ANÁLISE DOS FATORES HUMANOS NA PREVENÇÃO DE ACIDENTES
AERONÁUTICOS
Leonardo Gomes Saraiva1
Edson Aparecida Araújo Querido Oliveira2
Marilsa de Sá Rodrigues Tadeucci3
RESUMO
Os fatores humanos vêm recebendo constantes investigações de pesquisadores e
estudiosos nos últimos anos, principalmente em razão das estatísticas de acidentes
aeronáuticos que os apontam como os principais fatores contribuintes nesses eventos.
Este estudo tem o objetivo de explorar as características dos fatores humanos com
enfoque no ambiente complexo da aviação. Realiza-se um estudo desses fatores,
identificando modelos de análise com o enfoque sistêmico, e uma revisão da literatura
referente à análise dos erros humanos na execução das tarefas no ambiente normal de
trabalho. Identificam-se, ainda, os tipos de erros que, segundo o Sistema de Classificação
e Análise dos Fatores Humanos (HFACS), provocam acidentes aeronáuticos. A pesquisa,
exploratória descritiva, tem uma abordagem qualitativa quanto à coleta dos dados e uma
abordagem quantitativa, quanto ao seu tratamento. O levantamento dos dados feito por
meio da análise documental dos relatórios finais de acidentes investigados pelo Centro de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). Observa-se que os erros
humanos que provocaram acidentes estão presentes não só na cabine de pilotagem, mas
em todos os elos da organização, e que devem ser propostas medidas defensivas
organizacionais e institucionais, em todos os níveis da aviação, no intuito de minimizar a
ocorrência de erros na ponta da linha e fomentar ainda mais a segurança operacional
aeronáutica no Brasil e no Mundo.
Palavras-chave: Erros humanos. Fatores humanos. Investigação de Acidentes
Aeronáuticos. Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Segurança de
Voo/Operacional.
1
Mestrando em Gestão e Desenvolvimento Regional - Universidade de Taubaté.
Professor Doutor – Pró-Reitor de Pesquisa e Pós Graduação da Universidade de Taubaté.
3
Professora Assistente Doutora da Universidade de Taubaté.
2
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
ABSTRACT
ANALYSIS OF HUMAN FACTORS IN AERONAUTICAL ACCIDENT PREVENTION
Human factors have been subject of constant investigations by researchers and experts
over the last years, mainly because of aeronautical accident statistics that indicate them as
the main contributing factors to such events. This study aims at exploring the
characteristics of human factors focusing on the complex environment of aviation. It a
study with these factors, identifying models of analysis with a systemic focus, and a review
of the literature concerning the analysis of human errors in the execution of tasks in a
normal working environment. It is conducted was also identified the types of errors that,
according to the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), provoke
aeronautical accidents. The descriptive and exploratory research had a qualitative
approach to data collection and a quantitative approach to its treatment. The data
gathering was done through documentary analysis of the final documents of accidents
investigated by the Aeronautical Accident Investigation and Prevention Center (CENIPA).
It is observed that the human errors that provoked accidents are present not only in the
cockpit, but also in all the organization bonds, and that organizational and institutional
countermeasures, in all levels of aviation, should be proposed so as to minimize the
occurrence of errors at the tip of the line and encourage even more aviation operational
safety measures in Brazil and worldwide.
Key words: Aeronautical accident investigation. Aeronautical accident prevention.
Human errors. Human factors. Operational safety.
INTRODUÇÃO
O sistema de aviação está se tornando cada vez mais global. Poucos negócios
desse setor, redes de fornecedores e operações são totalmente realizados dentro de um
único país. Essas características de complexidade, diversidade e mudança aumentaram a
importância da boa gestão das funções que são essenciais ao desenvolvimento e à
manutenção dos negócios na aviação.
Os acidentes aeronáuticos são uma das maiores fragilidades dessa área de
atuação, e como a atividade aérea é extremamente complexa, as variáveis que se interrelacionam, interdependem e se interconectam, como o homem, a máquina e o meio,
devem ser estudados e compreendidos com a máxima profundidade na busca da maior
eficiência na prevenção de acidentes aeronáuticos.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Segundo Paoli et al. (2007), historicamente, 70% a 80% dos fatores contribuintes
em acidentes aeronáuticos tiveram origem nesses fatores.
Estudar os fatores humanos, criar ambientes onde as variáveis se ajustem em suas
características, e conhecer as condicionantes que favorecem a ocorrência de erros no
ambiente de trabalho e inseridos na organização, são aspectos vitais para tornar a
atividade aérea mais segura e fomentar o seu desenvolvimento.
Conceituação de Sistemas e Enfoque Sistêmico
A teoria dos sistemas surgiu na década de 40, abordando aspectos que os
reducionistas não conseguiam explicar. Segundo Bertalanffy (1950), ao analisar a
evolução da ciência moderna, encontra-se o fenômeno notável em vários ramos da
ciência na qual há semelhanças gerais entre concepções e pontos de vista que evoluíram
de forma independente.
Segundo Ackoff (2003) (p. 27), “os sistemas são constituídos de conjuntos de
componentes que atuam juntos na execução do objetivo global do todo”. Pensar
sistemicamente significa pensar nas partes que compõem o sistema, em função do que
elas dão como contribuição para o alcance global e não na sua estrutura.
O enfoque sistêmico busca o equilíbrio entre o sistema técnico e o social, mais
comumente denominado sistema sociotécnico. A base dessa abordagem está no
desenvolvimento de trabalhos em grupo e de estudos do comportamento organizacional.
As aplicações iniciais das ideias sistêmicas a organizações partiam da suposição
de que os problemas são independentes do processo cognitivo e dos interesses
humanos. Problemas e sistemas eram vistos como correspondentes a uma dada
realidade, objetivamente, e os modelos, por sua vez, eram vistos como a sua
representação.
Nessa perspectiva, Kasper (2000) cita que cabe ao especialista empregar a
metodologia e/ou a técnica mais adequada para a formulação de um modelo que explique
as causas do problema.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Sistema de Aviação
O modal de transporte aéreo é extremamente complexo, pois as variáveis que o
compõem interagem, interdependem, e se inter-relacionam. Nesse contexto de trabalho
deve-se conhecer e entender o funcionamento do todo, bem como das partes dentro
desse todo.
Ao se pensar em um sistema de aviação, colocando o homem no centro do
processo, têm-se quatro subsistemas principais: o subsistema de controle de tráfego
aéreo, o de infraestrutura aeroportuária, logística e manutenção e o de voo. Cada um
destes possuem as relações, inter-relações e as implicações mútuas e todos interagem e
se interconectam. Assim, por exemplo, o controlador interage com seu supervisor, ambos
atuam em uma interface com os seus instrumentos de trabalho apoiados por uma
estrutura física e organizacional com uma missão específica.
Por outro lado, está o piloto e sua tripulação interagindo ainda com os passageiros,
em interface com sua aeronave e ainda suportados por um ambiente interno e externo à
cabine. Assim além da manutenção e logística, pode-se citar o pessoal de infraestrutura
aeroportuária, como os abastecedores e pessoal de pista, com suas interações e
interfaces próprias. Todos com o mesmo objetivo finalístico comum: a segurança das
operações de voo.
Essas interfaces complexas e dinâmicas são formadas por variáveis, que por vezes
se desajustam, momentaneamente ou não. Esses desajustes são indutores de erros e
podem provocar acidentes se não forem captados e corrigidos a tempo.
Segurança de Voo ou Segurança Operacional Aeronáutica
A segurança de voo é um desejo de todos e goza de importância crucial para a
indústria aeronáutica e para a opinião pública que, muitas vezes, tem a expectativa de
que a segurança das operações reside, quase que exclusivamente, em índices de
confiabilidade dos produtos aeronáuticos. No entanto, a aviação e todas as suas
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
estruturas de apoio, tripulação, e todos os fatores humanos relacionados ao voo
interagem entre si, e os fatores ambientais têm efeito em todos.
O conjunto de interações pode ser chamado de sistema sociotécnico ou, em outras
palavras, sistema homem-máquina, que possui dois elementos ou subsistemas principais
que interagem entre si e estão sob influência dos fatores ambientais. Assim, a segurança
de voo não depende exclusivamente da confiabilidade das aeronaves, mas da sua
interação com os fatores humanos que estão sob influência de um determinado meio ou
ambiente.
Essas interações complexas constituem o sistema sociotécnico de aviação, que,
segundo Afrazeh e Bartsch (2007), compreende:

subsistema técnico: envolve as aeronaves e equipamentos de apoio e toda a
sua infraestrutura logística, inclusive os equipamentos de controle do espaço
aéreo;

subsistema
social:
composto
pela
tripulação,
pessoal
de
logística,
manutenção e de apoio e suas interelações; e

fatores ambientais: inclui os fenômenos naturais, tais como: condições
climáticas, radiação e outros fatores desse ambiente, como a regulação
operacional e as regras de tráfego aéreo e de voo utilizados para manter a
separação mínima entre as aeronaves.
Modelos de Análise dos Fatores Humanos em Sistemas Complexos da Aviação
Interpretando a Organização de Aviação Civil Internacional - OACI (2009), há dois
modelos básicos que orientam a compreensão dos Fatores Humanos (FH) na
comunidade aeronáutica: o de James Reason (2000) e o de SHELL, mencionados na
sequência. São modelos distintos, que se complementam entre si, e ambos são
atualmente utilizados pela OACI, que é o organismo central e regulador da aviação no
mundo.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Modelo Reason
Segundo Reason (2000), a questão do erro humano pode ser estudada de duas
maneiras: uma abordagem sob o enfoque no ser humano e outra sob o enfoque no
sistema. Cada uma tem o seu modelo de causalidade do erro, e cada modelo dá origem a
filosofias completamente diferentes de gerenciamento de erros. Entender essas
diferenças tem importantes implicações práticas para lidar com o risco sempre presente
no ambiente aeronáutico.
Reason (2000) descreve ainda que a tradição antiga, generalizada e de cunho
popular é a da abordagem centrada nos erros das pessoas. Essa abordagem
estereotipada do erro humano considera os atos inseguros, decorrentes principalmente de
processos mentais aberrantes, como esquecimento, desatenção, baixa motivação,
desleixo, negligência e imprudência. Naturalmente, as contramedidas associadas são
direcionadas principalmente para reduzir a variabilidade indesejada no comportamento
humano.
Buscar, na medida do possível, dissociar atos inseguros de uma pessoa de
qualquer responsabilidade institucional é claramente do interesse dos gestores. Também
é legal e judicialmente mais adequado.
Essa abordagem trata o erro de forma superficial, não aprofunda na sua
causalidade e é extremamente combatida por Reason e pelos órgãos nacionais e
internacionais de segurança de voo.
Conforme Reason (2000), a premissa básica da abordagem sistêmica é que os
seres humanos são falíveis e os erros são esperados, mesmo nas melhores organizações
e com as melhores pessoas.
Os erros são vistos como consequências e não causas. Suas origens não estão
tanto na perversidade da natureza humana, mas em fatores sistêmicos que incluem
armadilhas e ameaças, tornando os erros recorrentes no trabalho. São os processos
organizacionais que lhes dão origem.
Para o autor, as contramedidas são baseadas na suposição de que, embora não se
possa mudar a condição humana, é possível mudar as condições em que os seres
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
humanos trabalham. A ideia central é a de defesa do sistema. Quando ocorre um evento
adverso, a questão importante não é quem errou, mas como e por que as defesas do
sistema falharam.
Dessa forma, Reason (2000) dá bastante enfoque aos fatores organizacionais, e
considera o erro humano uma consequência e não uma causa. Sob esse ponto de vista, o
erro não é um fim e sim o começo de uma investigação, no intuito de aprofundá-la a
respeito da causalidade do evento.
O erro humano está sempre associado a uma condição pré-existente. Para o autor,
a abordagem centrada no erro da pessoa tem deficiências graves e está pouco adequada
para os ambientes médico e aeronáutico.
Modelo SHELL
Outro modelo, igualmente utilizado pela OACI (2009), ilustrado na Figura 1, é
chamado
Software,
Hardware,
Environment,
Liveware
and
Liveware
(SHELL),
Programação, Equipamento, Ambiente, Homem e Homem. Consiste em um diagrama que
ilustra um modelo conceitual utilizando blocos que representam diferentes componentes
dos fatores humanos, ou seja, apresenta o ser humano como o elemento central do
sistema e seu inter-relacionamento com as diversas interfaces.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Figura 1 - Modelo SHELL.
Fonte: OACI (2009).
Sistema de Classificação e Análise dos Fatores Humanos (HFACS)
O HFACS foi desenvolvido por Wiegmann e Shappell (2003), inspirando-se em
Reason (1990), a partir de uma taxonomia de falhas ativas e falhas/condições latentes,
para identificar perigos e riscos, ilustrados na Figura 2 (DOD, 2005).
O HFACS descreve quatro níveis principais de condições de erros humanos, (DOD,
2005):

atos inseguros;

pré-condições;

supervisão; e

influências organizacionais.
Além dos quatro níveis de erros, o HFACS subdivide esses níveis que se
expandem para subníveis. Os subníveis dividem-se em categorias e essas categorias de
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
erros dividem-se, em última análise, em códigos de erros finais (CEF), como apresentado
na Figura 2.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
NÍVEL 4
NÍVEL 3
NÍVEL 2
NÍVEL 1
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Figura 2 - Departamento de defesa - sistema de classificação e análise dos fatores humanos (DODHFACS).
Fonte: DOD-USA (2005).
Segundo Wiegmann e Shappell (2003), o sistema de classificação e análise dos
fatores humanos apresenta uma abordagem sistemática e multidimensional para análise
de erros e explora várias abordagens do fator humano, como cognitivo, psicomotor,
fisiológico, da medicina aeronáutica, psicológico e organizacional.
Em realidade, para o DOD (2005), cada acidente não é único e diferente dos seus
antecessores. A maioria tem fatores contribuintes semelhantes e são provocados pelos
‟buracos no queijo‟. Os riscos identificados em cada novo acidente não são exclusivos
para ele; portanto, se são conhecidos podem-se identificar melhor as suas funções em
acidentes, ou, melhor ainda, detectar a sua presença, desenvolver uma estratégia de
mitigação do risco e corrigi-los antes que ocorram.
METODOLOGIA DE PESQUISA
Este estudo adota como método uma formulação do tipo de pesquisa exploratória
descritiva, por meio de análise documental. Conforme Cervo e Bervian (1996, p. 49), uma
pesquisa exploratória “tem por objetivo familiarizar-se com o fenômeno ou obter uma nova
percepção e descobrir novas ideias”. Pode-se dizer que essas pesquisas objetivam
principalmente o aprimoramento de ideias ou a descoberta de intuições.
Quanto aos meios de investigação, a pesquisa possui a classificação bibliográfica e
documental, conforme Vergara (2000).
Por fim, como estratégia de investigação a pesquisa valeu-se da abordagem
qualitativa para a coleta dos dados, e quantitativa em relação ao seu tratamento.
Para Oliveira (2007), o aspecto central da pesquisa qualitativa é buscar entender
significados, interações, dinâmicas ou processos inerentes a um fenômeno. A autora
ressalta, ainda, que a abordagem qualitativa não se refere à quantificação de dados, mas
sim a um processo de interpretação.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
É importante esclarecer que, além do levantamento de dados secundários e da
revisão bibliográfica, a pesquisa foi subsidiada também por dados primários, referentes ao
levantamento feito pela análise documental.
População e Amostra
A população desta pesquisa são os relatórios de acidentes aeronáuticos
investigados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CENIPA, e a amostra está compreendida entre os acidentes ocorridos entre os anos de
2007 e 2009 investigados e disponíveis no sítio eletrônico deste órgão.
Instrumento para Coleta de Dados
A pesquisa é documental. Utilizaram-se os relatórios de investigação de acidentes
aeronáuticos, a partir dos quais foi feita uma leitura, interpretação e a extração de dados
de forma qualitativa, a fim de identificá-los e analisá-los.
Os dados extraídos durante a leitura dos relatórios foram inseridos em um
programa computacional produzido pelo autor, seguindo a metodologia, proposta pelo
Departamento de Defesa Norte Americano, denominada HFACS, extraída de DOD
(2005).
O programa computacional parametrizou, além das informações oriundas do
método HFACS, informações contextuais do acidente, como hora, local, experiência da
tripulação, fase da operação, e tipo de ocorrência, dentre outras.
Na
construção
do
programa
computacional
utilizou-se
a
técnica
de
desenvolvimento de sistemas Interativa Incremental e Prototipação. A base de dados foi
estruturada sobre o banco de dados Oracle, versão 10g. O Servidor de Aplicação Web
(HTTP) foi o Apache 1.2 e Tomcat 5.5.
A aplicação Web foi desenvolvida na linguagem de procedimento PL/SQL, com os
recursos do pacote Oracle Web Toolkit. O Módulo Gráfico foi desenvolvido em Java
Server Pages (JSP), utilizando a biblioteca Chart Director. O Módulo de Domínios foi
desenvolvido com a ferramenta Oracle Forms.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Processo de Coleta e Análise dos Dados
Os dados foram coletados a partir da leitura de 65 relatórios finais de investigação
de acidentes realizados pelo CENIPA. Esses relatórios estão disponíveis em
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/relatorios.php. CENIPA (2010).
O produto final da investigação é um relatório conclusivo para cada acidente, que
descreve “o quê, como e por quê” o acidente ocorreu.
A partir dos relatórios finais do CENIPA e de posse do Sistema computadorizado
de análise de erro humano, foi-se parametrizando os dados contextuais e logo em
seguida os fatores que contribuíram conforme a metodologia HFACS.
Após a inserção destes dados contextuais e oriundos do modelo HFACS no
sistema computadorizado, os dados foram analisados através de gráficos gerados por
este sistema. Os resultados finais foram determinados após se verificar os cruzamentos
de dados mais relevantes, significativos e inéditos até o presente momento desta
pesquisa no contexto da Aviação Brasileira.
O modelo HFACS, utilizado nesta pesquisa, apresenta 150 códigos de erros,
denominado Código de Erros Finais (CEF). Os CEFs são distribuídos em níveis, subníveis
e categorias, que foram parametrizados no programa computacional. Dessa forma, após
cada leitura e interpretação de um relatório final de acidente verificava-se a contribuição
de cada um dos CEFs para a sua ocorrência, e em que nível, subnível e categoria se
enquadravam.
Os dados foram contabilizados numa base de 100 em relação ao nível estudado.
Assim, para cada nível o somatório dos CEFs encontrados foi sempre 100%.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Na busca dos resultados identificaram-se os dados contextuais e os tipos de erros,
dentro dos quatro níveis, conforme estabelece o método HFACS, ilustrado na Figura 2.
Assim, formou-se um banco de dados com informações dos 65 relatórios finais de
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
acidentes. Após inseridos no programa computacional de análise, proporcionaram uma
ampla visão das ocorrências aeronáuticas brasileiras no período compreendido entre
2007 e 2009.
Este período foi escolhido tendo em vista serem os relatórios de acidentes mais
recentes disponíveis no sítio do CENIPA e o período de 2007 a 2009 possuir quantidade
amostral de relatórios suficiente para o levantamento dos dados aqui pretendidos.
Análise e Caracterização Geral dos Acidentes Investigados
Ao considerar todos os códigos de erros finais para todas as categorias de
aeronaves,
e
para
todas
as
fases
do
voo,
observa-se
que
a
Liderança/Supervisão/Fiscalização Deficiente teve a frequência 35. Levando em
consideração que foram analisados 65 relatórios, verifica-se que esse código aparece
como contribuinte em mais de 50% dos acidentes. Como resultado há ainda os seguintes
CEFs e suas respectivas frequências:
com um pouco mais de 50% de contribuição do total de acidentes, a decisão
durante a operação, com frequência 33;
controle deficiente, com 26;
planejamento da missão, com 25;
cultura/valores organizacionais, com 24;
erro de procedimento, com 22;
erro em razão da percepção deficiente, com 22;
avaliação deficiente de risco formal, com 22;
programa deficiente e política de avaliação de riscos, com 20; e
percepção deficiente das condições operacionais, também com 20.
Esse resultado sugere um foco nas campanhas de prevenção das organizações
nesses itens, a fim de obter significativa redução dos acidentes.
As atividades de prevenção devem focar e priorizar as áreas de maior risco. Assim,
dividindo as ocorrências em fatais e não fatais deve-se priorizar a prevenção das
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
ocorrências fatais, pois a sua gravidade é muito maior. Surgem, então, duas questões
importantes para a segurança de voo:
Os acidentes fatais e não fatais possuem CEFs diferentes e específicos?;
Quais são os CEFs mais frequentes em ocorrências fatais e não fatais?
Dessa forma, diante das 65 ocorrências cabe destacar que 45 delas não tiveram
como consequência nenhuma fatalidade e 20 tiveram consequências fatais.
Os cinco CEFs mais frequentes em ocorrências não fatais e sua ocorrência:
Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente; Decisão Durante a Operação; Erros de
Procedimento; Controle Deficiente; e Publicações / Guias de Procedimentos.
Os cinco CEFs mais frequentes em ocorrências fatais. Cultura e Valores
Organizacionais estiveram presentes em 15 acidentes analisados, seguidos da Decisão
Deficiente Durante a Operação; Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente; Excesso
de Confiança; e Planejamento da Missão.
Na comparação dos CEFs não fatais e fatais, percebe-se que as Decisões Durante
a Operação e Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente são comuns; portanto,
devem ter maior enfoque, já que contribuem para ocorrências fatais e não fatais. Não
menos importante, é necessário focar esforços na prevenção dos demais CEFs fatais,
como Cultura / Valores Organizacionais, Excesso de Confiança e Planejamento de
Missão.
Quando se observam as ocorrências sob o prisma dos quatro principais níveis do
HFACS (atos inseguros, pré-condições, supervisão e influências organizacionais), tem-se
uma visão ampla das grandes áreas onde devem ser focados os esforços na prevenção
de acidentes.
Ao observar o percentual de erros, contabilizando todos os acidentes analisados a
partir dos quatro níveis do HFACS, e também o percentual dos fatores contribuintes
dentre os quatro níveis do HFACS. Constata-se maior prevalência os Fatores
Contribuintes no nível 2, das Pré-Condições, concentrando 34,4% do total dos Fatores
Contribuintes. O nível 3, Supervisão, concentra 23,1% do total dos Fatores Contribuintes.
Em seguida, com 22,2%, está o nível 1, Atos Inseguros, e, por último, o nível 4,
Influências Organizacionais, com 20,3%.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Estes resultados sugerem que há certa equivalência de Fatores Contribuintes
dentro dos níveis do HFACS, excetuando-se o nível 2, das Pré-Condições, que se
destaca dos demais.
Ao analisar os subníveis, destacam-se os Erros, com 16,8% do total de CEF; as
Condições do Indivíduo, com 20,6%; Planejamento Deficiente da Missão, com 10,2%; e o
Processo Organizacional, com 8,1%.
Na análise das categorias do método destacam-se os Fatores Psicológicos, com
10,2%; o Planejamento, Comunicação e Coordenação de Equipes, com 9,9%, os Erros de
Decisão, com 7,4%; e os Erros de Habilidade, com 7% do total de CEF encontrados como
contribuintes nos 65 acidentes analisados.
O nível Atos Inseguros divide-se no subnível 1.1, Erros e Violações. A análise com
maior profundidade desse nível é de suma importância, por ser/constituir a última barreira
para a prevenção de acidentes. Esse nível é relativo aos Fatores Humanos, que estão na
ponta da linha e, geralmente, são acusados de serem os causadores dos acidentes.
Por definição, os erros ocorrem quando a tripulação está se comportando dentro
das normas e regulamentos aplicados pela organização. Em contrapartida, as violações
são intencionais e representam um desrespeito às normas e regulamentos que regem as
questões de segurança.
Do total, 75,6% dos Atos Inseguros são erros e 24,4%, Violações. Cabe destacar o
elevado número de Erros ao se comparar com as Violações. No entanto, para se ter uma
noção de grandeza e fazer juízo de valor, é importante adotar uma base de comparação
utilizando-se a mesma metodologia.
A FAA (2005) realizou uma análise, utilizando o HFACS, dos relatórios finais de
acidentes ocorridos na Aviação Geral, entre os anos de 1990 e 2000, analisados pelo
NTSB. As Violações representaram 13,7%, um percentual bem abaixo do encontrado no
Brasil.
A comparação é útil; no entanto há que se ter o cuidado de considerar que a
amostra da pesquisa da FAA (2005) é oriunda de acidentes ocorridos com a Aviação
Geral, e o espaço amostral das Violações destacadas aqui refere-se a todos os
operadores da Aviação Civil, portanto, tipos de operadores diferentes.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Pode-se supor que há um espaço significativo para redução das Violações no
Brasil, o que traria aumento significativo do índice de segurança de voo. Para tanto,
devem-se intensificar a fiscalização e a aplicação de medidas motivacionais por parte das
autoridades aeronáuticas.
Os Erros são divididos, ainda, em categorias: Erros de Decisão, Habilidade e
Percepção.
Constata-se a maior frequência dos Fatores Contribuintes dos Erros de Decisão,
com 33,4%; seguidos pelos Erros de Habilidade, com 31,4%; Violação, com 24,4%; e da
Deficiente Percepção, com 10,9%. É fundamental dar atenção para treinamentos não
técnicos, relacionados ao Processo Decisório, e técnicos, relativos aos Erros de
Habilidade.
Análise Comparativa entre os Operadores
Nenhum dado absoluto é relevante sob o ponto de vista de uma análise quando
não se tem uma base de comparação. Assim, extraíram-se os resultados para cada
operador utilizando o HFACS e realizou-se uma comparação entre eles.
Essa comparação é importante para estabelecer os pontos fracos, fortes e
oportunidades de melhoria nos diversos níveis e subníveis de cada operador. Dentre os
operadores realizou-se uma análise até as categorias de Erros do HFACS, não
analisando, portanto, os CEFs característicos mais frequentes para cada operador.
Os operadores foram categorizados conforme a classificação de cada relatório final
do CENIPA e estão divididos em Aeroclube, Agrícola, Instrução, Operadores Policiais e
Defesa civil, Táxi aéreo, Transporte Aéreo não Regular, Transporte Aéreo Regular,
Particular e Publicidade.
Cabe ressaltar que cada operador realiza um tipo de voo, possui uma missão,
processos, estrutura, cultura e clima organizacionais, regras e normas vigentes, clientes,
participantes e interessados, modelos de aeronaves, padrões operacionais, interesses e
expectativas em torno da sua operação. É natural, assim, que os resultados sejam
diferenciados entre eles.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Segundo Reason (1995), as organizações possuem barreiras defensivas que
impedem que o acidente aconteça; no entanto, essas barreiras possuem buracos, como
nos queijos suíços.
Para o autor, o acidente acontece quando os buracos no queijo suíço se alinham e
formam a trajetória de oportunidade para o acidente. Dessa forma, pode-se interpretar
que, para a ocorrência de um acidente, seria necessário o alinhamento desses buracos,
das falhas, nesse caso, os CEFs.
Assim, para cada acidente foi coletado o número de CEF presente e estabelecidas
uma média absoluta entre cada tipo de operador e uma média geral de CEF por
ocorrência.
A média geral de CEF encontrada é 14,0. Para a instrução, a média de CEF
encontrada por acidente é 14,0; publicidade, 5,0; transporte não regular, 14,0; particular,
10,0; aeroclube, 6,0; táxi aéreo, 19,0; agrícola, 12,0; aviação regular (comercial), 29,0;
polícia e defesa civil, 16,0.
Abaixo da média ficam a publicidade, a particular, o aeroclube e a agrícola; na
média, a instrução e a não regular; e ,acima da média, o táxi aéreo, regular e polícia e
defesa civil.
Destacam-se a aviação comercial, com uma frequência média de 29,0 CEFs
contribuintes por acidente; a aviação utilizada em publicidade, com a média cinco CEFs; e
o aeroclube, com a média seis.
Dessa forma, para um acidente acontecer na aviação comercial é preciso que
existam, em média, 29 „buracos‟ alinhados; na publicidade 5; e no aeroclube 6. Isso deixa
claro o nível de segurança mais elevado da aviação comercial, pois segundo Reason para
um acidente ocorrer deve haver coincidência ou alinhamento de 29 fatores, diminuindo
sobremaneira a probabilidade perante os demais operadores. Já a publicidade e o
aeroclube evidenciam que bastam cinco e seis alinhamentos, respectivamente, para uma
ocorrência, o que é mais provável e mais fácil de ocorrer.
Ao comparar o percentual de CEF dentro dos níveis 1, 2, 3 e 4. O nível 1, Atos
inseguros entre os operadores, destacam-se as altas frequências do aeroclube, agrícola,
não regular e publicidade. Isso evidencia que a maior fraqueza desses operadores está
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
nesse nível. Destaca-se, ainda, nesse nível, a baixa frequência percentual da aviação
regular, demonstrando que, para ela, os Atos Inseguros representam um ponto forte.
Ao fazer uma comparação entre os operadores, o nível 2, Pré-Condições, destacase por ter alta frequência no táxi aéreo e na regular, e pela baixa frequência na
polícia/defesa civil, aeroclube e publicidade, que não possuem CEF nesse nível.
No nível 3, supervisão, publicidade, aeroclube, instrução e polícia/defesa civil, são
os operadores que possuem maior frequência. Apresenta uma baixa frequência os
operadores agrícolas e regulares.
No nível 4, Influências Organizacionais destacam-se pela alta frequência de
contribuição a polícia/defesa Civil e a aviação regular.
CONCLUSÕES
Na análise dos resultados há alta frequência de determinados CEFs, como
Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente; Decisão Durante a Operação; Controle
Deficiente; Planejamento de Missão; e Cultura / Valores Organizacionais, que
despontaram entre os cinco mais frequentes dentre todos os operadores.
As ocorrências fatais e não fatais apresentaram CEFs diferenciados. Considerando
o grau de risco, as atividades de prevenção devem focar os CEFs mais frequentes nas
ocorrências fatais. Assim, sugere-se incrementar mudanças culturais, o treinamento em
processo decisório durante a operação, melhorar a fiscalização, acompanhar os
operadores que apresentem excesso de confiança e medidas que melhorem o
planejamento da missão a fim de prevenir as ocorrências fatais.
Evidencia-se, ainda, nesta pesquisa, o resultado relevante do percentual de
violações quando comparada com os erros e com dados estatísticos internacionais. Cabe
ressaltar
que
é
destaque
a
alta
frequência
do
CEF
deficiente
liderança/supervisão/fiscalização, que pode ser considerada a justificativa da elevada
frequência dessas violações. Desta forma, além de melhorar a fiscalização para mitigar as
violações pode-se ainda realizar campanhas de conscientização dos riscos associados à
violação.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
Das comparações entre os operadores, ressalta-se a elevada média encontrada no
tipo de operador regular de CEF por acidente, o que demonstra o alto grau de proteção e
barreiras deste sistema em particular. Na aviação regular constata-se que, para ocorrer
um acidente, em média é necessário 29 erros sequenciais.
Por fim, destaca-se, da comparação entre os operadores, a diversidade de
resultados. Este fato demonstra que cada operador interage, interdepende e se
interconecta com suas interfaces de uma maneira específica, obtendo resultados
complexos e sistêmicos inseridos em seus ambientes particulares de operação.
Assim, sugere-se que para cada operador sejam propostas medidas e programas
de prevenção distintos, considerando os resultados aqui demonstrados.
A contribuição da pesquisa dá-se pelas análises dos resultados que sugerem
ações particularizadas, conforme a sua maior recorrência, a fim de mitigar os riscos
identificados.
Devem ser propostas medidas defensivas em todos os níveis organizacionais e
institucionais no intuito de minimizar a ocorrência dos erros da ponta da linha, geralmente
induzidos por fatores organizacionais, e fomentar a segurança de voo melhorando os
seus índices, contribuindo para a sustentabilidade dos negócios das empresas aéreas e
para o desenvolvimento desse modal de transporte.
As questões dos fatores humanos, aqui identificadas e analisadas, são de elevada
criticidade e relevância em segurança, e podem ser generalizadas, por exemplo, para as
indústrias navais, química, médica e outros modais de transporte.
Esta metodologia sistematiza um banco de dados e demonstra ser uma ferramenta
de identificação e análise consoante com a teoria de sistemas complexos que proporciona
visão sistêmica, holística, generalista e interdisciplinar dos acidentes e dos fatores
humanos.
Conclui-se por fim, ressaltando a importância da fiscalização das operações, do
estabelecimento de uma cultura de segurança, da implementação de barreiras
organizacionais (procedimentos) e de treinamentos específicos, buscando melhorar a
qualidade e a eficiência na prevenção de acidentes aeronáuticos.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
REFERÊNCIAS
ACKOFF, R. L. Planejamento empresarial. Rio de Janeiro: Livros Técnicos, 2003.
AFRAZEH. A.; BARTSCH. H. Human reliability and flight safety. International Journal of
Reliability, Quality and Safety Engineering. v. 14, n. 5, jun./2007.
BERTALANFFY. L. V. An Outline of General System Theory. The British Journal for the
Philosophy of Science. Vol. 1. No. 2 pp. 134-165. 1950.
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICO
(CENIPA). Fatores humanos. 2008. Disponível em:
<http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/index.php>. Acesso em: 02/jul./2010. Horário:
19h27min.
__________. Relatório Finais de Acidentes. Disponível em:
<http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/relatorios.php>. Acesso em
05/mar./2010. Horário: 18h35min.
CERVO, A. L.; BERVIAN, P. A. Metodologia científica. 4. ed. São Paulo: Makron Books,
1996.
DEPARTMENT OF DEFENSE (DOD). HFACS, attachment1. 2005. Disponível em:
<http://www.uscg.mil/safety/docs/ergo_hfacs/hfacs.pdf. 2005>. Acesso em: 27/maio/2010.
Horário: 18h12min.
FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION (FAA). Human Error and General Aviation
Accidents: A Comprehensive, Fine-Grained Analysis Using HFACS. DOT/FAA/AM-05/24.
Office of Aerospace Medicine. Washington. 2005.
KASPER, H. O processo de pensamento sistêmico: um estudo das principais
abordagens a partir de um quadro de referência proposto. 2000. 182 f. Dissertação
(Mestrado em Engenharia de Produção). Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, 2000.
ORGANIZAÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL INTERNACIONAL (OACI). Doc 9859: safety
management manual (SMM). 2. ed. 2009.
OLIVEIRA, A. L. Comportamento organizacional e pesquisa qualitativa: algumas reflexões
metodológicas. In: CHAMON, E. M. Q. O. (Org.) Gestão e comportamento humano nas
organizações. Rio de Janeiro: Brasport, 2007.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7
PAOLI, E. T et al. Investigação de acidentes aeronáuticos: contribuições para
segurança de voo. 2007. 101 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização) –
Instituto Tecnológico de Aeronáutica, São José dos Campos, 2007.
REASON, J. Human error: models and management. Department of Psychology,
University of Manchester. M13 9PL. BMJ 2000; 320:768-770. Manchester, 2000.
__________. Human error. Cambridge University Press. Cambridge, 1990.
__________. Understanding adverse events: human factors.Department of
Psychology.University of Manchester.Manchester. Quality in Health Care. Vol. 4.
Manchester, 1995.
VERGARA, S. C. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 3. ed. São
Paulo: Atlas, 2000.
WIEGMANN, D. A.; SHAPPELL. S. A. A human error approach to aviation accident
analysis: the human factors analysis and classification system. Investigation
Methodology. 3. ed. Burlington: Ashgate, 2003.
The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012
ISBN 978-85-62326-96-7