Eventos Adversos:
aspetos introdutórios
Paulo Sousa, Walter Mendes, Vanessa Rodrigues e Ana Luiza Pavão
O que é um evento adverso?
Lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade ou
disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo
de permanência ou morte como consequência do cuidado de saúde
prestado.
O erro humano muitas vezes tem origem no
mesmo processo cognitivo e comportamental
que conduz à ação correta.
C. Vincent 2006
“A única maneira de não errar... é não
trabalhar”
•
O risco associado à prestação de cuidados de saúde é real
e incontornável em margens aceitáveis;
• O objetivo da segurança do paciente é reduzir (ou eliminar se
possível) esse risco para níveis mínimos, tendo em conta o
conhecimento disponível;
• A avaliação e gestão do risco e a segurança do paciente
são componente essenciais no desenvolvimento da política
de qualidade das organizações de saúde.
A ocorrência de eventos adversos tem
impacto/impacte em diferentes níveis:
• Econômico - aumento dos custos, variando na razão direta dos
“danos” e da quantidade dos mesmo
• Clínico - os resultados (Outcomes) em saúde afastam-se do
esperado, com consequências diretas na qualidade dos cuidados
prestados.
• Social -Tema muito valorizado pela sociedade e tratado com
sensacionalismo pela comunicação social. Podem contribuir para a perda
de confiança nas organizações de saúde e seus profissionais por parte
dos pacientes;
• Década de 50 e 60 já havia registros/registos de ocorrência
de eventos adversos.
Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy – The price we pay. JAMA,
1956;159:1178-81.
• Década de 70 as companhias de seguros americanas foram
“assoberbadas” com queixas e pedidos de indenização/
indemnização.
• Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200
milhões de dólares associados ao internação/internamento
“extra” e 400 milhões de dólares pagos em função de
indenização/indemnização consequentes de eventos
adversos.
• Dinamarca Setembro 2000 foi publicado “The Danish Adverse
Event Study” baseado na análise de prontuários/processos clínicos 9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar em
média de 7 dias.
• Estudo piloto realizado em Portugal revelou que:
- 58,7% dos EA resultaram em prolongamento do período de internação/
internamento (em média esse prolongamento foi de 10,7 dias)
- Decorrente disso apurou um total de custos (por conta do
prolongamento do período de internação/ internamento, de 470.380 euros
(inferindo para a população do estudo dá valores na ordem de 1.290.310 €;
1.691.643 €.
- Acresce os custos indiretos (não produtividade do próprio e/ou
familiares, etc..)
Em todos os países se multiplicam notícias
de eventos adversos
- Inquérito apura aborto por engano de gêmeo saudável na Austrália
Grávida de gêmeos opta por abortar feto de 32 semanas com problema congênito,
mas funcionários realizam o procedimento no bebê sadio.
- Auxiliar de enfermagem depõem sobre bebê que teria recebido
leite na veia
- Erro em hospital causa paralisa britânica de 14 anos
Menina foi operada para retirar pedra na vesícula e acabou paralisada da cintura para baixo
- Morte de aposentada que recebeu glicerina na veia em vez de
soro é investigada
Adolescente de 12 anos morreu após ter vaselina
injetada no lugar de soro
Um bebê de 16 dias teve a perna direita amputada após ter sofrido
uma queimadura durante uma cirurgia
Correio da Manhã, 3 de Junho de
2008
Incêndio mata 89 pessoas em hospital na Índia
Seis diretores e gerentes do hospital foram presos, acusados de não terem
ajudado os pacientes a deixar o prédio.
Segurança do paciente/
doente
Linha do Tempo
460 A.C.
Hipócrates
1818 - 1865
Ignaz
Semmelweis
1820 – 1910
Florence
Nightingale
1869 – 1940
Ernest
Codman
1919-2000
Avedis
Donabedian
Linha do Tempo
Anos 70
Variações
na prática
médica
Anos 80
Anos 90
Estudos sobre
inadequação
procedimentos
médicos
Revisões
Sistemáticas
Rand
Corporation
Cochrane
Wennberg
Anos 90
Diretrizes Clínicas
Baseadas em
Evidências
Anos 2000
Segurança do
Paciente/
doente
“Medicine used to be simple, ineffective and
relatively safe. Now it is complex, effective but
potentially dangerous”
Sir Cyrill Chantler
Realidade internacional - denominador comum
• Vários estudos foram realizados para medir os EAs
(incidência de EAs variou entre os 3,7% e 17%)
- O tema da segurança dos pacientes/doentes entrou no
centro da agenda política da saúde em muitos países.
- Criadas agências especializadas (Australian Patient Safety
Foundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for Patient
Safety).
• Implementação de sistemas nacionais de reporte/notificação
voluntário.
Incidência e Negligência (estudos com foco médico legal)
Estudos
Incidência
Negligência
California
1977
4,65
-
Nova York
1984
3,7
27,6%
Utah – Colorado 1992
2,9
32,6% (Utah)
27,4% (Colorado)
Incidência e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade)
Estudos (ano a que respeita a
informação)
Incidência
Evitabilidade
Austrália
1992
16,6
51%
Nova Zelândia
1998
11,2
46,1%
Inglaterra 1999-2000
10,8
48%
Canadá
2000
7,5
37%
Dinamarca
2001
16,0
40,4%
França
2002
14,5
27,7%
Incidência e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade)
Estudos (ano a que respeita
a informação)
Incidência
Evitabilidade
Espanha
2005
9,3
42,8%
Suécia
2003
12,3
70%
Holanda
2004
5,7
40%
Brasil
2003
7,6
66,7%
Portugal
2009
11,1
53,2%
Tunísia
2010
10,0
60%
Resultados do estudo brasileiro
Proporção de
pacientes com EA
evitáveis (%)
Estimativa de
pacientes com EA
evitáveis
18,46
256
20,00
278
Complicações por punção venosa
7,69
107
Dano por medicamento
Dano por queda
Infecção associada ao cuidado
4,62
6,15
24,62
64
86
342
Úlcera de pressão
Total
18,46
100,00
256
1389
Tipo de lesão ou dano
Dano por atraso ou falha no
diagnóstico e/ou tratamento
Complicações cirúrgicas
Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals
in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 22: 1-6.
Resultados do estudo português
- Incidência 11,1%
- Impacto/impacte clínico, económico e social
- EA associados a cirurgia; Quedas/úlceras
de pressão; Infecção Associada ao Cuidado
em Saúde; EAs relacionados com
o medicamento;
- 53,2% preveníveis (perspetivar ganhos)
- Envolvimento do doente e seus familiares
(área a dar atenção no futuro)
Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos
em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Editora
Escola Nacional de Saúde Pública: Lisboa. ISBN 978-989-97342-0-3. Ano 2011
Como os serviços de saúde estão lidando
com essa situação?
Em geral os serviços de saúde usam uma abordagem pessoal para
resolver as falhas ou erros
Busca-se identificar a existência de negligência,
desatenção, descuido, falta de conhecimento,
de experiência, desmotivação e depois punir.
Em função disso a tendência do profissional
que cometeu o erro é escondê-lo.
É uma vergonha errar. É assim que os profissionais
de saúde foram formados nas suas faculdades
Consultem a obra de James Reason
Modelo do queijo suíço ( James Reason)
Evento
adverso
Falha
1
Falha
Falha
2
3
O modelo do queijo Suíço é um modelo explicativo que permite
compreender a multifatorialidade subjacente à ocorrência de falhas (falhas
essas que se não forem “corrigidas a tempo, podem causar dano no
doente - Eventos Adversos
Falha x
Existem muitas soluções para diminuir os eventos adversos.
Exemplos das soluções, propostas da OMS
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•
Medicação com grafias e sons parecidos
(Look Alike Sounds Alike);
Identificação do paciente;
Comunicação durante a transmissão do caso (handovers);
Procedimento correto e local do corpo correto;
Controle de soluções eletrolíticas concentradas;
Garantir a medicação correta em transições dos
cuidados (handovers)
Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas;
Usar seringas descartáveis
Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção
associada ao cuidado
http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf
• Medicação com grafias e/ou sons parecidos
(ou embalagens semelhantes – LASA)
• Controle de soluções eletrolíticas concentradas
Losec
Lasix
Quelicin
Keflin
Budedil
Buferin
Tylenol
Tylex
Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos
Institute for Safe Medication Practices dos EUA www.ismp.org
• Garantir a medicação correta em transições dos
cuidados
Artigo de referência: Rogers G et al. Reconciling medications at admission:
safer practice recommendations and implementation strategies.
Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2006. 32(1):37–50.
• Identificação do paciente
Artigo de referência: Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient
Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005.
www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf
• Comunicação durante a transmissão do caso
Artigo de referência: Safe handover: safe patients—guidance on clinical handover for
clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. London, National Patient
Safety Agency, 2004
www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf
• Procedimento correto e local do corpo correto
Artigo de referência: Haynes A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality
in a Global Population. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009
Em hospitais acreditados pela Joint Commission. de 1995 a 2010,
registaram-se 908 cirurgias no local errado, ou paciente/doente errado
• Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas;
Artigo de referência: Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices,
2006, 35(3):81–95.
• Usar seringas descartáveis
A mathematical model developed by the World Health Organization suggests that in
developing and transitional countries in 2000, the reuse of injection devices accounted
for an estimated 22 million new cases of HBV infection (about one third of the total), 2
million cases of HCV infection (about 40% of the total), and about a quarter-million
cases of HIV infection (about 5% of the total) for the whole world
• Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada
ao cuidado
http://www.who.int/gpsc/en/index.html
Não há mitigação de EAs sem um programa
de qualidade no hospital
Um programa deve ter:
• Comitê de qualidade
• Sistema de notificação de eventos sentinela
• Cultura de segurança
• Métodos de avaliação retrospectiva - ex: Root Cause Analysis.
• Métodos de avaliação prospectiva - ex: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
• Integração das ações da gestão de risco, comissão de análise de óbitos, da
comissão de prontuários/processos clínicos, de comissão de farmácia e
terapêutica e da comissão de infecção hospitalar
• Diretrizes clínicas
• Dose unitária de medicamentos e prescrição eletrônica, validação pelo
farmacêutico
• Programas de educação do paciente – Empowerment
• Outras iniciativas
“We can only be sure to improve what we can
actually measure.”
Lord Darzi
“Só se gere o que se conhece”
anónimo
Produção
Paulo Sousa
Walter Mendes
Vanessa Rodrigues
Ana Luiza Pavão
Realização
PROQUALIS
[email protected]