IPOC,FG-E.P.E.
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
PROTOCOLO DE
CABEÇA E PESCOÇO
(Revisão 2014)
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
1
Grupo Multidisciplinar de Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E.
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
DIAGNÓSTICO
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
2
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ANAMNESE
–
–
–
–
–
–
–
ACUFENOS
HIPOACUSIA
PLENITUDE AURICULAR
OTALGIA
OTORREIA
OBSTRUÇÃO NASAL
EPISTAXIS (OU
HEMORRAGIA COM
OUTRA ORIGEM)
– RINORREIA UNILATERAL
– OBSTRUÇÃO TUBAR
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
EXOFTALMIA
ODINOFAGIA
ODONTALGIA
TRISMUS
DISFAGIA
ENGASGAMENTO
DISFONIA
ANQUILOGLOSSIA
DISPNEIA
...
*USO DE FORMULÁRIO APROVADO PARA REGISTO DE PRIMEIRA
3
CONSULTA (ver anexos)
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
EXAME CLÍNICO
- Exame clínico detalhado ORL / EST
- Fibroscopia naso-faringo-laringea (se necessário e
sempre que possível com documentação)
- Palpação cervical
- Avaliação dentária
- Avaliação nutricional (peso, IMC)
4
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ENVIOS NA PRIMEIRA CONSULTA de
ORL / EST / CCP
– NUTRIÇÃO
• TEMPO ENTRE 1ª CONSULTA E DT – CONTROLO
PONDERAL
– ESTOMATOLOGIA
• ORTOPANTOMOGRAFIA
– CARDIOLOGIA
• PRÉ-OP e QT/RT – SOLICITAR SEMPRE AVALIAÇÃO DA
FEV.
5
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
EXAMES LABORATORIAIS
–
–
–
–
–
–
–
–
–
HEMOGRAMA E PROVAS DE COAGULAÇÃO
GLICÉMIA
URÉMIA E CREATININÉMIA
ALBUMINÉMIA
IONOGRAMA INCLUINDO CALCÉMIA E MAGNESÉMIA
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA
MARCADORES VIRUSAIS: SEROLOGIAS HIV, HBV, HCV
PATOLOGIA MOLECULAR: HPV (OROFARINGE)
ANÁLISES ESPECÍFICAS CONSOANTE TUMOR PRIMÁRIO:
• PROVAS DE FUNÇÃO TIROIDEIA
• SEROLOGIA EBV, PESQUISA DE VÍRUS NAS CÉLULAS
TUMORAIS, CYFRA 21.1
– MARCADORES TUMORAIS
6
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
EXAMES IMAGIOLÓGICOS
– TC CERVICO-TORÁCICA (TODOS OS DOENTES)
– TC CERVICO-TORACO-ABDOMINAL (TUMORES DA NASOFARINGE E
TUMORES OCULTOS)
(CASO O DOENTE VENHA DO EXTERIOR COM TC CERVICO-TORÁCICA E
TENHA PET NEGATIVA PODE SER AVALIADO EM DT SEM TC ABDOMINAL)
– RM
• NASOFARINGE
• PAVIMENTO BUCAL
• LARINGE: SE DÚVIDAS SOBRE INVASÃO DA CARTILAGEM TIROIDEIA E
LIMITE DA LESÃO, QUANDO POTENCIAIS DOENTES PARA CIRURGIA PARCIAL
– PET-TC
•
•
•
•
PET COM GÁLIO EM
TUMORES
NEUROENDÓCRINOS
E PARAGANGLIOMAS
NASOFARINGE
TUMOR OCULTO
SUBSTITUI A CINTIGRAFIA
PONDERAR, SE PERSISTEM DÚVIDAS COM OUTROS EXAMES, NAS
SEGUINTES SITUAÇÕES
- OROFARINGE, HIPOFARINGE E LARINGE (estadios III e IV)
– CINTIGRAFIA
• CASOS AVANÇADOS
7
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
TUMOR PRIMÁRIO EVIDENTE À OBSERVAÇÃO
BIÓPSIA DIRIGIDA
CONSIDERAR HISTOLÓGICO
TAMBÉM ACEITÁVEL:

Se biópsia realizada em condições deficientes (estado vigil e anestesia local)
dando origem a um CARCINOMA IN SITU, aceitar histológico e estadiar doença
considerando outras evidências inequívocas como paralisia da hemilaringe na
presença de massa tumoral evidente.
8
REPETIR BIÓPSIA EM OUTROS CASOS, SE DÚVIDAS NO RESULTADO HISTOLÓGICO
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
OUTROS EXAMES DE DIAGNÓSTICO /
ESTADIAMENTO
TODOS OS TUMORES
FARINGO-LARÍNGEOS
– EDA vs EDA COM LUGOL
– ECO-ENDOSCOPIA (tumores esófago)
– BRONCOFIBROSCOPIA (tumores esófago)
– PROVAS FUNCIONAIS RESPIRATÓRIAS
– ESTUDO AUDIOMÉTRICO – PROTOCOLO DE
OTOTOXICIDADE
9
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
MASSAS CERVICAIS
TUMORES CONHECIDOS
VS
TUMORES OCULTOS
10
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
DIAGNÓSTICO de “MASSA CERVICAL”
EM DOENTES COM
METASTIZAÇÃO CERVICAL E QUE
APRESENTAM
MASSA CERVICAL COMO FORMA
DE APRESENTAÇÃO, MESMO SEM
APARENTES SINTOMAS FOCAIS
TUMOR
PRIMÁRIO
CONHECIDO
90%
10%
TUMOR PRIMÁRIO
DESCONHECIDO
BIÓPSIA
DIRIGIDA
11
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
HISTOLOGIA/CITOLOGIA DE MASSA CERVICAL
CONHECIDA À DATA DA ADMISSÃO
(FORNECIDA PELA INSTITUIÇÃO DE ORIGEM)
12
ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
MASSA CERVICAL METASTÁTICA E LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
DESCONHECIDA - 1
HISTOLOGIA/CITOLOGIA DE MASSA CERVICAL
CONHECIDA À DATA DA ADMISSÃO (FORNECIDA
PELA INSTITUIÇÃO DE ORIGEM)
METÁSTASE DE CARCINOMA
EPIDERMÓIDE,
OU DE CARCINOMA
INDIFERENCIADO
EXAME ORL
EXAME ESTOMATOLÓGICO
LOCALIZAÇÃO
PRIMÁRIA
IDENTIFICADA *
LOCALIZAÇÃO
PRIMÁRIA
PERMANECE
DESCONHECIDA**
1. METÁSTASE DE MELANOMA,
ADENOCARCINOMA OU
NEUROENDÓCRINO
2. LINFOMA
EXAME ORL
EXAME ESTOMATOLÓGICO
(LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA IDENTIFICADA )*
SOLICITAR AVALIAÇÃO POR
OUTRAS ESPECIALIDADES SE
13
EXAME NEGATIVO
ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
MASSA CERVICAL METASTÁTICA E LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
DESCONHECIDA - 2
HISTOLOGIA/CITOLOGIA DE MASSA CERVICAL
CONHECIDA À DATA DA ADMISSÃO (FORNECIDA
PELA INSTITUIÇÃO DE ORIGEM)
* METÁSTASE DE CARCINOMA
EPIDERMÓIDE
OU DE CARCINOMA INDIFERENCIADO E
LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA CONHECIDA
TC CERVICO-TORÁCICA OU
CERVICO-TORACO-ABDOMINAL
(consoante localização)
PET-TC se NASOFARINGE ou GL.
SALIVARES
(sempre antes de qualquer intervenção
invasiva; solicitada na consulta orl após exame
não esclarecedor)
EXAMES LABORATORIAIS
** METÁSTASE DE CARCINOMA
EPIDERMÓIDE
OU DE CARCINOMA INDIFERENCIADO E
LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
DESCONHECIDA
TC CERVICO-TORACO-ABDOMINAL
PET-TC
EDA / BRONCOFIBROSCOPIA
EXAMES LABORATORIAIS
FARINGOLARINGOSCOPIA SOB
ANESTESIA GERAL COM
BIÓPSIAS MULTIPLAS + 14
AMIGDALECTOMIA BILATERAL
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
HISTOLOGIA/CITOLOGIA DE MASSA CERVICAL
DESCONHECIDA À DATA DA ADMISSÃO
15
ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
MASSA CERVICAL METASTÁTICA E LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
DESCONHECIDA
HISTOLOGIA /CITOLOGIA DE MASSA CERVICAL DESCONHECIDA
À DATA DA ADMISSÃO (DOENTE COM MASSA CERVICAL)
EXAME ORL E ESTOMATOLÓGICO
LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
CONHECIDA
EXAME ORL E ESTOMATOLÓGICO
LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
DESCONHECIDA
CITOLOGIA NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO
SEGUNDO PROTOCOLO PAAF (ver anexo)
BIÓPSIA DIRIGIDA E ESTADIAMENTO
CONSOANTE PROTOCOLO
SOLICITAR TC CERVICO-TORACOABDOMINAL (CASO NÃO TENHA), PET-TC E
ESTUDO LABORATORIAL
PONDERAR EDA E BRONCOFIBROSCOPIA
AGENDAR FARINGOLARINGOSCOPIA SOB
ANESTESIA GERAL PARA BIÓPSIAS
MULTIPLAS E AMIGDALECTOMIA
SE TUMOR 1º PERMANECE DESCONHECIDO
16
ORIENTAR PARA DT – PROTOCOLO DE
TRATAMENTO DE TUMOR OCULTO
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DAS
GLÂNDULAS SALIVARES
(NCCN)
Glândulas não operadas ou com cirurgia
incompleta:
• Exame físico cabeça e pescoço/EST/ORL
• Exames laboratoriais
• TC cervico-torácica ou RM
• Biópsia aspirativa com agulha fina
17
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
ESTADIAMENTO
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
18
NCCN
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Lábio e Cavidade Oral
19
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Lábio e Cavidade Oral
20
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Faringe
21
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Faringe
22
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Faringe
23
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Faringe
24
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Laringe
25
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Laringe
26
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Fossa Nasal e Seios perinasais
27
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Fossa Nasal e Seios perinasais
28
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Glândulas salivares ( Parótida,
Submandibular e Sublingual)
29
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Esófago
Estadio III
30
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
Metástases Cervicais de Tumor
Primário Desconhecido
TX
Tumor primário não pode ser avaliado
N1
Metástases num único gânglio ipsilateral, até 3cm
N2a
Metástases num único gânglio ipsilateral, de 3 a 6cm
N2b
Metástases em múltiplos gânglios ipsilaterais menores de 6cm
N2c
Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, menores de 6cm
N3
Metástases em gânglio maior de 6cm
31
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
TRATAMENTO
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
32
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
GRUPO DE DECISÃO TERAPÊUTICA
Coordenadora:
Dra. Mª Regina Silva
O.R.L.
ESTOMATOLOGIA / CIRURGIA MAXILO-FACIAL
CIRURGIA CABEÇA e PESCOÇO
ONCOLOGIA MÉDICA
RADIONCOLOGIA
IMAGIOLOGIA
33
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
GRUPO DE DECISÃO TERAPÊUTICA
Salvo as considerações que constam neste protocolo, os grupos envolvidos
(referidos anteriormente) devem seguir as Guidelines NCCN 2013
34
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
REUNIÃO DE DECISÃO TERAPÊUTICA (DT):
- Todos os doentes devem ser presentes em DT no início
e no final da/s terapêutica/s.
- Os doentes estadiados deverão ser presentes com
todos os elementos necessários para avaliação e
proposta terapêutica.
- A marcação da data da intervenção cirúrgica e
tratamentos de Radioterapia e Quimioterapia no acto da
Decisão Terapêutica constitui um critério de qualidade,
pelo que sempre que possível deverá ser efectuada.
35
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESTADIOS INICIAIS I, II:
ESTADIO I: Cirurgia conservadora ou Radioterapia intensiva
ESTADIO II: Cirurgia conservadora ou Radioterapia intensiva
36
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESTADIOS AVANÇADOS III-IV A,B :
A) TUMORES L.A. RESSECÁVEIS (moderadamente avançados)
1- CIRURGIA
+
RT ou RTQT concomitantes
(ver critérios para terapêuticas adjuvantes*)
37
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
*CRITÉRIOS PARA TERAPÊUTICAS ADJUVANTES
Critérios MAJOR:
-Margens positivas R1 (<1mm é considerada positiva)
-Extensão ganglionar extra-capsular
Critérios MINOR:
-Invasão peri-neural
-Invasão vascular
-Margens exíguas (1 a 5mm)
-pT3, pT4
-N2, N3
-níveis IV, V positivos
1 critério MAJOR = RTQT concomitantes
2 ou 3 critérios MINOR = RTQT concomitantes
Restantes critérios = RT isolada
38
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
2- PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO:
Tumores da laringe e hipofaringe candidatos a laringectomia total
(exclui invasão à cartilagem e/ou invasão da base da língua)
a) QTRT concomitantes (Cisplatina D1,D22,D43)
b)* QT indução (TPF/PF) + avaliação ao 2º ciclo
- Se RC: 3º ciclo de QT seguido de RT
- Se RP >50% do volume: 3º ciclo de QT seguido de QTRT**
ou Cirurgia parcial.
- Se RP <50% : Cirurgia total +/- terapêuticas adjuvantes (ver
critérios)
*a) ou b) dependendo da localização anatómica, adesão/tolerância ao
tratamento e PS.
** A QTRT concomitantes após QT indução poderá também ser efectuada
com Cetuximab ou Carboplatina semanal. (NCCN)
39
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESTADIOS AVANÇADOS III-IV A,B:
B) TUMORES L.A. IRRESSECÁVEIS (muito avançados)
(ver critérios de irressecabilidade)
1. QTRT concomitantes com Cisplatina D1,D22,D43 ou
Cetuximab semanal se contra-indicação para Cisplatina
2. N2/ N3:
QT indução (TPF/PF) e avaliação:
- se RC: RT
- se RP*: QTRT com Cisplatina, Cetuximab ou
Carboplatina
- doença estável: avaliar caso a caso
- progressão: tratamento paliativo
* Se boa reposta, considerar a re-classificação do doente.
40
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
RECIDIVA/METASTIZAÇÃO:
1- Avaliar Cirurgia ou RT ou QTRT
2- QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
a) 1ªs linhas: EXTREME
PF (se contra-indicação para Extreme)
b) 2ªs linhas: METOTREXATE 40mg/m2 semanal ou
Carboplatina/ Taxano/ 5-FU em monoterapia
3- Cuidados Paliativos
41
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
TRATAMENTO DOS TUMORES DA NASOFARINGE:
ESTADIO I: RT (IMRT)
ESTADIO II: QTRT concomitantes (Cisplatina D1,D22,D43)
EST III, IVA, IVB: QTRT concomitantes + QT adjuvante 3c (PF)
•Nos estadios IVA, IVB com invasão de estruturas limitantes de dose de RT,
pode ser considerada a QT indução (TPF/PF) seguido de QTRT
concomitantes com Cisplatina.
•Na recidiva/metastização (IVC):
- QT: 1ª linha: PF/TPF com avaliação da resposta
2ªs linhas: TC (Taxol+Carboplatina)
monoterapia: Gemcitabina, Ifosfamida, Doxorrubicina…
- RT paliativa
42
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Princípios Cirúrgicos
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
43
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
NCCN
CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE:
Os tumores que envolvem as seguintes localizações, estão associados a
pior prognóstico ou função ou T4b (irressecabilidade baseada na
capacidade cirúrgica de obter margens livres)
1- Envolvimento dos mm. Pterigoideios, particularmente quando associados
a trismus severo ou envolvimento da fossa pterigo-palatina com neuropatia
craniana.
2- Extensão tumoral á base do crânio
3- Extensão directa à nasofaringe superior ou extensão profunda na trompa
do Eustáquio e paredes laterais da nasofaringe.
4- Invasão da artéria carótida primitiva ou carótida interna (definido
radiologicamente como envolvimento da artéria em 270 graus ou mais)
5- Invasão directa do tumor do pescoço com envolvimento da pele.
6- Extensão directa das estruturas do mediastino, fascia pré-vertebral ou
vértebra cervical.
7- Presença de metástases sub-cutâneas.
*Em alguns destes casos (ex: 1, 5 e 6) a cirurgia poderá ser considerada.
44
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESVAZIAMENTOS GANGLIONARES CERVICAIS
(EGC) PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS:
O tratamento das cadeias ganglionares cervicais é estabelecido com base no
estadiamento inicial do tumor.
A – LATERALIDADE
Em regra, os doentes submetidos a cirurgia do tumor primário serão submetidos
concomitantemente a esvaziamento ganglionar cervical UNILATERAL ipsilateral pelo
risco de metastização.
Serão submetidos a esvaziamento ganglionar cervical BILATERAL os doentes com
tumores de localizações sujeitas a drenagem linfática bilateral:
1. Base da língua
2. Palato
3. Laringe supraglótica
4. Espaço pré-epiglótico profundo
5. Atingimento da linha média
45
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESVAZIAMENTOS GANGLIONARES CERVICAIS
(EGC) - PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS:
B – EXTENSÃO/SELECTIVIDADE
O tipo do EGC é estabelecida com base no estadiamento inicial do tumor.
ORIENTAÇÕES - EXTENSÃO/SELECTIVIDADE
N0: EGC SELECTIVO: CAVIDADE ORAL:
OROFARINGE:
HIPOFARINGE/LARINGE:
PELO MENOS I-III
PELO MENOS II-IV
PELO MENOS II-IV (+VI)
N1 – N2a-c: Habitualmente NAO SELECTIVO (em alguns doentes N1-N2 pode ser
uma indicação)
N3: NAO SELECTIVO
NOTA: Os achados operatórios prevalecem e podem obrigar a mudar a extensão do
EGC
46
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESVAZIAMENTOS GANGLIONARES CERVICAIS
(EGC) - PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS:
C- ORIENTAÇÕES - ELECTIVIDADE:
A electividade do EGC é definida de acordo com o risco de metastização
oculta.
1. CEC DA CAVIDADE ORAL (considerar profundidade da lesão):
a. < 2 mm: EGC excepcional
b. 2-4 mm: Ponderar com base em avaliação clínica e follow-up
expectável
c. > 4 mm: EGC electivo
2. EGC DO NÍVEL VI (considerar extensão e localização tumoral)
- tumores da hipofaringe e laringe (subglote)
47
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Princípios do Tratamento Sistémico
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
48
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA
PF (Al-Sarraf):
CDDP 100 mg/m2, dia 1
5-Fu 1000mg/m2, D1-D4, contínuo
cada 3 semanas
TPF: (ver critérios)
Taxotere 75mg/m2, dia 1
Cisplatina 75 mg/m2, dia 1
5 FU 750mg/m2/dia, D1-D5, contínuo
*Administração de Ciprofloxacina 500mg 12/12h de D5 a D14 e
Factores de Crescimento a partir da 1ª neutropenia
49
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA
EXTREME: (ver critérios)
Cetuximab 400mg/m2, 1ª semana e 250mg/m2, semanas seguintes
Cisplatina 100mg/m2, D1
5 FU 1000mg/m2, D1-D5, contínuo
Cada 3 semanas, 6 ciclos e depois Cetuximab quinzenal até progressão
TAXOL + CARBOPLATINA:
Taxol 175mg/m2
Carboplatina (AUC = 5)
cada 3 semanas vs semanal (Taxol 60mg/m2 e Carboplatina (AUC=1))
50
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA
CISPLATINA CONCOMITANTE COM RT:
(ver critérios)
100mg/m2 dias 1,22,43 de RT
CETUXIMAB CONCOMITANTE COM RT:
(ver critérios)
Semana 1: só Cetuximab 400mg/m2
Seguintes: Cetuximab 250mg/m2 semanalmente (7sem)
CARBOPLATINA CONCOMITANTE COM RT:
AUC=1,5 semanal, 7 semanas.
51
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
TPF:
Critérios :
- perda de peso até 20%
- performance status ECOG: 0-1
- idade entre 18-70 anos
- perfil do doente (capacidade de compreender o tratamento)
- suporte familiar
- possibilidade de ser assistido em serv.Urgência em tempo «2h.
- capacidade de tratar do CTI
- capacidade de manter ingestão de líquidos adequada
- possibilidade de cumprir tabelas terapêuticas
- ausência de doença pulmonar aguda nos últimos 3 meses
- não utilizar O2 mais de 12h por dia
- Neutrófilos » 1500
- Plaquetas » 100.000
- Hb » 10 gr/dl
- Perfil hepático «/= 1,5 do limite superior normal
52
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
EXTREME:
Critérios:
- Recidiva/ metastização não susceptível de terapêutica local
- KPS »/= 70%
- adequada função hematológica, hepática e renal
- doentes que fizeram QT há mais de 6 meses
- submetidos a Cirurgia ou RT há pelo menos 4 semanas
- excluídos os ca. da nasofaringe
53
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
CISPLATINA CONCOMITANTE COM RADIOTERAPIA:
Critérios:
- perda de peso « 10% nos últimos 3meses
- performance status ECOG 0-1
- perfil do doente (adaptação à doença, boa colaboração, aceitação de
SNG/PEG)
- sem neuropatia.
- sem hipoacúsia
- sem doença cardíaca
- idade «70 anos
Recomendações: após cada ciclo, soroterapia e avaliação clínica e analítica 8
dias depois.
54
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
CETUXIMAB CONCOMITANTE COM RADIOTERAPIA:
Critérios:
- Performance status ECOG 0-2
- perda ponderal 10 – 20 %
- sem doença cardíaca (IC)
- sem história de alergias
- questionável com idade » 70 anos
Recomendações: monitorização semanal da toxicidade cutânea / outra
55
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Princípios da Radioterapia
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
56
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
DOSE / FRACCIONAMENTO DE RADIOTERAPIA:
a) INTENSIVA (como único tratamento ou concomitante)
irradiação ganglionar: 50 a 60Gy
irradiação tumoral/adns: 66 a 70Gy
*fraccionamento convencional 1,8-2Gy/dia, 5dias por semana ou boost integrado com IMRT
(1,6 – 2,12Gy/fr)
b) ADJUVANTE (pós-operatório):
R0 (margens livres ou próximas): 54- 60 Gy à loca tumoral + reg. Gg atingidas
R1 (resíduo microscópico) ou extensão extracapsular: 64-66Gy
R2 (resíduo macroscópico) : 68 – 70 Gy
Irradiação profiláctica: 50Gy ( reg. Gg não atingidas + áreas à volta da loca tumoral)
*fraccionamento convencional 1,8-2Gy/dia, 5dias por semana ou boost integrado com IMRT
(1,6 – 2,12Gy/fr)
c) PALIATIVA (doentes paliativos e/ou com metástases)
esquemas curtos: 50Gy/20fr/4sem (avaliar aos 37,5Gy)
30Gy/ 10fr / 2sem
hemostático: 12Gy/3fr
57
*Outros fraccionamentos: ver NCCN 2013
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO (se N0)
Tumor
N Ia Ib II III IV V VI VII
Cavidade
oral
N0
Orofaringe
N0
Nasofaringe N0
X X X X +
+ X X X +
X X X X
Hipofaringe
N0
X X X
Laringe
N0
X X X
RPS
RSS
+
X X
+
+
-
+
+
-
SCS
X
+
58
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO (se N+)
N Ia Ib II III IV V VI VII RPS
N+ X X X X X +
N+
+ X X X +
+
N+
X X X X
X
RSS
SCS
+
+
X
+
+
X
Hipofaringe
N+
Laringe
N+
+
+
-
+
+
-
Tumor
Cavidade
oral
Orofaringe
Nasofaringe
+ X X X X +
X X X
+
-
+
+
-
+
-
59
RPS= retrofaríngeos; RSS= espaço retroestiloideu; SCS= fossa supraclavicular
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO em
outras localizações (1)
TUMORES DA FOSSA NASAL E SEIOS PERINASAIS:
- Cavidade nasal e etmóide: TN0: não se irradiam gânglios
TN+: Ib* – IV bilat
- Seio maxilar: T1T2N0: não se irradiam gânglios
T3T4N0: I – II, RF bilat
TN+: Ib – IV bilat
TUMORES DAS GLÂNDULAS SALIVARES:
T1T2N0: não se irradiam gânglios
T3T4N0: Ib - III homolat
TN+: Ib – III homolat
* Ia se Ib +
60
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO em
outras localizações (2)
MTTS CERVICAIS DE PRIMARIO DESCONHECIDO:
GG. Nível I: irradiar cav. Oral, anel waldeyer, orofaringe,
cervical bilateral
GG. Nível II,III,V sup: N1: irradiar nasofaringe, orofaringe,
cervical bilateral
N2,3: irradiar nasofaringe, orofaringe,
hipofaringe, laringe, cervical bilateral
GG. Nível IV: irradiar anel waldeyer, laringe, hipofaringe,
cervical bilateral
GG. Nível V baixo: irradiar laringe, hipofaringe, cervical
bilateral
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IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
Protocolo
Cabeça e Pescoço
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
AVALIAÇÃO e FOLLOW-UP
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
IPOC,FG-E.P.E
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IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA PÓS-TTO:
TC CERVICO-TORÁCICA:
- 1 mês após a cirurgia
- Após o términus do 2º ciclo de QT de indução.
- 6-8 semanas após o términus da RT,QTRT,Cet-RT
RM:
-Os doentes que fizeram RM pré-terapêutica, devem ser avaliados
com o mesmo tipo de exame.
- Nos casos em que a/o radiologista recomende.
PET-TC:
-Suspeita de recidiva/mtts.
ECO CERVICAL +/- CITOLOGIA:
- Suspeita de doença ganglionar cervical residual.
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IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
“TIMINGS” para QT
Pós-RT : 3 - 4 semanas
Pós-Cirurgia : 4 semanas
“TIMINGS” para CIRURGIA
Pós-RT:
- Imediata, se 20Gy / 5 fracções /5dias
- 4 semanas, se 30Gy /10fracções /2 sem
- 5-6 semanas, se 50-60Gy/25-30frac/5-6sem
Pós-QT:
- 4 semanas
64
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
“TIMINGS” para RT
Pós-Cirurgia:
Cavidade oral: 3 a 4 semanas (sem envolvimento ósseo,
retalhos ou enxertos)
Outras localizações: 4 a 6 semanas
Pós-QT:
3 a 4 semanas
65
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
FOLLOW-UP (clínica)
1ºAno:
cada 1-3 meses
2ºAno:
cada 2-6 meses
3ºAno:
cada 4-8 meses
4ºAno:
cada 4-8 meses
A partir do 5ºAno:
cada 12 meses
NCCN
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
FOLLOW-UP (clínica)
- Controlo função tiroideia cada 6-12 meses se for
irradiado o pescoço e nos doentes laringectomizados
- Avaliação dentária
- Avaliação e reabilitação da fala, ouvido, deglutição,
ombro e estoma.
- Desabituação tabágica e alcoólica (manutenção)
- Considerar monitorização de VEB para Nasofaringe.
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
FOLLOW-UP (imagiologia)
Repetir imagem de base (TC, RM):
- aos 6 meses e 1 ano após o términus do
tratamento
- se sinais/sintomas suspeitos
68
IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
ANEXOS
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
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IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
Consenso de tratamento cervical pós QTRT:
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
QUANDO CONSIDERAR CITOLOGIA?
QUANDO CONSIDERAR CITOLOGIA?
SEMPRE QUE NÃO SE
CONHEÇA
PREVIAMENTE
HISTOLOGIA DA
MASSA CERVICAL
ESTADIAMENTO
CERVICAL
COORDENAR COM
CITOPATOLOGISTAS
(PROTOCOLO PAAF)
NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO DO DOENTE 
(SALVO CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICA),
NÃO DEVENDO ATRASAR O
SEGUIMENTO DO PROTOCOLO HABITUAL
SE DÚVIDAS IMAGIOLÓGICAS
EX: ADENOPATIAS DE BENIGNIDADE
DUVIDOSA EM TC – ECOGRAFIA
CERVICAL COM EVENTUAL CITOPUNÇÃO
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
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IPOC,FG-E.P.E.
Protocolo
Cabeça e Pescoço
NOTAS
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Protocolo
Cabeça e Pescoço
1- 1ª linha na metastização com Panitumumab, não
eficaz.
2- 2ª linha na metastização com Zalatumumab em vez
de Cetuximab, não eficaz.
3- INFARMED e EMA não aprovam a utilização em
monoterapia do Cetuximab para doentes platinorefractários (progressão da doença sob Extreme)
4- Cetuximab concomitante com RT não está aprovado
nos tumores da nasofaringe.
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Protocolo
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