Cefaléias
Importância Clínica
Prof. Dr. José Geraldo Speciali
Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto
ADÃO E EVA
EXPULSOS DO PARAÍSO
Michelangelo
Capela Sistina
Mecanismos de Origem das Cefaléias
Nem todas as estruturas da cabeça são sensíveis á dor.
São relativamente insensíveis a dor:
parênquima cerebral;
pequenas artérias da superfície.
Os receptores para a dor
localizados nas estruturas
sensíveis são estimulados
por dilatação, contração
dos vasos sanguíneos
Anatomia
Qualquer situação que provoque alterações
em algumas dessas
estruturas pode levar á dor de cabeça.
Cefaléias :
Classificação
I. Segundo a etiologia
I.a Cefaléias primárias
I.b Cefaléias secundárias
II. Segundo a instalação da dor
II.a Cefaléias explosivas
II.b Cefaléias agudas.
II.c Cefaléias subagudas
II.d Cefaléias crônicas
recidivantes
persistentes
CEFALÉIAS
PRIMÁRIAS
1. Enxaqueca
com aura
sem aura
2. Cefaléia tipo tensional
episódica (frequente/infrequente)
crônica
3. Cefaléias em salvas e outras cefalalgias trigeminoautonômicas
4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural
(idiopática em facadas, por estímulo frio, de esforço, da atividade
sexual )
Cefaléias secundárias
5. Headache attributed to with head and neck trauma
6. Headache caused by or associated with cranial and
cervical vascular disorders
7. Headache attributed to non-vascular intracranial
disorder and other causes
8. Headache attributed to or associatd with substances or their
withdrawal
9. Headache associated with infection
10. Headache attributed to metabolic and non-infectious
systemic disorders
11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium,
neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other
facial or cranial structures
12. Headache attributed to psychiatric disorders
13. Cranial neuralgias and central causes of facial pain
14. Headache not classicable
Cefaléias Primárias
1.1
1.2
2.1
2.2
3.1
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Migrânea sem aura
Migrânea com aura
Cefaléia tipo tensional episódica
Cefaléia tipo tensional crônica
Cefaléia em salvas
Cefaléia idiopática em facadas
Cefaléia por compressão externa
Cefaléia por estímulo frio
Cefaléia benigna da tosse
Cefaléia benigna do esforço
Cefaléia associada a atividade sexual
9% ( 7-11)
6% ( 5-8)
66% ( 62-69)
3% ( 2-5 )
0,1% ( 0-1 )
2% ( 1-4 )
4% ( 3-6 )
15% (12-17 )
1% ( 0-2 )
1% ( 0-2 )
1% ( 0-2 )
CEFALÉIAS
SECUNDÁRIAS
Cefaléia da ressaca
Cefaléia da febre
Cefaléia metabólica
Cefaléia do nariz e dos seios paranasais
Cefaléia postraumática
Cefaléia por drogas
Cefaléia ocular
Cefaléia da coluna cervical
72%
63%
22%
15%
4%
3%
3%
1%
Alertas em Cefaléia
DADOS NA HISTÓRIA
ALERTAS
Idade
Cefaléias secundárias na terceira idade
Modo e circunstâncias de instalação e
evolução
A primeira cefaléia
Mudança de padrão em relação às crises
anteriores
Mudança de padrão da aura ou aura atípica
Início súbito e/ou recente
Desencadeada por esforço físico e atividade
sexual
Evolução progressiva
Piora com a postura
Intensidade (usar escala analógica e visual)
A pior cefaléia
Sintomas associados
Antecedentes
Febre
Náuseas e vômitos
Sintomas neurológicos focais
Distúrbio da consciência
Descarga nasal purulenta
Queixas visuais
História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma
e outras doenças sistêmicas
Alertas em Cefaléia
EXAME FÍSICO
ALERTAS
Pressão arterial
Elevação súbita (acima de 25%) da PA
Temperatura
Febre
Percussão
Palpação do crânio
Seios da face
Presença de pontos dolorosos (seios da face)
Arterias temporais superficiais
Ausculta
Arterias carótida e globo ocular
Otoscopia
Alertas em Cefaléia
EXAME NEUROLÓGICO
ALERTAS
Consciência
Alteração
Nervos cranianos
Edema de papila, distúrbio da motricidade
ocular, anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade
Sensibilidade
Sinas focais
Coordenação
Reflexos
Assimetrias, sinal de Babinski
Pesquisa de sinais meníngeos
Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
Alertas em Cefaléia
§
A primeira ou pior cefaléia
Hemorragia subaracnóide
Meningite
Lesão estrutural com efeito de
massa
§
§
Neuroimagem
Exame de LCR
Alertas em Cefaléia
§
§
§
Início após os 50 anos
Arterite temporal
Lesão estrutural com efeito de
massa
VHS
Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
§
Início súbito
Hemorragia subaracnóide
Lesão estrutural com efeito
de massa
§
§
Neuroimagem
Exame de LCR
Alertas em Cefaléia
§
Cefaléia refratária e progressiva
Lesão estrutural com efeito de
massa
Hematoma intracraniano
Abuso de analgésicos
§
Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
§
Anormalidades ao exame neurológico
Lesão estrutural com efeito de massa
Mal-formação arteriovenosa
AVC
Vasculite
§
§
Exames laboratoriais
Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
§
Febre ou sinais de doença sistêmica
Meningite, encefalite
Infecção sistêmica
Doenças do colágeno
§
§
§
Exames laboratoriais
Exame de LCR
Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
§
História de câncer ou AIDS
Meningite
Abscesso cerebral
Tumores primários ou metastáticos
§
§
§
Exames laboratoriais
Exame de LCR
Neuroimagem
Cefaléia na Emergência
Pacientes com baixo risco para cefaléia secundária
- Jovem
- Com cefaléia pregressa e/ou história familiar
- Alerta, orientado, com capacidade de deambular
- Exame neurológico repetidamente normal
- Sem febre
- Sem qualquer evidência de irritação meníngea
Cefaléia na Emergência
Pacientes com elevado risco para cefaléia
secundária
- Papiledema
- Alteração da consciência e/ou orientação
- Sinais neurológicos focais
- Sinal de Babinski mesmo que duvidoso
PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui
pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
Alguns Números da Cefaléia
RASMUSSEN (1995): 5% a 10% da população procura médicos
intermitentemente, por cefaléia
FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefaléia é o terceiro
diagnóstico mais comum (10,3%) em ambulatórios de clínica geral
FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefaléia é o diagnóstico mais
comum em ambulatórios de neurologia (28,5%)
SPECIALI et al (1992): no ano de 1990, um total de 1270 pacientes
procuraram a Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas (UE)
com queixa principal de cefaléia
BIGAL, 2000 : No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE foram
conseqüentes a cefaléia enquanto queixa principal
Cefaléia nos Postos de Saúde
Porcentagem de pacientes que procuram Posto
de Saúde com queixa de cefaléia 9,3%
Causas : Migrânea
Cefaléia tipo tensional episódica
Febre
Pico hipertensivo
Sinusite
Substancias
Outros
45,1
7,7
15,7
11,0
7,8
4,6
8,1
MIGRÂNEA
Fatores Precipitantes:
• jejum ou falta de uma das refeições
• redução ou excesso de horas dormidas
• fadiga, odores
• distúrbios emocionais
• alterações dos níveis hormonais (menstruação)
• mudanças de clima e altitude
• bebidas e alimentos.
Aspectos Epidemiológicos
das Cefaléias Primárias
PRÓDROMOS DA ENXAQUECA
Estado Mental : depressão, euforia,
irritabilidade,hiperatividade, sonolência,
falante, inquietude
Neurológicos : foto/fonofobia, hiperosmia,
bocejos, dificuldade de concentrar-se
Gerais : sensação de frio, desejos
alimentares,anorexia, diarréia/constipação,
retenção de fluidos, sede, indolência
A MULHER
QUE CHORA
Picasso
MIGRÂNEA COM AURA
Enxaqueca clássica
AURA: é o conjunto de manifestações neurológicas de origem
central, que podem ou não estar relacionados á cefaléia,surgindo
antes ou durante a crise ou mesmo em sua ausência,com duração
de até uma hora.
Sintomas Neurológicos
após 5 a 20 min
CEFALÉIA
Exemplos de aura: Alterações visuais; distúrbios da fala e da
linguagem; parestesias das mãos; distúrbios auditivos.
*Aura de migrânea sem cefaléia
Migrânea - Aura
ENXAQUECA COM AURA
( disfunção cortical e/ou do tronco cerebral )
Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos
Dura menos de 60 minutos
Seguida imediatamente após ou no máximo em uma hora
da cefaléia típica
A cefaléia pode não existir ou surgir antes, durante ou
após
ENXAQUECA : clínica e
diagnóstico diferencial
ENXAQUECA COM AURA
Aura típica :
Aura basilar :
visual
sensitiva
motora
disfásica
disartria
vertigem
tinitus
hipoacusia
ataxia
parestresia bilateral
paresia bilateral
alterações da consciência
Michelangelo
Parte de
O JUIZO FINAL
Capela Sistina
ENXAQUECA SEM AURA
Duração das crises de 4 a 72
horas
Pelo menos 2 ( dois ) de
Unilateral
Pulsátil
Intensidade moderada ou severa
Agravada por atividade física
Pelo menos 1 ( um ) de
Náuseas e/ou vômitos
Foto e fonofobia
Acrescidos de
Exames clínico e neurológico normais
Diagnostico da Migrânea
Sua dor de cabeça:
É mais forte em um dos lados da cabeça ?
 sim
 não
É pulsátil (latejante) ?
 sim
 não
Atrapalha suas atividades normais ?
 sim
 não
Piora com atividade física ?
 sim
 não
Diagnostico da Migrânea
Duração das crises:
Duram de 4 a 72 horas ?
 sim
 não
Durante as crises:
Luz e som incomodam ?
 sim
 não
Você sente náuseas ou apresenta vômitos ?
 sim
 não
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR
Se você pudesse dar uma nota de 0 a 10 para a sua dor de cabeça, na qual 0 é
nenhuma dor e 10 seria a pior dor que você pudesse sentir, qual seria ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nos últimos 6 meses, se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de
cabeça interferiu globalmente em suas atividades de lazer, sociais e familiares,
onde 0 seria nenhuma interferência e 10 seria a extrema interferência quando você
estivesse com dor, qual seria ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nos últimos 6 meses , se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de
cabeça interferiu na sua capacidade de trabalhar , onde 0 seria nenhuma e 10
seria a extrema interferência, quando você estivesse com dor, qual seria ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Perdas e faltas devido à Migrânea nos
Funcionários do Hospital das Clinicas de
Ribeirão Preto
Faltas e horas não trabalhadas / mês
Quem somos, de onde viemos para onda vamos ?
Gaugin
Enxaqueca
CTT episódica
CTT crônica
Aura
sim ou não
não
não
Lateralidade uni ou bilateral
bilateral
bilateral
Localização fronto-temporal holoraniana/occipital
occipital
Intensidade moderada/severa
aca/moderada
idem
Caráter
pulsátil
pressão
pressão
Atividade física piora
pode melhorar
indiferente
Náusea/vomito sim
não
não
Foto/fonofobia
sim
não
não
Duração
4 a 72 horas
30min a 7 dias
> 15 dias ao mês
Fator desencadeante sim
sim (diferentes)
idem
História familiar
sim
menos freqüente
idem
Período menstrual agrava
não agrava
não agrava
Cefaléias em Salvas
Cefaléias em Salvas
Migrânea
Cefaléia em salvas
Aura
sim / não
não
Localização
fronto-temporal
orbitária => hemicrânica
Lateralidade
unilateral alternante
sempre do mesmo lado
Intensidade
moderada ou severa
insuportável
Caráter pontadas
pulsátil
urente, pressão
Freqüência
algumas por mês/ano
2 a 3 diária
Duração
4 a 72 horas
30 a 60 min
Instalação
gradual em 1 a 2 horas
aguda em minutos
Sinais autonômicos
gastro-intestinais
outros
Predomínio por sexo
feminino (3:1)
masculino (9:1)
Fatores desencadeantes
vários
álcool
Hipersensibilidade cortical
- Deficiência de Magnésio ( Ramadan e col,
Headache,
1989; 29:416-19)
- Disfunção mitocondrial
- Óxido Nítrico
- Aumento de aspartato e glutamato
( Welch e col. Headache, 1990; 8 : 817-28)
- Disfunção dos canais de Cálcio tipo P/Q
(cromossoma 19p13 na migrânea hemiplégica familiar)
(Joutel e col, Nature Genetics, 1993; 5:40-5)
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA
MIGRÂNEA
Estímulos exógenos ou endógenos
Hiperexitabilidade encefálica
Predisposição genética
premonitórios
aura
dor
sintomas gastrointestinais
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA
MIGRÂNEA
Ativação de áreas
inespecíficas e
específicas (locus
cerúleos e núcleo
dorsal da rafe,
origem da crise
mas não da dor)
Dienner e col, 1995
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA
Aura
- Fluxo sangüíneo cerebral ( Olesen e col,
Ann. Neurol. 1990; 28 : 791-8. Woods e col N.Eng.J.Med. 1994; 331 :
1689-92)
- Depressão alastrante de Leão ( Leao, J.
Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 )
- Estimulação direta occipital
- Estimulação via Locus coeruleus
(Goadsby e col. Brain Res,1983; 278 : 175-83 )
Migrânea: Hipóteses Combinadas
Vasos intracranianos
Córtex
DOR
Vasodilatação
Serotoninérgico
Óxido nítrico
Parassimpático
Tálamo
Gatilho do ataque
‘Gerador ?
Neuropeptídeos
Gânglio
Trigeminal
Ativação do nervo sensitivo
Transmissão da dor
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA
MIGRÂNEA
Caminhos da dor
- Inflamação neurogênica => tronco cerebral =>
tálamo (via trato V- talâmico e formação
reticular mesencefálica ) => córtex =>
consciência
1o. neurônio - gânglio de Gasser
2o. neurônio - núcleo do trigêmeo +
substancia gelatinosa de Rolando C1-2
3o. neurônio - núcleos talâmicos ( região ventro
basal e núcleos mediais )
Córtex - local desconhecido
Cefaléias em Salvas
PET durante crise de cefaléia em salvas ( May et al, Lancet, July, 1998 )
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
•
Tratamento da Migrânea
Da crise
Profilático
Situações especiais
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
•
Tratamento da Migrânea
Da crise
Pródromo = metoclopramida + AINEs
Aura = bloqueadores dos canais de calcio,
furozemida, metoclopramida + AINEs
Cefaléia = específicos, não-específicos
Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida,
neurolépticos
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
•
Tratamento da Migrânea
Profilático
Bloqueadores dos canais de cálcio
Beta-bloqueadores
Antidepressivos
Antiepilépticos
Antiserotonínicos
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
•
Tratamento da Migrânea
Situações especiais
Gravidez
Migrânea menstrual (da crise, profilaxia intermitente)
Migrânea e anticoncepcional
Na emergência
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
•
Tratamento da Cefaléia do Tipo Tensional
Fatores desencadeantes e mantenedores
Terapia não farmacológico
Tratamento farmacológico
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
•
Tratamento das Cefaléias em Salvas
Da crise
Profilático
Fatores desencadeantes e mantenedores
CEFALÉIA
CRÔNICA
DIÁRIA
(CCD)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
•
Cefaléia em 15 dias ou mais por mês
•
Duração maior que 4 horas por dia
(exclui-se Cefaléia em Salvas,
Hemicrania Paroxística Crônica,
Nevralgia do Trigêmeo )
•
Quadro perdurando mais de 3 meses
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
•
Cefaléia Crônica diária
Migranea Transformada (Crônica)
Cefaléia do Tipo Tensional Crônica
Cefaléia Crônica Diária de Início Súbito
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Cefaléia Crônica diária
Facilitadores do aumento da
freqüência de crises
•
•
Abuso de analgésicos
Evolução natural
PERIAQUEDUCTAL GRAY MATTER DYSFUNCTION
IN MIGRAINE : CAUSE OR THE BURDEN OF
ILLNESS
Welsh KMA, Nagesh V,Aurora S, Gelman N.
Headache, 2001; 41:629-637
Homeostase do ferro
na substancia periaquedutal
está seletivamente,
persistentemente e progressivamente diminuída nos
migranosos e nos com
CCD, possivelmente causada
por repetidos ataques de
cefaléia
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
•
Cefaléia Crônica diária
Tratamento
Da síndrome dolorosa
Da síndrome de abstinência
Ambulatorial
Internação
Prof. Dr. José Geraldo
Speciali
Prof. Associado de Neurologia da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto
[email protected]