Cefaléias Importância Clínica Prof. Dr. José Geraldo Speciali Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto ADÃO E EVA EXPULSOS DO PARAÍSO Michelangelo Capela Sistina Mecanismos de Origem das Cefaléias Nem todas as estruturas da cabeça são sensíveis á dor. São relativamente insensíveis a dor: parênquima cerebral; pequenas artérias da superfície. Os receptores para a dor localizados nas estruturas sensíveis são estimulados por dilatação, contração dos vasos sanguíneos Anatomia Qualquer situação que provoque alterações em algumas dessas estruturas pode levar á dor de cabeça. Cefaléias : Classificação I. Segundo a etiologia I.a Cefaléias primárias I.b Cefaléias secundárias II. Segundo a instalação da dor II.a Cefaléias explosivas II.b Cefaléias agudas. II.c Cefaléias subagudas II.d Cefaléias crônicas recidivantes persistentes CEFALÉIAS PRIMÁRIAS 1. Enxaqueca com aura sem aura 2. Cefaléia tipo tensional episódica (frequente/infrequente) crônica 3. Cefaléias em salvas e outras cefalalgias trigeminoautonômicas 4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural (idiopática em facadas, por estímulo frio, de esforço, da atividade sexual ) Cefaléias secundárias 5. Headache attributed to with head and neck trauma 6. Headache caused by or associated with cranial and cervical vascular disorders 7. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder and other causes 8. Headache attributed to or associatd with substances or their withdrawal 9. Headache associated with infection 10. Headache attributed to metabolic and non-infectious systemic disorders 11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures 12. Headache attributed to psychiatric disorders 13. Cranial neuralgias and central causes of facial pain 14. Headache not classicable Cefaléias Primárias 1.1 1.2 2.1 2.2 3.1 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Migrânea sem aura Migrânea com aura Cefaléia tipo tensional episódica Cefaléia tipo tensional crônica Cefaléia em salvas Cefaléia idiopática em facadas Cefaléia por compressão externa Cefaléia por estímulo frio Cefaléia benigna da tosse Cefaléia benigna do esforço Cefaléia associada a atividade sexual 9% ( 7-11) 6% ( 5-8) 66% ( 62-69) 3% ( 2-5 ) 0,1% ( 0-1 ) 2% ( 1-4 ) 4% ( 3-6 ) 15% (12-17 ) 1% ( 0-2 ) 1% ( 0-2 ) 1% ( 0-2 ) CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS Cefaléia da ressaca Cefaléia da febre Cefaléia metabólica Cefaléia do nariz e dos seios paranasais Cefaléia postraumática Cefaléia por drogas Cefaléia ocular Cefaléia da coluna cervical 72% 63% 22% 15% 4% 3% 3% 1% Alertas em Cefaléia DADOS NA HISTÓRIA ALERTAS Idade Cefaléias secundárias na terceira idade Modo e circunstâncias de instalação e evolução A primeira cefaléia Mudança de padrão em relação às crises anteriores Mudança de padrão da aura ou aura atípica Início súbito e/ou recente Desencadeada por esforço físico e atividade sexual Evolução progressiva Piora com a postura Intensidade (usar escala analógica e visual) A pior cefaléia Sintomas associados Antecedentes Febre Náuseas e vômitos Sintomas neurológicos focais Distúrbio da consciência Descarga nasal purulenta Queixas visuais História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma e outras doenças sistêmicas Alertas em Cefaléia EXAME FÍSICO ALERTAS Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%) da PA Temperatura Febre Percussão Palpação do crânio Seios da face Presença de pontos dolorosos (seios da face) Arterias temporais superficiais Ausculta Arterias carótida e globo ocular Otoscopia Alertas em Cefaléia EXAME NEUROLÓGICO ALERTAS Consciência Alteração Nervos cranianos Edema de papila, distúrbio da motricidade ocular, anisocoria. Paralisia facial. Motricidade Sensibilidade Sinas focais Coordenação Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos Alertas em Cefaléia § A primeira ou pior cefaléia Hemorragia subaracnóide Meningite Lesão estrutural com efeito de massa § § Neuroimagem Exame de LCR Alertas em Cefaléia § § § Início após os 50 anos Arterite temporal Lesão estrutural com efeito de massa VHS Neuroimagem Alertas em Cefaléia § Início súbito Hemorragia subaracnóide Lesão estrutural com efeito de massa § § Neuroimagem Exame de LCR Alertas em Cefaléia § Cefaléia refratária e progressiva Lesão estrutural com efeito de massa Hematoma intracraniano Abuso de analgésicos § Neuroimagem Alertas em Cefaléia § Anormalidades ao exame neurológico Lesão estrutural com efeito de massa Mal-formação arteriovenosa AVC Vasculite § § Exames laboratoriais Neuroimagem Alertas em Cefaléia § Febre ou sinais de doença sistêmica Meningite, encefalite Infecção sistêmica Doenças do colágeno § § § Exames laboratoriais Exame de LCR Neuroimagem Alertas em Cefaléia § História de câncer ou AIDS Meningite Abscesso cerebral Tumores primários ou metastáticos § § § Exames laboratoriais Exame de LCR Neuroimagem Cefaléia na Emergência Pacientes com baixo risco para cefaléia secundária - Jovem - Com cefaléia pregressa e/ou história familiar - Alerta, orientado, com capacidade de deambular - Exame neurológico repetidamente normal - Sem febre - Sem qualquer evidência de irritação meníngea Cefaléia na Emergência Pacientes com elevado risco para cefaléia secundária - Papiledema - Alteração da consciência e/ou orientação - Sinais neurológicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites Alguns Números da Cefaléia RASMUSSEN (1995): 5% a 10% da população procura médicos intermitentemente, por cefaléia FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefaléia é o terceiro diagnóstico mais comum (10,3%) em ambulatórios de clínica geral FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefaléia é o diagnóstico mais comum em ambulatórios de neurologia (28,5%) SPECIALI et al (1992): no ano de 1990, um total de 1270 pacientes procuraram a Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas (UE) com queixa principal de cefaléia BIGAL, 2000 : No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE foram conseqüentes a cefaléia enquanto queixa principal Cefaléia nos Postos de Saúde Porcentagem de pacientes que procuram Posto de Saúde com queixa de cefaléia 9,3% Causas : Migrânea Cefaléia tipo tensional episódica Febre Pico hipertensivo Sinusite Substancias Outros 45,1 7,7 15,7 11,0 7,8 4,6 8,1 MIGRÂNEA Fatores Precipitantes: • jejum ou falta de uma das refeições • redução ou excesso de horas dormidas • fadiga, odores • distúrbios emocionais • alterações dos níveis hormonais (menstruação) • mudanças de clima e altitude • bebidas e alimentos. Aspectos Epidemiológicos das Cefaléias Primárias PRÓDROMOS DA ENXAQUECA Estado Mental : depressão, euforia, irritabilidade,hiperatividade, sonolência, falante, inquietude Neurológicos : foto/fonofobia, hiperosmia, bocejos, dificuldade de concentrar-se Gerais : sensação de frio, desejos alimentares,anorexia, diarréia/constipação, retenção de fluidos, sede, indolência A MULHER QUE CHORA Picasso MIGRÂNEA COM AURA Enxaqueca clássica AURA: é o conjunto de manifestações neurológicas de origem central, que podem ou não estar relacionados á cefaléia,surgindo antes ou durante a crise ou mesmo em sua ausência,com duração de até uma hora. Sintomas Neurológicos após 5 a 20 min CEFALÉIA Exemplos de aura: Alterações visuais; distúrbios da fala e da linguagem; parestesias das mãos; distúrbios auditivos. *Aura de migrânea sem cefaléia Migrânea - Aura ENXAQUECA COM AURA ( disfunção cortical e/ou do tronco cerebral ) Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos Dura menos de 60 minutos Seguida imediatamente após ou no máximo em uma hora da cefaléia típica A cefaléia pode não existir ou surgir antes, durante ou após ENXAQUECA : clínica e diagnóstico diferencial ENXAQUECA COM AURA Aura típica : Aura basilar : visual sensitiva motora disfásica disartria vertigem tinitus hipoacusia ataxia parestresia bilateral paresia bilateral alterações da consciência Michelangelo Parte de O JUIZO FINAL Capela Sistina ENXAQUECA SEM AURA Duração das crises de 4 a 72 horas Pelo menos 2 ( dois ) de Unilateral Pulsátil Intensidade moderada ou severa Agravada por atividade física Pelo menos 1 ( um ) de Náuseas e/ou vômitos Foto e fonofobia Acrescidos de Exames clínico e neurológico normais Diagnostico da Migrânea Sua dor de cabeça: É mais forte em um dos lados da cabeça ? sim não É pulsátil (latejante) ? sim não Atrapalha suas atividades normais ? sim não Piora com atividade física ? sim não Diagnostico da Migrânea Duração das crises: Duram de 4 a 72 horas ? sim não Durante as crises: Luz e som incomodam ? sim não Você sente náuseas ou apresenta vômitos ? sim não AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR Se você pudesse dar uma nota de 0 a 10 para a sua dor de cabeça, na qual 0 é nenhuma dor e 10 seria a pior dor que você pudesse sentir, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nos últimos 6 meses, se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabeça interferiu globalmente em suas atividades de lazer, sociais e familiares, onde 0 seria nenhuma interferência e 10 seria a extrema interferência quando você estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nos últimos 6 meses , se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabeça interferiu na sua capacidade de trabalhar , onde 0 seria nenhuma e 10 seria a extrema interferência, quando você estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Perdas e faltas devido à Migrânea nos Funcionários do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto Faltas e horas não trabalhadas / mês Quem somos, de onde viemos para onda vamos ? Gaugin Enxaqueca CTT episódica CTT crônica Aura sim ou não não não Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral Localização fronto-temporal holoraniana/occipital occipital Intensidade moderada/severa aca/moderada idem Caráter pulsátil pressão pressão Atividade física piora pode melhorar indiferente Náusea/vomito sim não não Foto/fonofobia sim não não Duração 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao mês Fator desencadeante sim sim (diferentes) idem História familiar sim menos freqüente idem Período menstrual agrava não agrava não agrava Cefaléias em Salvas Cefaléias em Salvas Migrânea Cefaléia em salvas Aura sim / não não Localização fronto-temporal orbitária => hemicrânica Lateralidade unilateral alternante sempre do mesmo lado Intensidade moderada ou severa insuportável Caráter pontadas pulsátil urente, pressão Freqüência algumas por mês/ano 2 a 3 diária Duração 4 a 72 horas 30 a 60 min Instalação gradual em 1 a 2 horas aguda em minutos Sinais autonômicos gastro-intestinais outros Predomínio por sexo feminino (3:1) masculino (9:1) Fatores desencadeantes vários álcool Hipersensibilidade cortical - Deficiência de Magnésio ( Ramadan e col, Headache, 1989; 29:416-19) - Disfunção mitocondrial - Óxido Nítrico - Aumento de aspartato e glutamato ( Welch e col. Headache, 1990; 8 : 817-28) - Disfunção dos canais de Cálcio tipo P/Q (cromossoma 19p13 na migrânea hemiplégica familiar) (Joutel e col, Nature Genetics, 1993; 5:40-5) DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA Estímulos exógenos ou endógenos Hiperexitabilidade encefálica Predisposição genética premonitórios aura dor sintomas gastrointestinais DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA Ativação de áreas inespecíficas e específicas (locus cerúleos e núcleo dorsal da rafe, origem da crise mas não da dor) Dienner e col, 1995 DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA Aura - Fluxo sangüíneo cerebral ( Olesen e col, Ann. Neurol. 1990; 28 : 791-8. Woods e col N.Eng.J.Med. 1994; 331 : 1689-92) - Depressão alastrante de Leão ( Leao, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 ) - Estimulação direta occipital - Estimulação via Locus coeruleus (Goadsby e col. Brain Res,1983; 278 : 175-83 ) Migrânea: Hipóteses Combinadas Vasos intracranianos Córtex DOR Vasodilatação Serotoninérgico Óxido nítrico Parassimpático Tálamo Gatilho do ataque ‘Gerador ? Neuropeptídeos Gânglio Trigeminal Ativação do nervo sensitivo Transmissão da dor DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA Caminhos da dor - Inflamação neurogênica => tronco cerebral => tálamo (via trato V- talâmico e formação reticular mesencefálica ) => córtex => consciência 1o. neurônio - gânglio de Gasser 2o. neurônio - núcleo do trigêmeo + substancia gelatinosa de Rolando C1-2 3o. neurônio - núcleos talâmicos ( região ventro basal e núcleos mediais ) Córtex - local desconhecido Cefaléias em Salvas PET durante crise de cefaléia em salvas ( May et al, Lancet, July, 1998 ) CEFALÉIAS PRIMÁRIAS • Tratamento da Migrânea Da crise Profilático Situações especiais CEFALÉIAS PRIMÁRIAS • Tratamento da Migrânea Da crise Pródromo = metoclopramida + AINEs Aura = bloqueadores dos canais de calcio, furozemida, metoclopramida + AINEs Cefaléia = específicos, não-específicos Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida, neurolépticos CEFALÉIAS PRIMÁRIAS • Tratamento da Migrânea Profilático Bloqueadores dos canais de cálcio Beta-bloqueadores Antidepressivos Antiepilépticos Antiserotonínicos CEFALÉIAS PRIMÁRIAS • Tratamento da Migrânea Situações especiais Gravidez Migrânea menstrual (da crise, profilaxia intermitente) Migrânea e anticoncepcional Na emergência CEFALÉIAS PRIMÁRIAS • Tratamento da Cefaléia do Tipo Tensional Fatores desencadeantes e mantenedores Terapia não farmacológico Tratamento farmacológico CEFALÉIAS PRIMÁRIAS • Tratamento das Cefaléias em Salvas Da crise Profilático Fatores desencadeantes e mantenedores CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA (CCD) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS • Cefaléia em 15 dias ou mais por mês • Duração maior que 4 horas por dia (exclui-se Cefaléia em Salvas, Hemicrania Paroxística Crônica, Nevralgia do Trigêmeo ) • Quadro perdurando mais de 3 meses CEFALÉIAS PRIMÁRIAS • Cefaléia Crônica diária Migranea Transformada (Crônica) Cefaléia do Tipo Tensional Crônica Cefaléia Crônica Diária de Início Súbito CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Cefaléia Crônica diária Facilitadores do aumento da freqüência de crises • • Abuso de analgésicos Evolução natural PERIAQUEDUCTAL GRAY MATTER DYSFUNCTION IN MIGRAINE : CAUSE OR THE BURDEN OF ILLNESS Welsh KMA, Nagesh V,Aurora S, Gelman N. Headache, 2001; 41:629-637 Homeostase do ferro na substancia periaquedutal está seletivamente, persistentemente e progressivamente diminuída nos migranosos e nos com CCD, possivelmente causada por repetidos ataques de cefaléia CEFALÉIAS PRIMÁRIAS • Cefaléia Crônica diária Tratamento Da síndrome dolorosa Da síndrome de abstinência Ambulatorial Internação Prof. Dr. José Geraldo Speciali Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto [email protected]