TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS
NAS EMERGÊNCIAS
Prof. Dr.
José G. Speciali
Professor Associado de Neurologia da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
Prevalência das Cefaléias nas
Emergências
DADOS DE LITERATURA
UE
DHOPESH ET AL
DICKMAN & MASTEN
133.356
34.000
30.000
CONSULTAS POR CEFALÉIA
1.254
872
496
PERCENTUAL DE CONSULTAS POR
0,9%
2,6%
1,7%
PERCENTUAL DE INTERNAÇÕES
4,9%
4,7%
6,8%
RELAÇÃO FEMININO/MASCULINO
1,7
1,9
1,6
CONSULTAS ANUAIS
CEFALÉIA
• 69% dos pacientes da UE com idade entre 10 e 39 anos
• DHOPESH: 63,4% com idade entre 18 e 40 anos
• DICKMAN E MASTEN: 78,2% com idade entre 16 e 50 anos
Cefaléias primárias e secundárias numa Unidade de Emergência
(Ribeirão Preto -SP- Brasil )
90%
80%
70%
60%
50%
Primary
Secundary
40%
30%
20%
10%
0%
< 10
10 to 50
> 50
Cefaléias primárias/secundárias
Bigal&Speciali
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
0a9
10 a 19
Primária
20 a 29
30 a 39
40 a 49
Secundária a distúrbios sistêmicos
50 a 59
60 a 69
70 e mais
Secundária a distúrbios neurológicos
Cefaléias primárias/secundárias
Bigal&Speciali
CEFALÉIA (CÓDIGO DA SIC)
SINUSITE (11.2.9)
ITEM DA CLASSIFICAÇÃO DA SIC
INFECÇÃO NÃO ENCEFÁLICA (9)
CEFALÉIA ASSOCIADA A TRAUMA CRANIANO (5)
HIPERTENSÃO ARTERIAL (6.8)
CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIOS VASCULARES
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS (8)
(6)
HIPOTENSÃO POSTURAL (6.9)
CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO INTRACRANIANO
HIPOGLICEMIA (10.4)
NÃO VASCULAR (7)
OTITE (11.2.7)
TOTAL
GLAUCOMA (11.2.4)
Cefaléias primárias/secundárias
Primárias/
secundárias
(%)
Migrânea/
tensional/
outras (%)
Secundárias
Sistêmicas
(%)
Secundárias
Neurológicas
(%)
Bigal&Speciali
71/29
48/18/5
21
8
Zukerman
70,5/29,5
26,5/29
Newman&
Lipton
55/45
31-39
1-16
Olesen
95,1/4,9
2,7
2,2
Diamond M
83/17
Alertas em Cefaléia
DADOS NA HISTÓRIA
ALERTAS
Idade
Cefaléias secundárias na terceira idade
Modo e circunstâncias de instalação e
evolução
A primeira cefaléia
Mudança de padrão em relação às crises
anteriores
Mudança de padrão da aura ou aura atípica
Início súbito e/ou recente
Desencadeada por esforço físico e atividade
sexual
Evolução progressiva
Piora com a postura
Intensidade (usar escala analógica e visual)
A pior cefaléia
Sintomas associados
Antecedentes
Febre
Náuseas e vômitos
Sintomas neurológicos focais
Distúrbio da consciência
Descarga nasal purulenta
Queixas visuais
História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma e
outras doenças sistêmicas
Alertas em Cefaléia
EXAME FÍSICO
ALERTAS
Pressão arterial
Elevação súbita (acima de 25%) da PA
Temperatura
Febre
Palpação do crânio
Presença de pontos dolorosos (seios da face,
globo ocular, arterias carótida e temporal)
Alertas em Cefaléia
EXAME NEUROLÓGICO
ALERTAS
Consciência
Alteração
Nervos cranianos
Edema de papila, distúrbio da motricidade ocular,
anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade
Sensibilidade
Sinas focais
Coordenação
Reflexos
Assimetrias, sinal de Babinski
Pesquisa de sinais meníngeos
Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
INVESTIGAÇAO

Exames de imagem

LCR

EEG

Outros (VHS, PCR)
TRATAMENTO
CEFALÉIA NA EMERGÊNCIA
TRATAMENTO - BRASIL



HANNUCH ET AL (1992): 76% dos pacientes que
procuraram ambulatório especializado, usavam
medicamentos que continham dipirona;
FRAGOSO ET AL (1998): dipirona endovenosa (62,8%)
e anti-inflamatórios (32,6%). Nenhum médico usou
compostos ergotamínicos ou triptanos;
BIGAL, BORDINI & SPECIALI (1999): dipirona
endovenosa (55,3%), seguida do diclofenaco (18,8%) e
clorpromazina (4,6%).
Barton, CW (Headache 1994; 34:91-94)


Narcóticos são os mais utilizados, em segundo
lugar os AINs e, depois os ergóticos
Migrânea ocorre em 60% dos casos e etiologias
não óbvias em 25%
Department of Medicine, Medical Center at University of California, San Francisco, CA
Blumenthal HJ, Treatment of primary headache in the emergency
department. Headache,2003;43:1026-31.





Apenas 7% dos pacientes recebem drogas específicas
para migrânea (ie, triptano ou dihydroergotamina)
65% recebem " cocktail migrânea " AINE +
antagonista da dopamina e/ou um antihistaminico
24% são tratados com opióides
A maioria refere que não tem condição de voltar ao
trabalho após a alta de UE
60% dos pacientes continuam com cefaléia 24 horas
após a alta da UE
Wasay, M; J Headache Pain (2006) 7:413–415
Paquistão
Diclofenaco, ketorolac, ou tramadol
Bigal, ME tese de Doutorado
9
8
Escala de dor
7
6
5
4
3
2
1
T0
30 min
PLACEBO
CLORPROMAZINA
60 min
DIPIRONA
SULFATO DE Mg
24 horas
DICLOFENACO
Avaliação Global
Migrânea sem Aura
Avaliação Global - Migrânea com Aura
70
Comparações em que foi superior
90
Comparações em que foi superior
60
50
40
30
20
10
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
Clorpromazina
Dipirona
Diclofenaco
Sulfato de
Magnésio
Placebo
Clorpromazina
Dipirona
Diclofenaco
Sulfato de
Magnésio
Placebo
Comparações em que foi superior
Avaliação Global - Cefaléia do tipo
Tensional
MIGRÂNEA
SEM AURA
25
20
15
10
5
0
Clorpromazina
Slide
47
Dipirona
Diclofenaco
Sulfato de
Placebo
Marcelo
Eduardo Bigal
Magnésio
EFEITOS ADVERSOS
50%
43,4%
40,8%
40%
30%
26,8%
24,2%
23,4%
Sulfato de
Magnésio
Placebo
20%
10%
0%
Clorpromazina
Dipirona
Diclofenaco
PROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA SEM AURA
• Dipirona:
primeira escolha - dor
sintomas associados
efeitos adversos
• Clorpromazina:
segunda escolha - falha da dipirona
alívio mais rápido
sedação for vantajosa
• Diclofenaco:
lento e não atua nos sintomas associados
Opção pela via IM
• Sulfato de Mg: Adjuvante no tratamento da foto e fonofobia
PROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA COM AURA
• Dipirona:
primeira escolha - dor
sintomas associados
• Clorpromazina:
segunda escolha - falha da dipirona
alívio mais rápido
sedação for vantajosa
• Sulfato de Mg:
terceira escolha - atua bem sobre a aura e
sintomas associados, mas é inferior à
dipirona e clorpromazina na analgesia.
• Diclofenaco:
lento e não atua nos sintomas associados
Opção pela via IM
PROTOCOLO SUGERIDO – CTTE
• Dipirona:
primeira escolha - dor
efeitos adversos
• Sulfato de Mg:
primeira escolha - dor
efeitos adversos
• Clorpromazina:
segunda escolha - falha da dipirona
alívio mais rápido
sedação for vantajosa
• Diclofenaco:
Opção pela via IM
Monzillo, PH et al
Arq Neuropsiquiatr 2004;62(2-B):513-518
Haloperidol X Dexametasona

Os pacientes haviam recebido previamente dipirona (1g)
intravenosa sem qualquer resposta clínica

14 pacientes receberam haloperidol 5 mg e 15 pacientes receberam
dexametasona 4 mg, ambas diluídas em 10 ml de água destilada

Ambas as drogas mostraram-se igualmente eficazes no alívio da dor,
após 2 horas

Com haloperidol houve melhora em 50% nos escores de dor a partir
de 30 minutos

Reações adversas foram observadas somente no grupo 1, não
sendo importantes
ESQUEMA 4: Migrânea refratária e/ou estado
migranoso
•
•
•
•
•
Internar
Investigar cefaléias secundárias
Hidratação e reposição eletrolítica;
Dexametasona, 10 mg IV ( classe II)
Se dor persistir:
◊ dexametasona, 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) (classeII)
associada a clorpromazina, 0,1 mg/Kg IV, em 3 minutos,
mantendo infusão de SF 0,9% (classe I) e repetindo a cada
04 horas, se necessário ou utilizar
◊ meperidina, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e
administrando-se 2 ml IV cada 30 minutos até dor ceder
(classe III). Pode-se repetir esquema da meperidina
após 6 horas, se necessário
Conclusões