannan: fibra alimentar solúvel em água,
extraída de raízes da planta konjac
APLV pode levar a proctite e colite, com evacuações
dolorosas e desencadeamento da constipação.
Dieta: probióticos e prebióticos



Probióticos: microorganismos vivos que
atuam beneficamente no organismo,
melhorando o equilíbrio da microbiota
intestinal.
Prebióticos: substâncias que, quando
ingeridas, não são digeridas e nem
absorvidas no intestino delgado. Quando
atingem o cólon, estimulam seletivamente
uma bactéria ou um grupo delas que têm
característica de probióticos.
Poucos estudos com probióticos e
constipação. Campo promissor.
Modificações do comportamento
Ter um tempo pra ir ao banheiro sem pressa
após as refeições.
 Diário da frequência das evacuações.
 Sistema de recompensas (reforço positivo).
 Psicoterapia.
 Tratamento difícil, especialmente quando há
soling, requerendo uma família participativa e
bem organizada, com paciência para encarar
períodos de melhora e recaídas.
 O acompanhamento deve ser frequente.

Medicações




Laxativos lubrificantes (óleo mineral),
laxativos osmóticos (hidróxido de magnésio,
lactulose, sorbitol, PEG) ou combinação.
Há relatos de uso a longo prazo de óleo
mineral, hidróxido de magnésio, lactulose e
sorbitol.
PEG 3350: superior aos outros laxativos
osmóticos em palatabilidade e aceitação.
Laxativos estimulantes (senna, bisacodil,
supositório de glicerina): podem ser usados
intermitentemente por períodos curtos para
evitar recorrência de impactação.
Laxativos
osmóticos
Dose
Efeitos adversos
Notas
Lactulose
1-3 mL/kg/d,
divididos em
duas vezes
Flatulência, cólicas,
Dissacarídeo
sintético; bem
tolerado a longo
prazo.
Sorbitol
1-3 mL/kg/d
= lactulose
Menos caro que a
lactulose
Hidróxido de
magnésio
1-3 mL/kg/d, 2
x ao dia
Risco de intoxicação em
lactentes e de
hipermagnesemia,
hipofosfatemia,
hipocalcemia secundária,
se overdose.
Libera
colecistocinina, que
estimula a secreção
gastrintestinal e a
motilidade. Usar com
cuidado em
nefropatas.
PEG
Desimpactação: 11,5 g/kg/d por 3
dias
Manutenção: 1
g/kg/d
Apresentação com
eletrólitos tem
menor aceitação.
Melhor paladar e
aceitação,
necessidade de mais
estudos antes de
disseminar seu uso
em lactentes
(hipernatremia quando
usado em altas doses na
encefalopatia hepática),
relatos de megacólon não
tóxico em crianças
maiores.
Laxativo lubrificante
Lubrificante
Dose
Efeitos
adversos
Notas
Óleo mineral
Não
recomendado
antes de 2
anos.
Desimpactação:
15-30 mL/ano
de idade até
240 mL/dia
Manutenção: 13 mL/kg/dia,
dividido em
2x/dia
Pneumonia
lipóide (se
aspirado),
interferência
(teórica) na
absorção de
substâncias
lipossolúveis,
reação tipo
corpo estranho
na mucosa
intestinal.
Amacia as
fezes e diminui
a absorção de
água. Mais
palatável se
refrigerado.
Pode ser
misturado à
aveia. Escape
anal de óleo
puro é
indicativo de
dose muito
alta.
Enema
osmótico
Dose
Efeitos
adversos
Notas
Enemas
fosfatados
Evitar em
menores de 2
anos.
> 2 anos: 6
mL/kg até 135
mL
Risco de
trauma
mecânico à
parede retal,
distensão
abdominal e
vômitos. Pode
levar à
hiperfosfatemia
e hipocalcemia
com tetenia.
Parte do ânion
é absorvido, o
que não é
problema se o
rim for
saudável. A
maioria dos
efeitos
colaterais
ocorrem nas
crianças com
insuficiência
renal ou
doença de
Hirschsprung.
Lavagem
Dose
Efeitos
adversos
Notas
Solução
eletrolítica de
polietilenoglicol
Desimpactação:
25 mL/kg/h até
1000 mL/h por
SNG ou 20
mL/kg/h por 4h/d.
Manutenção: 5 10 mL/kg/d
Difícil de tomar.
Pode haver
náuseas, vômitos,
distensão
abdominal, cólicas
e irritação anal.
Aspiração,
pneumonia,
edema pulmonar,
Sd. MalloryWeiss.
Segurança quanto
ao uso
prolongado ainda
não estabelecida.
Informações
obtidas
principalmente
do uso para
irrigação
colônica total.
Pode requerer
admissão
hospitalar e
SNG.
Laxativos estimulantes
Estimulantes
Dose
Efeitos
adversos
Notas
Senna
2-6 anos: 2,5 a 7,5
mL/d;
6-12 anos: 5 a 15
mL/dia
Hepatite
idiossincrásica,
osteoartropatia
hipertrófica,
nefropatia
analgésica,
melanosis coli.
A melanosis coli
costuma
desaparecer 4 a 12
meses após a
descontinuação do
uso.
Bisacodil
>ou = 2 anos:0.5-1
supositório
ou 1 drágea ao
deitar.
Dor abdominal,
diarréia,
hipocalemia,
anormalidades na
mucosa retal e até
proctite. Há relatos
de caso de
urolitíase.
Supositório de
glicerina
Não há.
Efetivo nas
constipações
agudas, mas nas
crônicas.
Referências Bibliográficas
Constipation Guidelines Committee of
NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol
Nutr,Vol. 43, No. 3, September 2006.
 Morais, MB, Maffei HVL, Tahan S.
Constipação Intestinal. In: Carvalho E,
Silva LR, Ferreira, CT.. Gastroenterologia
e Nutrição em Pediatria. Barueri: Manole,
2012. p. 466-93.

Obrigada!
Orientações aos pacientes



Dieta laxante, rica em fibras:
Dar frutas com casca e bagaço.
(Evitar frutas que prendam: banana, caju, maracujá, limão, goiaba,
maçã e pêra sem casca).
Dar verduras e folhas verdes.
(Evitar legumes ou tubérculos que prendam: inhame,
mandioquinha, batata, cenoura cozida, chuchu e arroz branco).
Dar grãos, feijão, lentilha, milho, cereais integrais como
aveia em flocos, farelo de trigo, “multimistura”. Estes
podem ser adicionados ao leite, sopas ou comidas.
(Evitar maizena, cremogema, arrozina, mucilon de arroz, tapioca).
(Evitar também chás, alimentos industrializados, refrigerantes,
“chips”)
Utilizar a medicação prescrita pelo médico pelo tempo
recomendado.
Lembrar que o seio materno é fundamental para a saúde do
futuro adulto e é importante fator na prevenção da constipação
intestinal.
Orientações aos pacientes
A constipação intestinal deve ser tratada. É
necessário ter muita paciência. Não usar
castigos ou prêmios, pois a evacuação é um
evento normal. Vamos tratar juntos.
 Recondicionamento do hábito intestinal
normal: estimular o paciente a permanecer
sentado no vaso sanitário por 5 a 10 minutos
após as principais refeições. Adaptar o vaso
sanitário se necessário. Motivar a criança a não
prender as evacuações.
 Estimular atividade física.
 Aumentar a ingestão de água (filtrada,
mineral ou previamente fervida).
