Centro Colaborador para a Qualidade do
Cuidado e a Segurança do Paciente
Cultura de segurança do paciente
em hospitais
“ Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe.
Now, it is complex, effective, but potentially dangerous”. (Sir
Cyrril Chantler)
Um a cada dez pacientes que recebem cuidados assistenciais
hospitalares sofre danos ou lesões decorrentes dos mesmos
 EVENTOS ADVERSOS (Jha et al., 2010)
Principais eventos adversos evitáveis:
→Infecções associadas aos
cuidados de saúde
→ Complicações cirúrgicas
e/ou anestésicas
→ Danos decorrentes do atraso ou
falha no diagnóstico/tratamento
→Úlcera por pressão
→ Danos por complicações de
punção venosa
→ Danos devido a quedas
→Danos devido ao uso de
medicamentos
Mendes et al., 2013
Cultura de segurança do paciente
O desenvolvimento de uma cultura de
segurança como elemento central para a
melhoria da segurança do paciente no
contexto hospitalar
Kohn et al., 1999
A cultura influencia a motivação de se engajar em
comportamentos seguros e na extensão na qual essa
motivação se traduz na prática diária
Weaver et al., 2013
Cultura de Segurança
Produto de valores, atitudes, percepções e
competências individuais e grupais que determinam o
compromisso e o estilo da instituição. Organizações com
uma cultura de segurança positiva são caracterizadas
por boa comunicação entre os profissionais, confiança
mútua e percepções comuns sobre a importância de
segurança e eficiência de ações preventivas
Comitê Internacional de Segurança Nuclear - INSAG, 1988
Crenças predominantes nas organizações de
saúde que afetam a segurança da prática clínica
(WHO, 2008)
 Tendência à responsabilização dos profissionais da linha de frente,
negligenciando as deficiências presentes nos sistemas de saúde
 Incidentes quando são reconhecidos pelos médicos durante a prática
clínica são considerados por eles “inevitáveis” [normalization of
deviance]
 Crença em que os profissionais de saúde foram perfeitamente
treinados (longa e árdua formação = fazer corretamente)
 O cuidado clínico é tipicamente organizado de forma hierárquica, onde
a comunicação sobre segurança é suprimida
 Pouca ênfase no aprendizado organizacional
Promoção da cultura de segurança nas
organizações de saúde
Técnicas de segurança adotadas em organizações
de alta confiabilidade(OAC) ex: energia nuclear, aviação,
óleo e gás
FOCO PRIMÁRIO NO SISTEMA ao invés de
NOS INDIVÍDUOS
Kohn et al., 1999
Cultura de segurança prevalente nas OAC e a
cultura dominante nas organizações de saúde
ORGANIZAÇÕES DE ALTA
CONFIABILIDADE
Crença em que algo pode sair
errado
Foco sobre a confiabilidade do
sistema
Humildade para buscar
entender e aprender o que não
se conhece
Comportamento que valoriza o
trabalho em equipe
ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Crença em que tudo vai dar
certo
Foco sobre a eficiência do
sistema
Crença em que se sabe tudo o
que se precisa saber
Presença de elevados
gradientes de hierarquia entre
os profissionais
Chassin & Loeb (2011)
Promoção da cultura de segurança nas
organizações de saúde
 Promover consciência coletiva com o comprometimento
com a segurança em todos os níveis
 Reconhecer a natureza de alto risco das atividades
realizadas e a determinação em atingir consistentemente
operações seguras
 Promover um ambiente livre de culpa e encorajar a
cooperação entre cargos e profissões com redução dos
gradientes de hierarquia
 O comprometimento pela gestão com a utilização de
recursos voltados à melhoria da segurança
Avaliação da Cultura de Segurança nas
Organizações de Saúde
FERRAMENTA DE GESTÃO
Identificar áreas/unidades cujas características da
cultura necessitam melhorias
Avaliar a efetividade de ações implementadas para
melhoria da segurança ao longo do tempo (estudos
antes – após intervenções)
Permite comparar dados internos e externos à
organização
Priorizar esforços de fortalecimento da cultura
Tese de Doutorado em Saúde Pública
- Justificativa
Teve como objetivo central a validação do questionário Hospital
Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC), instrumento de
avaliação da cultura de segurança entre profissionais de
hospitais, para que o mesmo fosse preciso na avaliação da
cultura de segurança no contexto hospitalar brasileiro.
A cultura de segurança do paciente é um tema relativamente
pouco estudado no Brasil e o aprimoramento desse instrumento
soma possibilidades à melhoria da qualidade do cuidado de
saúde prestado aos pacientes no contexto brasileiro das
organizações hospitalares.
Tese de Doutorado em Saúde Pública
- Justificativa
O Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) (Sorra e
Nieva, 2004) foi traduzido para o português e adaptado para uso
no Brasil (Reis et al. 2012; Reis, 2013).
O instrumento foi aplicado para captar a percepção dos
profissionais de um hospital com relação às dimensões da
cultura de segurança do paciente.
Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)
Dimensões da Cultura de Segurança (escalas
de múltiplos itens)
Nível da unidade – 7 dimensões
Expectativas do supervisor/chefe e ações
promotoras da segurança (4 itens)
Aprendizado organizacional – melhoria contínua
(3 itens)
Trabalho em equipe dentro das unidades (4
itens)
Abertura da comunicação (3 itens)
Retorno da informação e comunicação sobre os
erros (3 itens)
Respostas não punitivas aos erros (3 itens)
Adequação de pessoal (4 itens)
Nível hospitalar – 3 dimensões
Apoio da gestão hospitalar para segurança do
paciente (3 itens)
Trabalho em equipe entre as unidades
hospitalares (4 itens)
 Passagens de plantão/turno e transferências
(4 itens)
Dimensões da Cultura de Segurança (escalas
de múltiplos itens)
Dimensões de resultado- 2 dimensões
Percepção geral da segurança (4 itens)
Frequência de notificação de eventos
(3 itens)
Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)
Amplo uso desse instrumento em diversos países do
mundo, em diversos estágios de desenvolvimento
Bélgica (Hellings et al., 2007)
Inglaterra (Waterson et al., 2010)
Noruega (Olsen, 2008)
Líbano (El-Jardali et al., 2010)
Holanda (Smits et al., 2008)
Suíça (Pfeiffer & Manser., 2010)
EUA (Blegen et al., 2009)
Escócia (Sarac et al., 2011)
Tailândia (Chen & Li, 2010)
Japão (Ito et al., 2011)
Turquia (Bodur & Filiz, 2010)
Irã (Moghri et al., 2012)
Tese de Doutorado - Metodologia
Foi realizada uma investigação empírica quantitativa,
observacional, com desenho do tipo seccional
DADOS PARCIAIS
Hospital X - geral de cuidados agudos, de grande
porte, filantrópico, conveniado ao SUS, situado no
Estado de Minas Gerais; 173 leitos para internação
e oferta programas de Ensino
Tese de Doutorado - Metodologia
População, amostra e período do estudo
Profissionais com contato direto ou interação direta com o
paciente internado ou aqueles cujas funções desempenhadas
afetavam diretamente o cuidado ao paciente internado
(líderes, supervisores, administradores...)
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
 possuir carga horária semanal pelo menos de 20 horas
 estar presente em um dos turnos de trabalho no período da
coleta de dados
PERÍODO DE COLETA: Março e Abril /2012
Tese de Doutorado - Metodologia
Avaliação da Cultura de Segurança do Paciente
% de respostas positivas da dimensão X = [nº de respostas positivas aos
itens da dimensão X/ nºtotal de repostas válidas aos itens da dimensão X
(positivas, neutras e negativas, excluindo-se os dados ausentes)] x 100
Áreas frágeis da segurança do paciente
 Dimensões com % de respostas positivas
inferior a 50%
Áreas fortalecidas da segurança do paciente
 Dimensões com % de respostas positivas
igual ou maior que a 75%
(Sorra e Nieva, 2004)
Tese de Doutorado - Metodologia
Avaliação da Cultura de Segurança do Paciente
% de respostas positivas do item da dimensão X = [nº de respostas
positivas ao itens da dimensão X/ nºtotal de repostas válidas ao item da
dimensão X (positivas, neutras e negativas, excluindo-se os dados
ausentes)] x 100
Áreas frágeis da segurança do paciente
 Itens com % de respostas positivas
inferior a 50%
Áreas fortalecidas da segurança do paciente
 Itens com % de respostas positivas
igual ou maior que a 75%
(Sorra e Nieva, 2004)
Tese de Doutorado - Resultados
Distribuídos → 261 questionários
Retorno → 149 questionários
 2 questionários não apresentaram pelo menos uma
seção preenchida por completo
 1 questionário apresentou a mesma opção de
resposta ao longo de uma seção que continha
itens reversos
os três foram excluídos
Os 146 questionários válidos corresponderam a um
percentual de resposta de 56%.
Tese de Doutorado - Resultados
Perfil dos participantes
o sexo feminino predominou (76%) e a
maior parte dos participantes afirmou ter
contato direto com o paciente (84,2%)
 Com relação à categoria profissional,
aquelas ligadas à Enfermagem (técnicos de
enfermagem, auxiliares de enfermagem e
enfermeiros) constituíram a maior parte de
profissionais que preencheram o
questionário, totalizando 98 (67,1%)
101 (69,2%) concluíram o nível médio 30
(10,5%) concluíram o nível superior, e 10
(6,8%) afirmaram ter grau de instrução
inferior ao nível médio de ensino
Tese de Doutorado - Resultados
Avaliação da cultura de segurança
 Apenas uma dimensão foi classificada como área fortalecida da
cultura de segurança entre os profissionais do Hospital X
“APRENDIZADO ORGANIZACIONAL – MELHORIA CONTÍNUA”
As dimensões da cultura de segurança cujos percentuais de
respostas positivas foram mais elevados compreenderam a: “aprendizado organizacional e melhoria contínua”
75%)“expectativas e ações de promoção de segurança dos
supervisores/gerentes” (70%), “apoio da gestão para a segurança
do paciente”(67%)
Tese de Doutorado - Resultados
Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão “aprendizado
organizacional - melhoria contínua” (75%), Hospital X, 2012
Positiva
Neutra
Negativa
a
A6. Estamos ativamente fazendo coisas
para melhorar a segurança do paciente.
86%
6%
8%
a
A9. Erros têm levado a mudanças
positivas por aqui.
14% 19%
67%
a
A13. Após implementarmos mudanças
para melhorar a segurança do paciente,
avaliamos a efetividade.
72%
19% 9%
Tese de Doutorado - Resultados
Avaliação da cultura de segurança
Três dimensões do nível da unidade/setor apresentaram
percentual de respostas positivas baixo, caracterizando
áreas frágeis da cultura de segurança as quais merecem
atenção:
 “adequação de pessoal” (43%)
 “abertura da comunicação” (47%)
“respostas não punitivas aos erros” (19%)
Tese de Doutorado - Resultados
Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão “adequação
de pessoal” (43%), Hospital X, 2012
Positiva
A2. Temos profissionais suficientes para
dar conta da carga de trabalho.
A5R. Nesta unidade, os profissionais
trabalham mais horas do que seria o
melhor para o cuidado do paciente.
Neutra
Negativa
a
31%
15%
53%
a
37%
A7R. Utilizamos mais profissionais
temporários/terceirizados do que seria
desejável para o cuidado do paciente.
24%
39%
a
65%
17% 17%
a
A14R. Nós trabalhamos em “situação de
crise”, tentando fazer muito e muito
rápido.
38%
25%
38%
Tese de Doutorado - Resultados
Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão “abertura da
comunicação” (47%), Hospital X, 2012
Positiva
Neutra
C2. Os profissionais têm liberdade
para dizer ao ver algo que pode
afetar negativamente o cuidado com
o paciente.
Negativa
a
66%
19% 15%
a
C4. Os profissionais sentem-se à
vontade para questionar as decisões
ou ações dos seus superiores.
C6R. Os profissionais têm receio de
perguntar, quando algo parece não
estar certo.
34%
35%
31%
a
72%
19% 9%
Tese de Doutorado - Resultados
Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão “respostas
não punitivas aos erros” (19%), Hospital X, 2012
Positiva
Neutra
A8R. Os profissionais consideram que
seus erros podem ser usados contra
eles.
Negativa
a
66%
19% 15%
a
A12R. Quando um evento é notificado,
parece que o foco recai sobre a pessoa
e não sobre o problema.
A16R. Os profissionais se preocupam
que seus erros sejam registrados em
suas fichas funcionais.
34%
35%
31%
a
16%
28%
56%
Tese de Doutorado - Discussão
ADEQUAÇÃO DE PESSOAL (43%)
→ Carga excessiva de trabalho
→ Insuficiência de profissionais
38% discordaram trabalhar em “situação de crise”
tentando fazer
muito e muito rápido
Deficiências na adequação de pessoal ocorrência de
incidentes de segurança
(Sorra & Nieva, 2004; Kho et al., 2005; Hellings et al., 2007)
Tese de Doutorado – Considerações finais
A cultura de segurança do
paciente no Hospital X
se apresenta como uma
cultura punitiva
frente a ocorrência de erros
 desencoraja o reconhecimento e o relato do erro pelos profissionais
 negligencia informações valiosas
 impossibilita a análise das situações e condições que contribuíram para
a ocorrência do erro
 impede que o erro volte a acontecer
Cultura de segurança do paciente
Redução da mortalidade (Estabrooks et al., 2002; Sexton, 2002)
Redução de eventos adversos( Singer et al., 2009; Mardon et al., 2010)
Comportamento clínico de relato de incidentes de segurança
(Braithwaite et al., 2010)
O National Quality Forum (Estados Unidos) recomenda a avaliação
sistemática da cultura de segurança, feedback aos
profissionais de saúde e aplicação de intervenções visando à sua melhoria
(Safe practices for better healthcare: a consensus report – 2010)
Fortalecimento da cultura de segurança em hospitais
LIDERANÇA
o compromisso das lideranças como componente fundamental para
difundir a ideia da necessidade de mudança de comportamento
e de cultura; esse compromisso requer incorporar
os princípios da alta confiabilidade nas declarações
da visão e missão da organização, estabelecendo
metas mensuráveis para monitorar a sua realização
Fortalecimento da cultura de segurança em hospitais
TRABALHO EM EQUIPE
O trabalho em equipe efetivo é necessário para a segurança
do cuidado.
Os briefings e debriefings (reuniões pré e pós-realização de uma
atividade) e outras ferramentas de trabalho em equipe ajudam
a estruturar a comunicação e aumentam a previsibilidade.
A cultura de segurança deve envolver três imperativos que
se sustentam mutuamente: a confiança, a notificação e
a busca contínua por melhoria.
Fortalecimento da cultura de segurança em hospitais
Adoção de ferramentas robustas
A adoção de ferramentas robustas de processo das quais são
exemplo a Lean seis sigma, a análise da causa raiz, e outras
que permitem uma abordagem sistemática que envolve a forma
confiável de medir a magnitude do problema, identificar
suas causas e mensurar a importância de cada causa;
encontrar soluções para as causas mais importantes;
comprovar a efetividade dessas soluções e implantar
programas que assegurem a melhoria contínua ao longo do tempo.
Reis CT. A cultura de segurança do paciente: validação de um instrumento de
mensuração para o contexto hospitalar brasileiro [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro:
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2013.
Reis CT, Laguardia J, Martins M. Adaptação transcultural da versão brasileira do Hospital
Survey on Patient Safety Culture: etapa inicial. Cad. Saúde Pública 2012; (28)11:21992210.
Versão em português adaptada e validada da Pesquisa sobre cultura de segurança do
paciente (HSOPSC)
http://proqualis.net/cultura-de-segurança
Obrigada!
[email protected]
Referências
Chassin MR, Loeb JM. The ongoing quality improvement journey: next stop,
high reliability. Health Aff 2011; 30(4):559-568.
Jha AK, Prasopa-Paizier N, Larizgoitia I, Bates DW. Patient safety research:
an overview of the global evidence. Qual Saf Health Care 2010; 19:42-7.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson, MC eds. Committee on Quality in Health
Care; Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health
system. Washington: National Academy Press, 1999.
Mendes W, Pavão ALB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. Características de
eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med
Bras, 2013 no prelo.
Reis CT. A cultura de segurança do paciente: validação de um instrumento de
mensuração para o contexto hospitalar brasileiro [Tese de Doutorado]. Rio
de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação
Oswaldo Cruz; 2013.
Reis CT, Laguardia J, Martins M. Adaptação transcultural da versão brasileira
do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa inicial. Cad. Saúde
Pública 2012; (28)11:2199-2210.
Sorra JS, Nieva VF. Hospital Survey on Patient Safety Culture (Prepared by
Westat, under Contract No. 290-96-0004). AHRQ Publication No. 04-0041.
Rockville, MD. September 2004.
Weaver SJ, Lubomski LH, Wilson RF, Pfoh ER, Martinez KA, Dy SM. Promoting a
culture of safety as a patient safety strategy. Annals of Internal Medicine
2013; 158(5):369-375.
WHO World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Summary
of the evidence on patient safety: implications for research. Sections III e
IV
(PPS
49-90),
2008.
Disponível
em
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596541_eng.pdf.
Elaboração
Cláudia Tartaglia Reis
Enfermeira
Doutora em Saúde Pública pela ENSP